12 ZATRUCIA1id 13675 ppt

background image

ZATRUCIA

ZATRUCIA

background image

ZATRUCIE

ZATRUCIE

Sran spowodowany wchłonięciem

Sran spowodowany wchłonięciem

substancji, która w wyniku swoistych

substancji, która w wyniku swoistych

właściwości powoduje zaburzenie

właściwości powoduje zaburzenie

czynności organizmu

czynności organizmu

background image

TRUCIZNY

TRUCIZNY

Trucizny- substancje szkodliwe dla organizmu

Trucizny- substancje szkodliwe dla organizmu

ludzkiego

ludzkiego

O działaniu trującym decydują:

O działaniu trującym decydują:

Rodzaj substancji

Rodzaj substancji

dawka substancji wchłoniętej

dawka substancji wchłoniętej

Drogi wchłonięcia trucizny

Drogi wchłonięcia trucizny

Zidentyfikowano ok.. 9.000.000 substancji naturalnych

Zidentyfikowano ok.. 9.000.000 substancji naturalnych

i syntetycznych

i syntetycznych

Przyczyną 95% zatruć jest ok.. 3000 z nich

Przyczyną 95% zatruć jest ok.. 3000 z nich

background image

Drogi wniknięcia trucizny

Drogi wniknięcia trucizny

Przez przewód pokarmowy

Przez przewód pokarmowy

Leki, substancje chemiczne, rośliny, środki

Leki, substancje chemiczne, rośliny, środki

spożywcze

spożywcze

Przez drogi oddechowe

Przez drogi oddechowe

Gazy drażniące, tlenek węgla itp..

Gazy drażniące, tlenek węgla itp..

Przez skórę

Przez skórę

Ukąszenie, użądlenie

Ukąszenie, użądlenie

Do krwiobiegu

Do krwiobiegu

Środki odurzające, leki itp..

Środki odurzające, leki itp..

Wieloma drogami jednocześnie

Wieloma drogami jednocześnie

np.. środki ochrony roślin, rozpuszczalniki organiczne

np.. środki ochrony roślin, rozpuszczalniki organiczne

(skóra, przewód pokarm, drogi oddechowe)

(skóra, przewód pokarm, drogi oddechowe)

background image

Punkty działania trucizny w

Punkty działania trucizny w

ustroju

ustroju

Trucizna wykazuje swoje działanie po

Trucizna wykazuje swoje działanie po

osiągnięciu punktu działania

osiągnięciu punktu działania

Działanie miejscowe na drogi oddechowe,

Działanie miejscowe na drogi oddechowe,

przewód pokarmowy

przewód pokarmowy

Substancje chemiczne (kwasy, zasady)

Substancje chemiczne (kwasy, zasady)

Działanie po wchłonięciu do krwiobiegu

Działanie po wchłonięciu do krwiobiegu

Na centralny układ nerwowy

Na centralny układ nerwowy

Na układ przewodzący serca

Na układ przewodzący serca

Na przenośniki tlenu (hemoglobinę)

Na przenośniki tlenu (hemoglobinę)

Na komórki innych narządów (nerki, wątroba, trzustka

Na komórki innych narządów (nerki, wątroba, trzustka

i in.)

i in.)

background image

DZIAŁANIE TRUCIZNY W

DZIAŁANIE TRUCIZNY W

USTROJU

USTROJU

Trucizna wykazywać może działanie

Trucizna wykazywać może działanie

natychmiastowe lub odroczone w zależności

natychmiastowe lub odroczone w zależności

od:

od:

sposobu i drogi wniknięcia do ustroju

sposobu i drogi wniknięcia do ustroju

konieczności zmetabolizowania substancji do

konieczności zmetabolizowania substancji do

postaci o działaniu toksycznym

postaci o działaniu toksycznym

Trucizna może działać krótko lub długotrwale

Trucizna może działać krótko lub długotrwale

(np.. niektóre substancje toksyczne łączą się

(np.. niektóre substancje toksyczne łączą się

trwałymi wiązaniami z docelowymi

trwałymi wiązaniami z docelowymi

komórkami, cząstkami ustrojowymi)

komórkami, cząstkami ustrojowymi)

background image

Przyczyny zatruć

Przyczyny zatruć

Zatrucia zawodowe

Zatrucia zawodowe

Zatrucia przypadkowe

Zatrucia przypadkowe

Zatrucia zamierzone

Zatrucia zamierzone

Zatrucia u dzieci

Zatrucia u dzieci

niemal zawsze wynikiem

niemal zawsze wynikiem

zaniedbania i braku

zaniedbania i braku

wyobraźni rodziców

wyobraźni rodziców

background image

Epidemiologia – dane ogólne

Epidemiologia – dane ogólne

Zatrucia

Zatrucia

kilkanaście tysięcy hospitalizacji rocznie spowodowanych

kilkanaście tysięcy hospitalizacji rocznie spowodowanych

kilkaset zgonów rocznie

kilkaset zgonów rocznie

background image

EPIDEMIOLOGIA – ZATRUCIA U

EPIDEMIOLOGIA – ZATRUCIA U

DZIECI

DZIECI

Ok. 4000-5000 hospitalizacji rocznie

Ok. 4000-5000 hospitalizacji rocznie

spowodowanych ostrymi zatruciami u dzieci

spowodowanych ostrymi zatruciami u dzieci

Ok.. 50% z nich to zatrucia lekami

Ok.. 50% z nich to zatrucia lekami

Tzw. współczynnik zatruć u dzieci wynosi ok..

Tzw. współczynnik zatruć u dzieci wynosi ok..

100/100.000 populacji dziecięcej

100/100.000 populacji dziecięcej

Najwięcej zatruć (75%) u dzieci < 6 rż (wyłącznie

Najwięcej zatruć (75%) u dzieci < 6 rż (wyłącznie

przypadkowe)

przypadkowe)

U dzieci w wieku > 13 lat przeważają zatrucia

U dzieci w wieku > 13 lat przeważają zatrucia

zamierzone (głównie leki, wziewne środki

zamierzone (głównie leki, wziewne środki

odurzające, alkohol)

odurzające, alkohol)

Śmiertelność z powodu ostrych zatruć u dzieci

Śmiertelność z powodu ostrych zatruć u dzieci

wynosi od 1-5%

wynosi od 1-5%

background image

ORGANIZACJA LECZENIA

ORGANIZACJA LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ

OSTRYCH ZATRUĆ

Biura Informacji Toksykologicznej

Biura Informacji Toksykologicznej

Sieć Ośrodków Ostrych Zatruć ( w Polsce 9 ośrodków regionalnych)

Sieć Ośrodków Ostrych Zatruć ( w Polsce 9 ośrodków regionalnych)

Gromadzą informacje toksykologiczne

Gromadzą informacje toksykologiczne

Udzielają informacji, porad, konsultacji w sprawach dotyczacych zatruć

Udzielają informacji, porad, konsultacji w sprawach dotyczacych zatruć

Wykonują specjalistyczne badania toksykologiczne

Wykonują specjalistyczne badania toksykologiczne

Posiadają oddziały szpitalne z pododdziałami intensywnej terapii

Posiadają oddziały szpitalne z pododdziałami intensywnej terapii

wyposażonymi w odpowiednią aparaturę np.. do hemodializy itp. albo

wyposażonymi w odpowiednią aparaturę np.. do hemodializy itp. albo

korzystają z zaplecza szpitala w tym zakresie

korzystają z zaplecza szpitala w tym zakresie

Spełniają zadania w zakresie zapobiegania szkolenia, oraz tzw.

Spełniają zadania w zakresie zapobiegania szkolenia, oraz tzw.

toksykowigilancji (obserwacja toksykologiczna środowiska działania

toksykowigilancji (obserwacja toksykologiczna środowiska działania

wyprzedzające pojawienie się zagrożeń)

wyprzedzające pojawienie się zagrożeń)

Każdy szpital i oddziały powinny być przygotowane do

Każdy szpital i oddziały powinny być przygotowane do

hospitalizacji i udzielenia pomocy w przypadku zatrucia

hospitalizacji i udzielenia pomocy w przypadku zatrucia

Specjalistyczne ośrodki leczące skutki zatruć, np.. hemodializa,

Specjalistyczne ośrodki leczące skutki zatruć, np.. hemodializa,

hemodiafiltracja, plazmafereza, dializa wątrobowa

hemodiafiltracja, plazmafereza, dializa wątrobowa

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (1)

OSTRYCH ZATRUĆ (1)

Pierwsza pomoc w miejscu zatrucia

Pierwsza pomoc w miejscu zatrucia

Ocena stanu ogólnego

Ocena stanu ogólnego

Ocena stanu przytomności

Ocena stanu przytomności

Ocena wydolności oddechowej (obecność

Ocena wydolności oddechowej (obecność

ruchów oddechowych, wysiłek oddechowy,

ruchów oddechowych, wysiłek oddechowy,

cechy obturacji górnych dróg oddechowych)

cechy obturacji górnych dróg oddechowych)

Ocena skóry i błon śluzowych (sinica, obrzęk,

Ocena skóry i błon śluzowych (sinica, obrzęk,

slady oparzenia w jamie ustnej)

slady oparzenia w jamie ustnej)

Ocena wydolności krążenia (tętno, ciśnienie)

Ocena wydolności krążenia (tętno, ciśnienie)

Zabezpieczenie podstawowych czynności

Zabezpieczenie podstawowych czynności

życiowych wg schematu ABC

życiowych wg schematu ABC

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (2)

OSTRYCH ZATRUĆ (2)

Dekontaminacja – usunięcie nie

Dekontaminacja – usunięcie nie

wchłoniętej jeszcze trucizny

wchłoniętej jeszcze trucizny

Przerwać lub ograniczyć działanie

Przerwać lub ograniczyć działanie

trucizny

trucizny

Wynieść chorego poza strefę działania

Wynieść chorego poza strefę działania

trucizny (np.. w zatruciu CO)

trucizny (np.. w zatruciu CO)

Zdjąć skażone ubranie i spłukać skażoną

Zdjąć skażone ubranie i spłukać skażoną

powierzchnię ciała wodą

powierzchnię ciała wodą

Jak najszybciej płukać w razie skażenia oczy

Jak najszybciej płukać w razie skażenia oczy

przez kilkanaście minut

przez kilkanaście minut

background image

Dekontaminacja przewodu

Dekontaminacja przewodu

pokarmowego w zatruciach

pokarmowego w zatruciach

drogą pokarmową

drogą pokarmową

Zasady określone przez komitet

Zasady określone przez komitet

ekspertów w 1997 roku

ekspertów w 1997 roku

Opublikowane w Journal of Toxicology

Opublikowane w Journal of Toxicology

oraz Clinical Toxicology

oraz Clinical Toxicology

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (3)

OSTRYCH ZATRUĆ (3)

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

przy zatruciach doustnych -

przy zatruciach doustnych -

wymioty

wymioty

Na miejscu zatrucia jeśli transport przekroczy

Na miejscu zatrucia jeśli transport przekroczy

kilkadziesiąt minut można sprowokować wymioty

kilkadziesiąt minut można sprowokować wymioty

Nie należy stosować tego sposobu w przypadku

Nie należy stosować tego sposobu w przypadku

zatruć substancjami żrącymi, może to pogłębić

zatruć substancjami żrącymi, może to pogłębić

uraz np.. przełyku i spowodować jego perforację

uraz np.. przełyku i spowodować jego perforację

Nie należy prowokować wymiotów u chorych z

Nie należy prowokować wymiotów u chorych z

upośledzoną świadomością – ryzyko

upośledzoną świadomością – ryzyko

zachłysnięcia

zachłysnięcia

background image

WYMIOTY

WYMIOTY

WSKAZANIA

WSKAZANIA

Zatrucie lekami

Zatrucie lekami

Zatrucie grzybami

Zatrucie grzybami

Zatrucie roślinami trującymi

Zatrucie roślinami trującymi

Zatrucie niektórymi

Zatrucie niektórymi

substancjami trującymi

substancjami trującymi

stosowanymi w

stosowanymi w

gospodarstwie domowym

gospodarstwie domowym

(po porozumieniu z

(po porozumieniu z

Krajowym Centrum

Krajowym Centrum

Informacji Toksykologicznej)

Informacji Toksykologicznej)

PRZECIWWSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

Zatrucie substancjami żrącymi

Zatrucie substancjami żrącymi

(kwasy, zasady, detergenty,

(kwasy, zasady, detergenty,

pochodne ropy naftowej

pochodne ropy naftowej

Dziecko poniżej 1 rż

Dziecko poniżej 1 rż

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia oddychania

Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca

Drgawki

Drgawki

Czas od spożycia trucizny > 1

Czas od spożycia trucizny > 1

godzinę

godzinę

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (4)

OSTRYCH ZATRUĆ (4)

Dekontaminacja przewodu pokarmowego przy

Dekontaminacja przewodu pokarmowego przy

zatruciach doustnych -

zatruciach doustnych -

płukanie żołądka

płukanie żołądka

Ma sens do 1 godziny od zatrucia

Ma sens do 1 godziny od zatrucia

Nie można wykonywać u chorych z zaburzeniami

Nie można wykonywać u chorych z zaburzeniami

świadomości nie zaintubowanych

świadomości nie zaintubowanych

Nie wolno stosować w zatruciach substancjami

Nie wolno stosować w zatruciach substancjami

żrącymi

żrącymi

Płukanie żołądka nie jest rutynowym

Płukanie żołądka nie jest rutynowym

postępowaniem w zatruciach doustnych

postępowaniem w zatruciach doustnych

Płukanie żołądka może być wykonane w

Płukanie żołądka może być wykonane w

celach diagnostycznych (pobranie materiału

celach diagnostycznych (pobranie materiału

do badań toksykologicznych)

do badań toksykologicznych)

background image

Technika płukania żołądka

Technika płukania żołądka

Do żołądka wprowadza się względnie grubą sondę,

Do żołądka wprowadza się względnie grubą sondę,

pacjenta układa się w pozycji na boku (w celu

pacjenta układa się w pozycji na boku (w celu

zapobiegania ewentualnemu zachłyśnięciu)

zapobiegania ewentualnemu zachłyśnięciu)

Przez sondę wprowadza się po ok.. 300 ml (5-10

Przez sondę wprowadza się po ok.. 300 ml (5-10

ml/kg) ciepłej wody i następnie grawitacyjnie usuwa

ml/kg) ciepłej wody i następnie grawitacyjnie usuwa

się tę porcję z żołądka wielokrotnie powtarzając ww

się tę porcję z żołądka wielokrotnie powtarzając ww

zabieg

zabieg

Na zakończenie płukania niektórzy zalecają podanie

Na zakończenie płukania niektórzy zalecają podanie

porcji wody z zawiesina węgla aktywowanego

porcji wody z zawiesina węgla aktywowanego

1 g/kg mc u dzieci < 1 rż

1 g/kg mc u dzieci < 1 rż

25-50 g u dzieci 1-12 rż

25-50 g u dzieci 1-12 rż

25-100 g u osób > 12 lat

25-100 g u osób > 12 lat

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (5)

OSTRYCH ZATRUĆ (5)

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

przy zatruciach doustnych -

przy zatruciach doustnych -

leki

leki

przeczyszczające

przeczyszczające

Stanowisko ekspertów jest negatywne wobec

Stanowisko ekspertów jest negatywne wobec

podawania leków przeczyszczających w

podawania leków przeczyszczających w

zatruciach doustnych

zatruciach doustnych

Jedynie dopuszczalne jest podanie jednej dawki

Jedynie dopuszczalne jest podanie jednej dawki

razem z węglem aktywowanym w przypadku

razem z węglem aktywowanym w przypadku

zatruć substancjami wiązanymi przez węgiel

zatruć substancjami wiązanymi przez węgiel

Warunkiem podania ww jest obecność

Warunkiem podania ww jest obecność

odruchów gardłowych u chorego lub intubacja

odruchów gardłowych u chorego lub intubacja

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (6)

OSTRYCH ZATRUĆ (6)

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

Dekontaminacja przewodu pokarmowego

przy zatruciach doustnych -

przy zatruciach doustnych -

płukanie

płukanie

całego przewodu pokarmowego

całego przewodu pokarmowego

Wlewy kilku litrów płynu składającego się z

Wlewy kilku litrów płynu składającego się z

wodnego roztworu glikolu polietylenowego z

wodnego roztworu glikolu polietylenowego z

elektrolitami- prowokacja obfitej biegunki

elektrolitami- prowokacja obfitej biegunki

Nie zaleca się rutynowego stosowania tego

Nie zaleca się rutynowego stosowania tego

zabiegu

zabiegu

Nie wykazano istotnych korzyści takiego

Nie wykazano istotnych korzyści takiego

postępowania w znaczeniu eliminacji toksyn

postępowania w znaczeniu eliminacji toksyn

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (7)

OSTRYCH ZATRUĆ (7)

Transport do ośrodka leczącego (szpital, centrum

Transport do ośrodka leczącego (szpital, centrum

leczenia zatruć)

leczenia zatruć)

Bezpieczne ułożenie

Bezpieczne ułożenie

Wkłucie dożylne i płyny iv

Wkłucie dożylne i płyny iv

Ochrona przed utrata ciepła

Ochrona przed utrata ciepła

Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

Utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc

Monitorowanie czynności życiowych (oddech, ciśnienie, tętno,

Monitorowanie czynności życiowych (oddech, ciśnienie, tętno,

ekg, saturacja krwi)

ekg, saturacja krwi)

Zawsze należy zabezpieczyć materiał toksykologiczny

Zawsze należy zabezpieczyć materiał toksykologiczny

do badań:

do badań:

Leki, opakowania po lekach, płyn, rośliny, potrawy, wymiociny

Leki, opakowania po lekach, płyn, rośliny, potrawy, wymiociny

itp..

itp..

Zebrać wywiad, próba ustalenia jaką ilość substancji wchłonął

Zebrać wywiad, próba ustalenia jaką ilość substancji wchłonął

pacjent

pacjent

Ile było płynu w butelce

Ile było płynu w butelce

Ile tabletek leku było w opakowaniu, itp..

Ile tabletek leku było w opakowaniu, itp..

background image

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OGÓLNE SPOSOBY LECZENIA

OSTRYCH ZATRUĆ (8)

OSTRYCH ZATRUĆ (8)

Warunki transportu

Warunki transportu

Możliwość zaintubowania pacjenta

Możliwość zaintubowania pacjenta

Możliwość odessania dróg oddechowych

Możliwość odessania dróg oddechowych

Możliwość stosowania oddechu zastępczego –

Możliwość stosowania oddechu zastępczego –

worek Ambu, respirator

worek Ambu, respirator

Ciągły wlew płynów iv

Ciągły wlew płynów iv

Możliwość tlenoterapii pod ciśnieniem

Możliwość tlenoterapii pod ciśnieniem

background image

Ostre zatrucie

Pacjent nieprzytomny

Pacjent przytomny

Postępowanie

resuscytacyjne

Nie prowokować

wymiotów

Zatrucie CO

Zatrucie lekami,

grzybami, roślinami

Zatrucie

wodorowęglanami,

detergentami

Zatrucie substancjami

żrącymi

Wynieść z atmosfery gazu

Sprowokować wymioty

Nic doustnie,
nie prowokować
wymiotów

Płyny obojętne do picia

Przy oparzeniu
spłukać bieżącą wodą

doustne zatrucie

Schemat udzielania pierwszej

pomocy w zatruciach

background image

Układ

BEZ

OBJ

AW
ÓW

LEKKIE

ŚREDNIE

CIĘŻKIE

0

1

2

3

Brak

objawó

w

Objawy nieznaczne,

przemijające i
spontanicznie ustępujące

Objawy nasilone i przedłużające

się

Objawy ciężkie i zagrażające

życiu

Przewó

d

Pokarm

ow

y

1.

Wymioty, biegunka, ból

2.

Podrażnienie, 1 stopień

oparzenia, minimalne
owrzodzenia w jamie ustnej

3.

Endoskopia: rumień, obrzęk

1.

Nasilone lub przedłużające się
wymioty, biegunka, ból;

niedrożność

2.

1 stopień oparzenia o krytycznej

lokalizacji albo 2 i 3 stopień
oparzenia o ograniczonej

lokalizacji

3.

Dysfagia

4.

Endoskopia: owrzodzenia
obejmujące cały przekrój

śluzówki

1.

Masywne krwawienie,
perforacja

2.

Znacznie rozprzestrzenione
oparzenia 2 i 3 stopnia

3.

Ciężka dysfagia

4.

Endoskopia: owrzodzenia

obejmujące całą grubość
ściany, tkanki otaczające,

perforacja

Układ
oddech

ow
y

1.

Podrażnienie, kaszel, „krótki
oddech”, niewielka duszność,

niewielki skurcz oskrzeli

2.

Rtg klatki piersiowej:

nieprawidłowy z niewielkimi
lub brakiem objawów

1.

Przedłużający się kaszel, skurcz
oskrzeli, duszność, stridor,

hipoksemia - wymagająca
tlenoterapii

2.

Rtg klatki piersiowej:
nieprawidłowy z umiarkowanymi

objawami klinicznymi

1.

Jawna niewydolność
oddechowa (ciężki stan

spastyczny oskrzeli, zwężenie
dróg oddechowych, obrzęk

głośni, obrzęk płuc, ARDS,
„pneumonitis”, zapalenie płuc,

odma opłucnowa)

2.

Rtg klatki piersiowej:

nieprawidłowy z ciężkimi
objawami klinicznymi

Układ
nerwow

y

1.

Senność, zawroty głowy,
szum w uszach, zaburzenia

równowagi

2.

Niepokój

3.

Nieznaczne objawy
pozapiramidowe

4.

Nieznaczne objawy
cholinergiczne lub

antycholinergiczne

5.

Parestezje

6.

Nieznaczne zaburzenia
widzenia lub słuchu

1.

Nieprzytomny, z prawidłową
reakcją na ból

2.

Krótkotrwały bezdech, bradypnoe

3.

Splątanie, podniecenie,

halucynacje, delirium

4.

Rzadkie, uogólnione lub

częściowe drgawki

5.

Nasilone objawy pozapiramidowe

6.

Nasilone objawy cholinergiczne
lub antycholinergiczne

7.

Ograniczone niedowłady nie
zaburzające funkcji życiowych

8.

Zaburzenia widzenia i słuchu

1.

Głęboka śpiączka z
nieprawidłową odpowiedzią na

bodźce bólowe lub brakiem
odpowiedzi na ból

2.

Depresja oddechowa z
niewydolnością

3.

Skrajne pobudzenie

4.

Częste, uogólnione drgawki,

stan padaczkowy, opistotonus

5.

Uogólniony niedowład lub

niedowład zaburzający funkcje
życiowe

6.

Nie widzi, nie słyszy


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
16 Ogolne zasady leczenia ostrych zatrucid 16903 ppt
007[1] ZATRUCIAid 2419 ppt
18 wyklad Metale wiĄzania pierw przejc [F]7 12 04id 17855 ppt
0 Owibpie 03 12 2012id 1730 ppt
12 ruterid 13600 ppt
12 04id 13142 ppt
04 Definicje; trucizna,dawki i zatruciaid 5288 ppt
FK' 12 Zatrucia 1 Staropiętka
2 zatrucie rtecia ppt
Psychopatologia 12 10 06 ppt
10 (niedokonczone) zatruciaid 10499 ppt
12 Wlasnosc i ochrona ppt
Przyczyny zatruć lekami ppt
12 polfiskalid 13731 ppt
12 11id 13149 ppt

więcej podobnych podstron