188

Ob

w

odo

w

e wrz

odziejąc

e z

apalenie r

ogó

wki

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki

Obwodowe wrzodziejące zapalenie rogówki (peripheral ulcerative
keratitis – PUK)

PUK jest agresywną formą zapalenia rogówki zagrażającą utratą widze-
nia, w której podłożem może być zaburzenie ogólnoustrojowe. Etiolo-
gia jest niepewna, chociaż model reumatoidalny sugeruje odkładanie się
kompleksów immunologicznych w rąbku, powodujące zarostowe zapa-
lenie naczyń z wtórnym zapaleniem rogówki i rozmiękaniem istoty wła-
ściwej.

Przyczyny

Ramka 7.4. Przyczyny obwodowego wrzodziejącego zapalenia
rogówki

Idiopatyczne
Reumatiodalne zapalenie stawów
Ziarniniak Wegenera
Toczeń rumieniowaty układowy
Nawracające zapalenie wielochrząstkowe
Guzkowe zapalenie tętnic
Mikroskopowe zapalenie wielonaczyniowe
Zespół Churga-Strauss

Objawy kliniczne

Ból o różnym nasileniu i zaczerwienienie (mogą nie występować);

•

↓ VA.
Jedno-/obustronne obwodowe owrzodzenie w rąbku (uniesione, na-

•

strzyknięte) ± zapalenie twardówki.

Objawy ogólne (jeśli związek z chorobą): zwyrodnienie stawów (reu-
matoidalne zapalenie stawów), siodełkowaty nos (ziarniniak Wegene-
ra), zmiany skórne (łuszczyca, twardzina, toczeń rumieniowaty układo-
wy), zwyrodnienie chrząstek małżowiny (nawracające zapalenie wielo-
chrząstkowe).

Badanie
Ukierunkowane na podstawie choroby ogólnej. Należy rozważyć BP, FBC,
ESR, U+E, LFT, glukoza, CRP, markery zapalenia naczyń (w tym RF, ANA,
ANCA, dsDNA), krioglobuliny, serologię WZW C, analizę moczu, RTG klp.

Leczenie

Pilne skierowanie do specjalisty zajmującego się rogówką i zaangażo-

•

wanie lekarza rodzinnego/reumatologa.

Ogólna immunosupresja (uzgodniona z lekarzem rodzinnym/reuma-

•

tologiem): może obejmować kortykosteroidy, metotreksat, mykofeno-
lat, azatioprynę lub cyklofosfamid.

Miejscowa immunosupresja: steroidy (stosować ostrożnie w reumato-

•

idalnym zapaleniu stawów) lub przy znacznym ścieńczeniu, ponieważ
mogą nasilić rozmiękanie rogówki) lub cyklosporyna A.

Nawilżanie powierzchni oka, miejscowo antybiotyki w celu zapo-

•

biegania wtórnym infekcjom (np. chloramfenikol bez konserwan-
tów 0,5% 4 x dz.) oraz cykloplegia (przy bólu i aktywności w komo-
rze przedniej).

Ochrona gałki ocznej (np. okulary w ciągu dnia, osłonki na noc).

•

Należy rozważyć opatrunkową soczewkę kontaktową + klej cyjano-

•

akrylowy przy zagrażającej/obecnej perforacji. Możliwości zabiegowe
obejmują przeszczepy błony owodniowej, warstwowy przeszczep ro-
gówki, przeszczepy opatrunkowe oraz rzadko płaty spojówkowe.

189

7. Rogó

wk

a

Tabela 7.12. Powikłania rogówkowe zapalenia reumatiodalnego
stawów

Obwodowe ścieńczenie

Obwodowe ścieńczenie bez zapalenia lub utraty na-
błonka; typu „soczewki kontaktowej”; nie ulega per-
foracji

Obwodowe wrzodzieją-
ce zapalenie rogówki

Obwodowe zapalenie; utrata nabłonka, nacieki i utra-
ta istoty właściwej; może ulec perforacji

Ostre zapalenie istoty
właściwej

Zapalenie o nagłym początku z naciekami w istocie
właściwej, jednak często zachowany nabłonek

Zapalenie rogówki
twardniejące

Stopniowe przyrąbkowe zmętnienie istoty właściwej
rogówki graniczące z obszarem zapalenia twardówki

Rozmiękanie rogówki

Ścieńczenie istoty właściwej („rozpływ rogówki”) ±
powiązane z zapaleniem

Wrzód Moorena

Jest rzadką postacią obwodowego wrzodziejącego zapalenia rogówki
prawdopodobnie o etiologii autoimmunologicznej. Czasem jest związa-
ny z zapaleniem wątroby typu C. Występuje w dwóch postaciach: ograni-
czona jest typowa dla osób w średnim/starszym wieku rasy białej i obja-
wia się jednostronnymi zmianami dobrze odpowiadającymi na leczenie;
bardziej agresywna postać zwykle jest obserwowana u młodych Afryka-
nów, jest obustronna i może postępować pomimo leczenia.

Objawy kliniczne

Ból, światłowstręt,

•

↓ VA.

Jedno-/obustronne postępujące obwodowe owrzodzenie; brzeg wio-

•

dący podminowuje nabłonek; szare nacieki na brzegu; owrzodzenie
postępuje centralnie i wokół brzegu rogówki; istota właściwa pod
owrzodzeniem rozmięka. Uwaga: nie ma przyrąbkowej przezroczystej
strefy i nie współwystępuje zapalenie twardówki (jedynie zapalenie
spojówki i nadtwardówki).

Powikłania: perforacja; zapalenie błony naczyniowej; zaćma; w końco-
wym stadium rogówka jest ścieńczała i ulega zespojówkowieniu.

Badania
Badania ogólne wykluczające zapalenie wątroby C lub inną związaną
z PUK (

peripheral ulcerative keratitis) chorobę układową (jak wyżej).

Leczenie

Miejscowo steroidy (np. deksametazon 0,1% bez konserwantów co go-

•

dzinę).

Ogólna immunosupresja: steroidoterapia, cyklofosfamid lub cyklo-

•

sporyna A (w porozumieniu z lekarzem rodzinnym/reumatologiem);
interferon, jeśli współistnieje zapalenie wątroby typu C (według wska-
zówek lekarza hepatologa).

Także miejscowo antybiotyki, cykloplegia, ochrona gałki ocznej, opa-

•

trunkowa soczewka kontaktowa ± klej tkankowy oraz zabiegi chirur-
giczne, takie jak w obwodowym wrzodziejącym zapaleniu rogówki
związanym z chorobą ogólnoustrojową.