KRZEPNIĘCIE
Uszkodzenie naczynia (przerwanie ciągłości śródbłonka – raczej mechaniczne):

1.

hemostaza pierwotna – kolagen + płytki(3-5 min)

2.

hemostaza wtórna – czynnik XII, tworzenie zakrzepu(skrzep –in vitro), tworzenie sieci włóknika(do
10 min zhamowanie krwawienia)

3.

fibrynoliza – rozpuszczenie zakrzepu

Czynniki krzepnięcia krwi

czynniki grupy fibrynogenu

I, V, VIII, XIII

MW powyżej 300 000
wrażliwe na trombinę i plzminę
synteza:UŚŚ(ukł siateczkowo-
śródbłonkowego)

czynniki witaminoKzależne

II, VII, IX, X

podobieństwo strukturalne
kofaktor wit K
synteza: hepatocyty

czynniki kontaktu(aktywują się w
kontakcie z kolagenem)

XI, XIII, HMWK, PK

aktywacja związkami krzemu

Nabyte hipoprotrombinemie – niedobór nabyty II, VII, IX, X
PLT(płytki) - produkowane w szpiku i w płucach - 62% to prawidłowe(52% to szpik, 10% płuca)

- 5% to Large Platelets LP
- 33% to wymienialna pula śledzionowa

7-11 dni – życie płytki
Skazy osoczowe (koagulopatie):
1)wrodzone

•

hipoprotrombinemia,

•

afibrynogenemia, hipo-, dysfibrynogenemia

•

parahemofilia V

•

hemofilia ABC chromosom X

•

anomalia Hagemana XII

Test APTT – na hemofilię (czas kaolinowo-kefalinowy)

2)nabyte:

•

hipoptotrombinemia(awitaminozy K)

- choroby wątroby
- doustne leki przeciwzakrzepowe
- żółtaczka mechaniczna(upośledzenie wchłaniania witK)
- przewlekła antybiotykoterapia(ginie E.coli)

•

DIC

•

zespół pierwotnej fibrynolizy AFA

•

immunokoagulopatie(krążące koagulanty np. SLE- wzrost APTT) – hamują cz VIII

•

hiperheparynemia(z przedawkowania)

Oznaczenie PT(czas protrombinowy)
INR

BT –czas krwawienia
CT – czas krzepnięcia
APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji
PT – czas protrombinowy
TT – czas trombinowy
Skazy płytkowe:
150-350tys – norma
<100 trombocytopenia
<50 krwawienia
1)Trombocytopenia(<100tys)
a)upośledzenie produkcji w szpiku
b)skrócenie półtrwania

•

mechanizmy immunologiczne: polekowe, ostre infekcje

FUNGUS grH IIIL

1

•

zużycie: DIC, hipersplenizm

2)Trombocytemia(>500tys)

•

pobudzenie megakariocytu w szpiku

•

urazy, zabiegi chirurgiczne

•

splendektomia

3)Trombocytopatia(zmiana funkcji)

•

choroby rozrostowe szpiku

•

choroby nerek(mocznica)

•

leki przeciwzapalne, penicyliny

•

defekty genetyczne(receptor, ligand)

Choroba Von Villebranda , niedobór VII i wzrost APTT(jedyna skaza płytkowa gdzie APTT się wydłuża)

Badania przesiewowe i uzupełniające w zaburzeniach hemostazy
Płytkowe:

•

liczba płytek,

•

rozmaz krwi

•

czas krwawienia

•

badania czynnościowe(adhezja - kolagen, agregacja, reakcja uwalniania, cytometria przepływowa)

Naczyniowe:

•

czas krwawienia BT

•

badanie czynnościowe(test opaskowy)

•

badanie specjalistyczne(biopsja skóry)

Osoczowe

•

koagulogiczne:

- czas kaolinowo-kefalinowy(APTT) (tor wewnątrzpochodny)- oprócz VII
- czas rekalcynacji,
- PT, (tor zewnątrzpochodny)
- czas trombinowy,
- fibrynogen,

•

fibrynolityczne:

- cz. lizy euglobulin
- cz. trombinowy
- D-dimery(produkty degradacji fibrynogenu) – FDP

•

czynniki krzepnięcia

- krążące antykoagulanty

•

inhibitory krzepnięcia

- białko S i C,
- antytrombina III
- plazminogen
- aktywatory fibrynolizy
- inhibitory fibrynolizy

Markery fibrynolizy:

•

FDP

•

fibrynogen

Badania laboratoryjne w przewlekłych krwawieniach

zaburzenie

PT(cz.protrombinowy) APTT(cz.kaolinowo-

kefalinowy)

TT(cz. trombinowy)

BT(cz. krwawienia)

skaza płytkowo-

włośniczkowa

N

N

N

W

choroba Von Willebranda

N

W

N

W

niedobór VII

W

N

N

N

krążące

antykoagulanty(spadek

VIII, IX, XI, XII i FWf)

N

W

N

N

choroby wątroby(spadek II, W

W

N

N

FUNGUS grH IIIL

2

V, X)

hypo dysfibrogenowy

W

W

W

N

Zespół DIC – czynniki przyczynowe:

•

Tromboplastyny tkankowe(zator owodniowy, patologiczna ciąża)

•

Osoczowe uczynnienie krzepnięcia(sepsa)

•

Zwolnienie przepływu krwi

Parametr

Faza niewyrównana

Faza wyrównana

Faza nadwyrównana

PLT(pierwszy objaw

DIC)

S(<100g/l)

S/N

N

Fb

S

N

W

D-dimer

WW

W

W

AT III

S

S/N

N (75-130%)

APTT

przedłużenie

N

skrócenie

PT

przedłużenie

N

przedłużenie

FM

dodatnie

dodatnie

ujemne

niewystarczająca

norma

nadkrzepliwość

Cytometria przepływowa, analiza przeciwciała anty-plt
p/ciała p/płytkowe – przyspieszają eliminację płytek w chorobach auto- i alloimmunologicznych

•

samoistna plamica małopłytkowa(ITP – Idiopatic Thrombocytopenic Purpura)

•

skaza małopłytkowa noworodków (NAT – Neonatal Alloimune Thrombocytopenia)

•

potransfuzyjna trombocytopenia

•

polekowa trombocytopenia

Triada Virchoffa:

•

uszkodzenie ściany

•

zmiany składu krwi

•

zaburzenia w krążeniu

Ale ich udział jest odmienny:

•

żylne---gł. skład krwi, białka osoczowe

•

tętnicze---dieta

Dieta wysokotłuszczowa i wysokowęglowodanowa ---zaburzenia metabolizmu lipidów—aktywacja płytek
i defekt fibrynolizy----zakrzepica tętnic—progresja miażdżycy i ch. niedokrwienna serca

Zakrzepica żylna (trombofilia)

•

ACPR oporność na aktywne białko C(inaktywuje V, VIII)

•

niedobór AT III i białka C i S

•

defekt fibrynolizy, spadek t-PA(aktywator) i wzrost PAI-1(inhibitor plazminogenu)

•

dysplazminogenemie

•

niedobór kofaktora II heparyny

Przedłużenie APTT i TT – wskazuje na zaburzenia krzepnięcia związane z :

•

obecnością heparyny

•

ch. wątroby

•

hiper-, hipofibrynoliza – dysfibrynogemia

Przedłużenie PT i APTT:

•

niedobór wit K, czyn. krzepnięcia II, V, X, VII

•

ch. wątroby

•

podawanie doustnych antykoagulantów

Przedłużenie APTT:

•

hemofilia

•

ch. Von Willebranda

•

obecność krążących antykoagulantów

Przedłużenie PT:

•

niedobór czynnika VII

Przedłużenie APTT, PT, TT

•

DIC

FUNGUS grH IIIL

3

NORMY:
APTT – 30-40s
PT – 11-13s
TT – 9-15s
BT – 3-7min
INR = PTbad/PTnorma
INR – 0,9-1,1 (2-3 – wskazanie do leczenia zakrzepicy)
Przygotowanie krwi do badań koagulogicznych:
Krew należy pobrać:

•

między 8-9 rano, na czczo

•

bez zastoju żylnego, z ż. łokciowej

•

do probówki z dodatkiem antykoagulantu 3,2%cytrynian sodu w stosunku 9:1(krew:antykoagukant)

Czas wykonania oznaczeń w osoczu:
< 2h od pobrania krwi
APTT(czas kaolinowo-kefalinowy)
norma: 27-40s
skrócenie:

•

nadkrzepliwość

wydłuzenie:

•

hemofilia A, B, C(niedobór VIII, IX, XI)

•

wrodzone niedobory innych czynników wewnatrzpochodnego toru krzepnięcia

•

inhibitory: heparyna, FDP

PT(czas protrombinowy) – tor zewnątrzpochodny
czas kontrolny(CP-K)
czas badany(CP-B)

•

procentowy wskaźnik protrombinowy (nie używany)

(CP-K/CP-B)×100

•

wsp.INR

CP-B/CP-K
Najczęściej wykorzystywany do monitorowania:
1 – dla osoby zdrowej
0,9 – 1,15 – norma
2,5-3 – doustne antykoagulanty

Norma 80-120%
skrócenie:

•

hiperprotrombinemia(I, VII)

•

ch. zakrzepowa

•

przedawkowanie wit D

•

środki nasenne i psychotropowe

wydłużenie:

•

zespół DIC

•

hipoprotrombinemia – awitaminoza wit K:

- zaburzenia wytwarzania wit K(antybiotyki)
- wchłanianie wit K (żółtaczka mechaniczna)
- wykorzystanie wit K (ch.watroby, doustne śr p/zakrzepowe)

Zakresy terapeutyczne INR
2,0-2,5 – zapobieganie zakrzepicy żył głębokich(pierwotna profilaktyka)
2,0-3,0 – leczenie zakrzepicy żył głębokich, zator tętnicy płucnej, przemijające niedokrwienie mózgu
3,0-4,5 – nawroty zakrzepicy żylnej, nawroty zatoru tętnicy płucnej, ch. tętnic i zawał serca, przeszczepy
tętnic, sztuczne zastawki serca

FUNGUS grH IIIL

4

TT- czas trombinowy
Norma: 12-16s
Wydłużenie:

•

hipo- i afibrynogenemia

•

DIC

•

ch. wątroby(przesunięcie albuminy/globuliny)

•

leczenie trombolityczne

•

leczenie heparyną

Fibrynogen
Norma: 1,8 – 3,5g/l(180 – 350mg/dl)
Wzrost:

•

fizjologicznie: miesiączka, ciąża

•

stany zapalne: ostre stany goraczkowe, ch. zakaźne

•

operacje, urazy

•

ch. nerek, kolagenozy, nowotwory, ch. niedokrwienna

Spadek:

•

ch. wątroby(marskość, martwica)

•

DIC, skazy fibrynolityczne (pokrwotoczne, pourazowe, pooparzeniowe, ostra białaczka
promielocytowa, nowotwory)

•

l-asparginaza

Antytrombina III
Norma: 75-130%
Spadek:

•

DIC

•

ch. wątroby

•

zespół nerczycowy

•

stany pooperacyjne

•

trombofilie

•

leki:długoterminowa terapia heparyną

•

antykoncepcja

Wzrost:

•

pogotowie zakrzepowe

Białko C
Norma:70-140% (metoda chromogenna)
Spadek:

•

DIC

•

przewlekłe choroby wątroby(marskość)

•

terapia doustna antykoagulantami(początek leczenia)

•

okres pooperacyjny

•

otyłość

•

leczenie l-asparginazą

•

wrodzone trombofilie:ilosciowe i jakościowe

Czynnik V Leiden – przyczyna: mutacja punktowa APC-R(w pozycji 506 Arginina na Glutaminę)
cz V zachowuje zdolność prokoagulacyjną – oporny na białko C –proteoliza przez APC

Xa

APC

FV-----------Va------Va nieaktywny------hamowanie krzepnięcia

Xa mutacja

V---------Va APC-R Va aktywny---------zakrzepica
APCRr = APTT – APCpacjenta/APTT-PVL(osocze zmutowane)

FUNGUS grH IIIL

5

oporność cz.V na białko C(mut. V Leiden)

Białko C – zaczyna hamować cz V i VIII ale dopiero gdy:białko C +TR(trombina) + TRM(trombomodulina)

Przyczyny fenotypowej oporności na APC bez FVL(cz V Leiden) to:

•

wzrost fibrynogenu i cz VIII

•

ciąża

•

doustne leki antykoncepcyjne

•

hormonalna terapia zastępcza

Kliniczne wskazania do oznaczania D-dimerów:
1) DIC (wartości ok 60 000mg/ml)

•

patologia ciąży, posocznica

•

nowotwory

•

alkoholowa marskość watroby

•

zapalenie wątroby

•

uszkodzenia wielonarządowe
2)Zapalenie żył głębokich(DVT – wart ok 20 000mg/ml)

•

niskie D-D wykluczają DVT

•

wysokie niekoniecznie oznaczają DVT(należy wykonać badanie kliniczne)

3)Zatorowość płucna (PE – wart ok 10 000mg/ml)

•

postępowanie jak przy DVT

D – dimery
Norma: do 500mg/ml(metoda immunofluorescencji)

Różnicowanie:

Pierwotna
(AFA)

Wtórna fibrynoliza(DIC)

Plt

N

S

AtIII

N

S

ELT

skrócenie

N/przedłużenie

MN

nieobecne

obecne

FDP, D-D

WW

W

Ft

S

S

plazminogen

S

N

cz VII

N

S

fibrynopeptyd A

N

W

fibrynoliza

aktywna

N

APTT

W

W

PT

W

W

Termin „trombofilia” winno się używać w odniesieniu do tych dziedzicznych lub nabytych zaburzeń
hemostazy, które zwiększają ryzyko zakrzepicy, głównie w krążeniu żylnym.(bo w tętnicach to przeważnie
związane z miażdżycą)
Wskazania do badania w kierunku trombofilii – żylnej choroby zakrzepowej

•

zakrzepica żylna w wieku <40-45 r.ż.

•

nawracające zapalenie żył głębokich

•

zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych

•

zakrzepowe zapalenie żył o nietypowej lokalizacji(np. żż. krezkowych, wrotnych)

•

zakrzepowe zapalenie żył u noworodków

•

zespół pokumarynowy(martwica skóry – obniża się wtedy białko C)

•

zakrzepica tętnicza <30-35 r. ż

•

zator tętnicy płucnej(jedyna tętnica – ale to powikłanie)

Warunki wykonywania badań w kierunku trombofilii

•

po wystąpieniu objawów aktywnej zakrzepicy(spadek AT III, wzrost białkaS)

•

po zakończeniu leczenia heparyną(spadek AT III)

•

po odstawieniu doustnych antykoagulantów(spadek białek C i S)

FUNGUS grH IIIL

6

Schemat postępowania u pacjenta z podejrzeniem trombofilii:
1)wywiad
2)badanie fizykalne
3)badania podstawowe

•

morfologia krwi obwodowej(PLT)

•

transaminazy(ALT, AST)

•

ukł. krzepnięcia(APTT, PT, TT, Fib)

4)badania uzupełniające:

•

1-go rzutu:białka C i S, AT III, APC-R, LA(APTT- wzrost)

•

2-go rzutu : plazminogen, tPA, PAI, homocysteina, kofaktor II heparyny

Charakterystyka heparyny

UH (wielkocząsteczkowa
niefrakcjonowana)

•

calcyparyna

LMWH (drobnocząsteczkowa,
frakcjonowana)

•

fraxyparyna

mechanizm działania

II

Xa

monitorowanie APTT

niezbędne

zbędne

okres półtrwania

90min

3,5 godziny

wchłanianie

powolne

szybkie

różnice osobnicze

duże

brak

aktywność lipolityczna

wysoka

niska

działanie agregacyjne

notowane

bardzo rzadko

małopłytkowość

częsta

rzadko

zakres terapeutyczny

0,06-0,6J/ml

0,05- 1,2J/ml

Działanie pochodnych dwuhydroksykumaryny:

1. Działanie powolne i długotrwałe – MARCUMAR(nie stosuje się już!)
2. Działanie pośrednie – WARFARIN, ACENOCUMAROL, SINTROM, SYNCUMAR

Monitorowane wskaźniki:

1. heparyna – tor wewnątrzpochodny---APTT(czas kaolinowo-kefelinowy), płytki
2. antywitaminy K ----INR (czas protrombinowy)
3. trombolityki ---czas trombinowy(dawniej-obecnie się nie monitoruje)
4. doustne---INR
5. streptokinaza---fibryny

Monitorowanie leczenia p/zakrzepowego(zakresy terapeutyczne)

•

doustne antykoagulanty – PT(INR) początek co 2 dni, przez 2 tyg - 2×w tyg, potem 2× w
miesiącu (zakres terapeutyczny – 2,0-4,5)

•

heparyna – APTT – pierwsze 6-12h kilkakrotnie, ustalenie dawki:1×/dobę(z.t.:50-90sek
prawidłowo 27-35sek)

- TT – j.w. (z.t.: wydłużenie 2-3×)
- płytki – kontrola między 2 a 5 dniem leczenia

•

streptokinaza – TT – optimum terapii:2 – 3 × wydłużenie

fibryny poziom <100 – źle!!!

Laboratoryjna kontrola:
1. antykoagulanty

•

bezpośrednie – heparyna(UH, LMWH), hirudyna

•

pośrednie – pochodne dihydrokumaryny

działanie: powolne długotrwałe- Marcumar

pośrednie – Warfaryna, Sintrom
szybkie, krótkotrwałe – Tromoxekan, Relerte

2.dekstrany
3. trombolityki(aktywatory plazminogenu)

•

streptokinaza, urokinaza

•

tkankowy aktywator plazminogenu(najdroższy , ale najmniejsze powikłania)

FUNGUS grH IIIL

7

•

APSAC

•

SCU Pa

4.leki hipolipemiczne(nie na krzepnięcie tylko na obniżenie lipidów!)

5.leki antypłytkowe

•

antagoniści receptorów błonowych(tikopidyna-po udarach, α-blokery)

•

inhibitory kw C

20

– aspiryna, indometacyna

•

antagoniści kanału wapniowego – Verapamil

•

aktywatory cyklazy adenylowej – prostacyklina , iloprost

Działanie:

•

heparyna niefrakcjonowana ---cz X i II

•

LMWH – głównie X (nie wymaga monitorowania)

•

antykoagulanty doustne – II, X, IX, VII (monitorowanie!!)

Powikłania po przedawkowaniu Sintromu:

•

przedłużenie czasu protrombinowego i INR

•

postępowanie:

- powikłania średniociężkie – 10mg witK dożylnie(1mg/min) – po 2-3 dniach powrót do Sincumaru
- powikłania zagrażające życiu – osocze świeżo mrożone(źródło czynników grupy protrombiny)- 10-
15ml/kg m. c. i dopiero wstrzyknięcie wit K
(siarczan protaminy)

Szybkość obniżania się poziomu czynników zależy od ich okresu półtrwania:

•

VII – 4 – 6h

•

IX – 20-24h

•

białko C – 6-10h

•

X – 48-76h

•

II – 72-100h

Przy braku efektu leczniczego po heparynie – źródła błędów oznaczania APTT
in vivo

1. niedobór AT III (posocznice, DIC) – brak wydłużenia APTT

2.

antyheparynowe działanie LDL – trudności w uzyskaniu zakresu leczniczego czasu APTT w
hiperlipoproteinemiach(zwiększać dawkę heparyny)

in vitro
1.kontaminacja osocza PF 4 – antyheparynowe działanie powoduje utrudnienie ustalenia APTT
Zmniejszenie dawki:

•

starszy wiek(kobiety), niedowaga, gorączka

•

uszkodzenie nerek, nadczynność tarczycy

•

interakcja z innymi lekami:

- salicylany, sulfonamidy, antybiotyki
- niesterydowe leki p/zapalne
- leki hipolipemiczne
- sterydy anaboliczne
- leki antydepresyjne

Czynniki osłabiające:

•

niedoczynność tarczycy

•

dieta bogata w wit K

•

barbiturany, leki antykoncepcyjne

Rzutowanie ogólnoustrojowego uczynnienia krzepniecia i fibrynolizy na wyniki badania laboratoryjnego
DIC

1. agregacja płytek(spadek ilości krążących płytek
2. a) ostre uczynnienie krzepnięcia wewnątrzpochodnego(wydłużenie APTT)

b)uczynnienie krzepnięcia zewnątrzpochodnego(wydłużenie Quicka) – spadek V, VII, X

3. trombinogeneza, fibrynogeneza(wydłużenie czasu trombinowego)

Ostre uczynnienie ukł fibrynolizy – AFA

•

aktywacja plazminogenu

FUNGUS grH IIIL

8

•

skrócenie czasu lizy skrzepu

•

fibrynogenoliza

•

wydłużenie czasu trombinowego

•

proteoliza czynników

Ogólna diagnostyka skaz krwotocznych – objawy kliniczne

objawy kliniczne

skazy osoczowe

skazy płytkowo-włośniczkowe

wybroczyny i sińce

wybroczyny – rzadko,
sińce - pojedyncze

często, liczne wybroczyny i sińce

wylewy krwi domięśniowe,
dostawowe

częste

rzadkie

krwawienia miesięczne

często prawidłowe

często przedłużone i obfite

krwawienia po skaleczeniach

prawidłowe

przedłużone

krwawienia po usunięciu zęba

często, późne, obfite, długie

wczesne, skąpe, któtkie(24-48h)

krwawienia pooperacyjne

często, późne, bardzo
niebezpieczne

podczas zabiegu, mniej
niebezpieczne

efekt ucisku miejsca krwawiącego

nawroty

zatrzymanie

najczęstsze objawy skazy

wylewy krwi domięśniowo,
dostawowo, późne krwawienia
pourazowe

plamica, siniaki, krwawienia np z
nosa

Patomechanizm skazy krwotocznej w ostrym uczynnieniu fibrynolizy

Plazmina

cz II, V, VIII, XIII

Fibrynogen

Fibryna

niedobór cz. krzepnięcia

prod. fibrynolizy i fibrynogenolizy

skaza krwotoczna

hamow. polimeryzacji
monomerów fibryny

hamow. adhezji i agregacji

Czynniki sprzyjające DIC:

•

prokoagulanty

•

inhibitory fibrynolizy

•

blokada USS

•

zwolnienie prądu krwi

•

kwasica.

•

hipowolemia

•

hiperlipemia

•

cz. naczynioskurczowe

•

cz. hamujące antykoagulanty

Stany kliniczne związane z DIC:
1. stany położnicze:

•

przedwczesne odklejenie łożyska

•

wewnątrzmaciczna zamartwica płodu

•

poronienia zakażone(rzucawka porodowa, zaśniad groniasty)

2. zakażenia(bakteryjne i wirusowe)
3. stany nowotworowe (białaczki – szczeg. promielocytarne, nowotwory złośliwe, zrakowacenia)
4. ostra niewydolność wątroby
5. oparzenia II

0

i III

0

6. zabiegi operacyjne i operacje z krążeniem pozaustrojowym
7. udar cieplny

FUNGUS grH IIIL

9

8. śpiączka cukrzycowa
9. hipotermia
10.przetoczenia krwi niezgodnej grupowo

Defekty genetyczne płytek(glikoproteiny dla adhezji i agregacji płytek) i defekty adhezji(receptory)

•

Bernard – Soulier – Syndrome(BSS)

- dziedziczenie AR
- mutacja GP Ia – V – IX
- fenotyp – olbrzymie płytki, trombocytopenie, brak adhezji, prawidłowa agregacja i degranulacja,
skaza skórno – śluzówkowa

•

Von Willebrand Diseae (vWFD)

- rola vWF w hemostazie:

- adhezja PLT do warstwy podśródbłonkowej przy wysokim przyściennym module
ścinania(GP/bα)
- ochrona cz. VIII przed proteolizą

- dziedziczenie wg Sedlera:

- typ 1 – autosomalny dominujący(łagodny)
- typ 2 – AR/ dominujący, jakościowy(4 podtypy)
- typ 3 – AR(ciężki)

- gen kodujący vWF – chromosom 12(52exony, 51introny), megakariocyty ,śródbłonek

Defekt agregacji

•

Trombostenia Glanzmanna

- dziedziczenie AR
- mutacja GP IIb IIIa(7 różnych mutacji)
- fenotyp – brak agregacji płytek pod wpływem ADP, prawidłowa adhezja i degranulacja
- intensywne krwawienia z nosa i dróg rodnych, śluzówek
- brak wpływu agregacyjnego heparyny

Choroby z towarzyszącą zakrzepicą:

•

miażdżyca, zawał serca, udar mózgu

•

hiperlipoproteinemia

•

niewydolność krążenia

•

cukrzyca

•

zespół nerczycowy

•

przewlekła choroba zapalna

•

pierwotna nadpłytkowość

•

nowotwory :jajnik, prostata, trzustka

Stany związane z ryzykiem zakrzepicy:

•

antykoncepcja, ciąża

•

okres pooperacyjny

•

palenie tytoniu

•

nadciśnienie otyłość

•

starszy wiek

•

zespół antyfosfolipidowy

•

nowotwory

Częstość występowania niedoborów najważniejszych białek antykoagulacyjnych:

1.

oporność na aktywowane białko C(czynnik V Leiden) – 12-64% defekt APCR

2. niewydolność ukł fibrynolizy(spadek tPA, wzrost PAI-1)
3. niedobór białka S, białka C i AT III – 5-8%
4. obecność p/ciał antyfosfolipidowych
5. hipo- i dysplazminogenne
6. dysfibrynogenemie
Najpierw test APCR!!!

Zaburzenia białek antykoagulacyjnych:
Typ-1 – zmniejszenie syntezy białka(spadek stężenia i aktywności)

FUNGUS grH IIIL

10

Typ-2 – jakościowy defekt czynności białka(spadek aktywności)

Zaburzenia hemostazy usposabiające do żylnej ch. zakrzepowo- zatorowej:

•

APCR – oporność na aktywowane białko C(cz. V Leiden)

•

niedobór AT III, białka C i S

•

defekt fibrynolizy(spadek – t-PA i wzrost PAI-I)

•

niektóre dysfibrynogenemie

•

dysplazminogenemie

•

niedobór kofaktora II heparyny

KASKADA PROCESU KRZEPNIĘCIA

tor wewnętrzny

tor zewnętrzny

uszk śródbłonka

uwalnia się czynnik III

kontakt XII pod wpływem HMWK i PK

który aktywuje VII

XIIa

VIIa

XIa +VIIIa

X

Xa

X

tor wspólny

kompleks protrombinazy

Xa +Va

trombinogeneza

II

IIa

XIII

fibrynopeptydy A i B
monomery fibryny

stabilizowany

XIIIa

trombiną i Ca

+2

stabilizacja

Fizjologiczne inhibitory krzepnięcia

Heparyna inaktywuje trombinę

tj cz. II i cz X, ale muszą mieć AT III

K

AT III

XIIIa

(w wątrobie oprócz

XIa

cz VIII i V)

IXa----VIIIa

Xa

białka S i

Va

białkoC
(inhibicyjnie na:)

najbardziej hamuje

IIa

FUNGUS grH IIIL

11

XIII

XIIIa

fibryna

stabilizacja

fibrynolityczny tor

tor wewnątrzpochodny

zewnątrzpochodny

u-PA(ureaza)

XIIa+HMWK

t-PA(tkankowy aktyw.

PAI

(dlatego krzepnięcie

plazminogenu) prod.

z fibrynolizą)

śródbłonek

plazminogen

fibryna
włóknik

plazmina

α-2-antyplazmina

rozpad fibryny

PAI-inhibitor aktywatora
tkankowego plazminogenu

FDP
D-dimery-----markery rozpadu włóknika

spadek PAI+wzrost t-PA= aktywacja

wzrost aktywności-to aktywacja krzepnięcia

przedwczesna

Powstawanie produktów degradacji (FDP) i fibryny stabilizowanej(D-D)
tor zewnątrzpochodny
FX-----FXa

protrombina-----trombina

fibrynogen------monomery fibryny

FpA

FpB

F XIII

Ca

+2

trombina

fibryna stabilizowana

FUNGUS grH IIIL

12