Wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie
jelita grubego
Postępy diagnostyki i leczenia
Postępy diagnostyki i leczenia
Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych
AM w Bydgoszczy
Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych
AM w Bydgoszczy
Diagnostyka
Diagnostyka
Badanie endoskopowe z
pobraniem
wycinków stanowi podstawę
rozpoznania
wrzodziejącego zapalenia jelita
grubego.
Badanie endoskopowe z
pobraniem
wycinków stanowi podstawę
rozpoznania
wrzodziejącego zapalenia jelita
grubego.
Makroskopowe zmiany w colitis ulcerosa
Makroskopowe zmiany w colitis ulcerosa
• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą
się proksymalnie
• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w
przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).
• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą
się proksymalnie
• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w
przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).
Mikroskopowe zmiany w colitis
ulcerosa
Mikroskopowe zmiany w colitis
ulcerosa
Histologicznie stwierdza się:
• nacieki granulocytowe i z komórek
jednojądrzastych w blaszce właściwej
• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości komórek
kubkowych
Histologicznie stwierdza się:
• nacieki granulocytowe i z komórek
jednojądrzastych w blaszce właściwej
• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości komórek
kubkowych
Określenie zakresu zmian
Określenie zakresu zmian
Zakres zmian w obrębie jelita grubego można
najdokładniej ustalić wykonując endoskopię z
pobieraniem wycinków do badania histologicznego
z różnych części jelita.
Ustalenie tego zakresu jest ważne z kilku przyczyn:
• wpływa na wybór sposobu leczenia
• zajęcie całego jelita grubego nakazuje nadzór
onkologiczny po upływie 10 lat trwania choroby.
Zakres zmian w obrębie jelita grubego można
najdokładniej ustalić wykonując endoskopię z
pobieraniem wycinków do badania histologicznego
z różnych części jelita.
Ustalenie tego zakresu jest ważne z kilku przyczyn:
• wpływa na wybór sposobu leczenia
• zajęcie całego jelita grubego nakazuje nadzór
onkologiczny po upływie 10 lat trwania choroby.
Określenie aktywności choroby
Określenie aktywności choroby
0° - prawidłowa błona śluzowa,
1° - zmiany nieaktywna: zaczerwienienie i niewidoczna
siatka naczyń,
2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
krwawliwość kontaktowa,
3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
samoistne
4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie owrzodzenia,
5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia
0° - prawidłowa błona śluzowa,
1° - zmiany nieaktywna: zaczerwienienie i niewidoczna
siatka naczyń,
2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
krwawliwość kontaktowa,
3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
samoistne
4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie owrzodzenia,
5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia
Endoskopia w monitorowaniu i
decyzjach leczniczych
Endoskopia w monitorowaniu i
decyzjach leczniczych
W colitis ulcerosa należy stosować aktywne
leczenie aż do remisji endoskopowei i
histologicznej co pozwala zmniejszyć ryzyko
ponownego rzutu w okresie najbliższego roku.
Jeśli w czasie kolonoskopii stwierdzi się tzw.
ciężkie objawy endoskopowe (głębokie
owrzodzenia, które albo są podłużne i
przypominają tory kolejowe albo są tak rozległe
że widać tylko pojedyncze wyspy śluzówki) to
powstają wskazania do natychmiastowej
kolektomii.
W colitis ulcerosa należy stosować aktywne
leczenie aż do remisji endoskopowei i
histologicznej co pozwala zmniejszyć ryzyko
ponownego rzutu w okresie najbliższego roku.
Jeśli w czasie kolonoskopii stwierdzi się tzw.
ciężkie objawy endoskopowe (głębokie
owrzodzenia, które albo są podłużne i
przypominają tory kolejowe albo są tak rozległe
że widać tylko pojedyncze wyspy śluzówki) to
powstają wskazania do natychmiastowej
kolektomii.
Nadzór onkologiczny
Nadzór onkologiczny
Uznaje się, że ryzyko raka w colitis ulcerosa
wynosi 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą i 12-
20% u chorych z 30-letnią chorobą.
Dodatkowymi czynnikami ryzyka poza czasem
trwania choroby są: zajęcie całego jelita grubego
oraz początek choroby przed 15 rokiem życia.
Proponuje się kolonoskopie kontrolne zo 1-2
lata u chorych z chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub dalej.
Przy lewostronnej lokalizacji choroby nadzór
wymagany jest po okresie 15 lat trwania choroby.
Uznaje się, że ryzyko raka w colitis ulcerosa
wynosi 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą i 12-
20% u chorych z 30-letnią chorobą.
Dodatkowymi czynnikami ryzyka poza czasem
trwania choroby są: zajęcie całego jelita grubego
oraz początek choroby przed 15 rokiem życia.
Proponuje się kolonoskopie kontrolne zo 1-2
lata u chorych z chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub dalej.
Przy lewostronnej lokalizacji choroby nadzór
wymagany jest po okresie 15 lat trwania choroby.
Nadzór onkologiczny
Nadzór onkologiczny
W trakcie kolonoskopii pobiera się wycinki
co 10 cm z różnych odcinków prawidłowo
wyglądającego jelita grubego- od kątnicy do
odbytnicy (do oddzielnych buteleczek)
Pożądane jest aby badania wykonywać w
okresie remisji, gdyż aktywne zapalenie utrudnia
interpretację stwierdzonych zmian.
W trakcie kolonoskopii pobiera się wycinki
co 10 cm z różnych odcinków prawidłowo
wyglądającego jelita grubego- od kątnicy do
odbytnicy (do oddzielnych buteleczek)
Pożądane jest aby badania wykonywać w
okresie remisji, gdyż aktywne zapalenie utrudnia
interpretację stwierdzonych zmian.
Nadzór onkologiczny
Nadzór onkologiczny
Celem pobierania wycinków jest poszukiwanie
dysplazji.
Gdy nie stwierdzi się jej w żadnej części jelita
grubego zaleca się kontrolę za 1-2 lata.
Jeśli dysplazja jest wątpliwa kontrolę należy
przeprowadzić po 6 miesiącach.
Gdy dysplazja jest łagodna obowiązuje kontrola
za 3 miesiące, a po jej potwierdzeniu kolektomia.
Gdy stwierdzi się ciężką dysplazję zaleca się od
razu kolektomię albo dopiero po jej potwierdzeniu za
3 miesiące.
Celem pobierania wycinków jest poszukiwanie
dysplazji.
Gdy nie stwierdzi się jej w żadnej części jelita
grubego zaleca się kontrolę za 1-2 lata.
Jeśli dysplazja jest wątpliwa kontrolę należy
przeprowadzić po 6 miesiącach.
Gdy dysplazja jest łagodna obowiązuje kontrola
za 3 miesiące, a po jej potwierdzeniu kolektomia.
Gdy stwierdzi się ciężką dysplazję zaleca się od
razu kolektomię albo dopiero po jej potwierdzeniu za
3 miesiące.
Nadzór onkologiczny
Nadzór onkologiczny
Przy stwierdzeniu jakiejkolwiek zmiany
makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej) pobiera się dodatkowe
wycinki z tej zmiany.
Gdy w tych wycinkach wykryje się
dysplazję (jej stopień nie ma znaczenia)
rozpoznaje się tzw. DALM (dysplasia associated
lesion or mass).
DALM stanowi wskazanie do
natychmiastowej kolektomii.
Przy stwierdzeniu jakiejkolwiek zmiany
makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej) pobiera się dodatkowe
wycinki z tej zmiany.
Gdy w tych wycinkach wykryje się
dysplazję (jej stopień nie ma znaczenia)
rozpoznaje się tzw. DALM (dysplasia associated
lesion or mass).
DALM stanowi wskazanie do
natychmiastowej kolektomii.
Uwarunkowania patogenetyczne
leczenia
Uwarunkowania patogenetyczne
leczenia
Wiadomo, że w powstaniu nieswoistych
chorób zapalnych jelit uczestniczą czynniki
genetyczne i środowiskowe, zaś głównym
ogniwem patogenetycznym są zaburzenia
immunoregulacji, prowadzące do
niepohamowanego zapalenia toczącego się w
ścianie jelita.
Przeciwko tej nadmiernej reakcji zapalnej
ukierunkowana jest większość współczesnych
metod farmakoterapii stosowanych w colitis
ulcerosa.
Wiadomo, że w powstaniu nieswoistych
chorób zapalnych jelit uczestniczą czynniki
genetyczne i środowiskowe, zaś głównym
ogniwem patogenetycznym są zaburzenia
immunoregulacji, prowadzące do
niepohamowanego zapalenia toczącego się w
ścianie jelita.
Przeciwko tej nadmiernej reakcji zapalnej
ukierunkowana jest większość współczesnych
metod farmakoterapii stosowanych w colitis
ulcerosa.
Cele leczenia zachowawczego
Cele leczenia zachowawczego
1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów
3. Przywrócenie i utrzymanie należytego stanu
odżywienia
4. Podjęcie w odpowiednim czasie decyzji o
operacji.
1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów
3. Przywrócenie i utrzymanie należytego stanu
odżywienia
4. Podjęcie w odpowiednim czasie decyzji o
operacji.
Aminosalicylany - mechanizm
działania
Aminosalicylany - mechanizm
działania
Salazosulfapirydyna - pod wpływem bakterii
okrężnicy rozkłada się na kwas 5-aminosalicylowy
(5-ASA, mesalazyna) odpowiedzialny za działanie
lecznicze oraz sulfapirydynę która wywołuje
większość objawów ubocznych.
Dokładny mechanizm działania nie jest
znany, wiadomo że 5-ASA hamuje biosyntezę
prostaglandyn, zmniejsza pobudzenie
granulocytów, a także usuwa wolne rodniki tlenowe
powstające w ogniskach zapalnych. Podobne
działanie wykazuje olsalazyna, inny lek z tej grupy.
Salazosulfapirydyna - pod wpływem bakterii
okrężnicy rozkłada się na kwas 5-aminosalicylowy
(5-ASA, mesalazyna) odpowiedzialny za działanie
lecznicze oraz sulfapirydynę która wywołuje
większość objawów ubocznych.
Dokładny mechanizm działania nie jest
znany, wiadomo że 5-ASA hamuje biosyntezę
prostaglandyn, zmniejsza pobudzenie
granulocytów, a także usuwa wolne rodniki tlenowe
powstające w ogniskach zapalnych. Podobne
działanie wykazuje olsalazyna, inny lek z tej grupy.
Aminosalicylany - objawy
niepożądane
Aminosalicylany - objawy
niepożądane
Wadą salazosulfapirydyny są objawy
niepożądane pojawiające się przy stosowaniu jej w
dawkach w
iększych niż 2,0 na dobę
Najczęstsze to: bóle głowy, nudności, brak łaknienia
Rzadsze lecz zarazem groźniejsze to:
• wysypka skórna,
• niedokrwistość hemolityczna,
• agranulocytoza
• niepłodność męska
Wadą salazosulfapirydyny są objawy
niepożądane pojawiające się przy stosowaniu jej w
dawkach w
iększych niż 2,0 na dobę
Najczęstsze to: bóle głowy, nudności, brak łaknienia
Rzadsze lecz zarazem groźniejsze to:
• wysypka skórna,
• niedokrwistość hemolityczna,
• agranulocytoza
• niepłodność męska
Aminosalicylany - postacie i dawki
Aminosalicylany - postacie i dawki
Preparat Nośnik Miejsce Dawka
Postać Osłonka uwalniania dobowa
[g]
Salazosulfa- Sulfapirydyna Okrężnica 2,0-4,0
pirydyna
Olsalazyna Dimer mesalazyny Okrężnica 1,0-3,0
Mesalazyna
tabletki Etyloceluloza Żołądek-okrężnica 2,0-4,0
tabletki Żywica akrylowa L Jelito kręte-okrężnica 1,5-3,0
czopki - Odbytnica 0,5-
1,0
wlewki - Lewa połowa okrężnicy 1,0-4,0
Preparat Nośnik Miejsce Dawka
Postać Osłonka uwalniania dobowa
[g]
Salazosulfa- Sulfapirydyna Okrężnica 2,0-4,0
pirydyna
Olsalazyna Dimer mesalazyny Okrężnica 1,0-3,0
Mesalazyna
tabletki Etyloceluloza Żołądek-okrężnica 2,0-4,0
tabletki Żywica akrylowa L Jelito kręte-okrężnica 1,5-3,0
czopki - Odbytnica 0,5-
1,0
wlewki - Lewa połowa okrężnicy 1,0-4,0
Kortykosteroidy - mechanizm
działania
Kortykosteroidy - mechanizm
działania
Mechanizm działania jest złożony:
• blokują uwalnianie kwasu arachidonowego z
fosfolipidów błon komórkowych przez co
zmniejszają biosyntezę prostaglandyn,
tromboksanów i leukotrienów
• hamują cytotoksyczność limfocytów i
wytwarzanie przeciwciał oraz różnych cytokin
o działaniu prozapalnym.
Mechanizm działania jest złożony:
• blokują uwalnianie kwasu arachidonowego z
fosfolipidów błon komórkowych przez co
zmniejszają biosyntezę prostaglandyn,
tromboksanów i leukotrienów
• hamują cytotoksyczność limfocytów i
wytwarzanie przeciwciał oraz różnych cytokin
o działaniu prozapalnym.
Kortykosteroidy - dawkowanie
Kortykosteroidy - dawkowanie
W rzutach o średniociężkim przebiegu
wystarcza
doustne stosowanie prednizonu lub prednizolonu
w dawce dobowej
40-60 mg.
Najcięższe rzuty wymagają dożylnego
podawania
hydrokortyzonu
300 mg/d lub
metylprednizolonu
60 mg/d
W rzutach o średniociężkim przebiegu
wystarcza
doustne stosowanie prednizonu lub prednizolonu
w dawce dobowej
40-60 mg.
Najcięższe rzuty wymagają dożylnego
podawania
hydrokortyzonu
300 mg/d lub
metylprednizolonu
60 mg/d
Kortykosteriody - objawy
niepożądane
Kortykosteriody - objawy
niepożądane
• Osteoporoza
• Miopatia
• Zaćma
• Zmiany skórne
• Nadciśnienie tętnicze
• Nietolerancja glukozy
• Bezsenność
• Zaburzenia zachowania
• Objawy psychotyczne
• Osteoporoza
• Miopatia
• Zaćma
• Zmiany skórne
• Nadciśnienie tętnicze
• Nietolerancja glukozy
• Bezsenność
• Zaburzenia zachowania
• Objawy psychotyczne
Kortykosteroidy - zapobieganie
objawom niepożądanym
Kortykosteroidy - zapobieganie
objawom niepożądanym
Tylko niektórym objawom niepożądanym można
zapobiec np. osteoporozie przez równoczesne
stosowanie witaminy D i wapnia dlatego ważne jest
postępowanie zmniejszające ryzyko działań
niepożądanych:
1. Możliwie krótkie stosowanie kortykosteroidów
2. Podawanie dawek skumulowanych (nawet co 2 dni)
3. Stosowanie preparatów doodbytniczych o mniejszym
działaniu ogólnym niż preparaty doustne.
Tylko niektórym objawom niepożądanym można
zapobiec np. osteoporozie przez równoczesne
stosowanie witaminy D i wapnia dlatego ważne jest
postępowanie zmniejszające ryzyko działań
niepożądanych:
1. Możliwie krótkie stosowanie kortykosteroidów
2. Podawanie dawek skumulowanych (nawet co 2 dni)
3. Stosowanie preparatów doodbytniczych o mniejszym
działaniu ogólnym niż preparaty doustne.
Kortykosteroidy - charkterystyka
Kortykosteroidy - charkterystyka
Nazwa Powinowactwto Biodostępność Dawka we
leku do receptorów w % wlewce doodb.
Hydrokortyzon 1 50 120 mg
Prednizolon 13 80 20 mg
Beklometazon 80 brak danych 3 mg
Budesonid 195 10 -15 2 mg
Nazwa Powinowactwto Biodostępność Dawka we
leku do receptorów w % wlewce doodb.
Hydrokortyzon 1 50 120 mg
Prednizolon 13 80 20 mg
Beklometazon 80 brak danych 3 mg
Budesonid 195 10 -15 2 mg
Antybiotyki
Antybiotyki
Nie należą do zwykłego zestawu leków
stosowanych w colitis ulcerosa, niemniej część
autorów zaleca stosowanie antybiotyków o
szerokim zakresie działania w ostrych rzutach
colitis ulcerosa.
Najczęściej stosowanym skojarzeniem
leków w tej chorobie jest Metronidazol i
Ampicylina lub cefalosporyna I generacji
Nie należą do zwykłego zestawu leków
stosowanych w colitis ulcerosa, niemniej część
autorów zaleca stosowanie antybiotyków o
szerokim zakresie działania w ostrych rzutach
colitis ulcerosa.
Najczęściej stosowanym skojarzeniem
leków w tej chorobie jest Metronidazol i
Ampicylina lub cefalosporyna I generacji
Leki immunosupresyjne
Leki immunosupresyjne
Racjonalną podstawą do stosowania leków
immunosupresyjnych są zaburzenia
immunologiczne stwierdzane w nieswoistych
chorobach jelit.
Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą
• azatiopryna
• 6 - merkaptopuryna
• metotrexat
• cyklosporyna A
Racjonalną podstawą do stosowania leków
immunosupresyjnych są zaburzenia
immunologiczne stwierdzane w nieswoistych
chorobach jelit.
Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą
• azatiopryna
• 6 - merkaptopuryna
• metotrexat
• cyklosporyna A
Leki immunosupresyjne
Azatiopryna i 6-merkaptopuryna (6-
MP)
Leki immunosupresyjne
Azatiopryna i 6-merkaptopuryna (6-
MP)
Leki te in vivo są przekształcane w związki
tiolowe, od których zależy ich działanie
immunosupresyjne.
Działanie to wyraża się:
• zahamowaniem aktywacji i proliferacji limfocytów
• zmniejszeniem cytotoksyczności komórek T, K, NK
• zmniejszeniem wytwarzania cytokin.
Leki te in vivo są przekształcane w związki
tiolowe, od których zależy ich działanie
immunosupresyjne.
Działanie to wyraża się:
• zahamowaniem aktywacji i proliferacji limfocytów
• zmniejszeniem cytotoksyczności komórek T, K, NK
• zmniejszeniem wytwarzania cytokin.
Azatiopryna i 6-merkaptopuryna
objawy niepożądane
Azatiopryna i 6-merkaptopuryna
objawy niepożądane
Wprawdzie nie występują zbyt często, ale
mogą być groźne. Do najpoważniejszych należą:
• ostre zapalenie trzustki
• zahamowanie czynności, a nawet aplazja
szpiku
• reakcje alergiczne
• infekcje
• zapalenie wątroby
Wprawdzie nie występują zbyt często, ale
mogą być groźne. Do najpoważniejszych należą:
• ostre zapalenie trzustki
• zahamowanie czynności, a nawet aplazja
szpiku
• reakcje alergiczne
• infekcje
• zapalenie wątroby
Cyklosporyna A
Cyklosporyna A
Lek ten wybióczo hamuje odpowiedź komórkową.
Mechanizm działania polega na blokowaniu
wytwarzania interleukiny 2 przez komórki T
pomocnicze.
Lek zmienia również funkcję komórek B przez
zahamowanie wytwarzania czynników
aktywujących te komórki oraz zmniejsza
działanie cytokin, takich jak TNF i interferon .
Lek ten wybióczo hamuje odpowiedź komórkową.
Mechanizm działania polega na blokowaniu
wytwarzania interleukiny 2 przez komórki T
pomocnicze.
Lek zmienia również funkcję komórek B przez
zahamowanie wytwarzania czynników
aktywujących te komórki oraz zmniejsza
działanie cytokin, takich jak TNF i interferon .
Cyklosporyna A - zastosowanie
Cyklosporyna A - zastosowanie
Lek podany dożylnie w dawce 4mg/kg/d
wywołuje szybką poprawę u większości chorych z
ciężkimi rzutami colitis ulcerosa opornymi na
działanie kortykosteriodów.
Działanie to jest stosunkowo krótkie i w
zasadzie nie przekracza 6 miesięcy. Także
doodbytnicze stosowanie leku nie przynosi
trwałych efektów.
Dlatego uważa się, że po wstępnej indukcji
remisji za pomocą Cyklosporyny A obowiązuje
wspomagające leczenie Azatiopryną lub 6-MP.
Lek podany dożylnie w dawce 4mg/kg/d
wywołuje szybką poprawę u większości chorych z
ciężkimi rzutami colitis ulcerosa opornymi na
działanie kortykosteriodów.
Działanie to jest stosunkowo krótkie i w
zasadzie nie przekracza 6 miesięcy. Także
doodbytnicze stosowanie leku nie przynosi
trwałych efektów.
Dlatego uważa się, że po wstępnej indukcji
remisji za pomocą Cyklosporyny A obowiązuje
wspomagające leczenie Azatiopryną lub 6-MP.
Cyklosporyna A - objawy
niepożądane
Cyklosporyna A - objawy
niepożądane
Do najczęstszych i najgroźniejszych
objawów niepożądanych należą:
• parestezje (30%)
• nadciśnienie tętnicze (8%)
• niewydolność nerek (7%)
Do najczęstszych i najgroźniejszych
objawów niepożądanych należą:
• parestezje (30%)
• nadciśnienie tętnicze (8%)
• niewydolność nerek (7%)
Inne sposoby leczenia
Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
Inne sposoby leczenia
Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
Kwasy te (octowy, propionowy i masłowy)
powstają wskutek bakteryjnej fermentacji w jelicie
grubym i stanowią najważniejsze źródło energii dla
komórek nabłonkowych.
Wcześniejsze badania udowodniły
upośledzony metabolizm kwasu masłowego w colitis
ulcerosa oraz leczniczy wpływ wlewek
doodbytniczych z tego kwasu w zapaleniu okrężnicy.
Ostatnio przeprowadzone kliniczne badania
skuteczności leczniczej wlewek z tych kwasów nie
wykazały jednak różnic w porównaniu z placebo.
Kwasy te (octowy, propionowy i masłowy)
powstają wskutek bakteryjnej fermentacji w jelicie
grubym i stanowią najważniejsze źródło energii dla
komórek nabłonkowych.
Wcześniejsze badania udowodniły
upośledzony metabolizm kwasu masłowego w colitis
ulcerosa oraz leczniczy wpływ wlewek
doodbytniczych z tego kwasu w zapaleniu okrężnicy.
Ostatnio przeprowadzone kliniczne badania
skuteczności leczniczej wlewek z tych kwasów nie
wykazały jednak różnic w porównaniu z placebo.
Inne sposoby leczenia
Kwasy tłuszczowe omega-3
Inne sposoby leczenia
Kwasy tłuszczowe omega-3
Przedstawicielem tych kwasów jest kwas
eikozapentanowy, występujący m.in. w olejach rybnych
Kwas ten ulega przemianie do leukotrienów
analogicznie do kwasu arachidonowego. Różnica polega
na tym, że z kwasu arachidonowego powstaje przede
wszystkim leukotrien B4, podczas gdy kwas
eikozapentanowy jest źródłem leukotrienu B5 o
wyraźnie słabszym działaniu prozapalnym.
Lecznicze działanie olejów rybnych wywołuje
poprawę w niektórych przypadkach aktywnego colitis
ulcerosa.
Przedstawicielem tych kwasów jest kwas
eikozapentanowy, występujący m.in. w olejach rybnych
Kwas ten ulega przemianie do leukotrienów
analogicznie do kwasu arachidonowego. Różnica polega
na tym, że z kwasu arachidonowego powstaje przede
wszystkim leukotrien B4, podczas gdy kwas
eikozapentanowy jest źródłem leukotrienu B5 o
wyraźnie słabszym działaniu prozapalnym.
Lecznicze działanie olejów rybnych wywołuje
poprawę w niektórych przypadkach aktywnego colitis
ulcerosa.
Zasady postępowania we
wrzodziejącym zapaleniu
jelita grubego
Zasady postępowania we
wrzodziejącym zapaleniu
jelita grubego
Zalecane przez Polskie Towarzystwo
Gastroenterologii
Zalecane przez Polskie Towarzystwo
Gastroenterologii
POSTĘPOWANIE W LEKKIM
RZUCIE COLITIS ULCEROSA
POSTĘPOWANIE W LEKKIM
RZUCIE COLITIS ULCEROSA
Diagnostyka
Diagnostyka
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram).
4. Na początku choroby wykluczyć zapalenia
infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella,
E. Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Entamoeba histolytica.
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram).
4. Na początku choroby wykluczyć zapalenia
infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella,
E. Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Entamoeba histolytica.
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
rzut rzut rzut
lekki średniociężki ciężki
Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę 6 na dobę
Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża
Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90
Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8
Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5
OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30
rzut
rzut
rzut
lekki
średniociężki
ciężki
Liczba wypróżnień
do 4 na dobę
4 - 6 na dobę
6 na dobę
Ilość krwi w stolcu
niewielka
duża
duża
Tętno/min
prawidłowe
80 -100
>90
Ciepłota ciała [°C]
prawidłowa
do 38
>37.8
Hemoglobina [g%]
prawidłowa
14 - 10.5
<10.5
OB [mm/godz]
prawidłowe
15 - 30
>30
Leczenie lekkiego rzutu
Leczenie lekkiego rzutu
1. Normalny tryb życia i odżywiania.
2. Sulfasalazyna (3-4x1g)
lub preparat 5-ASA (3x0,4-1g) doustnie.
3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon 1x100mg) i/lub
preparat 5-ASA (1x1g) doodbytniczo.
Leczenie ostrego rzutu colitis ulcerosa o lekkim
przebiegu może opierać się wyłącznie na
preparatach 5-ASA podawanych doustnie i/lub
doodbytniczo.
Samo miejscowe leczenie stosowane jest
przede wszystkim w dystalnej postaci choroby.
1. Normalny tryb życia i odżywiania.
2. Sulfasalazyna (3-4x1g)
lub preparat 5-ASA (3x0,4-1g) doustnie.
3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon 1x100mg) i/lub
preparat 5-ASA (1x1g) doodbytniczo.
Leczenie ostrego rzutu colitis ulcerosa o lekkim
przebiegu może opierać się wyłącznie na
preparatach 5-ASA podawanych doustnie i/lub
doodbytniczo.
Samo miejscowe leczenie stosowane jest
przede wszystkim w dystalnej postaci choroby.
Leczenie podtrzymujące po
ustąpieniu objawów ostrego rzutu
Leczenie podtrzymujące po
ustąpieniu objawów ostrego rzutu
1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce
2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1.2-1.5g/dobę)
drogą doustną.
2. W wielu przypadkach równie skuteczne lub
skuteczniejsze od leków doustnych są
doodbytnicze preparaty 5-ASA (wlewki,
czopki), które mogą być podawane co 2-3 dni.
1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce
2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1.2-1.5g/dobę)
drogą doustną.
2. W wielu przypadkach równie skuteczne lub
skuteczniejsze od leków doustnych są
doodbytnicze preparaty 5-ASA (wlewki,
czopki), które mogą być podawane co 2-3 dni.
POSTĘPOWANIE W
ŚREDNIOCIĘŻKIM RZUCIE
COLITIS ULCEROSA
POSTĘPOWANIE W
ŚREDNIOCIĘŻKIM RZUCIE
COLITIS ULCEROSA
Diagnostyka
Diagnostyka
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram).
4. Przeglądowe zdjęcie j. brzusznej.
5. Na początku choroby wykluczyć zapalenia
infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella, E.
Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,
Entamoeba histolytica.
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram).
4. Przeglądowe zdjęcie j. brzusznej.
5. Na początku choroby wykluczyć zapalenia
infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella, E.
Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,
Entamoeba histolytica.
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
rzut rzut rzut
lekki średniociężki ciężki
Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę 6 na dobę
Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża
Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90
Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8
Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5
OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30
rzut
rzut
rzut
lekki
średniociężki
ciężki
Liczba wypróżnień
do 4 na dobę
4 - 6 na dobę
6 na dobę
Ilość krwi w stolcu
niewielka
duża
duża
Tętno/min
prawidłowe
80 -100
>90
Ciepłota ciała [°C]
prawidłowa
do 38
>37.8
Hemoglobina [g%]
prawidłowa
14 - 10.5
<10.5
OB [mm/godz]
prawidłowe
15 - 30
>30
Leczenie rzutu średniociężkiego
Leczenie rzutu średniociężkiego
Leczenie można rozpocząć i prowadzić
ambulatoryjnie, ale w przypadku braku poprawy lub
pogorszenia wskazana jest hospitalizacja.
1. Próba wyłączenia mleka i potraw bogatoresztkowych
z diety.
2. Uzupełnianie niedoborów
3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr. 40mg/dobę)
4. Sulfasalazyna (2-3g/dobę) lub
preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA (1g)
1x dziennie we wlewkach doodbytniczych.
Leczenie można rozpocząć i prowadzić
ambulatoryjnie, ale w przypadku braku poprawy lub
pogorszenia wskazana jest hospitalizacja.
1. Próba wyłączenia mleka i potraw bogatoresztkowych
z diety.
2. Uzupełnianie niedoborów
3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr. 40mg/dobę)
4. Sulfasalazyna (2-3g/dobę) lub
preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA (1g)
1x dziennie we wlewkach doodbytniczych.
Monitorowanie przebiegu choroby
Monitorowanie przebiegu choroby
• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• podstawowe badania laboratoryjne
• rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• podstawowe badania laboratoryjne
• rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na zapalenie
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na zapalenie
A. Poprawa w ciągu 2 tygodni umożliwia stopniowe
zmniejszenie dawki glikokortykoidów aż do ich
odstawienia po 2-3 miesiącach z pozostawieniem
sulfasalazyny lub 5-ASA podawanych doustnie.
B. Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy - próba
leczenia azatiopryną lub 6-merkaptopuryną
(średnia dawka azatiopryny 2mg/kg m.c./ dobę,
średnia dawka
6-merkaptopuryny 1mg/kg m.c./dobę).
A. Poprawa w ciągu 2 tygodni umożliwia stopniowe
zmniejszenie dawki glikokortykoidów aż do ich
odstawienia po 2-3 miesiącach z pozostawieniem
sulfasalazyny lub 5-ASA podawanych doustnie.
B. Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy - próba
leczenia azatiopryną lub 6-merkaptopuryną
(średnia dawka azatiopryny 2mg/kg m.c./ dobę,
średnia dawka
6-merkaptopuryny 1mg/kg m.c./dobę).
Leczenie podtrzymujące po
ustąpieniu objawów ostrego rzutu
Leczenie podtrzymujące po
ustąpieniu objawów ostrego rzutu
1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce
2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1,2-1,5g/dobę)
drogą doustną.
2. W przypadkach z niepełną poprawą wskazane
jest dołączenie doodbytniczego preparatu 5-
ASA.
1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce
2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1,2-1,5g/dobę)
drogą doustną.
2. W przypadkach z niepełną poprawą wskazane
jest dołączenie doodbytniczego preparatu 5-
ASA.
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIM
RZUCIE COLITIS ULCEROSA
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIM
RZUCIE COLITIS ULCEROSA
Diagnostyka
Diagnostyka
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
(ostrożnie !!)
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram, układ
krzepnięcia).
4. Zdjęcie przeglądowe j. brzusznej (doodbytniczy
wlew kontrastowy jest przeciwwskazany!).
1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
(ostrożnie !!)
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,
morfologia, elektrolity, proteinogram, układ
krzepnięcia).
4. Zdjęcie przeglądowe j. brzusznej (doodbytniczy
wlew kontrastowy jest przeciwwskazany!).
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
Kryteria diagnostyczne rzutu
choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
rzut rzut rzut
lekki średniociężki ciężki
Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę 6 na dobę
Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża
Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90
Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8
Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5
OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30
rzut
rzut
rzut
lekki
średniociężki
ciężki
Liczba wypróżnień
do 4 na dobę
4 - 6 na dobę
6 na dobę
Ilość krwi w stolcu
niewielka
duża
duża
Tętno/min
prawidłowe
80 -100
>90
Ciepłota ciała [°C]
prawidłowa
do 38
>37.8
Hemoglobina [g%]
prawidłowa
14 - 10.5
<10.5
OB [mm/godz]
prawidłowe
15 - 30
>30
Leczenie ciężkiego rzutu
Leczenie ciężkiego rzutu
1. Hospitalizacja (najlepiej w Ośrodku Intensywnej
Opieki)
2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych, białkowych
i elektrolitowych drogą dożylną.
3. Żywienie paraenteralne.
4. Glikokortykoidy dożylnie (hydrokortyzon 75-100 mg
co 6 godz. lub metylprednizolon 60-80mg/dobę w
dawkach podzielonych.
5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją bakteryjną -
antybiotyk(i) o szerkoim spektrum działania +
metronidazol 3x500 mg na dobę dożylnie.
1. Hospitalizacja (najlepiej w Ośrodku Intensywnej
Opieki)
2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych, białkowych
i elektrolitowych drogą dożylną.
3. Żywienie paraenteralne.
4. Glikokortykoidy dożylnie (hydrokortyzon 75-100 mg
co 6 godz. lub metylprednizolon 60-80mg/dobę w
dawkach podzielonych.
5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją bakteryjną -
antybiotyk(i) o szerkoim spektrum działania +
metronidazol 3x500 mg na dobę dożylnie.
Monitorowanie przebiegu choroby
Monitorowanie przebiegu choroby
• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• częste badanie przedmiotowe i
podmiotowe
• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej
(codziennie lub co drugi dzień)
• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• częste badanie przedmiotowe i
podmiotowe
• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej
(codziennie lub co drugi dzień)
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na leczenie
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na leczenie
A. Poprawa w ciągu 5-7 dni (spadek gorączki,
zwolnienie tętna, zmniejszenie liczby wypróżnień,
poprawa subiektywna) umożliwia:
• stopniowe wprowadzania żywienia doustnego
• zmianę drogi podawania glikokortykoidów z
dożylnej na doustną (prednizon średnio 1mg/kg
m.c./dobę)
• podawanie glikokortykoidów doodbytniczo (jeśli
pacjent utrzymuje wlewki)
• doustne stosowanie sulfasalazyny w dawce 3-4g
na dobę.
A. Poprawa w ciągu 5-7 dni (spadek gorączki,
zwolnienie tętna, zmniejszenie liczby wypróżnień,
poprawa subiektywna) umożliwia:
• stopniowe wprowadzania żywienia doustnego
• zmianę drogi podawania glikokortykoidów z
dożylnej na doustną (prednizon średnio 1mg/kg
m.c./dobę)
• podawanie glikokortykoidów doodbytniczo (jeśli
pacjent utrzymuje wlewki)
• doustne stosowanie sulfasalazyny w dawce 3-4g
na dobę.
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na leczenie
Postępowanie w zależności od
odpowiedzi na leczenie
B. Częściowa odpowiedź na leczenie
• wydłużenie leczenia dożylnego
• ewentualne podanie cyklosporyny
w dawce 4mg/kg m.c./dobę
C. Brak poprawy albo wystąpienie nasilonego
krwawienia,
pogorszenie stanu ogólnego lub rozdęcie okrężnicy
(ponad 6cm) zmusza do pilnej operacji polegającej
na:
• kolektomii i ileostomii z zachowaniem odbytnicy
• proktokolektomii i ileostomii
B. Częściowa odpowiedź na leczenie
• wydłużenie leczenia dożylnego
• ewentualne podanie cyklosporyny
w dawce 4mg/kg m.c./dobę
C. Brak poprawy albo wystąpienie nasilonego
krwawienia,
pogorszenie stanu ogólnego lub rozdęcie okrężnicy
(ponad 6cm) zmusza do pilnej operacji polegającej
na:
• kolektomii i ileostomii z zachowaniem odbytnicy
• proktokolektomii i ileostomii