W............................

Do
Prokuratora Rejonowego
w W..............................

Dotyczy sprawy:
Ds. ............../06

Pokrzywdzony: A................... M......................

zam. ..................................................................

OŚWIADCZENIE

pokrzywdzonego o działaniu w sprawie w charakterze oskarżyciela posiłkowego

W oparciu o treść art. 54 § 1 kpk niniejszym oświadczam, iż pragnę występować w
charakterze oskarżyciela posiłkowego w sprawie z art. 289 § 1 kk przeciwko W..............
Cz.....................

..........................

podpis

PDF created with pdfFactory Pro trial version

www.pdffactory.com