Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Seminarium IX

22.04.2008

OBTURACYJNY BEZDECH NOCNY

Wskaźnik bezdechu i spłyconego oddychania

OBPS jest chorobą, którą rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia podczas snu 5-15 przerw
w oddychaniu w ciągu godziny, trwających dłużej niż 10 sekund.
Liczbę bezdechów i spłyceń oddechu podczas 1 godziny snu, trwających powyżej 10 sekund
określamy jako wskaźnik AHI (Apnea Hypopnea Index). Przerwy w oddychaniu, czyli
bezdechy występujące w czasie snu u chorych na OBPS, spowodowane są mechanicznym
zamknięciem dróg oddechowych. Do zaburzenia drożności dochodzi najczęściej na poziomie
ś

rodkowej gardła. W czasie snu obniża się napięcie mięśni, w wyniku czego ściany górnych

dróg oddechowych zbliżają do siebie. Wartość AHI przyjmowana przez różne ośrodki waha
się od 5 do 15/godz. i to tłumaczy różną częstość występowania zespołu w poszczególnych
badaniach epidemiologicznych. W większości ośrodków akademickich w Polsce za wartość
diagnostyczną przyjmowany jest wskaźnik AHI > 10.
OBPS jest chorobą dość powszechną i wydaje się, że można ją zaliczyć do chorób
ogólnoustrojowych, dlatego należy kłaść szczególny nacisk na edukację lekarzy w tym
zakresie, zwłaszcza lekarzy poz.

Objawy nocne i dzienne

Obturacyjny bezdech podczas snu nierozerwalnie wiąże się z towarzyszącym mu chrapaniem;
dotyczy ono niemal 100 proc. chorych na OBPS. Chrapanie (dźwięki oddechowe wywołane
drganiem miękkich części gardła) jest zjawiskiem bardzo częstym: występuje u około 30
proc. mężczyzn i 15 proc. kobiet w średnim wieku. Samo chrapanie nie oznacza choroby.
Jednak chrapanie głośne i nieregularne, w pozycji siedzącej oraz w czasie krótkiej drzemki -
sugerują chorobę.
Warto też podkreślić, że średnie natężenie dźwięku wydawanego przez osobę chrapiącą (ok.
50 decybeli, a u połowy dużo wyższe) znacznie przekracza dopuszczalne normy hałasu (do 30
dB).
Najbardziej charakterystycznym objawem OBPS, stanowiącym kryterium rozpoznania, są
jednak bezdechy. Ich konsekwencją jest obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi
tętniczej, zwiększenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla, obniżenie pH krwi oraz
obniżenie saturacji krwi tętniczej.
Objawy chorobowe możemy podzielić na objawy nocne i dzienne. Do objawów nocnych,
poza głośnym chrapaniem oraz bezdechami, zaliczyć należy częste wybudzenia, niespokojny
sen, trudności w zasypianiu, pobudzenie ruchowe podczas snu, nadmierną potliwość, częste
oddawanie moczu w godzinach nocnych.
Objawy dzienne, wynikające z niewyspania, to uczucie zmęczenia po przebudzeniu, bóle
głowy, wysychanie śluzówek jamy ustnej, bóle gardła, nadmierna senność, nadmierna
drażliwość, osłabienie funkcji poznawczych, skłonność do reakcji depresyjnych.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Pacjent zagrożony chorobami układu krążenia

Na podstawie licznych obserwacji klinicznych stwierdzono, że istnieje ścisły związek między
występowaniem bezdechów podczas snu a występowaniem chorób układu sercowo-
naczyniowego oraz zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego.
U chorych na OBPS stwierdza się często różne postaci zaburzeń rytmu pracy serca, takie jak
rytm przyspieszony (tachykardii) i zwolniony (bradykardia). Najczęściej obserwuje się
pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego i komorowego. Często też występują
różnego stopnia zaburzenia przewodzenia, zahamowania zatokowe i bloki przedsionkowo-
komorowe. U znacznego odsetka chorych obserwujemy wzrost systemowego ciśnienia
tętniczego, a u części również wzrost ciśnienia tętniczego w krążeniu płucnym.
Związek przyczynowo-skutkowy OBPS i chorób układu krążenia nie jest całkowicie jasny.
Nie wiemy, dlaczego współwystępowanie OBPS i nadciśnienia tętniczego stwierdza się tylko
u części chorych. Z drugiej strony leczenie zaburzeń oddychania u wielu chorych normalizuje
wartość ciśnienia tętniczego i poprawia wydolność serca.
Nadmierna aktywacja układu współczulnego wpływa na wahania przepływu krwi przez
ośrodkowy układ nerwowy oraz rozbicie struktury snu. Wartość ilorazu szans wystąpienia
udaru mózgu dla grupy z wartością AHI >11 wynosi 1,5. Niektórzy autorzy oceniają częstość
występowania OBPS u chorych po udarze na ponad 50 proc.
U chorych na OBPS częściej niż w ogólnej populacji stwierdza się również zaburzenia
hormonalne i metaboliczne.
Trzeba też pamiętać o bardzo groźnych następstwach OBPS, które wynikają z przewlekłego
niedotlenienia tkanek, jak np. zaostrzenie przewlekłej niedokrwiennej choroby serca, zawał
serca czy udar mózgu. Chorzy ci mają znacznie gorszą jakość życia oraz charakteryzują się
większym wskaźnikiem śmiertelności.
Znaczące niedotlenienie może obniżać saturację krwi tętniczej poniżej 50 proc. Często chorzy
na OBPS mają podobne objawy jak osoby przebywające w warunkach wysokogórskich, gdzie
z powodu mniejszej gęstości powietrza mniejsze jest stężenie tlenu (często spada nawet do 45
proc.).
Osoby z bezdechem sennym, pomimo że na sen poświęciły dużo czasu, budzą się zmęczone,
skarżą się na uczucie wyczerpania, niechęć do pracy oraz czynności wymagających skupienia
i uwagi. Często zasypiają wbrew własnej woli podczas oglądania telewizji, czytania książki
czy gazety, a czasem nawet podczas posiłku czy rozmowy. Bardzo niebezpiecznym, nie tylko
dla chorego, ale dla innych osób, jest jego zasypianie podczas pracy, zwłaszcza wymagającej
szczególnej precyzji czy koncentracji (np. podczas prowadzenia pojazdów). Wydaje się, że
nawet kilka procent wypadków samochodowych jest powodowane zaśnięciem za kierownicą.
Do Poradni przy Katedrze Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Akademii
Medycznej w Warszawie zgłaszają się chorzy z OBPS, którzy byli kierowcami autobusów,
maszynistami, a nawet pilotami samolotów.

Przydatne badanie polisomnograficzne

Lekarz poz powinien pytać o bezdech podczas snu osoby otyłe, w średnim wieku, częściej
mężczyzn. Jeśli z relacji rodziny wynika, że u tych osób występują przerwy w oddychaniu
podczas snu, chorego koniecznie należy skierować do ośrodka zajmującego się diagnostyką i
leczeniem zaburzeń oddychania w czasie snu.
Badanie zlecone przez lekarza poz jest bezpłatne, choć w związku z limitem świadczeń NFZ,
zazwyczaj trzeba na nie dość długo czekać (6 miesięcy). Badanie diagnostyczne wykonane na
ż

yczenie osoby, która sama podejrzewa u siebie OBPS, jest odpłatne.

Copyright by Joanna Sikora

Wydz. Nauk o Zdrowiu

I Ratownictwo Medyczne 2007/2008

_________________________________________________________________________________________________________________

Wizyta rozpoczyna się od przeprowadzenia ankiety uwzględniającej występowanie
wymienionych objawów. Następnie wykonywane są badania, potwierdzające obecność
bezdechów i powodujące obniżenie saturacji krwi tętniczej. Złotym standardem dla ustalenia
ostatecznego rozpoznania jest badanie polisomnograficzne. Dzięki niemu dokonuje się
zróżnicowania rodzaju zaburzeń oddychania w czasie snu. Niestety, z powodu braku
dostępności do polisomnogarafów, wykonuje się tzw. badanie przesiewowe. Najbardziej
rozpowszechnionym urządzeniem służącym do jego wykonania jest MESAM-4 - aparat,
który umożliwia jednoczasową rejestrację czterech parametrów: chrapania (poprzez mikrofon
przyklejony na szyi), pozycji ciała (dzięki czujnikowi przytwierdzonemu do brzucha),
częstości uderzeń serca (rejestrowanej przez elektrody umieszczone na skórze klatki
piersiowej) oraz saturacji krwi tętniczej (poprzez przezskórny pulsoksymetr założony na
palec).
W wielu placówkach specjaliści posługują się urządzeniami będącymi modyfikacją aparatu
MESAM-4, np. PolyMesam.

Usprawnienie wentylacji

Rozpoznanie OBPS nakazuje poszukiwanie usuwalnych przyczyn zespołu. Chorego zawsze
należy skonsultować także z laryngologiem w celu wykluczenia przyczyn anatomicznych
OBPS i ewentualnie chirurgicznej korekcji stwierdzonych nieprawidłowości.
Lekkie postaci OBPS, po konsultacji z protetykiem, można leczyć za pomocą indywidualnie
dobieranych aparatów ortodontycznych, zmieniających położenie języka i żuchwy.
Podstawowym postępowaniem zachowawczym jest leczenie za pomocą wytworzenia
dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przy użyciu aparatu
n-CPAP. Pozwala to na przywrócenie drożności dróg oddechowych, powodujące ustępowanie
bezdechów i normalizację utlenowania krwi tętniczej.
U chorych leczonych za pomocą n-CPAP dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego
skurczowego i rozkurczowego nawet o kilkanaście mmHg. Obserwuje się zmniejszenie
powikłań towarzyszących chorobie nadciśnieniowej. Leczenie za pomocą n-CPAP powoduje
zmniejszone wydzielanie noradrenaliny w surowicy i w moczu oraz zmniejszenie stężenia
przedsionkowego peptydu natiuretycznego (ANP).






Większość treści zawartych w notatkach pochodzi ze stron internetowych i książek, i są
uzupełnieniem moich notatek – częśc tematów [rak, astma, POChP] pobranych jest z
Wikipedii gdzie bazowane były na podrecznikach akademickich.
Wszystko podlega prawu autorskiemu ludzi, którzy to pisali – proszę by notatek nie zostawiać
w Maglu itd