Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium VI
01.04.2008
RAK PŁUC
(Carcinoma pulmonis)
Klasyfikacja zmian ICD-10:
C34
C34.0 oskrzele główne
C34.1 płat górny płuca lub oskrzele płatowe górne
C34.2 płat środkowy płuca lub oskrzele płatowe środkowe
C34.3 płat dolny płuca lub oskrzele płatowe dolne
C34.8 zmiany przekraczające granice oskrzela i płuca
C34.9 oskrzele lub płuco, nieokreślone
Rak płuca (inna, niekiedy stosowana nazwa rak oskrzela) - najczęstszy nowotwór złośliwy,
na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących
nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u męŜczyzn i jest na 2.
miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, Ŝe największy
wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe naraŜenie na wdychane
karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, Ŝe w rzadkich przypadkach
zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi
najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza
tym radonoraz zanieczyszczenie powietrza, takŜe mają wpływ na powstawanie raka płuca.
Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej
i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych,
na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zaleŜy od typu histologicznego
raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu
stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i
chemioterapię - co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca
są niezadowalające i najwaŜniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu
ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagroŜeń środowiskowych, w tym reŜimu BHP
np. podczas utylizacji azbestu
Epidemiologia :
Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie.Według danych z 2002 roku
zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu
roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u męŜczyzn niŜ u kobiet. W 2002 roku
podawano, Ŝe rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób
nowotworowych wśród męŜczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych
ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród męŜczyzn. Wśród
kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w
wieku około 60-70 lat.Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród
męŜczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets,
vol.1, Marzec 2002):
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Etiologia
Palenie tytoniu
Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu.
UwaŜa się, Ŝe ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym
działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi takŜe palenie bierne. W dymie
tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, naleŜą do nich chlorek winylu,
metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale cięŜkie
(np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg róŜnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów,
eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak
tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu. Głównymi
kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują
mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zaleŜne od liczby
wypalanych papierosów w ciągu doby, a takŜe od czasu trwania nałogu.
Procent raków płuca przypisywanych wpływowi palenia tytoniu w krajach rozwiniętych
35-69 lat
70 lat+
Wszyscy
MęŜczyźni
93,9%
90,3%
92,5%
Kobiety
68,8%
68,9%
68,8%
Wszyscy
88,7%
84,3%
86,6%
Inne
Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest naraŜenie
zawodowe na szkodliwe substancje m.in.
azbest
chrom
arsen
krzemionkę
radon
węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne
promieniowanie jonizujące
Znaczenie mają ponadto:
zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza
czynniki dziedziczne
Wirusy
Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuc u zwierząt, a niedawne badania
sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów naleŜą: ludzki
wirus brodawczaka, wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus
Patofizjologia
Podobnie jak w przypadku innych raków, rak płuca jest inicjowany przez aktywację
onkogenów lub inaktywację genów supresorowych.
Zobacz więcej w osobnym
artykule: Karcynogeneza.
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Onkogeny to jedne z genów odpowiedzialnych za powstanie nowotworu. Protoonkogeny
przekształcają się w onkogeny w wyniku ekspozycji na określone karcynogeny. Mutacje
protoonkogenu K-ras są odpowiedzialne za 20-30% niedrobnokomórkowych raków płuca.
Uszkodzenia chromosomów mogą doprowadzić do utraty heterozygotyczności. To z kolei
moŜe spowodować inaktywację genów supresorowych. Uszkodzone chromosomy 3p, 5q, 13q
i 17p są szczególnie powszechne w raku drobnokomórkowym płuca. Gen supresorowy TP53,
zlokalizowany na chromosomie 17p jest często nieprawidłowy (zmutowany).
Mutacje genów skutkują zmianami ekspresji białek takich jak: p53, Bcl-2 czy Bax, które to
zmiany według niektórych autorów mają wpływ na rokowanie u chorych na raka płuca.
Z rakiem płuca jest powiązanych kilka polimorfizmów genetycznych. Dotyczą one m.in. genu
kodującego interleukinę 1, cytochrom P450, promotory apoptozy, takie jak kaspaza-8. oraz
cząsteczki naprawiające DNA, jak XRCC1.. Ludzie posiadający pewne formy tych genów
mają zwiększone ryzyko wystąpienia raka płuca po wystąpieniu ekspozycji na karcynogeny.
Klasyfikacja
Podział histologiczny wg WHO
Częstość występowania nowotworów złośliwych płuca
Typ histologiczny
Częstość (%)
Niedrobnokomórkowy rak płuca
80,4
Drobnokomórkowy rak płuca
16,8
Rakowiak
0,8
Mięsak
0,1
Nieokreślony rak płuca
1,9
Podtypy niedrobnokomórkowego raka płuc
Podtyp histologiczny Częstość występowania pośród wszystkich nowotworów złośliwych
płuca (%)
Rak płaskonabłonkowy płuca
31,1
Gruczolakorak
Gruczolakorak (nieokreślony)
23,2
Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy
3,0
Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
1,2
Gruczolakorak brodawkowaty
0,7
Rak mukoepidermoidny
0,1
Rak gruczołowy, torbielowaty
0,04
Inne określone gruczolakoraki
1,1
Rak wielkokomórkowy
10,7
Rak olbrzymio- i wrzecionowatokomórkowy
0,4
Inny/nieokreślony niedrobnokomórkowy rak płuca
8,9
Rak gruczołowy
zrazikowy
brodawkowy
oskrzelikowo-pęcherzykowy
lity, z produkcją śluzu
mieszany + warianty:
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
wysokozróŜnicowany płodowy
ś
luzowy
torbielowaty śluzowy
z komórek sygnetowatych
z komórek jasnych
Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:
neuroendokrynny
bazaloidny
typu lymphoepithelioma
z komórek jasnych
rabdoidny
Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)
Rakowiak (typowy i atypowy)
Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)
Inne typy
Podział kliniczny
Klinicznie wyróŜniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:
Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej
poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% - 25%).
Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.
Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do
leczenia operacyjnego (około 75% - 80%) i radioterapii.
Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% - 40%, wg Harrisona 29% )
Gruczolakorak (AC) (około 25% - 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli
Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)
Przerzuty
Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. MoŜna określić
miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem
sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich.
Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.
Ocena zaawansowania choroby
Klasyfikacja TNM w raku niedrobnokomórkowym płuca
W ocenie stopnia zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca stosuje się
międzynarodową klasyfikację TNM, w której bierze się pod uwagę cechy guza pierwotnego
w płucu, obecność przerzutów w węzłach chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.
GUZ PIERWOTNY
(cecha T)
Tx
guz stwierdzony na podstawie wykazania obecności komórek nowotworowych w
popłuczynach oskrzelowych, ale nie uwidoczniony w badaniu bronchoskopowym bądź
radiologicznym
T0
brak cech guza pierwotnego
Tis
rak przedinwazyjny (in situ)
T1
guz o największym wymiarze ≤ 3 cm, otoczony tkanką płuc lub opłucną trzewną, w
bronchoskopii nie nacieka oskrzeli głównych
T2
guz posiadający jedną z cech:
−
największy wymiar > 3 cm
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
−
naciekający oskrzele główne w odległości ≥ 2 cm od ostrogi tchawicy
−
naciekający opłucną trzewną
−
powodujący niedodmę lub zapalenie płuca wywołane przez obturację oskrzela
i sięgające do wnęki płuca, lecz nie obejmujące go całego
T3
gdy występuje jedna z cech:
−
guz kaŜdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej (w tym guz
Pancoasta), przeponę, opłucną przylegającą do śródpiersia, osierdzie
−
guz oskrzela głównego leŜący w odległości < 2 cm od ostrogi tchawicy, ale jej
nienaciekający
−
guz, któremu towarzyszy niedodma lub zapalenie całego płuca wywołane
obturacją oskrzela
T4
gdy występuje jedna z cech:
−
guz kaŜdej wielkości naciekający śródpiersie, serce, duŜe naczynia, tchawicę i
jej ostrogę, przełyk, trzon kręgu
−
guz z wysiękiem nowotworowym w jamie opłucnej
−
guz z obecnością innych odrębnych ognisk raka w tym samym płacie płuca
PRZERZUTY DO OKOLICZNYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH
(cecha N)
Nx
ocena regionalnych węzłów chłonnych jest niemoŜliwa
N0
nie stwierdza się przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych
N1
przerzuty do węzłów przyoskrzelowych lub wnękowych po tej samej stronie co guz
lub ich naciekanie
N2
przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie guza i węzłów pod ostrogą tchawicy
N3
gdy spełniona jest jedna z cech:
−
przerzuty do węzłów wnękowych lub śródpiersiowych po stronie przeciwnej
niŜ guz
−
przerzuty do węzłów nadobojczykowych
PRZERZUTY ODLEGŁE
(cecha M)
Mx
ocena obecności przerzutów odległych niemoŜliwa
M0
nie stwierdza się przerzutów odległych
M1
przerzuty odległe obecne (w tym obecne odrębne ognisko lub ogniska raka w innym
płacie płuca)
Stopień zaawansowania klinicznego raka niedrobnokomórkowego płuca
Stopień zaawansowania klinicznego (ang. staging) zaleŜy od stopnia poszczególnych cech w
klasyfikacji TNM i ma znaczenie w wyborze metody leczenia choroby, a szczególnie w
kwalifikacji pacjenta do leczenia operacyjnego.stopień
T
N
M
rak utajony
x
0
0
0
is
0
0
IA
1
0
0
IB
2
0
0
IIA
1
1
0
IIB
2
1
0
3
0
0
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
IIIA
1
2
0
2
2
0
3
1
0
3
2
0
IIIB
kaŜdy 3
0
4
kaŜdy 0
IV
kaŜdy kaŜdy 1
Histologiczne stopnie złośliwości raka niedrobnokomórkowego płuca (ang. grading)
GX - nie moŜna ocenić stopnia zróŜnicowania
G1 - rak dobrze zróŜnicowany
G2 - rak średnio zróŜnicowany
G3 - rak słabo zróŜnicowany
G4 - rak niezróŜnicowany
Stopnie zaawansowania klinicznego raka drobnokomórkowego płuca
W ocenie stopnia zaawansowania raka drobnokomórkowego nie stosuje się klasyfikacji
TNM. Ze względu na szybki wzrost tego typu nowotworu, skłonność do prawie
natychmiastowego powstawania przerzutów i wpływ tych faktów na przebieg terapii
wyróŜnia się jedynie dwa stopnie zaawansowania:
LD (postać ograniczona) - nowotwór nie przekracza połowy klatki piersiowej, moŜe
zajmować węzły chłonne wnękowe po stronie zmiany oraz węzły śródpiersiowe i
nadobojczykowe po obu stronach, chorobie moŜe towarzyszyć wysięk w opłucnej po stronie
guza
ED (postać rozsiana) - wszelkie inne lokalizacje ognisk choroby nowotworowej
Objawy
Objawy podmiotowe
Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w
większosci przypadków są to objawy niecharakterystyczne.
Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej
przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)
−
duszność
−
ból w klatce piersiowej
−
krwioplucie
−
powtarzające się zapalenie płuc
−
zespół Ŝyły głównej górnej
−
zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)
−
zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)
−
chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)
−
Objawy przerzutów odległych
−
objawy przerzutów do kości - ból kości, złamania patologiczne
−
objawy przerzutów do mózgu - ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi,
zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
−
objawy przerzutów do wątroby - ból brzucha, nudności, spadek masy ciała,
Ŝ
ółtaczka
−
Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe)
−
zespół Cushinga
−
SIADH
−
hiperkalcemia
−
ginekomastia
−
wzrost stęŜenia kalcytoniny we krwi
−
zwiększone stęŜenie LSH i FH
−
hipoglikemia
−
nadczynność tarczycy
−
zespół rakowiaka
−
zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe
−
toczeń rumieniowaty układowy
−
twardzina układowa
−
encefalopatia
−
zespół Lamberta-Eatona
−
osteodystrofia przerostowa (osteoartropatia przerostowa)
−
palce pałeczkowate
−
objaw Trousseau
−
DIC
−
niedokrwistość
−
kłębuszkowe zapalenie nerek
−
zespół nerczycowy
Objawy w badaniu przedmiotowym
osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej
powiększenie węzłów chłonnych
powiększenie wątroby
nieprawidłowości w badaniu neurologicznym
palce pałeczkowate
cechy wyniszczenia
Badania dodatkowe
W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące
badania obrazowe:
Badanie RTG klatki piersiowej
Zmiany radiologiczne w raku płuca:
cień okrągły w miąŜszu płuca
niedodma
powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia
obecność płynu w jamie opłucnowej
przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz
uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z poraŜeniem nerwu przeponowego
NaleŜy pamiętać, Ŝe prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca!
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Tomografia komputerowa klatki piersiowej
spiralna tomografia komputerowa
tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) - badanie wykorzystywane tylko
w ocenie miąŜszu płuc
wielorzędowa tomografia komputerowa
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)
Badanie szczególnie przydatne w:
ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,
ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,
poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,
w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,
w określaniu obszaru napromieniania guza
Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy,
Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu).
Bronchoskopia
Badanie bronchoskopowe umoŜliwia m.in.:
ocenę zasięgu guza na ekranie monitora
pobranie wycinków do badań histopatologicznych
pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego
wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją
okołooskrzelowych węzłów chłonnych
Badania morfologiczne
Badania te słuŜą wykrywaniu komórek nowotworowych w róŜnego typu materiale
tkankowym:
−
plwocina
−
płyn z jamy opłucnej
−
materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca
−
materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych
(bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia)
−
materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych
Wykorzystanie badań morfologicznych ma teŜ znaczenie w opracowaniu metod wczesnego
wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których
uznano, Ŝe wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w
ogniskach dysplazji, w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii,
moŜe być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka.
Badania laboratoryjne
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie. Wykonuje się:
podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie
aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP
markery nowotworowe (korzyści z tego badania są ograniczone)
CEA
NSE (w raku drobnokomórkowym)
SCC (w raku płaskonabłonkowym)
CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)
Leczenie
Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca
Metoda leczenia zaleŜy od:
stopnia zaawansowania
stopień I i II - leczenie operacyjne i chemioterapia po operacji
stopień IIIA - leczenie operacyjne oraz ewentualnie chemioterapia i/lub radioterapia przed
operacją
stopień IIIB - radioterapia ewentualnie połączona z chemioterapią
stopień IV - chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe
wydolności narządów organizmu człowieka
ogólnego stanu pacjenta
Leczenie operacyjne
Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II zaawansowania oraz w niektórych
przypadkach stopnia IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności, uwaŜa się, Ŝe
bardziej zaawansowane stadia choroby w zdecydowanej większości przypadków nie
kwalifikują się juŜ do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny polega na doszczętnej
resekcji guza wraz z otaczającym miąŜszem płucnym. WyróŜnia się zabiegi operacyjne o
róŜnym zakresie:
lobektomia - usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg)
pneumonektomia - usunięcie całego płuca
segmentektomia - usunięcie segmentu płuca (wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z
guzem w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0)
Ocena stopnia doszczętności resekcji:
R0 - doszczętność makroskopowa oraz mikroskopowa
R1 - brak doszczętności w badaniu mikroskopowym
R2 - brak doszczętności w badaniu makroskopowym
Doszczętność makroskopowa oznacza pewność co do usunięcia całego guza na podstawie
oceny dokonanej za pomocą wzroku. Oceny tej dokonuje chirurg w czasie operacji i/lub
patomorfolog podczas wstępnego oglądania materiału operacyjnego. Natomiast doszczętność
mikroskopowa oznacza brak stwierdzenia komórek nowotworowych w badaniu
histopatologicznym w linii wycięcia usuniętej tkanki z zachowaniem odpowiedniego
marginesu tkanki zdrowej między nowotworem a linią cięcia.
Radioterapia
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Metoda leczenia u chorych niezakwalifikowanych z róŜnych względów do operacji. Stosuje
się radioterapię radykalną, której celem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych
oraz radioterapię paliatywną słuŜącą zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to poprawie
komfortu Ŝycia pacjenta przez zmniejszenie nasilenia dolegliwości.
Zastosowanie w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mają następujące typy
radioterapii radykalnej:
teleradioterapia z zastosowaniem dodatkowych metod
radioterapia konformalna - polega na dopasowaniu za pomocą specjalnych programów
komputerowych obszaru napromieniania do kształtu i połoŜenia guza
hiperfrakcjonowanie - podawanie kilku dawek promieniowania w ciągu doby
brachyterapia
Chemioterapia
Starsze leki stosowane w monoterapii lub leczeniu skojarzonym raka płuca to między innymi:
cisplatyna, karboplatyna, mitomycyna, ifosfamid, winblastyna, erlotynib.
Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca
to taksany (paklitaksel oraz docetaksel), winorelbina i gemcytabina. Stosowane nawet w
monoterapii wykazują większą siłę działania niŜ leki starsze podawane w skojarzonych
schematach leczenia. Winorelbina oraz gemcytabina są ponadto lepiej tolerowane przez
pacjentów. UwaŜa się, Ŝe wzrost skuteczności nowoczesnych leków moŜe wiązać się nie
tylko z ich właściwościami, ale równieŜ z moŜliwością indywidualnego doboru programu
leczenia w zaleŜności od oceny czynników molekularnych, lepszą niŜ w przeszłości
diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.
Leczenie skojarzone
Łączy się chemioterapię z radioterapią co wydłuŜa przeŜycie, ale zwiększa toksyczność
leczenia. Chemioterapię i/lub radioterapię moŜna równieŜ łączyć z leczeniem operacyjnym
(systemowe leczenie nowotworów).
Inne metody terapii
laseroterapia
krioterapia
fototerapia
Leczenie przerzutów
przerzuty do kości - napromienianie okolicy guza przerzutowego
przerzuty do mózgu - naświetlanie lub leczenie neurochirurgiczne
zespół Ŝyły głównej górnej - radioterapia
rozsiew nowotworu do wielu narządów drogą krwi - chemioterapia
W kaŜdym przypadku naleŜy pamiętać o stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z
zasadami leczenia bólu nowotworowego!
Leczenie drobnokomórkowego raka płuca
Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci raka płuca jest chemioterapia.
Najczęściej stosuje się następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna, etopozyd,
cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. WaŜną rolę odgrywa lek pomocniczy -
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
ondansetron który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort chorego. W wielu
przypadkach konieczne jest podanie czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia
neutropenii. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w skojarzeniu przez kilka miesięcy.
Pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie rokowanie jest powaŜne. WiąŜe się to ze znacznym
stopniem złośliwości nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków, szczególnie ich
mielotoksyczności.
Istnieją hipotezy o moŜliwym, korzystnym wpływie heparyny drobnocząsteczkoweju chorych
na drobnokomórkowego raka płuca, przyjmujące taką biologiczną przesłankę, Ŝe te leki mogą
mieć większą skuteczność przeciwnowotworową w zakresie hamowania angiogenezy i
szerzenia się nowotworu na wcześniejszych etapach choroby.
Oceny skuteczności chemioterapii dokonuje się za pomocą systemu RECIST wyróŜniając
remisję całkowitą, częściową, stabilizację lub progresję choroby:
remisja całkowita - ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych
remisja częściowa - zmniejszenie wymiarów wszystkich zmian nowotworowych o ≥ 30%
przez ≥ niŜ 4 tygodnie
progresja - powiększenie się przynajmniej jednej zmiany o > 20% lub pojawienie się nowej
zmiany
stabilizacja - wszystkie pozostałe przypadki
Leczenie postaci ograniczonej
chemioterapia
napromienianie ogniska pierwotnego nowotworu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi
leczenie skojarzone: chemioterapia i radioterapia
profilaktyczne napromienianie mózgu w przypadku remisji całkowitej
Leczenie postaci rozsianej
Stosuje się chemioterapię paliatywną, o ile nie ma przeciwwskazań.
Rokowanie
Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby
w zaawansowanym stadium i duŜej złośliwości samego nowotworu. Odsetek przeŜyć 5-
letnich jest niŜszy niŜ 10%. W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą
szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony
zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeŜyć wśród pacjentów operowanych
sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość.
W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W
stopniu IV przeŜycia 5-letnie się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy od samego początku
rokuje bardzo źle, 5 lat przeŜywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego
rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest powaŜne upośledzenie wydolności organizmu,
co rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.
Profilaktyka pierwotna
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi raka
płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji
o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i
naraŜania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach
publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź teŜ zakaz reklamy
wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej. Zakaz reklamy
oraz obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów
tytoniowych reguluje równieŜ obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o
Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (ang. Framework Convention on
Tobacco Control - FCTC) przygotowana przez Światową Organizację Zdrowia. Niektóre
kraje, w tym i kraje UE wprowadzają coraz bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w
miejscach publicznych (np. puby i restauracje)
Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc naleŜy
równieŜ zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w
przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie ustawy z dnia 19 czerwca
1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest oraz rozporządzenia Ministra
Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 w sprawie sposobów bezpiecznego uŜytkowania oraz
warunków usuwania wyrobów zawierających azbest
Profilaktyka wtórna, screening
Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu u osób
zdrowych, bez objawów:
okresowe badania rtg klatki piersiowej
okresowe badania TK klatki piersiowej
cytologiczne badanie plwociny
W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez Presbyterian Hospital i Weill
Medical College z Cornell University w Nowym Jorku wykazano przydatność wykonywania
przesiewowych badań profilaktycznych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej o
niskiej dawce promieniowania. Badanie to wykazało, Ŝe wykonywanie tego typu badań
screeningowych jest tak samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie mammografii piersi
w celu wykrywania raka sutka.
Historia
Rak płuca był bardzo rzadki przed pojawieniem się palenia papierosów. W 1878 raki płuc
stanowiły 1% wszystkich nowotworów złośliwych, jakie spotykano w sekcji zwłok, ale
procent ten wzrósł do 10-15% na początku XX wieku. Liczba przypadków znanych w
literaturze medycznej w 1912 wyniosła tylko 374 przypadki na całym świecie. Badanie wśród
brytyjskich lekarzy przeprowadzone w latach 1950. jako pierwsze dostarczyło dobry dowód
na związek pomiędzy paleniem a rakiem płuca
Radon powiązano z rakiem płuca po raz pierwszy w związku z przypadkami wśród górników
z Rudaw niedaleko Schneebergu w Saksonii. Wydobywano tam srebro od 1470, jednakŜe
złoŜa są bogate w uran oraz towarzyszące gazy: rad i radon. U górników rozwijała się
nieproporcjonalna liczba chorób płuc, które zostały ostatecznie rozpoznane jako rak w latach
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
1870. Około 75% górników zmarło z powodu raka płuc. Pomimo odkrycia kontynuowano
wydobycie do lat 1950. z powodu zapotrzebowania ZSRR na uran