Prof. dr hab.med. Jacek Wachowiak

CHŁONIAKI ZŁO

Ś

LIWE

U DZIECI

Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej

II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

CHŁONIAKI ZŁO

Ś

LIWE

• PODZIAŁ

1. CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

2. CHOROBA HODGKINA (ZIARNICA ZŁO

Ś

LIWA)

• EPIDEMIOLOGIA

- OK. 10% NOWOTWORÓW U DZIECI

- TRZECIE POD WZGL

Ę

DEM CZ

Ę

STO

Ś

CI

WYST

Ę

POWANIA NOWOTWORY U DZIECI

(PO BIAŁACZKACH I GUZACH MÓZGU)

CHŁONIAKI NIEZIARNICZE

(NON-HODGKIN LYMPHOMA, NHL)

EPIDEMIOLOGIA NHL

• Ok. 6% wszystkich nowotworów u dzieci

• 7-8 nowych rozpozna

ń

/ rok / milion dzieci

poni

ż

ej 15 r.

ż

.

• W Polsce ok. 30 nowych zachorowa

ń

/ rok

• Rzadko w 1 r.

ż

., najcz

ęś

ciej mi

ę

dzy 5 a 15

r.

ż

.

• Wyst

ą

pienie poni

ż

ej 3 r.

ż

. cz

ę

sto zwi

ą

zane

z wrodzonym lub nabytym niedoborem
odporno

ś

ci

• 3 x cz

ęś

ciej u chłopców

ETIOPATOGENEZA NHL

• Zaka

ż

enie EBV - chłoniak Burkitta

• wrodzone i nabyte niedobory odporno

ś

ci

• czynniki mutagenne (promieniowanie jonizuj

ą

ce,

cytostatyki, leki immunosupresyjne, hydantoina,

phenobarbital)

• płe

ć

• zaburzenia genetyczne

PODZIAŁ DZIECI

Ę

CYCH NHL

•

Chłoniaki nieziarnicze pochodzenia B-komórkowego

- ok. 50% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek B
- chłoniak Burkitta (sIgM, 75-85% t(8; 14) BCl2/IGH, 15% t(8; 22)
- chłoniak typu Burkitta („Burkitt-like”)

•

Chłoniaki limfoblastyczne pochodzenia T-komórkowego

- ok. 30-35% NHL u dzieci
- z prekursorowych komórek T
- z obwodowych komórek T
- cytoplazmatyczne CD3, terminalna dezoksynukleotydylowa

transferaza wewn

ą

trzj

ą

drowa TdT, rearan

ż

acje genów TCR

•

Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórkowe (large cell anaplastic
lymphoma, LCAL) = chłoniaki histiocytarne

- 15-20% chłoniaków u dzieci
- heterogenny immunofenotyp
- ekspresja antygenu CD30 (Ki+), EMA (epithelial membrane

antigen) oraz kinazy chłoniaka wielkokomórkowego (ALK-1+)

- 80% t(2; 5), białko fuzyjne NPM-ALK

CECHY BIOLOGICZNE NHL

U DZIECI

• Wył

ą

cznie typy NHL o wysokim stopniu zło

ś

liwo

ś

ci

• Czas od wyst

ą

pienia pierwszych objawów do

rozpoznania rzadko przekracza 4 tygodnie

UWAGA ! du

ż

e znaczenie wczesnego rozpoznania !

OBJAWY KLINICZNE NHL B

• Guz jamy brzusznej

• Guz w obr

ę

bie pier

ś

cienia chłonnego gardła

• Guz ko

ś

ci szcz

ę

kowej

• Nacieczenie szpiku kostnego

• Zespół lizy guza

OBJAWY KLINICZNE NHL T

• Guz

ś

ródpiersia

• Wysi

ę

k opłucnowy

• Zespół

ż

yły głównej górnej

• Niewydolno

ść

oddechowa

OBJAWY KLINICZNE LCAL

• Umiejscowienia pozaw

ę

złowe (mózg,

skóra, ko

ś

ci, płuca, tkanki mi

ę

kkie twarzy)

• Guz

ś

ródpiersia

• Guz

ś

ciany przewodu pokarmowego

• Zespół

ż

yły głównej górnej

• Niewydolno

ść

oddechowa

DIAGNOSTYKA NHL U DZIECI

• Badania obrazowe

- badania radiologiczne
- badania ultrasonograficzne
- tomografia komputerowa lub NMR

• Badanie histologiczne i immunohistochemiczne

w

ę

zła chłonnego lub innego materiału pobranego

operacyjnie

• Badanie cytologiczne płynu wysi

ę

kowego

• Badanie cytologiczne krwi obwodowej i szpiku
• Badanie cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego
• Badanie cytofluorymetryczne (immunofenotypizacja)
• Badania cytogenetyczne (kariotyp, FISH)

RÓ

ś

NICOWANIE NHL U DZIECI

• W

ę

zły chłonne obwodowe

• Okolica szyjno-twarzowa

• Klatka piersiowa (

ś

ródpiersie)

• Jama brzuszna

LECZENIE NHL U DZIECI

•

Wybór leczenia w oparciu o wyniki bada

ń

histologicznych i

immunologicznych oraz stadium klinicznego zaawansowania
nowotworu

•

Przed rozpocz

ę

ciem leczenia opanowanie stanów zagra

ż

aj

ą

cych

ż

yciu

•

Wielolekowa intensywna chemioterapia
(cytoredukcja, indukcja remisji, konsolidacja, leczenie
podtrzymuj

ą

ce)

•

Radioterapia

•

Profilaktyka OUN

•

Leczenie wspomagaj

ą

ce - profilaktyka i leczenie powikła

ń

infekcyjnych i toksycznych

WYNIKI LECZENIA NHL U DZIECI

• B-NHL

- 5-letnie pEFS 72-99%

• NB-NHL

- 5-letnie pEFS 70-80%

• ALCL

- 5-letnie pEFS 60-70%

CHOROBA HODGKINA

(HODGKIN’S DISEASE, HD)

EPIDEMIOLOGIA HD

• Ok. 4% wszystkich nowotworów u dzieci

• 4-5 nowych rozpozna

ń

/ rok / milion dzieci

poni

ż

ej 15 r.

ż

.

• Rzadko przed 5 r.

ż

.

• Ponad 60% po 10 r.

ż

.

• 2,6-2,8 x cz

ęś

ciej u chłopców

ETIOPATOGENEZA HD

• Przyczyna HD jest nieznana

• Coraz liczniejsze dowody wskazuj

ą

na udział

zaka

ż

enia EBV w etiopatogenezie HD, szczególnie

w typie MC

OBJAWY KLINICZNE HD U DZIECI

• Wolno narastaj

ą

ce jednostronne powi

ę

kszenie

w

ę

złów chłonnych :

- najcz

ęś

ciej szyjnych (90%)

- najbardziej charakterystyczne powi

ę

kszenie

w

ę

złów chłonnych nadobojczykowych

• pocz

ą

tkowo u ok. 70% dzieci nie wyst

ę

puj

ą

objawy

ogólne

• w bardziej zaawansowanej chorobie :

- stany gor

ą

czkowe bez uchwytnej przyczyny

- nocne poty

- brak przyrostu lub spadek masy ciała

- powi

ę

kszenie

ś

ledziony i/lub w

ą

troby

ROZPOZNANIE HD U DZIECI

• Badanie histopatologiczne w

ę

zła chłonnego lub

wycinka z narz

ą

du pozalimfatycznego stwierdzaj

ą

ce

obecno

ść

komórek Reed-Stenberga oraz obecno

ść

innych charakterystycznych zmian, które pozwalaj

ą

ustali

ć

jedn

ą

z postaci histopatologicznych :

I. Guzkowa posta

ć

HD z przewag

ą

limfocytów

II. Klasyczna posta

ć

HD

1. Typ stwardnienia guzkowego
2. Typ mieszanokomórkowy

- najcz

ę

stszy u dzieci

3. Typ ubogolimfocytarny
4. Typ bogatolimfocytarny

USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD

U DZIECI

• Badania obrazowe :

- badania radiologiczne

- badanie USG

- tomografia komputerowa lub NMR

• Badanie scyntygraficzne

• Trepanobiopsja szpiku

• Wyj

ą

tkowo :

- laparatomia lub laparoskopia zwiadowcza

USTALANIE STOPNIA ZAAWANSOWANIA HD

U DZIECI

• Typ A

- bez objawów ogólnych;

• Typ B

- z objawami ogólnymi

(stany gor

ą

czkowe, utrata masy ciała ponad 10%

w ci

ą

gu 6 miesi

ę

cy i/lub

ś

wi

ą

d skóry)

RÓ

ś

NICOWANIE HD U DZIECI

• W

ę

zły chłonne obwodowe

• Klatka piersiowa (

ś

ródpiersie)

• Jama brzuszna

LECZENIE HD U DZIECI

• Wielolekowa chemioterapia

• Miejscowa radioterapia (niskie dawki !)

• Intensywno

ść

leczenia dostosowana do

zaawansowania choroby

(zró

ż

nicowana liczba cykli i odmienne zestawy

leków)

WYNIKI LECZENIA HD U DZIECI

• Całkowite wyleczenie u > 90% chorych !