WRZODZIEJĄCE

WRZODZIEJĄCE

ZAPALENIE JELITA

ZAPALENIE JELITA

GRUBEGO

GRUBEGO

Zbigniew Banaszkiewicz

Definicja

Definicja

•

Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego - colitis ulcerosa

:

przewlekłe ,nawracające rozlane
zapalenie

błony śluzowej jelita

grubego o nieznanej etiologii,
zlokalizowane w odbytnicy skąd
może rozprzestrzeniać się w
kierunku proksymalnym na inne
części jelita.

Epidemiologia

Epidemiologia

•

- najczęściej chorują osoby w wieku
20-30 lat i 50-60 lat,
- u 15% pacjentów choroba zaczyna
się w wieku dziecięcym lub
młodzieńczym
- występuje częściej w aglomeracjach

miejskich

- najczęściej w krajach anglosaskich

Diagnostyka

Diagnostyka

•

badanie endoskopowe z
pobraniem wycinków

•

wlew cieniujący

Zmiany

Zmiany

makroskopowe

makroskopowe

•

przekrwiona, matowa, ziarnista błona
śluzowa

•

brak rysunku naczyniowego

•

w cięższych przypadkach ubytki błony
śluzowej

•

zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i
szerzą się proksymalnie

•

odbytnica zawsze jest zajęta

Zmiany mikroskopowe

Zmiany mikroskopowe

•

nacieki granulocytowe i z
komórek jednojądrzastych w
blaszce właściwej

•

ropnie krypt

•

zaburzenie architektury krypt

•

wybitne zmniejszenie ilości
komórek kubkowych

Kontrola

Kontrola

•

kolonoskopia co 1-2 lata u

chorych z chorobą co najmniej
10-letnią i sięgającą do zagięcia
wątrobowego lub dalej

•

przy lewostronnej lokalizacji
choroby nadzór wymagany jest
po okresie 15 lat trwania
choroby

Nadzór

Nadzór

onkologiczny

onkologiczny

•

Ryzyko raka w colitis ulcerosa wynosi:

– 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą
– 12-20% u chorych z 30-letnią chorobą

•

Dodatkowe czynniki ryzyka:

– zajęcie całego jelita grubego
– początek choroby przed 15 rokiem

życia

Aktywność choroby

Aktywność choroby

•

0° - prawidłowa błona śluzowa,

•

1° - zmiany nieaktywne: zaczerwienienie i niewidoczna

•

siatka naczyń,

•

2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus

•

krwawliwość kontaktowa,

•

3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie

•

samoistne

•

4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie
owrzodzenia,

•

5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia

Cele leczenia

Cele leczenia

zachowawczego

zachowawczego

•

1. Opanowanie ostrego rzutu choroby

•

2. Zmniejszenie częstości jej
nawrotów

•

3. Przywrócenie i utrzymanie
należytego

stanu odżywienia

•

4. Podjęcie w odpowiednim czasie
decyzji o operacji

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

rzutu choroby

rzutu choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

wg. Truelove’a i Wittsa

•

rzut lekki średniociężki

ciężki

•

Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na dobę

•

Ilość krwi w stolcu niewielka duża b. duża

•

Tętno/min prawidłowe 80 -100 >100

•

Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >38

•

•

Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5

•

OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

Lekki rzut choroby

Lekki rzut choroby

diagnostyka

diagnostyka

•

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.

•

2. Rektoskopia lub sigmoidoskopia

– przy pierwszym rzucie choroby z

biopsją.

•

3. Podstawowe badania laboratoryjne

•

4. Na początku choroby wykluczyć
zapalenia infekcyjne.

Lekki rzut choroby -

Lekki rzut choroby -

leczenie

leczenie

•

1. Normalny tryb życia i
odżywiania.

•

2. Preparat 5-ASA (3x0,5-1g)
doustnie.

•

3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon

•

1x100mg) i/lub preparat 5-ASA

(1x1g) doodbytniczo.

Leczenie podtrzymujące

Leczenie podtrzymujące

•

1. Stałe podawanie preparatu 5-ASA

– (1.2-1.5g/dobę) drogą doustną.

•

2. Doodbytnicze preparaty 5-ASA
(wlewki, czopki), które mogą być
podawane co 2-3 dni.

Sredniociężki rzut -

Sredniociężki rzut -

leczenie

leczenie

•

1. Próba wyłączenia mleka i potraw

bogatoresztkowych

z diety.

•

2. Uzupełnianie niedoborów

•

3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr.

40mg/dobę)

•

4. Preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.

•

5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA

(1g) 1x dziennie we wlewkach
doodbytniczych.

Ciężki rzut - leczenie

Ciężki rzut - leczenie

zachowawcze

zachowawcze

•

1. Hospitalizacja ( Ośrodek Intensywnej Terapii)

•

2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych,
białkowych

•

i elektrolitowych drogą dożylną.

•

3. Żywienie paraenteralne.

•

4. Glikokortykoidy dożylnie hydrokortyzon 75-100
mg co 6 godz.

•

5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją
bakteryjną - antybiotyk(i) o szerokim spektrum
działania + metronidazol 3x500 mg na dobę
dożylnie.

Ciężki rzut - leczenie

Ciężki rzut - leczenie

zachowawcze

zachowawcze

•

Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy:

•

- próba leczenia azatiopryną

•

- lub 6-merkaptopuryną

Wskazania do

Wskazania do

leczenia

leczenia

operacyjnego -

operacyjnego -

pilne

pilne

•

Megacolon toxicum

•

tzw. ciężkie objawy endoskopowe:

– głębokie owrzodzenia, które albo

są podłużne i przypominają tory
kolejowe albo są tak rozległe że
widać tylko pojedyncze wyspy
śluzówki

Wskazania do leczenia

Wskazania do leczenia

operacyjnego - planowe

operacyjnego - planowe

•

Dysplazja łagodna po kontroli /3 m-ce/

•

Dysplazja ciężka

•

DALM (dysplasia associated lesion or mass):

– Przy stwierdzeniu dysplazji w jakiejkolwiek zmianie

makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej)

•

Brak poprawy po leczeniu zachowawczym albo

•

wystąpienie nasilonego krwawienia.

•

Historia leczenia

Historia leczenia

chirurgicznego

chirurgicznego

•

1913 - Brown - appendicostomia i płukanie
jelita.

•

1935 - Cahel - odcinkowe resekcje jelita,
zespolenia omijające

•

1944 - Strauss - proktokolektomia z
ileostomią /znana w końcu XIX w./

•

1957 - Devine - kolektomia z zespoleniem
ieleo-rektalnym

•

1969 - Kock - wewnątrzotrzewnowy zbiornik

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne

•

proktokloektomia z ileostomią

•

kolektomia z ileostomią

•

kolektomia z zespoleniem
krętniczo-odbytniczym

•

proktokolektomia z zespoleniem
krętniczo-odbytowym z
wytworzeniem zbiornika jelitowego.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Proktokolekto
mia z
jejunostomią

Wewnątrzotrzewnowy

Wewnątrzotrzewnowy

zbiornik Kock’a

zbiornik Kock’a

•

1969 rok -
zbiornik

•

1972 rok -
zastawka

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Kolektomia z
zespoleniem
krętniczo-
odbytniczym

Proktokolektomia z

Proktokolektomia z

zespoleniem

zespoleniem

ileo-analnym /historia

ileo-analnym /historia

/

/

•

1900r. - Hochenegg i Vignolo

•

1933r. - Nissen

•

1947r. - Ravitch i Sabiston

•

1977r. - Martin

•

1955r. - Valiente i Bacon

Proktokolektomia z

Proktokolektomia z

wytworzeniem zbiornika

wytworzeniem zbiornika

jelitowego

jelitowego

i zespoleniem ileo-

i zespoleniem ileo-

analnym

analnym

•

1978r. - Parks i Nicholls - zbiornik „S”

•

1980r. - Utsonomija - zbiornik „J”

•

1986r. - „podwójny szew
mechaniczny” wg Knighta
zmodyfikowana przez Healda i
Allena

Proktokolektomia z

Proktokolektomia z

zespoleniem ileo-analnym

zespoleniem ileo-analnym

-

-

technika operacji

technika operacji

•

„mucosectomia”

•

zbiornik
jelitowy

•

zespolenie z
odbytem

Proktokolektomia z

Proktokolektomia z

zespoleniem ileo-analnym

zespoleniem ileo-analnym

-

-

technika operacji

technika operacji

•

zbiornik „J”

•

„podwójny szew
mechaniczny” wg
Knighta
zmodyfikowana przez
Healda i Allena

Zbiorniki jelitowe

Zbiorniki jelitowe

Wskazania

Wskazania

do leczenia operacyjnego

do leczenia operacyjnego

•

CZĘSTE:

•

1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

•

2. Rodzinna polipowatość jelita grubego.

•

RZADKIE:

•

1. Raki synchroniczne jelita grubego.

•

2. Mnogie polipy jelita grubego.

•

3. Nieokreślona postać zapalenia jelita
grubego.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

do leczenia

do leczenia

operacyjnego

operacyjnego

•

BEZWZGLĘDNE:

•

1. Choroba Leśniowskiego - Crohna

•

2. Rak dolnej trzeciej części odbytnicy.

•

3. Słabe napięcie zwieraczy

•

4. Stan toksyczny /megacolon toxicum/

•

5. Duży guz włóknisty

.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania

do leczenia

do leczenia

operacyjnego

operacyjnego

•

.

•

WZGLĘDNE:

•

1. Podeszły wiek /po 60 roku życia/

•

2. Przerzuty nowotworowe.

•

3. Przetoki opołoodbytnicze.

•

4. Wcześniejsze zabiegi resekcyjne jelita
krętego.

•

5. Otyłość, wąska miednica.

•

6. Ciężkie choroby współistniejące.