Prof. dr hab. med. Jacek Wachowiak

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

CHEMIOTERAPII I RADIOTERAPII

CHORÓB NOWOTWOROWYCH

U DZIECI

Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej

II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

CZYNNIKI UPO

Ś

LEDZAJ

Ą

CE

FUNKCJ

Ę

UKŁADU ODPORNO

Ś

CIOWEGO

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

radioterapia

- limfopenia ( tzw. nadir po 7 dniach )

- granulocytopenia ( tzw. nadir po 14 - 20 dniach )

- obni

ż

enie liczby i upo

ś

ledzenie funkcji monocytów

- uszkodzenie

ś

ledziony i błony

ś

luzowej przewodu

pokarmowego je

ś

li radioterapia stosowana jest na

okolic

ę

jamy brzusznej

•

zabiegi chirurgiczne

- uszkodzenie struktur anatomicznych

oraz przerwanie ci

ą

gło

ś

ci skóry i / lub

ś

luzówek

- wprowadzenie biomateriałów, np. cewników centralnch

- splenektomia - obecnie jedynie sporadycznie

CZYNNIKI UPO

Ś

LEDZAJ

Ą

CE

FUNKCJ

Ę

UKŁADU ODPORNO

Ś

CIOWEGO

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

zaburzenia stanu od

ż

ywienia

( utrata łaknienia, wymioty, uszkodzenie błony

ś

luzowej

jamy ustnej i przewodu pokarmowego, katabolizm )

- upo

ś

ledzona regeneracja i odnowa tkanek

( hemopoeza, limfopoeza, błona

ś

luzowa przew. pok. )

- upo

ś

ledzone gojenie ran pooperacyjnych

- upo

ś

ledzona czynno

ść

limfocytów i makrofagów

- od

ż

ywianie pozajelitowe

CZYNNIKI UPO

Ś

LEDZAJ

Ą

CE

FUNKCJ

Ę

UKŁADU ODPORNO

Ś

CIOWEGO

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

choroba rozrostowa układu krwiotwórczego

•

leki cytostatyczne

- mielosupresja z nast

ę

pcz

ą

granulocytopeni

ą

( tzw. nadir mielosupresji po 7-12 dniach )

- limfopenia

- zmniejszona liczba i upo

ś

ledzona funkcja monocytów

i makrofagów

- toksyczne uszkodzenie błony

ś

luzowej jamy ustnej

i przewodu pokarmowego

- toksyczne uszkodzenie skóry

ZMIANY ENDOGENNEJ FLORY BAKTERYJNEJ

PREDYSPONUJ

Ą

CE

CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

DO POWIKŁA

Ń

INFEKCYJNYCH

-

zmiana składu endogennej flory pod wpływem

antybiotyków stosowanych profilaktycznie

- selekcja szczepów bakterii opornych na

antybiotykoterapi

ę

w nast

ę

pstwie profilaktycznego

podawania antybiotyków

- nabycie wła

ś

ciwo

ś

ci patogennych przez endogenn

ą

flor

ę

bakteryjn

ą

w warunkach upo

ś

ledzonej odporno

ś

ci

komórkowej i humoralnej przy uszkodzenej barierze
błon

ś

luzowych i skóry

- kolonizacja patogenami szpitalnymi

SPEKTRUM ZAKA

ś

E

Ń

,

KTÓRYM SPRZYJAJ

Ą

ZABURZENIA ODPORNO

Ś

CI

SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

neutropenia

- pałeczki Gram - ujemne

- ziarenkowce Gram - dodatnie

- Candida spp. i inne grzyby chorobotwórcze

SPEKTRUM ZAKA

ś

E

Ń

,

KTÓRYM SPRZYJAJ

Ą

ZABURZENIA ODPORNO

Ś

CI

SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

limfopenia

# limfocyty T

- wirusy z grupy Herpes ( CMV, HSV, VZV )

- Pneumocystis carinii

- Mycobacteria

- Listeria

# limfocyty B

- bakterie posiadaj

ą

ce otoczk

ę

*

( Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Hemophilus influenzae, Neisseria
meningitides )

* zwłaszcza u chorych po splenektomii

SPEKTRUM ZAKA

ś

E

Ń

,

KTÓRYM SPRZYJAJ

Ą

ZABURZENIA ODPORNO

Ś

CI

SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

zmniejszona liczba monocytów / makrofagów

- drobnoustroje rozmna

ż

aj

ą

ce si

ę

wewn

ą

trzkomórkowo

w makrofagach

- bakterie ( Salmonella, Listeria, Mycobacterium,

Brucella )

- grzyby ( Candida, Histoplasma )

- pierwotniaki ( Toxoplasma )

•

uszkodzone mechanizmy odporno

ś

ci nieswoistej ( bariera

błon

ś

luzowych i skóry, układ dopełniacza )

- endogenna flora saprofituj

ą

ca na powierzchni błon

ś

luzowych i skóry

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

• strategia profilaktyki zaka

ż

e

ń

u chorych

onkohematologicznych zale

ż

y od :

- zaburze

ń

funkcji układu odporno

ś

ciowego

zwi

ą

zanych chorob

ą

nowotworow

ą

i prowadzon

ą

terapi

ą

- etiologii najcz

ęś

ciej spostrzeganych zaka

ż

e

ń

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

rozpoznanie i leczenie zaka

ż

e

ń

spostrzeganych w chwili

diagnozy choroby rozrostowej układu krwiotwórczego

- ostrych

- przewlekłych

•

identyfikacja i monitorowanie endogennej flory pacjenta

- górne drogi oddechowe

- przewód pokarmowy ( stolec )

- drogi moczowe

- skóra

- cewnik centralny / krew

•

identyfikacja i monitorowanie flory w otoczeniu pacjenta

- szpital ( szczepy szpitalne )

- oddział ( personel - dłonie i ew. przedsionek nosa,

powietrze / kanały wentylacyjne )

- dom ( ogniska zaka

ż

enie u członków najbli

ż

szej

rodziny )

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

profilaktyka farmakologiczna

- niewchłanialne antybiotyki działaj

ą

ce na bakterie

Gram (+) i/lub Gram (-) p.o.
(gentamycyna, wankomycyna, polimyksyna, kolistyna)

- leki przeciwgrzybicze p.o. (nystatyna, amfoterycyna,

flukonazol, vorikonazol)

- leki zapobiegaj

ą

ce zaka

ż

eniom wywołanym przez

Pneumocystis carinii

(kotrymoksazol p.o.)

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

immunoprofilaktyka

# bierna

- poliwalentne 7S immunoglobuliny

(ew. pod kontrol

ą

elektro- i immunoelktroforezy)

- Varitect ( u chorych anty-VZV IgG uj. w ci

ą

gu 48-96 godz. )

# czynna

- kontynuacja szczepie

ń

ochronnych wg kalendarza po

ok. 6 miesi

ą

cach od chwili zako

ń

czenia chemioterapii

*

* za wyj

ą

tkiem szczepie

ń

OPV i BCG

- szczepionka polisacharydowa przeciw

Haemophilus influenzae typ B

# bierno - czynna

- Hepatect / Engerix

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

ludzkie rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu
(rHuGM-CSF, rHuG-CSF)

•

preparaty krwiopochodne ( MEPR, KP )

- napromienione

- podawane przez filtry leukocytarne

- od dawców anty-CMV Ig M uj.

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

odpowiednie warunki hospitalizacji

- izolatka ze

ś

luz

ą

, łazienk

ą

i toalet

ą

- dla chorych z kra

ń

cow

ą

neutropeni

ą

( < 0,1 G/l )

izolatka zaopatrywana w powietrze oczyszczone przez
filtry HEPA

•

opracowanie instrukcji ustalaj

ą

cej zasady higieny szpitalnej

w oddziale onkohematologicznym, w tym zasady

- kontaktowania si

ę

z chorymi, a zwłaszcza mycia i

odka

ż

ania r

ą

k

- czyszczenia, dezynfekcji i sterylizacji narz

ę

dzi i

sprz

ę

tu

- sprzatania i utrzymywania czysto

ś

ci

- post

ę

powania z brudn

ą

bielizn

ą

- usuwania i utylizacji odpadów

•

przestrzeganie zasad higieny szpitalnej przez personel
(lekarze, piel

ę

gniarki, salowe, obsług

ę

techniczn

ą

) i rodzin

ę

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

piel

ę

gnacja błon

ś

luzowych i skóry chorego

( ze szczególnym uwzgl

ę

dnieniem okolicy otworów naturalnych i

miejsc, w których ci

ą

gło

ść

naturalnych barier została przerwana )

•

codzienna zmiana bielizny osobistej i po

ś

cielowej

•

pobieranie krwi, iniekcje, NS i NL przy łó

ż

ku chorego

•

drobny sprz

ę

t medyczny wył

ą

cznie jednorazowego u

ż

ytku

•

sterylna obsługa cenika centralnego

•

posiłki gotowane, spo

ż

ywane wkrótce po przygotowaniu

•

naczynia i sztu

ć

ce autoklawowane w parze

ZAPOBIEGANIE ZAKA

ś

ENIOM

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

•

dostosowywa

ć

profilaktyk

ę

zaka

ż

e

ń

do

- intensywno

ś

ci leczenia onkohematologiczngo

- stopnia nasilenia ogólnoustrojowych ( neutropenia,

limfopenia ) i miejscowych ( uszkodzenie błon

ś

luzowych i/lub skóry ) zaburze

ń

odporno

ś

ci na

zaka

ż

enia

- stanu ogólnego chorego ( od

ż

ywienie )

- warunków hospitalizacji

- warunków bytowych w domu rodzinnym

OBJAWY ZAKA

ś

ENIA SPOSTRZEGANE

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

W OKRESIE NEUTROPENII

PODSTAWOWY I CZ

Ę

STO JEDYNY OBJAW INFEKCJI

⇒

GOR

Ą

CZKA

tj. pojedynczy wzrost temperatury powy

ż

ej 38,5 stop. C

lub wzrost temperatury ciała powy

ż

ej 38 stop. C trwaj

ą

cy

ponad 2 godziny, nie zwi

ą

zany z :

- podaniem cytostatyków i/lub

rozpadem komórek nowotworowych

- przetoczeniem preparatów krwiopochodnych

- podaniem czynników wzrostu

- podaniem antybiotyku

OBJAWY ZAKA

ś

ENIA SPOSTRZEGANE

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

W OKRESIE NEUTROPENII

•

nagłe pogorszenie stanu ogólnego chorego bez uchwytnej
przyczyny +/- tachykardia i obni

ż

enie ci

ś

nienia t

ę

tniczego

•

duszno

ść

+/- kaszel

•

zapalenie błon

ś

luzowych jamy ustnej

•

ból brzucha i/lub biegunka

•

bolesno

ść

, rumie

ń

i nacieczenie okolicy odbytu

•

zmiany zakrzepowo-zatorowe w skórze

•

bolesno

ść

, rumie

ń

i nacieczenie w okolicy wyłonienia

cewnika centralnego i/lub wzrost temperatury po podaniu
leków przez cewnik centralny lub po płukaniu cewnika

PRZYCZYNY BRAKU ZLOKALIZOWANYCH

OBJAWÓW ZAKA

ś

ENIA

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

W OKRESIE KRA

Ń

COWEJ NEUTROPENII

⇒

niedostateczna liczba komórek efektorowych

odpowiedzialnych

za nieswoist

ą

i swoist

ą

odporno

ść

przeciwzaka

ź

n

ą

zdolnych do utworzenia nacieku zapalnego

w miejscu wtargni

ę

cia patogenów do organizmu pacjenta

ZASADY POST

Ę

POWANIA

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

GOR

Ą

CZKUJ

Ą

CYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN

W OKRESIE NEUTROPENII

•

DIAGNOSTYKA

- szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe

- CRP

- gazometria

- rtg klatki piersiowej

- rtg i/lub USG jamy brzusznej

- posiew krwi z

ż

ył obw. i z cewnika centralnego

- posiew plwociny, moczu, stolca oraz wymazów

pobranych ze zmian w

ś

luzówkach i/lub w skórze

- ew. badanie plwociny na obecno

ść

trofozoitów

lub cyst Pneumocystis carinii

- ew. badanie w kierunku zaka

ż

enia Candida spp. lub

Aspergillus spp. przy u

ż

yciu reakcji PCR

- ew. badanie w kierunku zaka

ż

enia CMV przy pomocy

metody PCR

ZASADY POST

Ę

POWANIA

U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH

GOR

Ą

CZKUJ

Ą

CYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN

W OKRESIE NEUTROPENII

•

LECZENIE

- skojarzona, indywidualnie dobrana terapia

przeciwbakteryjna obejmuj

ą

ca swoim spektrum

endogenn

ą

flor

ę

chorego, lokalne szczepy szpitalne

oraz patogeny, które s

ą

obecnie najcz

ę

stsz

ą

przyczyn

ą

infekcji u chorychz neutropeni

ą

- poliwalentne immunoglobuliny 5S

- rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu

(G-CSF)