Ostre zatrucia

Ogólne zasady postępowania

Michał Staropiętka

Gr. 47

Schemat postępowania

1.

Wstępna ocena kliniczna i postępowanie
ratunkowe

2.

Rozpoznanie czynnika sprawczego i diagnostyka
laboratoryjna

3.

Leczenie przyczynowe:



Dekontaminacja



Przyspieszona eliminacja



Leczenie odtrutkowe

4.

Leczenie objawowe



Ewentualne zabiegi
resuscytacyjne,
stabilizacja i kontrola
czynności życiowych
ma pierwszeństwo
przed diagnostyką i
terapią związaną z
samym zatruciem.

Wstępna ocena kliniczna i

postępowanie ratunkowe



Algorytm ABCDE:

–

„Airway” - stabilizacja dróg oddechowych

–

„Breathing” - zapewnienie odpowiedniej wentylacji i
natlenienia

–

„Circulation” - zapewnienie stabilnego i wydolnego krążenia

–

„Disability” - wstępne przeciwdziałanie poważnym objawom
ze strony układu nerwowego

–

„Exposure & Elimination” - wstępna analiza i
przeciwdziałanie czynnikom zewnętrznym

A

irways



Jeśli pacjent nieprzytomny, z poważnymi

zaburzeniami świadomości, z porażeniem

napędu oddechowego ->

intubacja



Wyjątki- tachypnoe/hiperwentylacja, szybko
odwracalne zaburzenia oddechu:

–

Silne podejrzenie zatrucia opioidami -> Nalokson

początkowo 0,05 mg iv.

–

Głęboka hipoglikemia -> glukoza 20% iv.,
glukagon im.

B

reathing



Ocena częstości, głębokości oddechu,
wentylacji,

saturacji

–

Uwaga na zatrucia tlenkiem węgla, cyjankami



Objawy hipoksji



Podajemy tlen

C

irculation



Ocena częstości pracy serca, RR, EKG



Zapewnienie odpowiedniej wolemii, ciśnienia, HR



Częstsze stany kliniczne:

–

Brak aktywności hemodynamicznej serca (asystolia, VF,
PEA) -

postępowanie według algorytmu ACLS

–

Bradykardia z hipotensją --> Bblokery, digoksyna, CCB

–

Częstoskurcz komorowy z szerokimi odst. QT --> kokaina,
TLPD, leki p/arytmiczne grupy 1A

–

Częstoskurcz kom. wielokształtny --> leki p/arytmiczne
grupy 1A, 1C, III, leki przeciwpsychotyczne

D

isability



Ocena stanu świadomości, objawów

neurologicznych: splątanie, zaburzenia

reakcji ruchowych i słownych, drgawki,

śpiączka



AVPU:

–

Alert (przytomny)

–

Verbal stimuli (reakcja na głos)

–

Painful stimuli (reakcja na ból)

–

Unresponsive (brak reakcji

Exposure, Elimination



Ocena temperatury ciała pacjenta

–

Hipotermia  leki nasenne, opioidy, l. przeciwcukrzycowe,
etanol

–

Hipertermia 

ostry zespół antycholinergiczny,

psychostymulanty, TLPD, hipertermia złośliwa



Ocena otoczenia:

–

Zdejmujemy ubranie, szukamy śladów urazu, wstrzyknięć
do zył obwodowych, oznak infekcji, obrzęków kończyn

–

Poszukujemy wskazówek- rzeczy osobiste pacjenta,
najbliższe otoczenie

Rozpoznanie czynnika sprawczego,
diagnostyka laboratoryjna



Szczegółowy wywiad:

–

Często wywiad niemiarodajny lub niemożliwy do zebrania
(pacjent splątany, nieprzytomny, brak świadków, próba
samobójcza)

–

Co, ile, jak dawno zażyte

–

Puste opakowania po lekach

–

Leki zażywane przez pacjenta

–

Narażenie zawodowe na substancje toksyczne

–

Przebieg zatrucia od chwili znalezienia

–

Prawdopodobny czas trwania



Kto? 

wiek, płeć, waga pacjenta



Co?  rodzaj substancji



Ile? 

dawka, ilość



Kiedy?  czas od zdarzenia, przebieg
zatrucia

Badanie przedmiotowe



Toksydromy-

zespoły objawów klinicznych

łączących się w charakterystyczny obraz
zatrucia:

–

Opioidowe

–

Sympatykomimetyczne

–

Cholinergiczne

–

Antycholinergiczne

Toksydromy opioidowe



Morfina, heroina



Śpiączka, depresja ukł. Oddechowego,
obniżona wrażliwość na bodźce, szpilkowate
źrenice



Leczenie: Nalokson, sztuczna wentylacja,

Toksydromy sympatykomimetyczne



Kokaina, amfetamina



Tachykardia, podwyższone ciśnienie,
hipertermia, pobudzenie, halucynacje,
szerokie źrenice



Leczenie: sedacja, nawodnienie, chłodzenie

Toksydromy cholinergiczne



Związki fosfoorganiczne, paralityczno-
drgawkowe BST



Zaburzenia rytmu serca, drgawki, potliwość,
ślinotok, łzawienie, wzmożone wydzielanie
śluzu w oskrzelach (zespół otwartych
kranów)



Leczenie: atropina, pralidoksym, wentylacja
wspomagana

Toksydromy antycholinergiczne



Atropina, skopolamina, substancje z
niektórych grzybów trujących



Zaburzenia świadomości, rozszerzenie
źrenic, suchość błon śluzowych, zatrzymanie
moczu, hipertensja, hipertermia



Leczenie: sedacja, chłodzenie fizyczne

Badanie fizykalne



Szczególną uwagę zwracamy na:



Źrenice

–

miosis 

opioidy, barbiturany, BDZ, środki

fosfoorganiczne

–

Mydriasis  sympatykomimetyki,

antycholinergiki, halucynogeny, zespół
serotoninowy

–

Nystagmus  Barbiturany, karbamazepina,
fenytoina



Zapachy:

–

Acetonu  etanol, chloroform, alkohol
izopropylowy

–

Czosnku  arsen, tal, selen, fosfor

–

„Świeżo skoszonej trawy”  fosgen

–

„Zgniłego jaja”  siarkowodór

–

„Gorzkich migdałów”  cyjanki



Patologiczne zjawiska nerwowo-

mięśniowe

(drgawki, mioklonie, sztywność, paraliż)



Skóra (kolor, temperatura, wypryski,
pęcherze, oparzenia)



Pełne badanie neurologiczne (świadomość-
sk. Glasgow, odruchy

EKG



Powinno być wykonane u wszystkich
pacjentów z objawami zatrucia lub przy
silnym podejrzeniu ekspozycji na środki
kardiotoksyczne



Szczególną uwagę zwracamy na zespoły
QRS i odstęp QTc

Badania pomocnicze



Krew

żylna obwodowa :

–

Glukoza, elektrolity (Na, K, Mg, Ca, luka anionowa)

–

Układ krzepnięcia (INR, PT, fibrynogen, D-dimery)

–

Czynność wątroby (AST, ALT, LDH, bilirubina, PT)

–

Czynność nerek (kreatynina, mioglobina)

–

Odczyny zapalne (OB, CRP, PCT)

–

Chemiczne analizy toksykologiczne (acetaminofen, salicylany,
opioidy, barbiturany, BDZ, THC)

–oznaczenie jakościowe

–

(Cyjanki, karbamazepina, teofilina, alkohole, metale ciężkie) –

oznaczenie ilościowe



Gazometria krwi tętniczej

–

pO2, pCO2

–

COHb, MetHb

Leczenie przyczynowe



Nie zawsze konieczne, czasem wystarczy
stabilizacja procesów życiowych i leczenie
objawowe



Dekontaminacja, eliminacja, odtrutki

Dekontaminacja



Usunięcie niewchłoniętej trucizny



Na powierzchni ciała:

–

Zdjęcie skażonej odzieży

–

Przemycie skóry letnią wodą, ewentualnie użycie
łagodnego detergentu

–

Oczy przepłukujemy kilka minut ciepłą wodą
(idealnie: ciepły r-r 0,9% NaCl)



Dekontaminacja przewodu pokarmowego:

–

Wywoływanie wymiotów

przeciwwskazane

(korzyści mniejsze niż

ryzyko)

–

Płukanie żołądka- do 1h od połknięcia, uzyskanie w popłuczynach
masy tabletkowej czy innej postaci trucizny nie jest jednoznaczne

ze skutecznym usunięciem z ustroju

–

Przeciwwskazania do płukania-

zatrucie substancjami żrącymi,

truciznami lotnymi, detergentami, chory nieprzytomny

–

Węgiel aktywowany 1g/kg m.c. - postępowanie nierutynowe, do 1h

od połknięcia.

–

Dobrze absorbowane węglem- amfetamina, atropina, BDZ,
glikozydy naparstnicy, aspiryna, kolchicyna, opioidy, strychnina

Metody przyspieszonej eliminacji
trucizn



Alkalizacja moczu

–

Polega na podawaniu iv. NaHCO3 (1-2mmol/kg, potem
wlew ciągły)  pH moczu >7,5

–

Postępowanie pierwszoplanowe w umiarkowanych
zatruciach salicylanami, herbicydami, fenobarbitalem



Forsowna diureza

–

Polega na przetaczaniu dużych objętości płynów (>5l/d),
ewentualnie dodatkowo furosemidu lub mannitolu

–

Obecnie rzadko stosowana



Hemodializa:

–

Skuteczna i wskazana w ciężkich zatruciach m.in. Salicylanami,
glikolem, metanolem, litem

–

Razem z podawaniem związków chelatujących metoda leczenia

zatruć metalami ciężkimi



Hemoperfuzja

–

Tylko nieliczne trucizny mogą być skutecznie usunięte tą metodą
(barbiturany, karbamazepina, walproat, teofilina, muchomor
sromotnikowy)



Powtarzane dawki węgla aktywowanego

–

1g/kg co 2-4h

–

Skuteczne w zatruciach chininą, dapsonem, fenobarbitalem,

karbamazepiną

Swoiste odtrutki



Kluczowe znaczenie w zatruciach:

–

Cyjankami

–

Pestycydami fosfoorganicznymi

–

Paracetamolem

–

Opioidami

–

Benzodiazepinami

–

Wczesny etap zatrucia metanolem, glikolem etylenowym



Poza powyższymi przykładami, jeśli występują, to
odgrywają rolę drugorzędną