Definicja

• Wrzodziejące zapalenie jelita

grubego - colitis ulcerosa

:

przewlekłe ,nawracające rozlane
zapalenie

błony śluzowej jelita

grubego o nieznanej etiologii,
zlokalizowane w odbytnicy skąd
może rozprzestrzeniać się w
kierunku proksymalnym na inne
części jelita.

Epidemiologia

•

- najczęściej chorują osoby w wieku
20-30 lat i 50-60 lat,
- u 15% pacjentów choroba zaczyna
się w wieku dziecięcym lub
młodzieńczym
- występuje częściej w aglomeracjach

miejskich

- najczęściej w krajach anglosaskich

Diagnostyka

• badanie endoskopowe z

pobraniem wycinków

• wlew cieniujący

Zmiany

makroskopowe

• przekrwiona, matowa, ziarnista błona

śluzowa

• brak rysunku naczyniowego
• w cięższych przypadkach ubytki błony

śluzowej

• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i

szerzą się proksymalnie

• odbytnica zawsze jest zajęta

Zmiany mikroskopowe

• nacieki granulocytowe i z

komórek jednojądrzastych w
blaszce właściwej

• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości

komórek kubkowych

Kontrola

•

kolonoskopia co 1-2 lata u

chorych z chorobą co najmniej
10-letnią i sięgającą do zagięcia
wątrobowego lub dalej

• przy lewostronnej lokalizacji

choroby nadzór wymagany jest
po okresie 15 lat trwania
choroby

Nadzór

onkologiczny

•Ryzyko raka w colitis ulcerosa wynosi:

– 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą
– 12-20% u chorych z 30-letnią chorobą

•Dodatkowe czynniki ryzyka:

– zajęcie całego jelita grubego
– początek choroby przed 15 rokiem

życia

Aktywność choroby

• 0° - prawidłowa błona śluzowa,
• 1° - zmiany nieaktywne: zaczerwienienie i niewidoczna

• siatka naczyń,
• 2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
• krwawliwość kontaktowa,
• 3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
• samoistne
• 4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie

owrzodzenia,

• 5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia

Cele leczenia

zachowawczego

• 1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
• 2. Zmniejszenie częstości jej

nawrotów

• 3. Przywrócenie i utrzymanie

należytego

stanu odżywienia

• 4. Podjęcie w odpowiednim czasie

decyzji o operacji

Kryteria diagnostyczne

rzutu choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

• rzut lekki średniociężki

ciężki

• Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na dobę

• Ilość krwi w stolcu niewielka duża b. duża

• Tętno/min prawidłowe 80 -100 >100

• Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >38

•

• Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5

• OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

Lekki rzut choroby

diagnostyka

• 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
• 2. Rektoskopia lub sigmoidoskopia

– przy pierwszym rzucie choroby z

biopsją.

• 3. Podstawowe badania laboratoryjne
• 4. Na początku choroby wykluczyć

zapalenia infekcyjne.

Lekki rzut choroby -

leczenie

• 1. Normalny tryb życia i

odżywiania.

• 2. Preparat 5-ASA (3x0,5-1g)

doustnie.

• 3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon
•

1x100mg) i/lub preparat 5-ASA

(1x1g) doodbytniczo.

Leczenie podtrzymujące

• 1. Stałe podawanie preparatu 5-ASA

– (1.2-1.5g/dobę) drogą doustną.

• 2. Doodbytnicze preparaty 5-ASA

(wlewki, czopki), które mogą być
podawane co 2-3 dni.

Sredniociężki rzut -

leczenie

•1. Próba wyłączenia mleka i potraw
bogatoresztkowych

z diety.

•2. Uzupełnianie niedoborów
•3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr.
40mg/dobę)
•4. Preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
•5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA
(1g) 1x dziennie we wlewkach
doodbytniczych.

Ciężki rzut - leczenie

zachowawcze

• 1. Hospitalizacja ( Ośrodek Intensywnej Terapii)
• 2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych,

białkowych

• i elektrolitowych drogą dożylną.
• 3. Żywienie paraenteralne.
• 4. Glikokortykoidy dożylnie hydrokortyzon 75-100

mg co 6 godz.

• 5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją

bakteryjną - antybiotyk(i) o szerokim spektrum
działania + metronidazol 3x500 mg na dobę
dożylnie.

Ciężki rzut - leczenie

zachowawcze

• Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy:
• - próba leczenia azatiopryną
• - lub 6-merkaptopuryną

Wskazania do

leczenia

operacyjnego -

pilne

• Megacolon toxicum
• tzw. ciężkie objawy endoskopowe:

– głębokie owrzodzenia, które albo

są podłużne i przypominają tory
kolejowe albo są tak rozległe że
widać tylko pojedyncze wyspy
śluzówki

Wskazania do leczenia

operacyjnego - planowe

• Dysplazja łagodna po kontroli /3 m-ce/
• Dysplazja ciężka
• DALM (dysplasia associated lesion or mass):

– Przy stwierdzeniu dysplazji w jakiejkolwiek zmianie

makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej)

• Brak poprawy po leczeniu zachowawczym albo

• wystąpienie nasilonego krwawienia.

•

Historia leczenia

chirurgicznego

• 1913 - Brown - appendicostomia i płukanie

jelita.

• 1935 - Cahel - odcinkowe resekcje jelita,

zespolenia omijające

• 1944 - Strauss - proktokolektomia z

ileostomią /znana w końcu XIX w./

• 1957 - Devine - kolektomia z zespoleniem

ieleo-rektalnym

• 1969 - Kock - wewnątrzotrzewnowy zbiornik

Leczenie chirurgiczne

• proktokloektomia z ileostomią
• kolektomia z ileostomią
• kolektomia z zespoleniem

krętniczo-odbytniczym

• proktokolektomia z zespoleniem

krętniczo-odbytowym z
wytworzeniem zbiornika jelitowego.

Leczenie operacyjne

Proktokolekto
mia z
jejunostomią

Wewnątrzotrzewnowy

zbiornik Kock’a

• 1969 rok -

zbiornik

• 1972 rok -

zastawka

Leczenie operacyjne

Kolektomia z
zespoleniem
krętniczo-
odbytniczym

Proktokolektomia z

zespoleniem

ileo-analnym /historia/

• 1900r. - Hochenegg i Vignolo
• 1933r. - Nissen
• 1947r. - Ravitch i Sabiston
• 1977r. - Martin
• 1955r. - Valiente i Bacon

Proktokolektomia z

wytworzeniem zbiornika

jelitowego

i zespoleniem ileo-

analnym

• 1978r. - Parks i Nicholls - zbiornik „S”
• 1980r. - Utsonomija - zbiornik „J”
• 1986r. - „podwójny szew

mechaniczny” wg Knighta
zmodyfikowana przez Healda i
Allena

Proktokolektomia z

zespoleniem ileo-analnym -

technika operacji

• „mucosectomia”
• zbiornik

jelitowy

• zespolenie z

odbytem

Proktokolektomia z

zespoleniem ileo-analnym -

technika operacji

• zbiornik „J”
• „podwójny szew

mechaniczny” wg
Knighta
zmodyfikowana przez
Healda i Allena

Zbiorniki jelitowe

Wskazania

do leczenia operacyjnego

• CZĘSTE:
• 1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• 2. Rodzinna polipowatość jelita grubego.
• RZADKIE:
• 1. Raki synchroniczne jelita grubego.
• 2. Mnogie polipy jelita grubego.
• 3. Nieokreślona postać zapalenia jelita

grubego.

Przeciwwskazania

do leczenia

operacyjnego

• BEZWZGLĘDNE:
• 1. Choroba Leśniowskiego - Crohna
• 2. Rak dolnej trzeciej części odbytnicy.
• 3. Słabe napięcie zwieraczy
• 4. Stan toksyczny /megacolon toxicum/
• 5. Duży guz włóknisty

.

Przeciwwskazania

do leczenia

operacyjnego

• .
• WZGLĘDNE:
• 1. Podeszły wiek /po 60 roku życia/
• 2. Przerzuty nowotworowe.
• 3. Przetoki opołoodbytnicze.
• 4. Wcześniejsze zabiegi resekcyjne jelita

krętego.

• 5. Otyłość, wąska miednica.
• 6. Ciężkie choroby współistniejące.