Racjonalne podstawy skojarzonej

terapii nadciśnienia tętniczego

Tomasz Szmelc

Paweł Szmelter

lekarski, gr. VII

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu



Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego



Leczenie nadciśnienia tętniczego



Niska skuteczność monoterapii



Inercja terapeutyczna



Zalety stosowania terapii skojarzonej



Wytrwałość terapeutyczna



Wytyczne ESC/ESH 2007



Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



Badania

Plan prezentacji



Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (PTNT)



European Society of Hypertension (ESH)



European Society of Cardiology (ESC)

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego



redukcja wartości ciśnienia tętniczego



leczenie współistniejących, odwracalnych czynników ryzyka



wartości ciśnienia poniżej 140/90 mmHg



dążenie do uzyskania najniższych tolerowanych przez chorego wartości

Leczenie nadciśnienia tętniczego



Grupa ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych



cukrzyca



udar



zawał serca



niewydolność nerek



białkomocz



Wartości ciśnienia poniżej 130/80 mmHg

Leczenie nadciśnienia tętniczego



złożona patogeneza nadciśnienia



mechanizmy neurohormonalne



układ RAA



układ współczulno-nadnerczowy



rola śródbłonka naczyniowego

wzajemne zależności

Niska skuteczność monoterapii



Jeden lek w maksymalnej dawce



spadek ciśnienia skurczowego o 20 mmHg



spadek ciśnienia rozkurczowego o 10 mmHg



Zwiększenie dawki



mały wpływ na dalsze obniżanie ciśnienia



wzrost nasilenia i częstości objawów niepożądanych

Niska skuteczność monoterapii



Podwojenie dawki



wzrost efektu terapeutycznego - o 1/3



wzrost ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych - x2

Dodanie drugiego leku → x5 silniejsze działanie hipotensyjne w

stosunku do podwojenia dawki pojedynczego leku.

Niska skuteczność monoterapii



brak odpowiedniej reakcji lekarza na niezadowalające efekty terapii



opóźniony moment zwiększenia dawki



opóźniony moment włączenia kolejnego leku

Inercja terapeutyczna



synergizm hiperaddycyjny



silniejsza ochrona przed powikłaniami narządowymi



mniejsza częstość występowania objawów niepożądanych

Zalety stosowania terapii skojarzonej



uproszczenie schematu terapeutycznego



poprawa współpracy chorego z lekarzem



dobra kontrola ciśnienia tętniczego w krótkim czasie



zmniejszenie liczby wizyt



rzadsza modyfikacja dawek i leków



zwiększenie zadowolenia pacjenta

Zalety stosowania terapii skojarzonej



Zmniejszenie ryzyka zaprzestania terapii



jedna tabletka raz na dobę



Zwiększenie ryzyka zaprzestania terapii



zwiększenie ilości leków



częstsze dawkowanie

Wytrwałość terapeutyczna



Rozpoczynanie leczenie dwoma lekami w małych dawkach



nadciśnienie 2. i 3. stopnia



wysokie ryzyka sercowo-naczyniowe

Wytyczne ESC/ESH 2007



iACE / ARBs + CCBs



iACE / ARBs + diuretyk tiazydowy



CCBs + diuretyk tiazydowy



CCBs (dihydropirydynowego) + β-bloker

Wytyczne ESC/ESH 2007



Zastąpienie preparatami złożonymi stosowanych do tej pory dwóch

leków przy osiągnięciu prawidłowej kontroli RR



Rozważenie terapii skojarzonej jako leczenia pierwszego wyboru o ile

istnieją wskazania do stosowanie dwóch leków

Wytyczne ESC/ESH 2007



zasada synergizmu hiperaddycyjnego



stosowanie preparatów z różnych grup



różne, uzupełniające się mechanizmy działania

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



lek bezpośrednio rozszerzający naczynia



pochodne dihydropirydyny

nie łączyć

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



lek bezpośrednio rozszerzający naczynia



antagonista rec. α-1-adrenergicznego

nie łączyć

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



lek ośrodkowo hamujący układ adrenergiczny



β-bloker

nie łączyć

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



antagonista wapnia + sartan / iACE

rozszerzenie naczyń → zmniejszenie częstości obrzęków

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



iACE + diuretyk



iACE



zapobiega hipokaliemi, hiperurykemi



zmniejsza insulinooporność



diuretyk



powoduje hipowolemie, hipokaliemie, hiperurykemie



nasila insulinooporność



pobudza aktywność reninową osocza

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



diuretyk + β-bloker



ß-bloker



powoduje wzrost retencji sodu i wody



diuretyk



aktywuje układa RAA

NIE ŁĄCZYĆ

u chorych z zespołem metabolicznym lub wysokim

ryzykiem rozwoju cukrzycy

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



Korzyści zaobserwowane dawno



diuretyk + rezerpina / metyldopa / hydralazyna



redukcja wartości RR



wiele działań niepożądanych



obecne leki



ograniczenie występowania działań niepożądanych

Zasady kojarzenia leków hipotensyjnych



NATPOL III PLUS i WOBASZ



graniczna wartość RR - 140/90 mmHg



niezależnie od współistniejących schorzeń i czynników ryzyka



prawidłowo kontrolowani 12,5% - 14,1%

graniczna wartość RR - 130/90 mmHg + cukrzyca typu II → 7% prawidłowo kontrolowanych

Badania



VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation)



zalecane wartości RR uzyskane w ciągu pierwszych 6 m. leczenia



lepsza ochrona przed powikłaniami



mniej o 45% udarów mózgu i o 14% zawałów serca



śmiertelność niższa o 21%

Badania



ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and In combination with

Ramipril Global Endpoint Trial)



sartan + ACEi



brak korzyści w postaci ograniczenia ryzyka incydentów sercowo
– naczyniowych w porównaniu z monoterapią ACEi



częstsze objawy niepożądane

Badania



Dane kanadyjskie



CCBs + diuretyk



brak schorzeń współistniejących



założenie obniżenia RR + zmniejszenie obrzęków obwodowych
(działanie uboczne CCBs) - (inny mechanizm powstawania
obrzęków)

Badania



ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination

Therapy In Patients Living with Systolic Hypertension)



wpływ terapii dwoma preparatami złożonymi na występowanie
śmiertelności i zachorowalności sercowo-naczyniowej



11 000 chorych wysokiego ryzyka z nadciśnienie tętniczym



początek badania  stosowanie dwóch leków (75% badanych) 
prawidłowa kontrola u 1/3 spośród wszystkich

Badania



ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination

Therapy In Patients Living with Systolic Hypertension)



po 6 miesiącach stosowania preparatu złożonego  prawidłowa
kontrola u 70% badanych



po 30 miesiącach terapii  80%



w momencie zakończenie badania  50% badanych; tabl. 1x1

Badania



HOT



18 tysięcy chorych



70% chorych stosowało leczenie skojarzone w celu prawidłowej
kontroli RR



przez cały okres badania zwiększał się odsetek osób u których
konieczne było zastosowanie terapii skojarzonej

Badania



LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension)



uzyskanie pożądanego efektu u 65%



dopiero w terapii skojarzonej

Badania



ASCOT (Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)



9 na 10 chorych  przynajmniej 2 leki  prawidłowa kontrola RR

Potwierdzenie lepszej skuteczności terapii skojarzonej zwłaszcza u

osób obciążonych największym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo

– naczyniowych → bardziej oporni na leczenie

Badania



STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –

porównanie 3 strategii:



monoterapia sekwencyjna (zamiana leku) wg schematu:
atenolol – losartan – amlodypina



monoterapia stopniowana
(wzrost dawki + ewentualnie diuretyk) – walsartan



preparat złożony (wzrastająca dawka w razie braku kontroli) -
peryndopryl + indapamid

Badania



STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –

porównanie 3 strategii:



533 uczestników z RR wyższym lub równym 160/95 mmHg bez
powikłań narządowych



co 3 miesiące kontrole



cel  RR mniej niż 140/90 mmHg w 6. lub 9. miesiącu

Badania



STRATHE (Strategies of Treatment In Hypertension: Evaluation) –

porównanie 3 strategii:



monoterapia sekwencyjna – RR prawidłowe u 49% chorych



monoterapia stopniowana – RR prawidłowe u 47% chorych



preparat złożony – RR prawidłowe u 62 % + najmniej objawów
niepożądanych

Badania



STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension)



początkowo  ACEi lub ARBs + diuretyk w małych dawkach



następnie  wzrost dawki



następnie  antagonista wapnia



ostatecznie  lek z innej klasy

Badania



STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension)



6 – miesięczna terapia:



RR skurczowe mniejsze o 22,6 mmHg v. 17,5 mmHg



RR rozkurczowe mniejsze o 10,4 v. 8,2 mmHg



osiągnięcie zakładanych wartości RR – 64,7% v. 52,7%



większe zadowolenie wśród chorych i lekarzy

Badania



PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)



osoby z przebytym udarem



ACEi + diuretyk



zmniejszenie liczby ponownych epizodów niedokrwiennych OUN

Badania



ADVANCE (Action In Diabetes anf Vascular Disease-Preterax and

Diamicron MR Controlled Evaluation)



osoby z cukrzycą typu II



peryndopryl + indapamid



zredukowanie śmiertelności - całkowitej o 14%, z przyczyn
sercowo-naczyniowych o 18%

Badania



ADVANCE (Action In Diabetes anf Vascular Disease-Preterax and

Diamicron MR Controlled Evaluation)



zmniejszanie ryzyka powikłań mikro- i makropangiopatycznych,
nerkowych i wieńcowych



wszystkie zjawiska wystąpiły niezależnie od tego czy w momencie
rozpoczęcie badania występowało nadciśnienie

Badania



PET i PREMIER



peryndopryl + indapamid



korzyści u chorych z nadciśnieniem i chorobą wieńcową lub
mikroalbuminurią

Badania



silny lek złożony



niewielkie ryzyko działań niepożądanych



najlepszy możliwy schemat dawkowania

Terapia skojarzona

Racjonalne podstawy skojarzonej

terapii nadciśnienia tętniczego

Tomasz Szmelc

Paweł Szmelter

lekarski, gr. VII

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu