Interpretacja badań koagulologicznych
- błąd czy patologia

Elżbieta Żero

- Product Manager ds. Hemostazy

i Analityki Ogólnej PZ Cormay

Hemostaza to złożony proces utrzymujący płynność krwi

krążącej i chroniący przed utratą krwi w wyniku przerwania ciągłości
naczyń. Zachowanie prawidłowej funkcji hemostazy zależy
od zachowania równowagi i współdziałania białek układu
krzepnięcia, układu fibrynolitycznego i elementów układu
krwawienia, czyli hemostazy pierwotnej takich jak naczynia

krwionośne i krwinki płytkowe (Rys. 1).

Układ krzepnięcia z wykorzystaniem osoczowych czynników krzepnięcia, czynnika
tkankowego i czynnika płytkowego prowadzi do przekształcenia fibrynogenu w fibrynę, która
tworzy skrzep.
Zadaniem układu fibrynolitycznego jest wytworzenie odpowiedniej ilości plazminy
z plazminogenu, zdolnej do rozpuszczenia powstałych skrzepów.

Do badania układu krzepnięcia stosuje się głównie testy oceniające czynność
poszczególnych torów: wewnątrzpochodnego (APTT), zewnątrzpochodnego
(PT) oraz testy badające czas wytworzenia skrzepu
po dodaniu nadmiaru trombiny (TT) i test oznacza-
jący poziom fibrynogenu.

Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT - czas częścio-

wej tromboplastyny po aktywacji) jest miarą
wewnątrzpochodnego układu aktywacji protrombiny
i zależy od poziomu następujących osoczowych
czynników krzepnięcia: XII, XI, IX, VIII, X, V, II
i fibrynogenu oraz aktywności inhibitorów układu
krzepnięcia. Białka kofaktorowe toru wewnątrzpo-
chodnego jak prekalikreina (czynnik Fletchera), kini-
nogen wielkocząsteczkowy (czynnik Fitzgeralda,
HMWK), czynnik XII, I, XI, które w kontakcie z subs-

tancją o powierzchni ujemnie naładowanej jak glinka kaolinowa, celit, mikronizowane cząstki
krzemianu czy kolagen aktywują wewnątrzpochodny tor układu krzepnięcia. Odczynnik
do oznaczenia czasu APTT oprócz aktywatora zawiera także kefalinę - fosfolipid (FL), który
jako substytut krwinek płytkowych niezbędny jest do tworzenia kompleksu IXa + VIII + FL +
jony wapnia. Kompleks ten aktywuje czynnik X, a Xa tworzy kompleks Xa + V + FL + jony
wapnia przekształcający protrombinę w trombinę, która rozbija cząsteczki fibrynogenu
na monomery fibryny (FM). Monomery fibryny ulegają samoistnej polimeryzacji i tworzą
fibrynę rozpuszczalną, która po działaniu czynnika XIII tworzy fibrynę stabilizowaną (Rys.
2). Prawidłowo wykonane badanie APTT jest bardzo dobrym testem przesiewowym
badającym cały układ krzepnięcia oprócz poziomu czynnika VII. Otrzymany czas APTT, jeśli
mieści się w wyznaczonej dla danego laboratorium normie, świadczy o prawidłowym
poziomie wszystkich czynników krzepnięcia oprócz VII. Świadczy również o nieobecności
w osoczu: heparyny, produktów degradacji fibrynogenu i fibryny, antykoagulantów jak
przeciwciała skierowane przeciwko czynnikom krzepnięcia i przeciwciał antyfosfolipi-
dowych (Rys. 3). Stany kliniczne, w których mogą wystąpić przeciwciała antyfosfolipidowe
przedstawia Rys. 4. Wynik czasu APTT podawany w sekundach musi zawierać zakres
normy wyznaczony dla używanego odczynnika i metody odczytu powstającego skrzepu

HEMOSTAZA

s UKŁAD KRZEPNIĘCIA
s UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY
s UKŁAD KRWAWIENIA

Rys.1

Rys.2

SCHEMAT UKŁADU KRZEPNIĘCIA

AKTYWACJA
- KOLAGEN
- SZKŁO
- KAOLIN

AKTYWACJA
- TROMBOPLASTYNY
TKANKOWE

XII
XI
IX
VIII+PF-3+Ca VII

X

V

II

TROMBINA (IIa)

FIBRYNOGEN (I)

MONOMERY FIBRYNY

FIBRYNA ROZPUSZCZALNA

FIBRYNA NIEROZPUSZCZALNA

samoistna polimeryzacja

XIII+Ca

APTT

Rys.3

PRZEDŁUŻONY CZAS APTT

(KAOLINOWO-KEFALINOWY)

s

NIEDOBÓR CZYNNIKA

LUB CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA

s

KRĄŻĄCE ANTYKOAGULANTY

s

HEPARYNA

s

NISKI POZIOM FIBRYNOGENU

s

PRODUKTY DEGRADACJI

FIBRYNOGENU I/LUB FIBRYNY

Rys.4

CHOROBY I STANY KLINICZNE,

W PRZEBIEGU KTÓRYCH WYSTĘPUJĄ

PRZECIWCIAŁA ANTYFOSFOLIPIDOWE

Układowe choroby tkanki łącznej:

- toczeń rumieniowaty układowy
- reumatoidalne zapalenie stawów
- twardzina układowa
- pierwotny zespół Sjorgena
- zapalenie skóry i mięśni
- atropia łuszczycowa
- zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
- zapalenie tętnic olbrzymiokomórkowe

Zakażenia

- bakteryjne
- wirusowe
- pierwotniakowe

Nowotwory

- guzy lite
- białaczka włochatokomórkowa
- chłoniaki złośliwe
- makroglobulinemia Waldenstroma

Stosowanie leków

- chloropromazyna
- prokainamid
- eutosuksymid
- chlorotiazyd
- chinidyna
- fenytoina
- antybiotyki

Różne

- cukrzyca
- niedokrwistość Addisona-Biermera

Czytelnia

04

Biuletyn informacyjny PZ CORMAY 1 (14) / 2007

zastosowanej w używanej aparaturze. Podawanie wyniku w indeksie (RATIO), którego
norma zawsze wynosi 0,80 - 1,20, uzyskanego przez podzielenie otrzymanego czasu bada-
nego przez czas normalny (wyznaczony dla danego laboratorium), ułatwia porównywanie
wyników uzyskanych z różnych laboratoriów (Rys. 5).

Czas protrombinowy (PT) jest miarą aktywacji protrombiny poprzez zewnątrzpochodny

tor układu krzepnięcia. Reakcję inicjuje tromboplastyna tkankowa tworząca kompleks
z czynnikiem VII i jonami wapnia, który to kompleks z kolei aktywuje czynnik X, a dalszy
przebieg aktywacji przebiega jak opisano powyżej przy czasie APTT, aż do wytworzenia
skrzepu. Czas ten zależy od poziomu następujących osoczowych czynników: VII, X, V,
i fibrynogenu. Bez wpływu na wynik są pozos-
tałe czynniki krzepnięcia i liczba płytek (Rys.

6). Jest to badanie służące głównie do monitorowania terapii przeciwza-
krzepowej antagonistami witaminy K. Dla czynników krzepnięcia witamino-
K-zależnych jak VII, X, II, IX, białko C i białko S cechą charakterystyczną
jest posiadanie unikalnego aminokwasu (Gla) syntetyzowanego w obec-
ności witaminy K, a umożliwiającego wiązanie jonów wapnia i tworzenie
kompleksów z kwaśnymi fosfolipidami. Niedobór w organizmie witaminy K
powoduje, że czynniki krzepnięcia, białko C i białko S są nieaktywne.

Badany czas PT jest przedłużony, a INR
podwyższony we wrodzonych niedobo-
rach czynników VII, X, V, II i fibrynogenu,
w terapii antagonistami witaminy K,
w obecności przeciwciał antyfosfolipi-
dowych oraz innych sytuacjach klinicz-
nych (Rys. 7).

Duże rozbieżności w wynikach uzyskiwanych

w poszczególnych laboratoriach wymusiły standary-
zację stosowanej do badań tromboplastyny tkankowej

(Rys. 8). W 1977 roku Światowa
Organizacja Zdrowia (WHO)
uznała serię ludzkiej mózgowej
tromboplastyny za międzynaro-
dowy preparat referencyjny
(IPR), któremu przypisano
współczynnik ISI = 1,0 (Inter-
national Sensitivitiy Index).
Wszystkie preparaty tromboplastyny stosowane w diagnos-
tyce kalibrowane są wobec międzynarodowego wzorca.

Wyznaczony współczynnik ISI wykorzystywany jest do oblicza-
nia INR (International Noramalization Ratio). Sposób oblicza-
nia i podawania wyniku w INR przedstawia Rys. 9.
Brytyjskie Towarzystwo Hematologiczne opracowało zakresy
terapeutyczne dla różnych stanów klinicznych, w których
niezbędne jest włączenia terapii przeciwzakrzepowej antago-
nistami witaminy K (Rys. 10).

Rys.7

OBNIŻONY WSKAŹNIK PROTROMBINOWY

s WRODZONY NIEDOBÓR CZYNNIKA
I/LUB CZYNNIKÓW

s DOUSTNE ANTYKOAGULANTY -
CZYNNIKI WIT. K ZALEŻNE BEZ
AKTYWNYCH CENTR - VII, X, II, IX

s NISKI POZIOM FIBRYNOGENU

s WYSOKIE DAWKI HEPARYNY

s WYSOKI POZIOM PRODUKTÓW

Rys.6

SCHEMAT UKŁADU KRZEPNIĘCIA

AKTYWACJA
- KOLAGEN
- SZKŁO
- KAOLIN

AKTYWACJA
- TROMBOPLASTYNY
TKANKOWE

XII
XI
IX
VIII+PF-3+Ca VII

X

V

II

TROMBINA (IIa)

FIBRYNOGEN (I)

MONOMERY FIBRYNY

FIBRYNA ROZPUSZCZALNA

FIBRYNA NIEROZPUSZCZALNA

samoistna polimeryzacja

XIII + Ca

PT

Rys.5

///////////////////////////////////////////////////////////

Współczynnik APTT

RATIO APTT

////////////////////////////////////////////////////////////

RATIO APTT - =1,10

RATIO APTT - =1,10

czas badany
śr. czas normy

NORMA 0,80 - 1,20

32,0 sek.
29,0 sek.
43,0 sek.
39,0 sek.

Rys.9

WYNIK PT

Czas protrombinowy - 32,0 sek.

Wskaźnik protrombinowy - 44 %

///////////////////////////////////////////////////////////

///////////////////

////////////////////////////////////////////////////////////

////////////////////////////////////////////////////////////

% aktywności Quicka - 58 %
odczyt z krzywej kalibracyjnej

x 100 % = xx %

NORMA 12 - 18 sek.

NORMA 80 - 120 %

norma

czas badany

% activity (Quick percent)

ISI = International Sensivity Index
INR = International Normalized Ratio
Ratio = B/N

ISI

INR = (B/N)

Przykład:

1,26

INR = (22,0 sek/14,0 sek)

= 3,2

Norma INR 0,8 - 1,2

Zakres terapeutyczny 2,0 - 4,5

Excel

Excel S

PT [sck]

10 20 30 40 50

25

50

100

Rys.8

ZAKRESY TERAPEUTYCZNE INR

PROPONOWANE PRZEZ BRYTYJSKIE TOWARZYSTWO HEMATOLOGÓW

STAN KLINICZNY

INR

- ZAPOBIEGANIE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH
- PO ZABIEGACH OPERACYJNYCH

- PO ZABIEGACH NA STAWIE BIODROWYM

- LECZENIE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH
- ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
- PRZEMIJAJĄCE NIEDOKRWIENIE MÓZGU

- NAWROTY ZAKRZEPICY ŻYLNEJ
  ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
  ZAWAŁ SERCA
- PRZESZCZEPY TĘTNICZE
- WSZCZEPIANIE SZTUCZNYCH ZASTAWEK SERCA

STWIERDZONO, ŻE UTRZYMANIE INR NA POZIOMIE 2,0 - 3,0 JEST RÓWNIE
SKUTECZNE I NIE WIĄŻE SIĘ Z WYSOKIM RYZYKIEM POWIKŁAŃ
KRWOTOCZNYCH, JAKIE WYSTĘPUJE PRZY INR WIĘKSZYM NIŻ 4,0

2,0 - 2,5

2,0 - 3,0

2,0 - 3,0

3,0 - 4,5

Czytelnia

05

Biuletyn informacyjny PZ CORMAY 1 (14) / 2007

Czas trombinowy (TT) opiera się na pomiarze czasu wykrzepiania

osocza cytrynianowego, z pominięciem aktywacji wszystkich czynników
krzepnięcia oprócz fibrynogenu, po dodaniu w nadmiarze odczynnika
trombinowego (Rys. 11). Badanie to jest miarą przekształcenia fibrynogenu
w fibrynę, a wynik zależy od poziomu fibrynogenu, obecności lub nie niepra-
widłowych cząsteczek fibrynogenu, aktywności antytrombin, procesów
polimeryzacji i stabilizacji fibryny, aktywności układu fibrynolitycznego oraz
obecności w osoczu heparyny (Rys. 11). Wyniki podawane są w sekundach
i zależą od stężenia stosowanej trombiny, dlatego podanie normy
wyznaczonej w danym laboratorium jest obowiązkowe.

Oznaczanie poziomu fibrynogenu przebiega tą samą drogą jak TT,

ale osocze badane musi być wstępnie rozcieńczone w buforze w celu
zminimalizowania wpływu na wynik obecnej w osoczu heparyny lub antyko-
agulantów. Zasada oznaczania fibrynogenu metodą wykrzepieniową
została opracowana w 1957 roku przez Claussa. Czas krzepnięcia
rozcieńczonego osocza po dodaniu wysokich stężeń trombiny jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia fibrynogenu.
Podwyższone stężenia fibrynogenu występują w ciąży i podczas miesiączki oraz podczas rozległych zabiegów
operacyjnych, po urazach, w przebiegu chorób nerek, w chorobach nowotworowych i innych stanach klinicznych.
Fibrynogen jest czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca, a jako białko ostrej fazy wzrasta w stanach zapalnych.
Obniżony poziom fibrynogenu pojawia się miedzy innymi we wrodzonych niedoborach fibrynogenu, w chorobach
wątroby, w zespole rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) i w skazach fibrynolitycznych.

Główne inhibitory układu krzepnięcia to antytrombina III (AT III) i białko C. Białka

te odgrywają istotną rolę w utrzymaniu równowagi układu krzepnięcia pomiędzy
aktywacją a wytworzeniem skrzepu.
Wrodzony lub nabyty obniżony poziom inhibitorów prowadzi do choroby
zakrzepowej (Rys. 12). AT III i białko C są białkami produkowanymi w wątrobie
i ich poziom może być znacznie obniżony w chorobach tego narządu. Spadek
poziomu tych białek obserwuje się miedzy innymi po zabiegach chirurgicznych,
po krwotokach, w zespole wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) i w innych

sytuacjach klinicznych. Antytrombina III produkowana jest w wątrobie, w śródbłonku
naczyń krwionośnych i w megakariocytach. Główna rola AT III to inaktywacja
czynnika IIa czyli trombiny, a także aktywnych form pozostałych czynników
krzepnięcia oprócz VIIa. Inhibitorowe działanie AT III na trombinę polega na
blokowaniu miejsc aktywnych głównie trombiny i aktywnego czynnika X (czynnika
Xa), a w mniejszym stopniu IXa, XIa, XIIa, kalikreiny i plazminy.

Najpowszechniej stosowanym lekiem u chorych z zakrzepicą żył głębokich lub

zagrożonych zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego jest heparyna. Preparaty
heparyny niefrakcjonowanej, w postaci soli sodowej, wapniowej lub magnezowej
są niejednorodne. Lek ten jest mieszaniną cząsteczek o różnej długości łańcucha
cukrowego o ciężarze cząsteczkowym od 2.000 do 40.000 daltonów i mających
różną aktywność biologiczną. Heparyna nie wpływa hamująco na czynniki krzepnię-
cia krwi, ale znacznie przyspiesza inhibitorowe działanie AT III. Przyłączając się
do reszt lizynowych AT III tworzy stechiometryczny kompleks z tym białkiem.
Wówczas dochodzi do zmian konformacyjnych AT III, wskutek czego AT III łatwo

i bardzo szybko blokuje miejsca aktywne trombiny i innych aktywnych czynników krzepnięcia (Rys. 13). Kompleks AT III-
T-Heparyna działa niemal natychmiastowo, a szczyt aktywności biologicznej występuje bezpośrednio po dożylnym
wstrzyknięciu heparyny.
Niski poziom antytrombiny III jest wielkim niebezpieczeństwem dla chorego, ponieważ pozbawia go ochrony
antykoagulacyjnej i dodatkowo uniemożliwia leczenie heparyną. Rys.14 przedstawia minimalny poziom aktywności
czynników krzepnięcia i AT III pozwalający na utrzymanie wystarczającej hemostazy. Z wykresu wynika, że znaczący
spadek aktywności czynników krzepnięcia nie jest tak groźny jak obniżenie aktywności AT III poniżej 70 %. Dane te nie
odnoszą się do złożonych zaburzeń krzepnięcia. Przyczyny nabytej niskiej aktywności AT III to zużycie, zmniejszone

Rys.13

INHIBITORY UKŁADU KRZEPNIĘCIA

AT III

PRODUKOWANA JEST W:

- WĄTROBIE
- ŚRÓDBŁONKU NACZYŃ
- MEGAKARIOCYTACH

ROLA:

  INAKTYWUJE WSZYSTKIE AKTYWNE
CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA OPRÓCZ VII
  GŁÓWNIE TROMBINĘ

[AT III T] [AT III T H]

BIAŁKO C

- PRODUKOWANE JEST W WĄTROBIE
- WIT. K ZALEŻNE
- KOFAKTOR BIAŁKO S

ROLA:

  INAKTYWUJE CZYNNIK Va i VIIIa
  STYMULUJE UKŁAD
FIBRYNOLITYCZNY

HEPARYNA

1000x

Rys.11

AKTYWACJA
- KOLAGEN
- SZKŁO
- KAOLIN

AKTYWACJA
- TROMBOPLASTYNY
TKANKOWE

XII
XI
IX
VIII+PF-3+Ca VII

X

V

II

TROMBINA (IIa)

FIBRYNOGEN (I)

MONOMERY FIBRYNY

FIBRYNA ROZPUSZCZALNA

FIBRYNA NIEROZPUSZCZALNA

samoistna polimeryzacja

XIII + Ca

TT

F

Rys.12

OBNIŻONY POZIOM INHIBITORÓW

UKŁADU KRZEPNIĘCIA

s

WRODZONY

(CHOROBA ZAKRZEPOWA)

s

NABYTY

- W CHOROBACH WĄTROBY
- PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH

- DIC -ZESPÓŁ ROZSIANEGO

KRZEPNIĘCIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO

Czytelnia

06

Biuletyn informacyjny PZ CORMAY 1 (14) / 2007

wytwarzanie lub utrata inhibitora (Rys. 15).
Do monitorowania leczenia heparyną niefrakcjonowaną najbardziej przydatny
jest czas kaolinowo-kefalinowy (APTT). Terapeutycznemu stężeniu heparyny
we krwi odpowiada 1,5 - 2,5 krotne przedłużenie czasu APTT w porównaniu
do wartości przed leczeniem. Od czwartej doby podawania heparyny może
dojść do spadku liczby trombocytów.
Czas trombinowy przydatny jest tylko przy niskich stężeniach heparyny, przy
wyższych stężeniach staje się nieoznaczalny. Przy równoczesnym podawaniu
choremu heparyny i doustnego antykoagulanta zaleca się oznaczanie czasu
APTT i czasu protrombinowego.

Innym rodzajem preparatów są heparyny drobnocząsteczkowe (hepa-

ryna frakcjonowana). Preparaty te mają wiele zalet w porównaniu z heparyną
niefrakcjonowaną jak dłuższy okres półtrwania, lepszą dostępność biologiczną,
mniejszy wpływ na płytki krwi, mniejsze różnice w oddziaływaniu u poszczegól-
nych osób. Te właściwości pozwalają na stosowanie tylko jednej iniekcji leku
na dobę. Aż 75% cząsteczek heparyny drobnocząsteczkowej ma wysokie

powinowactwo do czynnika Xa , a tylko 25 % cząsteczek tej
heparyny ma zdolność wiązania się z AT III. Badania
kliniczne dowiodły, że pomimo małej aktywności antykoa-
gulacyjnej heparyny drobnocząsteczkowe są tak samo
skuteczne w profilaktyce i leczeniu powikłań zakrzepowo-
zatorowych jak heparyna niefrakcjonowana. W związku
z niską aktywnością antytrombinową, heparyny drobno-
cząsteczkowe w niewielkim stopniu przedłużają czas
APTT i czas trombinowy.

Białko C produkowane jest w wątrobie i jest biał-

kiem witamino-K-zależnym. Trombina (IIa) tworzy komp-
leks z białkiem endotelialnym oraz trombomoduliną i akty-
wuje białko C. Kompleks ten w obecności fosfolipidów
i białka S szybko degraduje czynnik Va i VIIIa.

Układ fibrynolityczny jest systemem wieloskładni-

kowym, w którym proenzym plazminogen pod wpływem
aktywatorów przekształca się w plazminę. Plazminogen
jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie z zakoń-
czeniem w postaci kwasu glutaminowego (Glu-PL). Akty-
watory układu fibrynolitycznego jak tkankowy aktywator plazminegenu - t-PA I i t-PA II oraz urokinaza na drodze
ograniczonej proteolizy odszczepiają peptydy od cząsteczki plazminogenu i powodują powstanie 2-łańcuchowej
plazminy. Natomiast inhibitorami aktywatorów t-PA I i t-PA II są PAI-1 i PAI-2. Głównymi inhibitorami przekształcania plaz-
minogenu w plazminę są α2-antyplazmina, α2-makroglobulina, α1-antytrypsyna (Rys. 16).

Układ fibrynolityczny ma za zadanie

rozpuszczanie śródnaczyniowych złogów fibryny.
Przejście nieaktywnego plazminogenu w aktywną

plazminę rozpoczyna
proces fibrynolizy.
Plazmina odszczepia
od cząsteczki fibryno-
genu wczesne frag-
menty X i Y i późne D i E nazywane FDP (produkty degradacji fibrynogenu). FDP oznacza się
w surowicy, ponieważ fragmenty te usytuowane są na zewnątrz cząsteczki fibrynogenu i
mogą być dostępne dla przeciwciał anty-D i anty-E opłaszczonych na cząsteczkach lateksu
(Rys. 17). Niecałkowite wykrzepienie fibrynogenu w badanej próbie powoduje zawyżanie
wyników lub wręcz daje wyniki fałszywie dodatnie.

Stopniowa degradacja fibryny przez plazminę powoduje uwalnianie do krwi cząstek

Rys.14

PRZYCZYNY NABYTEGO NIEDOBORU AT III

ZWIĘKSZONE ZUŻYCIE:

- ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA ŚRÓDNACZYNIOWEGO (DIC)
- POSOCZNICA
- WSTRZĄS
- ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO-MOCZNICOWY
- STAN PRZEDRZUCAWKOWY
- OPORNOŚĆ NA HEPARYNĘ
- OKRES POOPERACYJNY
- NASILONE ZABURZENIE ZAKRZEPOWO-ZATOROWE

ZMNIEJSZONE WYTWARZANIE:

- CHOROBY WĄTROBY
- TERAPIA L-ASPARGINAZĄ
- OKRES NOWORODKOWY
- WCZEŚNIACTWO

ZWIĘKSZONA UTRATA:

- OPARZENIA
- URAZ WIELONARZĄDOWY
- KRĄŻENIE POZAUSTROJOWE
- ZESPÓŁ NERCZYCOWY
- PLAZMAFEREZA

Rys.15

% prawidłowego poziomu w osoczu

Minimalna aktywność czynników układu krzepnięcia, pozwalająca
na utrzymanie wystarczającej hemostazy.
Dane te nie odnoszą się do złożonych zaburzeń krzepnięcia

70

60

50

40

30

20

10

II V VII VIII IX X XI AT III

Czynniki krzepnięcia inhibitor

Rys.16

UKŁAD FIBRYNOLITYCZNY

INHIBITORY

s

a ANTYPLAZMINA

2

s

a MAKROGLOBULINA

2

s

a ANTYTRYPSYNA

2

s

AT III

PLAZMINA

PLAZMINOGEN

AKTYWATORY

s

UROKINAZA

s

t-PA-I

s

t-PA-II

s

(STREPTOKINAZA)

INHIBITORY

AKTYWATORÓW

s

PAI-I

s

PAI-II

s

DZIAŁANIE PLAZMINY

TROMBINA

FIBRYNOGEN

MONOMERY FIBRYNY

FIBRYNA

PLAZMINA

PLAZMINOGEN

D-dimer

FDP
(X,Y,D,E)

BLOKADA POLIMERYZACJA

Rys.17

Czytelnia

07

Biuletyn informacyjny PZ CORMAY 1 (14) / 2007

Rys.20

Badanie

DIC I

DIC II

DIC III

DIC IV Koagulopatia HEPARYNA

PT

APTT

TT

F

PŁYTKI

AT II

D-DIMER

FDP

D-Dimer, których poziom oznaczamy w osoczu (Rys. 18).
Badaniami pozwalającymi na wstępną ocenę całego układu fibrynolitycznego
są: czas lizy euglobulin i liza na płytkach fibrynowych. Bardziej szczegółowe
informacje można uzyskać oznaczając poszczególne białka, aktywatory, inhibitory
i inhibitory aktywatorów fibrynolizy jak plazminogen, t-PA, PAI, α2-antyplazminę,
α2-makroglobulinę, D-Dimery czy FDP.

Zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) jest rezultatem zachwiania

równowagi układu krzepnięcia i układu fibrynolitycznego poprzez wzmożoną
aktywację jednego z tych układów w fazie początkowej i silną aktywacją obu
układów w fazie wtórnej. Niezależnie od etiologii (Rys. 19) nasilenie objawów zależy
od stopnia aktywacji całego układu hemostazy. Wyróżnia się umownie cztery etapy
nasilenia zaburzeń prowadzących do najniebezpieczniejszego z nich zwanym
koagulopatią (Rys. 20). Lekiem stosowanym do opanowania wykrzepiania poprzez

wiązanie powstającej trombiny i innych aktywnych czynników
przez AT III jest heparyna, w obecności której silnie wzmaga się
działanie AT III. Heparyna przedłuża czas APTT i czas trombinowy,
ale nie zmienia wyników poziomu fibrynogenu oznaczanego
metodą Claussa, nie ma wpływu na oznaczaną liczbę płytek, na
wyniki D-Dimerów, FDP i oznaczany poziom AT III. Dlatego te
badania odgrywają istotną rolę w monitorowaniu przebiegu i oce-
nie stopnia nasilenia DIC.

Czynniki wpływające na wyniki badań koagulologicznych

przedstawia Rys. 21.
Kontrola jakości w pracowniach koagulologicznych odgrywa
bardzo ważną rolę i powinna dotyczyć całego procesu
analitycznego bez pomijania kontroli przestrzegania zasad
postępowania przedanalitycznego, wykonywania badań, sposobu
formułowania i dostarczania wyniku lekarzowi. Wprowadzenie

kontroli jakości wewnątrzlaboratoryjnej, zewnątrz-
laboratoryjnej ponadto uczestnictwo w krajowej i między-
narodowej kontroli jakości jest sprawdzianem wiarygod-
ności wykonywanych badań.

PRZYCZYNY ZESPOŁU WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO (DIC)

Różne postacie wstrząsu
(septyczny, urazowy, krwotoczny itd..)

Infekcje
(bakterie Gram dodatnie i Gram ujemne, malaria, choroby wirusowe)

Powikłania położnicze
Przedwczesne odklejanie łożyska, poronienie, zator wodami płodowymi, rzucaw-
ka, ciąża obumarła)

Ciężka hemoliza
(nieprawidłowa transfuzja, zespół hemolityczno-mocznicowy)

Choroby nowotworowe
(prowadzące do przerzutów, zwłaszcza nowotwór płuc, trzustki, gruczołu krokowe-
go, żołądka, jelita grubego; białaczka promielocytarna)

Rozległe zabiegi chirurgiczne
(na płucu, trzustce, gruczole krokowym)

Zaburzenia i anomalie naczyniowe
(zespół Kassabacha-Merritta, tętniak aorty, phlegmasia cerulea dolens)

Rozległe uszkodzenie wątroby

Rys.19

PRODUKTY DEGRADACJI

FIBRYNOGENU

s

FRAGMENTY WCZESNE

X,Y

s

FRAGMENTY PÓŹNE

D,E

OZNACZANIE:

s

W SUROWICY

s

METODA LATEKSOWA Z PRZECIWCIAŁAMI

ANTY D
ANTY E

s

METODY IMMUNOENZYMATYCZNE

FIBRYNY

s

D-DIMERY

OZNACZANIE:

s

W OSOCZU

s

METODA LATEKSOWA Z PRZECIWCIAŁAMI

ANTY D-DIMER

s

METODY IMMUNOENZYMATYCZNE

Rys.18

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE

NA WYNIK BADANIA

s

Pobranie krwi – mikro skrzepy

technika nakłucia żyły, grubość igły,
technika wciągania krwi i mieszania,
zachowanie proporcji antykoagulant / krew,
domieszki heparyny lub innych płynów

s

Czas od pobrania do wykonania badania - spadek aktywności

s

Sposób przechowywania próbek - temperatura

s

Jakość odczynników, aparatury, pipet

s

Złe ustalenie normy, źle wykonane krzywe kalibracyjne

Rys.21

Czytelnia

08

Biuletyn informacyjny PZ CORMAY 1 (14) / 2007