Nr 16

lipiec / sierpieƒ 2002

W latach siedemdziesiàtych panowa∏

poglàd, ˝e „∏àczenie wzgl´dnie ma∏ych

dawek ró˝nych leków powoduje lepszy sku-

tek ni˝ w przypadkach, w których leczenie

jednym lekiem musia∏oby graniczyç z dawkà

toksycznà” (D

OW˚ENKO

I

WSP

., 1971). Po-

glàd ten by∏ szeroko przyj´ty, nic zatem

dziwnego, ˝e w tych czasach najbardziej

popularnym lekiem by∏ w Polsce Phenydan-

tin – preparat z∏o˝ony fenytoiny i fenobarbi-

talu. W latach siedemdziesiàtych i na po-

czàtku lat osiemdziesiàtych chory leczony

Prze∏om w∏aÊnie lat siedemdziesiàtych

i osiemdziesiàtych by∏ poczàtkiem zasadni-

czych zmian w zasadach farmakoterapii

padaczki. U pod∏o˝a tych zmian le˝a∏o wpro-

wadzenie do codziennej praktyki leczenia

padaczki terapii monitorowanej, czyli sto-

sowania leków przeciwpadaczkowych pod

kontrolà ich st´˝enia w p∏ynach organizmu,

g∏ównie we krwi. Monitorowanie st´˝eƒ

leków pozwoli∏o na dok∏adne poznanie ich

w∏asnoÊci farmakokinetycznych, a w efekcie

zasad prawid∏owego ich stosowania. Drugim

z czynników, który mia∏ niewàtpliwie wp∏yw

na zmian´ przyzwyczajeƒ klinicznych, by∏a

seria badaƒ, g∏ównie autorów angielskich,

poÊwi´conych problemom mono- i polite-

rapii. Badania te zapoczàtkowa∏a opubli-

kowana w 1978 roku praca S

HORVONA

I

C

HADWICKA

One drug for epilepsy.

W kolejnych latach ukazywa∏y si´ nast´pne

prace wymienionych autorów, a tak˝e

R

EYNOLDSA

I S

CHMIDTA

, a we wszystkich

wykazano, ˝e monoterapia jest skutecznym

i zarazem bezpiecznym sposobem leczenia

padaczki.

Proponowanie leczenia padaczki jed-
nym lekiem (monoterapii) wynika∏o
z nast´pujàcych przes∏anek:

1/ dowodów na jej wysokà sku-

tecznoÊç,

2/ stwierdzenia zmniejszenia si´

liczby objawów niepo˝àdanych
po redukcji polipragmazji,

3/ protestu przeciw powszechnej

„subterapeutycznej politerapii”,
zwanej te˝ „leczeniem pozoro-
wanym”.

Trwajàcy w nast´pnych latach wÊród

epileptologów spór o monoterapi´ nie tyle

dotyczy∏ pytania „czy jest ona mo˝liwa”, co

raczej „u kogo i jak cz´sto jest mo˝liwa”.

Nawet najwi´ksi zwolennicy monoterapii nie

twierdzili bowiem nigdy, ˝e jest ona opty-

malnym sposobem leczenia u wszystkich

chorych na padaczk´.

W badaniach b´dàcych cz´Êcià mojej

pracy doktorskiej analizowa∏em skutecznoÊç

mono- i politerapii w leczeniu padaczek

u dzieci. Chorzy otrzymywali w I etapie lek

przeciwpadaczkowy w monoterapii, w razie

braku efektu w II etapie inny lek w monote-

rapii, a jeÊli mimo to napady utrzymywa∏y

si´, byli leczeni dwoma lekami przeciwpa-

daczkowymi w terapii skojarzonej. Jak si´

okaza∏o, wÊród chorych, u których w efekcie

uzyskano ca∏kowite opanowanie napadów

padaczkowych przez co najmniej rok, pierw-

szy z zastosowanych leków okaza∏ si´ byç

skuteczny w monoterapii u 74% leczonych,

drugi z leków u 18%, zaÊ biterapia przynio-

s∏a dobry efekt zaledwie u 8% z nich. Zazna-

czyç jednak trzeba, ˝e oceniano jako po-

praw´ efekt „maksymalny”, tj. ca∏kowite

ANDRZEJ KOZIK

MONOTERAPIA I RACJONALNA POLITERAPIA
W LECZENIU PADACZKI

ISSN 1509 - 4782

równoczeÊnie 3, 4 czy nawet 5 lekami prze-

ciwpadaczkowymi nie budzi∏ wi´kszego

zdziwienia. Jeszcze pod koniec lat osiemdzie-

siàtych przeci´tny chory na padaczk´ w War-

szawie stosowa∏ Êrednio ponad 2 leki przeciw-

padaczkowe (M

AJKOWSKI

, 1988).

ustàpienie napadów. W badaniu tym uzy-

skanie jedynie zmniejszenia cz´stoÊci napa-

dów klasyfikowane by∏o jako wynik z∏y.

SkutecznoÊç monoterapii zale˝y od

wielu czynników, w tym przede wszystkim

od rodzaju padaczki. W materiale w∏asnym

ten sposób leczenia okaza∏ si´ optymalny

u 94% chorych z uogólnionymi padaczkami

idiopatycznymi i tylko u 18% chorych z uogól-

nionymi padaczkami kryptogennymi i obja-

wowymi.

Jak wszystko co nowe, monoterapia

z trudem zyskiwa∏a sobie nale˝ne jej miej-

sce w leczeniu padaczki, z czasem jednak

sta∏a si´ jej z∏otym standardem.

KorzyÊci ze stosowania monoterapii
mo˝na streÊciç nast´pujàco:

1/ ¸atwiejsza ocena skutecznoÊci

i toksycznoÊci leków

2/ Lepsze przestrzeganie zaleceƒ

lekarza

3/ Mniej objawów niepo˝àdanych
4/ Mniejsze dzia∏anie teratogenne
5/ Brak interakcji
6/ Mniejszy koszt leczenia

Choç monoterapia sta∏a si´ jednym

z wyznaczników post´pu w leczeniu pa-

daczki (w∏aÊciwy wybór leku, dawki i sposo-

bu podawania), u oko∏o 30% chorych przy

jej zastosowaniu nie uzyskuje si´ optymal-

nych wyników leczenia, a wi´c ustàpienia

napadów, czy choçby znacznego ogranicze-

nia ich iloÊci. U tych w∏aÊnie chorych istniejà

wskazania do stosowania leczenia skoja-

rzonego. Wprowadzenie w latach dziewi´ç-

dziesiàtych szeregu nowych leków przeciw-

padaczkowych III generacji sta∏o si´ jednà

z przyczyn zjawiska, które mo˝na by na-

G A Z E T A

o padaczce

Rozwiàzywanie problemów w codziennej praktyce

∇

www.padaczka.net

W tym

numerze:

Zalety monoterapii
i racjonalnej politerapii

Nowy zespó∏
padaczkowy

Zagadkowa choroba
Napoleona Bonaparte

Oznaczanie poziomu leków przeciwpa-

daczkowych, obecnie tak cz´sto wykony-

wane, pojawi∏o si´ na prze∏omie lat sie-

demdziesiàtych i osiemdziesiàtych.

Wydawca: Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

Redakcja: Redaguje zespó∏

Adres redakcji: Gazeta o padaczce, Sanofi-Synthelabo Sp. z o.o.

02-672 W-wa, ul. Domaniewska 41, tel. [phone], fax [phone]

www.padaczka.net

W poradni neurolo-

gicznej zjawi∏a si´ mama

z 10-letnià córkà, u której

lekarz rodzinny podej-

rzewa∏ poczàtek padacz-

ki. Z rozmowy z matkà

mo˝na by∏o si´ dowiedzieç, ˝e od oko∏o

dwóch miesi´cy zdarza∏o si´, ˝e dziewczyn-

ka budzi∏a si´ w nocy z g∏oÊnym krzykiem.

Kiedy obudzona tym matka przybiega∏a do

jej pokoju, zastawa∏a ma∏à siedzàcà na ∏ó˝ku

w stanie wielkiego przera˝enia, wykonujàcà

nieskoordynowane ruchy i próbujàcà z niego

wyjÊç. Na pytania, co si´ dzieje i czy coÊ

z∏ego jej si´ przyÊni∏o, córka nie udziela∏a

odpowiedzi, a po kilku, mo˝e kilkunastu

minutach trwania takiego stanu uspokaja∏a

si´, k∏ad∏a i ponownie zasypia∏a. Rano nie

pami´ta∏a wydarzenia z minionej nocy. Kilka

takich epizodów widzianych przez matk´

mia∏o podobny przebieg. Matka zapytana

o choroby w rodzinie nie umia∏a odpowie-

dzieç, czy ktoÊ chorowa∏ na padaczk´, ale

przypomnia∏a sobie, ˝e dziadek dziewczynki

ze strony ojca te˝ budzi∏ si´ i krzycza∏

w nocy, jednak wiàzano to z jego trudnymi

prze˝yciami z okresu m∏odoÊci. W badaniu

neurologicznym ma∏ej pacjentki nie stwier-

dza∏o si´ odchyleƒ od stanu prawid∏owego.

W szkole funkcjonowa∏a nie gorzej od innych

dzieci, uczy∏a si´ ch´tnie. Wy∏àczajàc banal-

ne infekcje, raczej nie chorowa∏a. Matka

przypomnia∏a sobie jeszcze, ˝e dziewczynka

moczy∏a si´ w nocy do 5. roku ˝ycia, a wi´c

troch´ d∏u˝ej, ni˝ mo˝e mieç to miejsce

w ramach normalnego rozwoju. Nigdy do-

tychczas nie mia∏a wykonywanych badaƒ

w rodzaju tomografii komputerowej, rezonan-

su magnetycznego mózgu ani te˝ badania

EEG.

1

1//

O jakim rozpoznaniu mo˝na myÊleç

w przedstawionym przypadku?

2/ Z czym trzeba ró˝nicowaç to zabu-

rzenie?

Zagadka z epikryzà

1/ Nocne napady padaczkowe to tylko jed-

na sytuacja, w której normalny przebieg snu

ulega zak∏óceniu, ale nie jedyna. Innymi nie-

rzadko spotykanymi zaburzeniami snu sà

parasomnie. Sà to nieprzewidywalne zacho-

wania chorego, cz´sto dziwaczne i gwa∏towne,

wyst´pujàce z regu∏y w czasie snu wolnofalo-

wego. Najcz´Êciej przerywajà one prawid∏owy

proces snu, majà charakter epizodów wybu-

dzania, cz´Êciowego wybudzania lub zaburzeƒ

przejÊcia w stan snu. MyÊlàc o najcz´stszych

z nich nale˝y wymieniç: sennow∏óctwo, mówie-

nie we Ênie, jedzenie w czasie snu, koszmary

nocne, ∏agodne mioklonie okresu zasypiania.

Zaburzenia te zwykle wyst´pujà z niewiel-

kà cz´stotliwoÊcià i majà ∏agodny przebieg,

stàd nie muszà byç leczone. Niektóre z nich,

np sennow∏óctwo, cz´sto ust´pujà do wieku

dojrzewania. Czasem jednak mogà wymagaç

interwencji lekarskiej. Najbardziej gwa∏townym

i dramatycznie wyglàdajàcym zaburzeniem

zaliczanym do parasomni sà napady l´ku noc-

nego. Typowo napad l´ku rozpoczyna si´

nag∏ym przebudzeniem, w czasie którego

nast´puje g∏oÊny krzyk, po czym osoba taka

zwykle siada na ∏ó˝ku manifestujàc silny l´k,

ma przera˝ony wyraz twarzy, najcz´Êciej tak˝e

rozszerzone êrenice, pog∏´biony i przyspieszo-

ny oddech, szybszà czynnoÊç serca, poci si´.

Jest pobudzona ruchowo i zachowuje si´ tak,

jakby chcia∏a uciec z danego miejsca. Mo˝e

si´ te˝ zdarzyç, ˝e wyjdzie z ∏ó˝ka i zacznie

chodziç po pokoju, nara˝ajàc si´ w tym czasie

na ryzyko niezamierzonego urazu. Napady

l´ku nocnego trwajà oko∏o 15 minut, po ich

zakoƒczeniu pacjent na ogó∏ natychmiast

ponownie zasypia. Epizody te pokryte sà

nast´pnie niepami´cià. Cz´Êciej wyst´pujà

u dzieci ni˝ u doros∏ych, mogà powtarzaç si´

u cz∏onków tej samej rodziny.

2/ W sytuacji podobnej do opisanej nale˝y

wziàç pod uwag´ mo˝liwoÊç innych rozpo-

znaƒ. Przede wszystkim trzeba myÊleç o napa-

dach padaczkowych, najcz´Êciej z p∏ata czo∏o-

wego, które tak˝e mogà charakteryzowaç si´

doÊç gwa∏townà manifestacjà ruchowà. Pomi-

jajàc jednak samà morfologi´ klinicznà, warto

pami´taç o tym, ˝e napady czo∏owe majà ten-

dencj´ do powtarzania si´ kilkakrotnie w ciàgu

jednej nocy czy wr´cz wyst´powania w se-

riach, podczas gdy napad l´ku nocnego na

ogó∏ jest pojedynczym wydarzeniem podczas

ca∏ej nocy.

Wa˝nym elementem ró˝nicujàcym jest te˝

oczywiÊcie czas trwania epizodu – napadu

padaczkowego – krótki, czo∏owego – zaledwie

nieca∏à minut´, natomiast napadu l´ku nocne-

go – d∏u˝szy, wynoszàcy kilkanaÊcie minut.

Drugim zaburzeniem, z którym nale˝a∏oby

ró˝nicowaç napad l´ku nocnego, jest senno-

w∏óctwo. Podczas incydentu charakterystycz-

nego dla somnambulizmu chory mo˝e wyka-

zywaç aktywnoÊç jedynie w obr´bie ∏ó˝ka,

cz´Êciej jednak podejmuje bardziej z∏o˝one

dzia∏ania, mogàce polegaç nawet na tak celo-

przytaczajà szereg argumentów przemawia-

jàcych za tà teorià. Niektóre z nich mia∏y nie

do koƒca naukowe podstawy, jak na przy-

k∏ad ten, ˝e ojciec Napoleona by∏ alkoholi-

kiem (jakby to mia∏o coÊ do rzeczy) oraz ˝e

Napoleon mia∏ niewielkie wodog∏owie stwier-

dzone sekcyjnie i ˝e ca∏e ˝ycie cierpia∏ z po-

wodu bradykardii. Ten ostatni fakt wskazy-

waç mo˝e jednak na mo˝liwoÊç zarówno

wtórnych uszkodzeƒ naczyniowych mózgu,

jak i zaburzeƒ rytmu prowadzàcych do obja-

wowych napadów padaczkowych. Nie ma

jednak z kolei ˝adnych danych wskazujà-

cych na omdlenia cesarza, byç mo˝e wi´c

bradykardia by∏a jakoÊ zwiàzana z wodog∏o-

wiem...

Przeciwnicy teorii o padaczce Napoleona

zwracajà jednak uwag´, ˝e ˝aden z wielu

cesarskich lekarzy, prowadzàcych wnikliwe

obserwacje i szczegó∏owe zapiski, nigdy nie

wspomnia∏ o chorobie swego dostojnego

pacjenta. Mo˝na to oczywiÊcie t∏umaczyç ich

ostro˝noÊcià i l´kiem przed ujawnianiem fak-

tów mogàcych zaszkodziç w∏adcy. Cokolwiek

sàdzimy o padaczce Napoleona Bonaparte,

wiele jest dowodów przemawiajàcych za tym,

˝e mia∏ niezbyt cz´ste napady. Nie przeszko-

dzi∏y mu one w zdobyciu niemal ca∏ej Europy,

zaj´ciu poczesnego miejsca zarówno w histo-

rii, jak i powszechnej ÊwiadomoÊci, co wydaje

si´ niezwykle krzepiàcà wiadomoÊcià do prze-

kazania naszym pacjentom.

Najcz´stszà przyczynà niepowodzeƒ w leczeniu padaczki jest
stosowanie zbyt niskich dawek leków przeciwpadaczkowych

(2)

Istnieje proporcjonalna zale˝noÊç mi´dzy wielkoÊcià stosowanej
dawki a odpowiedzià klinicznà – dzia∏anie przeciwpadaczkowe
Gabitrilu

®

jest tym silniejsze, im dawki leku sà wy˝sze

(1)

40

30

20

10

0

4

10

20*

31**

LPP + placebo

LPP +

16 mg/dob´

LPP +

32 mg/dob´

LPP +

56 mg/dob´

p<0,01

p<0,001

*

**

Pacjenci z redukcjà napadów o >

–50%

Wszystkie rodzaje napadów

Wszystkie rodzaje napadów: napady cz´Êciowe proste + napady cz´Êciowe z∏o˝one + wtórnie uogólnione

%

Sk∏ad: Tabletki powlekane zawierajà substancj´ czynnà: odpowiednio 5 mg, 10 mg lub 15 mg tiagabiny (w postaci chlorowodorku).
Wskazania: Leczenie skojarzone z innymi lekami przeciwpadaczkowymi napadów cz´Êciowych lub cz´Êciowych wtórnie uogólnionych,
które nie poddawa∏y si´ leczeniu po zastosowaniu innych leków przeciwpadaczkowych. Przeciwwskazania: Nie stosowaç w nadwra˝liwo-
Êci na tiagabin´, ci´˝kiej niewydolnoÊci wàtroby, w napadach uogólnionych, szczególnie w padaczce idiopatycznej z napadami typu
absence, w zespo∏ach specyficznych np. Lennoxa-Gastauta, u dzieci do lat 12. Ârodki ostro˝noÊci: Przy odstawianiu leku zalecane jest
stopniowe zmniejszanie dawki w ciàgu 2-3 tygodni. Ostro˝noÊç nakazuje nie stosowaç tiagabiny w okresie cià˝y i karmienia piersià
Tiagabina mo˝e wp∏ynàç na zdolnoÊç prowadzenia pojazdów i obs∏ugiwania urzàdzeƒ mechanicznych. Interakcje: Fenytoina, karba-
mazepina, fenobarbital i prymidon indukujàc enzymy wàtrobowe przyspieszajà metabolizm tiagabiny. Dawkowanie: Podawaç doustnie,
razem z posi∏kami, trzy razy dziennie. Zazwyczaj dawka poczàtkowa wynosi 7,5-15 mg/dob´, zwi´kszana co tydzieƒ o 5-15 mg/dob´. Daw-
ka podtrzymujàca wynosi zwykle 30-50 mg/dob´ u chorych przyjmujàcych leki indukujàce enzymy wàtrobowe. Dawki do 70 mg/dob´ sà
dobrze tolerowane. U chorych nie przyjmujàcych leków indukujàcych enzymy wàtrobowe dawk´ podtrzymujàcà nale˝y wst´pnie zmniej-
szyç do 15-30 mg/dob´. W przypadku upoÊledzenia czynnoÊci wàtroby dawk´ nale˝y zmniejszyç. Przedawkowanie: Zaleca si´ leczenie
objawowe. Dzia∏ania niepo˝àdane: Sà ∏agodne lub umiarkowanie nasilone. Wi´kszoÊç dzia∏aƒ niepo˝àdanych pojawia si´ w okresie
leczenia poczàtkowego i zwykle przemija. Najcz´Êciej obserwowanymi dzia∏aniami niepo˝àdanymi sà: zawroty g∏owy, uczucie zm´czenia
i nadmierna sennoÊç. Rzadziej wyst´pujà: niepokój, dr˝enia, zaburzenia koncentracji, biegunka, obni˝enie nastroju i labilnoÊç emocjonal-
na oraz wybroczyny. Opakowanie: 1 opakowanie zawiera 100 tabletek po 5 mg, 10 mg lub 15 mg tiagabiny. Tabletki preparatu Gabitril sà
podzielne. Informacji udziela:

Sanofi~Synthelabo Sp. z o.o.; ul. Domaniewska 41, 02-672 Warszawa; tel. (0*22) 606 03 80, fax (0*22) 606 03 94.

PiÊmiennictwo:

1. Uthman B.M.: Tiagabine for Complex Partial Seizure. Arch. Neurol. 1998; 55: 56-62.
2. Schmidt D.: The ten most common treatment errors in epilepsy.

W: Epilepsy. Problem Solving in Clinical Practice. Martin Dunitz Ltd., 2000.

Dzia∏anie Gabitrilu

®

jest tym skuteczniejsze,
im dawki leku sà wy˝sze

(1)

Nie u wszystkich chorych stosowanie

tylko jednego leku przeciwpadaczkowe-

go jest wystarczajàce dla opanowania

napadów.

wych czynnoÊciach, jak przygotowywanie

posi∏ku czy przestawianie mebli. Zazwyczaj te˝

potrafi sprawnie poruszaç si´ po pomieszcze-

niu, nie doznajàc przy tym urazów.

Odwróç gazet´!

Odwróç gazet´!

∇

zwaç „nawrotem politerapii”. Spowodowane

to by∏o sztywnymi procedurami dopuszcza-

jàcymi poczàtkowo stosowanie nowych le-

ków tylko w terapii skojarzonej. Z drugiej

strony fakt, ˝e mechanizm dzia∏ania wi´k-

szoÊci leków III generacji jest dobrze znany,

stworzy∏ podstawy do rozwa˝aƒ o racjonal-

nej politerapii.

Kojarzenie ze sobà leków, w tym

przeciwpadaczkowych, niesie ze sobà
mo˝liwoÊç ich interakcji. Wyró˝nia si´
trzy rodzaje interakcji leków:

1/ farmaceutyczne
2/ farmakokinetyczne
3/ farmakodynamiczne

Interakcje farmaceutyczne dotyczà sub-

stancji wspó∏tworzàcych tabletki i roztwory

do podawania pozajelitowego i nie majà is-

totnego znaczenia w farmakoterapii padaczki.

Interakcje farmakokinetyczne zachodzà

na ró˝nych etapach losów leku w organizmie,

g∏ównie dotyczàc wch∏aniania, metabolizmu

i ∏àczenia z bia∏kami leków przeciwpadacz-

kowych. Ich efektem jest zmiana st´˝enia

leków, a co za tym idzie zmiana (nasilenie lub

os∏abienie) si∏y ich dzia∏ania i wp∏ywu tok-

sycznego. Poniewa˝ interakcje te wià˝à si´

ze zmianà st´˝enia leków we krwi, sà sto-

sunkowo ∏atwe do badania i dobrze poznane.

Epi

centrum wiadomoÊci

Interakcje farmakodynamiczne dotyczà

wzajemnego wp∏ywu leków na swe dzia∏anie

w obr´bie receptora. Poniewa˝, ze wzgl´dów

etycznych, badania eksperymentalne na

ludziach sà niemo˝liwe, wiedza na ich temat

pochodzi g∏ównie z badaƒ na zwierz´tach.

Ocena znaczenia interakcji farmakodyna-

micznych u ludzi jest trudna. Polega ona na

obserwacji efektu dzia∏ania danej kombinacji

leków i porównaniu go z efektem uzyskanym

przy zastosowaniu ocenianych leków w mo-

noterapii. Z klinicznego punktu widzenia po-

˝àdane sà szczególnie te interakcje, w wy-

niku których nast´puje wzmo˝enie efektu

farmakologicznego.

Sumowanie si´ efektów dzia∏ania leków

mo˝e mieç charakter addycyjny lub hiperad-

dycyjny. W pierwszym przypadku dzia∏anie

dwóch leków stosowanych ∏àcznie jest sumà

si∏y dzia∏ania ka˝dego z nich stosowanego

w monoterapii. W przypadku sumowania hi-

peraddycyjnego ostateczna si∏a dzia∏ania

dwóch leków jest wi´ksza ni˝ suma dzia∏aƒ

ka˝dego z nich osobno.

Ocena interakcji farmakodynamicznych

jest trudna dlatego, ˝e ostateczny wynik

Skrócona informacja o leku:
Sk∏ad: Tabletki powlekane o przed∏u˝onym
dzia∏aniu, zawierajàce walproinian sodu
i kwas walproinowy w proporcjach równo-
wa˝nych z 300 mg i 500 mg walproinianu so-
du.

Wskazania: Padaczka: napady uogól-

nione: miokloniczne, toniczno-kloniczne,
atoniczne, mieszane; napady cz´Êciowe:
proste lub z∏o˝one, napady wtórnie uogólnio-
ne, zespo∏y specyficzne (Westa, Lennoxa-
-Gastaut). Profilaktyka choroby afektywnej
dwubiegunowej w przypadku nieskuteczno-
Êci preparatów litu, karbamazepiny. Prze-
ciwwskazania: Zaburzenia czynnoÊci i nie-
wydolnoÊç wàtroby, przebyte przez pacjenta
lub cz∏onka rodziny ci´˝kie zapalenie wàtro-
by, zw∏aszcza polekowe, nadwra˝liwoÊç na
walproinian sodu. Dzia∏ania niepo˝àdane:
Polekowe uszkodzenie wàtroby, szczególnie
u dzieci poni˝ej 3. r.˝., mogàce nawet zagro-
ziç ˝yciu. Powik∏anie to wyst´puje bardzo
rzadko. Zw∏aszcza w poczàtkowym okresie
leczenia nale˝y zwróciç uwag´ na wystàpie-
nie wczesnych niespecyficznych objawów,
jak: astenia, brak ∏aknienia, Êpiàczka, wymio-
ty i bóle brzucha. Obserwuje si´ trombocyto-
peni´ oraz zaburzenia funkcji p∏ytek krwi mo-
gàce rzadko doprowadziç do zaburzeƒ
krzepni´cia. Ponadto wyjàtkowo rzadko nad-
mierne uspokojenie, rozdra˝nienie, halucy-
nacje i zapalenie trzustki. Obserwowano
przypadki zwi´kszenia ci´˝aru cia∏a, mo˝li-
wego do zwalczania dietà, przemijajàce wy-
padanie w∏osów i dr˝enie ràk. Cià˝a: ca∏ko-
wite ryzyko wystàpienia wad wrodzonych
u dzieci kobiet leczonych walproinianem
podczas pierwszego trymestru cià˝y nie jest
wy˝sze ni˝ ryzyko zwiàzane ze stosowaniem
innych Êrodków przeciwdrgawkowych. Kwas
walproinowy mo˝e wywo∏aç wady cewy ner-
wowej u 1 do 2% potomstwa. Wady te mogà
byç diagnozowane w okresie przedporodo-
wym. Interakcje: Fenytoina, fenobarbital, kar-
bamazepina zmniejszajà st´˝enie walpro-
inianów w surowicy krwi. Walproinian nasila
dzia∏anie neuroleptyków, inhibitorów MAO,
leków przeciwdepresyjnych, kwasu acetylo-
salicylowego i antykoagulantów. Cymetydy-
na i erytromycyna mo˝e powodowaç wzrost
poziomu walproinianu w surowicy krwi. Kwas
acetylosalicylowy mo˝e zwi´kszaç faz´ wol-
nà walproinianu w surowicy krwi. Dawkowa-
nie: Dawka dobowa powinna byç ustalana
w zale˝noÊci od wieku i wagi cia∏a. G∏ównym
miernikiem prawid∏owoÊci doboru dawki jest
stan kliniczny pacjenta. DoroÊli: poczàtkowo
600 mg, zwi´kszajàc co 3-7 dni o 300 mg.
Przeci´tna dawka – 20-30 mg/kg m.c./dob´.
Dzieci powy˝ej 17 kg m.c.: przeci´tna daw-
ka – 30 mg/kg m.c./dob´. W monoterapii lek
podaje si´ jednorazowo wieczorem. W po-
literapii zwykle dzieli si´ dawk´ dobowà na
dwie porcje. Opakowania: 1 opakowanie
Depakine

®

Chrono 300 i Depakine

®

Chrono

500 zawiera po 30 tabletek. Szczegó∏owa
informacja o leku zawarta jest w ulotce
przylekowej.

Dodatkowych informacji udziela:
Sanofi~Synthelabo Sp. z o.o.;
ul. Domaniewska 41,
02-672 Warszawa,
tel. (0*22) 606 03 88,
fax (0*22) 606 03 94

DoÊwiadczenie,
na którym mo˝na polegaç.

smak

wolnoÊci

NOWOÂå

Analizy genetyczne

w padaczkach dziedziczonych wed∏ug pod-

stawowych praw Mendla stanowià zasadni-

czy sposób post´powania dla coraz lepszego

rozumienia choroby, jakà jest padaczka,

twierdzà naukowcy z kilku brytyjskich oÊrod-

ków oraz z uniwersytetu stanowego w San

Paulo w Brazylii, autorzy artyku∏u, który zna-

leêç mo˝na w czerwcowym numerze „Annals

of Neurology” [2002; 51: 740-749].

Mo˝na w nim przeczytaç o nowym, zda-

niem autorów, zespole padaczkowym majà-

cym pod∏o˝e genetyczne. OkreÊlony zosta∏

jako padaczka cz´Êciowa z iglicami w okolicy

centralnej (ang. skrót – PEPS), a gen dla tego

zespo∏u zmapowano na chromosomie 4p15.

Zespó∏ ten, dziedziczony w sposób autoso-

malny dominujàcy, wyró˝nia si´ swoistymi

cechami klinicznymi i elektrofizjologicznymi

spoÊród dotychczas opisanych padaczek

o pod∏o˝u genetycznym.

Analiza dotyczy∏a siedmiu pokoleƒ bar-

dzo licznej rodziny brazylijskiej o portugal-

skich korzeniach. U chorych w prezentowanej

rodzinie wyst´powa∏y cztery rodzaje napa-

dów cz´Êciowych i, co warte podkreÊlenia,

wyst´powaç mog∏o u jednej osoby nawet

kilka ró˝nych morfologicznie rodzajów napa-

dów. By∏y to napady cz´Êciowe proste rucho-

we, polegajàce na po∏owiczych drgawkach

klonicznych, analogiczne napady proste po∏o-

wicze toniczne, napady cz´Êciowe z∏o˝one

z p∏ata skroniowego oraz proste napady

w postaci aury epigastrycznej, niekiedy prze-

biegajàce z wtórnym uogólnieniem.

Dr n. med. Andrzej Kozik. Pracuje w Od-
dziale Neurologii Dzieci´cej, Centrum
Medycyny Ratunkowej DolnoÊlàskiego Szpi-
tala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we
Wroc∏awiu. Autor licznych prac z zakresu
epileptologii.

interakcji zale˝y nie tylko od rodzaju za-

stosowanych ∏àcznie leków, ale tak˝e od

wartoÊci dawek i ich wzajemnej proporcji.

W uproszczeniu mo˝na powiedzieç, ˝e ko-

rzystnego efektu interakcji mo˝na oczekiwaç

w przypadku ∏àczenia leków o odmiennych

mechanizmach dzia∏ania przeciwpadaczko-

wego. Problemom tym poÊwi´cony by∏ arty-

ku∏ profesora C

ZUCZWARA

zamieszczony

w 11 numerze „Gazety o Padaczce”.

Bioràc pod uwag´ powy˝sze stwierdze-

nia, a tak˝e doÊwiadczenie kliniczne, ograni-

czone znaczenie ma skojarzone stosowanie

karbamazepiny (CBZ) z fenytoinà (DPH), tia-

gabiny (TGB) z wigabatrynà (WGB) czy kar-

bamazepiny z lamotryginà (LTG). W przy-

padku po∏àczenia CBZ z DPH ma miejsce

tak˝e niekorzystna interakcja farmakokine-

tyczna powodujàca zmniejszenie st´˝enia

obu leków. U niektórych chorych leczonych

tymi lekami dochodzi do zjawiska „b∏´dnego

ko∏a” – zwi´kszenie dawki CBZ powoduje

zmniejszenie st´˝enia DPH, zwi´kszenie

dawki DPH powoduje zmniejszenie st´˝enia

CBZ itd. Po∏àczenie TGB z WGB powoduje

z kolei znaczne zwi´kszenie ryzyka wystà-

pienia objawów niepo˝àdanych, zale˝nych

od du˝ego st´˝enia GABA w mózgu. W przy-

padku stosowania CBZ+LTG wykazano

os∏abienie si∏y dzia∏ania LTG. Nierzadko

obserwuje si´ tak˝e objawy niepo˝àdane,

prawdopodobnie zwiàzane ze zwi´kszonym

st´˝eniem 10,11-epoksydu karbamazepiny.

Poni˝ej omówione zostanà korzystne

interakcje majàce, jak si´ wydaje, najwi´k-

sze znaczenie praktyczne.

Karbamazepina + kwas walproinowy

Po∏àczenie to jest chyba najcz´Êciej sto-

sowanym po∏àczeniem leków przeciwpa-

daczkowych w leczeniu chorych z padacz-

kami ogniskowymi. Choç mechanizm dzia∏ania

obu wymienionych leków jest ró˝ny, nale˝y

pami´taç o istniejàcej tu tak˝e interakcji far-

makokinetycznej powodujàcej zwi´kszenie

st´˝enia w surowicy 10,11-epoksydu karba-

mazepiny, przejÊciowe zwi´kszenie st´˝e-

nia wolnej CBZ oraz niekiedy znaczne

zmniejszenie st´˝enia VPA pod wp∏ywem

CBZ. Z tego punktu widzenia wydaje si´, ˝e

korzystniejsze jest po∏àczenie z kwasem

walproinowym okskarbazepiny (OXZ), która

nie powoduje istotniejszego zmniejszenia

st´˝enia VPA.

Kwas walproinowy + etosuksymid

Jest to pierwsza z opisanych u ludzi in-

terakcji farmakodynamicznych. Po∏àczenie

to jest korzystne u chorych z napadami nie-

ÊwiadomoÊci opornymi na leczenie kwasem

walproinowym w monoterapii. Szczególnie

cz´sto po∏àczenie to bywa wykorzystywane

w leczeniu chorych z padaczkà mioklonicz-

nych napadów nieÊwiadomoÊci oraz pacjen-

tów z zespo∏em eye-lid myoclonia with

absences (napady nieÊwiadomoÊci z mioklo-

niami powiek).

Kwas walproinowy + lamotrygina

Interakcja ma charakter zarówno farma-

kodynamiczny, jak i farmakokinetyczny. Nie-

stety, zwi´kszona skutecznoÊç VPA i LTG

∏àczy si´ ze zwi´kszonym ryzykiem wystà-

pienia dzia∏aƒ niepo˝àdanych – alergicz-

nych reakcji skórnych i dr˝enia ràk. Nale˝y

zaznaczyç, ˝e skutecznoÊç LTG w terapii

skojarzonej zale˝y tak˝e od dawki VPA.

Po∏àczenie to znajduje zastosowanie u nie-

których chorych z uogólnionymi padaczkami

idiopatycznymi (np. padaczkà mioklonicznà

m∏odzieƒczà), a tak˝e uogólnionymi pa

daczkami kryptogennymi i objawowymi, np.

w zespole Lennoxa-Gastaut. Istniejà tak˝e

doniesienia o dobrej skutecznoÊci tego po∏à-

czenia u chorych z lekoopornymi padaczka-

mi ogniskowymi z p∏ata czo∏owego.

Tiagabina + leki blokujàce kana∏y
sodowe

Uwa˝a si´, ˝e u chorych z padaczkami

ogniskowymi, u których leki blokujàce kana-

∏y sodowe (CBZ, VPA) sà nie w pe∏ni sku-

teczne, korzystne jest ich zastosowanie

z lekiem zwi´kszajàcym st´˝enie w tkance

mózgowej GABA. D

IETER

S

CHMIDT

(2001)

uwa˝a, ˝e brak wystarczajàcego efektu

leczniczego po zastosowaniu CBZ lub VPA

jest wskazaniem do zastosowania w drugim

etapie terapii leczenia skojarzonego CBZ+

TGB lub VPA+TGB. Które z tych po∏àczeƒ

jest bardziej skuteczne, pozostaje wcià˝

sprawà otwartà. Na podstawie dost´pnych

wyników badaƒ wydaje si´ jednak, ˝e u cho-

rych leczonych tiagabinà z kwasem walpro-

inowym uzyskuje si´ wi´kszà redukcj´

napadów (J

¢DRZEJCZAK

, 2001). Podobnà

tendencj´ obserwowa∏em analizujàc grup´

1307 polskich chorych leczonych tiagabinà.

Wyniki tych badaƒ b´dà w przysz∏oÊci

przedmiotem odr´bnego opracowania.

Do innymi zalecanych po∏àczeƒ leków

przeciwpadaczkowych nale˝y np. po∏àcze-

nie VPA+DPH. Ostatnio ukaza∏y si´ dane

o korzystnych interakcjach farmakodyna-

micznych pomi´dzy jedynie lekami III gene-

racji, a wi´c topiramatem, a lamotryginà

oraz tiagabinà i gabapentynà.

PiÊmiennictwo u autora

Epi

tafia

Wielkim lekarzom
i chorym przesz∏oÊci

Napoleon Bonaparte
(15.VII.1769 – 5.V.1821)

Napoleon Bonaparte
(15.VII.1769 – 5.V.1821)

W∏aÊnie min´∏a kolejna

rocznica urodzin Cesarza

Francuzów, jak tytu∏owa∏

si´ sam Napoleon Bona-

parte. By∏ on kolejnym wiel-

kim wodzem, strategiem,

który (podobnie jak Aleksander Wielki

i Juliusz Cezar) prawdopodobnie cierpia∏ na

padaczk´, choç informacje na ten temat

pochodzàce z ró˝nych êróde∏ sà rozbie˝ne.

Il gémissait et il bavait, il avait des espe-

ces de convulsions qui cesserent au bout

d'un quart d'heure... (wzdycha∏ i toczy∏ pian´

z ust, mia∏ ten rodzaj drgawek, które koƒ-

czy∏y si´ po kwadransie) – ten opis pochodzi

od Talleyranda, ministra spraw zagranicz-

nych Francji i bliskiego wspó∏pracownika

cesarza, powsta∏ on w 1805 roku. Mo˝na

oczywiÊcie przyjàç, ˝e opis Talleyranda jest

tendencyjny – jako arystokrata gardzi∏ nuwo-

ryszostwem Napoleona, by∏ autorem licz-

nych z∏oÊliwych komentarzy wobec osoby

cesarza, nie zapomnia∏ mu te˝ chyba tego,

ze zosta∏ przez swojego w∏adc´ publicznie

nazwany „∏ajnem w jedwabnych poƒczo-

chach”. To jednak jedyny dokument pocho-

dzàcy od osób wspó∏czesnych Napoleonowi,

a sugerujàcy, ˝e Bonaparte mia∏ napady

padaczkowe, byç mo˝e o charakterze cz´-

Êciowych z∏o˝onych. Tak˝e jedna z biografii

Napoleona, opublikowana wkrótce po jego

Êmierci, bo w roku 1833, zawiera∏a informa-

cje, ˝e Napoleon od m∏odoÊci mia∏ napady

padaczkowe, a kiedy ucz´szcza∏ do szko∏y

w Pary˝u i zosta∏ ukarany za niesubordyna-

cj´ nakazem jedzenia na kolanach, mia∏ tak

silny napad padaczkowy, ˝e zwolniono go

z tego powodu ze szko∏y. Ten opis jednak

tak˝e mo˝na podwa˝yç, wystàpienie napadu

w odpowiedzi na upokarzajàcà

kar´ mog∏oby ewentualnie

wskazywaç na psycho-

genne t∏o napadów.

Tak˝e w pami´tnikach

cesarskiego szambe-

lana Constanta zna-

leêç mo˝na zapisek

(pod datà 10 wrzeÊnia 1804

roku), ˝e „cesarz mia∏ ci´˝ki szok

nerwowy lub atak

padaczkowy,

jeden z tych,

na które cier-

pia∏”.

Badacze,

przekonani, ˝e

jeden z naj-

wybitniej-

szych

wodzów

w historii

nowo˝yt-

nej rzeczy-

wiÊcie cierpia∏

na padaczk´,

Najbardziej charakterystycznà cechà tego

rodzaju padaczki wydajà si´ byç zmiany reje-

strowane w zapisach EEG, mianowicie iglice

i fale ostre obecne w odprowadzeniach cen-

tralno-skroniowych, centralno-ciemieniowych

i centralno-czo∏owych. Poczàtek napadów

w tym zespole to pierwsza i druga dekada

˝ycia. Ich wyst´powanie obserwowano tak˝e

u pacjentów w wieku 71 lat, ale zmiany w za-

pisach EEG mia∏y tendencj´ do ust´powania

do 30. roku ˝ycia.

Przebieg opisywanej padaczki oceniono

jako ∏agodny, napady nie wymagajà cz´sto

leczenia lub dobrze reagujà na monoterapi´.

Analizujàc cechy zespo∏u mo˝na dojÊç do

wniosku, ˝e niektóre z nich (drgawki po∏owi-

cze, dobre rokowanie, nocne napady) two-

rzà wspólne ogniwo z ∏agodnà padaczkà

cz´Êciowà z iglicami w okolicy centralno-

skroniowej. To, co ró˝ni jednak PEPS od

padaczki rolandycznej, to tak˝e inne rodzaje

napadów, utrzymywanie si´ nieprawid∏owe-

go wzorca zapisu EEG do koƒca trzeciej

dekady ˝ycia, a samych napadów do Êred-

niego lub póênego wieku doros∏ego.

Rozpoznanie tego zespo∏u u danego

pacjenta mo˝e zostaç postawione przede

wszystkim w oparciu o dodatni wywiad

rodzinny w kierunku padaczki, warto wi´c

pytaç pacjentów o choroby w rodzinie.

JeÊli ju˝ taki dodatni wywiad stwierdzimy,

a chory od wieku dzieci´cego lub m∏o-

dzieƒczego ma napady cz´Êciowe, w do-

datku wi´cej ni˝ jeden ich rodzaj, oraz

charakterystyczny zapis EEG, to powinni-

Êmy pomyÊleç, czy nie mamy do czynie-

nia z zespo∏em padaczki cz´Êciowej z igli-

cami w okolicy centralnej.

PADACZKA

ZMIENNÑ JEST

WyjàtkowoÊç ma∏e-

go dziecka wyra˝a si´ mi´dzy innymi tym, ˝e

jedna i ta sama choroba mo˝e manifestowaç

si´ u niego odmiennie, ni˝ ma to miejsce kilka

lat póêniej lub w wieku doros∏ym. Tak jest

w∏aÊnie z padaczkà skroniowà. Piszà o tym

autorzy niemieccy i w´gierscy, prezentujàc

wspólne wnioski na ten temat w artykule zna-

nego pisma [„Epilepsia” 2002; 43 (6): 638-643].

Na podstawie objawów obserwowanych u nie-

mowl´cia lub kilkulatka, w tym wypadku mor-

fologii napadów padaczkowych, mo˝emy nie

pomyÊleç o tym, ˝e mamy do czynienia z pa-

daczkà o ÊciÊle zlokalizowanym poczàtku,

co w oczywisty sposób mo˝e wp∏ynàç na nie-

w∏aÊciwy wybór leków lub opóêniç rozwa˝e-

nie ewentualnego leczenia chirurgicznego.

Napady pochodzàce ze struktur p∏ata skro-

niowego wyst´pujàce u osób doros∏ych majà

cz´sto doÊç stereotypowy przebieg i nie trud-

no je rozpoznaç. Cz´sto opisywane ich cechy

to: aura epigastryczna, zahamowanie aktyw-

noÊci, znieruchomienie, zaburzona Êwiado-

moÊç, automatyzmy oralne i dotyczàce ràk.

Napady o tym samym pochodzeniu mogà

wyglàdaç zupe∏nie inaczej u ma∏ych dzieci

i nie stanowiç tak homogennej grupy z punktu

widzenia symptomatologii. Autorzy wspomnia-

nego artyku∏u zaj´li si´ ciekawà kwestià tych

w∏aÊnie ró˝nic podejmujàc jednoczeÊnie

prób´ okreÊlenia wieku, w którym nast´puje

zmiana dzieci´cego wzorca napadów skro-

niowych we wzorzec w∏aÊciwy doros∏ym

pacjentom. Analizowali morfologi´ 83 napa-

dów zarejestrowanych w grupie 15 chorych

b´dàcych w wieku poni˝ej 6 lat. Elementy

zachowania pacjenta podczas napadu rozpa-

trywano pod wzgl´dem ich przynale˝noÊci do

jednej z dwóch grup: elementów o charakte-

rze ruchowym oraz tych o s∏abo wyra˝onej

manifestacji ruchowej. IloÊç elementów ru-

chowych w stosunku do wszystkich elementów

napadu u ka˝dego pacjenta przedstawiono

jako funkcj´ wieku. Zale˝noÊç okaza∏a si´

liniowa i odwrotnie proporcjonalna.

Oko∏o 40% wszystkich elementów napa-

dów obejmowa∏o sk∏adowe ruchowe, a pozo-

sta∏e 60% – sk∏adowe nie zwiàzane z ruchem.

Stwierdzono, ˝e sk∏adowe ruchowe, w tym

g∏ównie toniczne, kloniczne, mioklonie i sk∏ony,

wyst´powa∏y przede wszystkim u najm∏od-

szych dzieci, w wieku poni˝ej 42 miesi´cy.

Sk∏adowe z drugiej grupy, charakterystyczne

dla napadów cz´Êciowych z∏o˝onych z domi-

nujàcym zahamowaniem aktywnoÊci i automa-

tyzmami, odzwierciedlajàcych udzia∏ struktur

uk∏adu limbicznego, by∏y najbardziej typowe

dla pacjentów najstarszych w badanej grupie.

Ró˝nice te okaza∏y si´ niezale˝ne od wieku,

w którym nast´powa∏ poczàtek napadów

u pacjenta, od ich etiologii oraz lateralizacji

ogniska i jego umiejscowienia w bocznej lub

przyÊrodkowej cz´Êci p∏ata skroniowego. Za

wiek, w którym nast´puje zmiana wzorca

napadów skroniowych w ten typowy dla wieku

doros∏ego, uznano 4. rok ˝ycia. Najbardziej

prawdopodobnà przyczynà zale˝nych od

wieku ró˝nic i opisywanej przemiany wydaje

si´ byç póêne dojrzewanie struktur uk∏adu lim-

bicznego, jak równie˝ gwa∏towna i rozleg∏a

aktywacja podkorowych struktur spoza p∏atów

skroniowych, cz´sta w m∏odszym wieku dzie-

ci´cym.

Idealna interakcja farmakodynamicz-

na winna polegaç na hiperaddycyjnym

nasilaniu si´ dzia∏aƒ terapeutycznych

i znoszeniu si´ dzia∏aƒ niepo˝àdanych.

Nale˝y zaznaczyç, ˝e monoterapia

nadal pozostaje z∏otym standardem

w leczeniu padaczki. Poznanie mechani-

zmów dzia∏ania leków przeciwpadaczko-

wych umo˝liwia jednak ukierunkowa-

nie poszukiwaƒ optymalnych po∏àczeƒ

leków.

Pe∏na racjonalizacja politerapii b´dzie

jednak˝e mo˝liwa dopiero wtedy, gdy

w sposób istotny zwi´kszy si´ nie tylko

zasób wiedzy na temat farmakodynamiki

leków przeciwpadaczkowych, ale tak˝e

na temat patofizjologii napadów padacz-

kowych.

Jak wynika z dotychczasowych

doÊwiadczeƒ klinicznych neurologów

zajmujàcych si´ leczeniem padaczki, nie

wszystkie po∏àczenia lekowe sà jednako-

wo korzystne z punktu widzenia sumy

efektów farmakodynamicznych.