Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
dr hab. n. med. prof. nadzw. Jerzy Krzysztof Wranicz

Mgr Beata Mańkowska

Zasady działania:

• stymulatora serca (PM)

• kardiowertera-defibrylatora serca (ICD)

Wskazania do implantacji stymulatora serca

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Źródło: Wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacjii, Kardiologia Polska 2007; 65: 12

1.

Choroba węzła zatokowego

w postaci

objawowej

bradykardii z lub bez

reaktywnej tachykardii.

Objawy w korelacji z rytmem serca muszą występować:
– samoistnie lub
– po lekach, gdy nie ma dla nich alternatywy terapeutyczne

2.

Przewlekły objawowy blok p-k III lub II°

(Mobitz I lub II)

3. Choroby nerwowo-

mięśniowe (np. miotoniczna dystrofia mięśniowa, zespół

Kearnsa-

Sayre’a) przebiegające z blokiem przedsionkowym II lub III°

4. Blok p-k III lub II

° (Mobitz I lub II)

- po

przezskórnej ablacji łącza p-k

-

po operacji zastawkowej, gdy nie można się spodziewać ustąpienia bloku

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rodzaje urządzeń do elektroterapii serca

Podstawowe funkcje stymulatorów serca

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

• wyczuwanie spontanicznej czynności

elektrycznej serca

• skuteczna stymulacja serca

Wyczuwanie

– Sensing

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

• Wyczuwanie – wykrywanie aktywności własnej serca,

zdolność stymulatora do „zauważania” naturalnej

depolaryzacji mięśnia serca

• Stymulator wykrywa depolaryzację serca przez pomiar

zmiany potencjału elektrycznego komórek mięśnia

sercowego pomiędzy katodą i anodą elektrody.

Tryby stymulacji

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

TRZYLITEROWY KOD STYMULATORÓW

POZYCJA

1

2

3

KATEGORIA MIEJSCE STYMULACJI

jama (jamy serca)

MIEJSCE WYCZUWNIA
jama (jamy serca)

SPOSÓB
ODPOWIEDZI
STYMULATORA

LITERY

V = VENTRICLE (komora)
A = ATRIUM
(przedsionek)
S = SINGLE (jama
pojedyncza)
D = DOUBLE (V + A)
(podwójny)

V = VENTRICLE (komora)
A = ATRIUM
(przedsionek)
S = SINGLE (jama
pojedyncza)
O = BRAK
D = DOUBLE (V + A)

T = TRIGGERED
(stymulacja
wyzwalana)
I = INHIBITED
(stymulacja
hamowana)
O = BRAK
D = DOUBLE (V + A)

Tryby stymulacji

VVI

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Vs

Vp

Vp

VES

Vp

Vs

V

VVI

– stymulacja komory

– wyczuwanie komory

–

hamowanie

V

I

Stymuluje i czuwa

VVI

Tryby stymulacji

AAI

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Stymuluje i czuwa

A

AAI

– stymulacja przedsionka

– wyczuwanie przedsionka

–

hamowanie

A

A

AAI

Ap

Ap

As

As

Ap

Tryby stymulacji

DDD

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

DDD

D

DDD

– wyczuwanie przedsionka i komory

–

wyzwalanie +

hamowanie

D

D

Vs

Vp

Vp

VES

Vp

Ap

Ap

As

Ap

Vs

Stymuluje i czuwa

- stymulacja przedsionka i komory

Tryby stymulacji

VDD

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Vp

Vp

Vp

Vp

As

As

As

As

Vs

Stymuluje i czuwa

V

VDD

– stymulacja komory

– wyczuwanie przedsionka i komory

–

wyzwalanie + hamowanie

D

D

VDD

Tryby stymulacji

przykład

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

DDD

wyczuwanie i stymulacja zarówno w przedsionku jak i w komorze. W kanale przedsionkowym

stymulacja jest hamowana przez wyczutą aktywność elektryczną komory lub przedsionka, a w

kanale komorowym

– hamowana przez aktywności elektryczną komory, ale wyzwalana po wyczutej

aktywności przedsionka.

AAI

stymulacja i wyczuwanie w przedsionku, spontaniczna czynność elektryczna przedsionka hamuje

wysyłanie impulsu ze stymulatora.

VVT

stymulacja i wyczuwanie w komorze, praca w trybie wyzwalanym (każde wyczute własne

pobuczenie komorowe powoduje wyzwolenie impulsu ze stymulatora).

Tryby stymulacji

przykład

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

DVI

stymulacja odbywa się w przedsionku i komorze, ale wyczuwane są tylko potencjały komorowe.

Reakcja stymulatora na wyczute potencjały polega na hamowaniu impulsu

DDI

stymulacja i wyczuwanie potencjałów odbywa się w przedsionku i w komorze. Reakcja stymulatora

na wyczute sygnały polega na hamowaniu impulsu

DOO

stymulacja odbywa się w przedsionku i komorze, nie są wyczuwane potencjały przedsionkowe i

komorowe, asynchroniczna stymulacja

Konfiguracja Unipolarna

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Przyłożenie magnesu w miejsce wszczepionego PM/ICD

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

1.

Stymulacja asynchroniczna z częstością magnetyczną (DOO lub

VOO)

2.

Odstęp AV ulega skróceniu

3.

Częstość magnetyczna odzwierciedla stan baterii

4.

W niektórych stymulatorach odpowiedź stymulatora na przyłożenie

magnesu można włączyć i wyłączyć

5. Umieszczenie magnes nad implantowanym ICD powoduje zwykle

wyłączenie funkcji przerywających tachykardie

ICD

wskazania

zasady działania

Nagły Zgon Sercowy

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Nagły zgon sercowy

(łac. mors subita cardialis; ang. sudden cardiac death)

– nieoczekiwany zgon , poprzedzony nagłą utratą przytomności, do którego

dochodzi w okresie 1 godziny od początku objawów, u osoby ze znaną

wcześniej lub utajoną chorobą serca.

U podłoża zaburzeń patofizjologicznych nagłej śmierci sercowej leżą:

migotanie komór

(Ventricular Fibrillation, VF),

częstoskurcz komorowy

(Ventricular Tachycardia, VT),

asystolia i rozkojarzenie elektromechaniczne.

ICD - prewencja pierwotna/wtórna

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prewencja pierwotna

to postępowanie, które ma uchronić

potencjalnie zagrożonego pacjenta przed wystąpieniem nagłego zgonu

sercowego.

Prewencja wtórna

natomiast to zabezpieczenie pacjenta, u

którego wystąpił

już incydent utrwalonego częstoskurczu komorowego lub migotania komór

przed kolejnym incydentem prowadzącym do nagłego zgonu sercowego.

Wskazania do wszczepienia ICD

w prewencji wtórnej

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Chorzy

po zatrzymaniu krążenia w mechanizmie VT/VF

lub po niestabilnym

hemodynamicznie (powodującym omdlenia) epizodzie częstoskurczu

komorowego.

Od implantacji ICD należy odstąpić w przypadku, kiedy pacjent nie rokuje

przeżycia co najmniej roku w dobrym stanie funkcjonalnym lub też

cierpi na chorobę psychiczną, która może ulec zaostrzeniu

w wyniku implantacji bądź uniemożliwić regularną kontrolę chorego z ICD.

Wskazania do wszczepienia ICD

w prewencji pierwotnej

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Chorzy z

kardiomiopatią nieniedokrwienną

:

• gdy

LVEF ≤ 35%

,

a klasa wydolności według

NYHA osiąga II lub III

stopień

(klasa I wskazań),

• gdy EF ≤ 30–35%, a klasa wydolności według NYHA = I (klasa IIb wskazań w odróżnieniu od

klasy IIa dla podobnych chorych z uszkodzeniem serca na tle niedokrwiennym).

Zalecenia te dotyczą osób leczonych farmakologicznie w sposób optymalny,

u których spodziewany czas życia przekracza jeden rok.

Wskazania do wszczepienia ICD

w prewencji pierwotnej

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Chorzy

po przebytym zawale serca (kardiomiopatią niedokrwienną

):

• gdy

LVEF ≤ 35%,

a klasa wydolności według Nowojorskiego Towarzystwa

Kardiologicznego (NYHA, New York Heart Association)

osiąga II lub III

sto-

pień (klasa I wskazań);

•

gdy EF ≤ 30–35%, a klasa wydolności według NYHA = I (klasa IIa wskazań).

Zalecenia te dotyczą osób leczonych farmakologicznie w sposób optymalny, u

których spodziewany czas życia przekracza jeden rok. Dodatkowym warunkiem jest

również to, że kwalifikacja do ICD nie powinna następować wcześniej niż 40 dni po

zawale serca. Zabieg implantacji ICD po rewaskularyzacji naczyń wieńcowych

powinien być przeprowadzany przynamniej po 3 miesiącach.

Budowa układu ICD

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Jakie są funkcje ICD?

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

• wyczuwanie

• detekcja

• terapia

• stymulacja

Rodzaje arytmii

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Arytmie komorowe

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rodzaje terapii

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Terapia niskoenergetyczna

: stymulacja antytachyarytmiczna (ATP)

Stymulacja z wyższą częstością niż wyczuty rytm komór. Może
skutecznie przerwać napadowy częstoskurcz komorowy.

Terapie wysokoenergetyczne

:

•Kardiowersja (CV)
Impuls elektryczny synchroniczny z załamkiem R
Przeznaczona do leczenia utrwalonego częstoskurczu komorowego

•Defibrylacja
Impuls defibrylacji dostarczony w celu przerwania VF (

ICD stara się

zsynchronizować impuls z załamkiem R ale jak to jest niemożliwe
wyładowania dostarczane są niesynchronicznie).

Schemat pracy automatycznego kardiowertera-defibrylatora w

zależności od zaprogramowanych stref.

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zaprogramowane według

częstości rytmu serca pracy

ICD

Sposób pracy ICD

Uwagi

Migotanie komór

Defibrylacja

O rozpoznaniu decyduje
jedynie częstość rytmu serca

Szybkie częstoskurcze
komorowe

ATP, kardiowersja prądem o
małej energii, defibrylacja

Dostępne są dodatkowe
kryteria różnicowania z
tachyarytmiami
nadkomorowymi

Wolne częstoskurcze
komorowe

ATP, kardiowersja prądem o
małej energii, defibrylacja

Dostępne są dodatkowe
kryteria różnicowania z
tachyarytmiami
nadkomorowymi

Prawidłowa częstość rytmu

Monitorowanie

Bradykardia

Stymulacja jedno- lub
dwujamowa

Źródło: A. Przybylski, A. Kurowski, M. Lewandowski, M. Sterliński, M. Pytkowski, H. Szwed, Rola implantowanych kardiowerterów-defibrylatorów w
leczeniu komorowych zaburzeń rytmu serca, Postępy Nauk Medycznych 1/2002, s. 99-103

Burza elektryczna

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Burzy elektryczna - co najmniej 3 epizody utrwalonej ( > 30 s) tachyarytmii komorowej

w ciągu 24h bez względu na terapie.

Dla pacjenta z ICD oznacza to często wielokrotne terapie w krótkim czasie.

Przyczyny powstania burzy elektrycznej:

-Niedokrwienie mięśnia sercowego

- Zawał

-Hipokalemia

-Układ współczulny odrywa ważną rolę w patogenezie powstania burzy elektrycznej

Burza elektryczna

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Leczenie:

-Leki: beta-blokery, amiodaron

-Ablacja

-Uzupełnianie magnezu i potasu u pacjentów w wydłużonym

odstępem QT lub hipokaliemią

- Zmiana ustawień ICD: wydłużenie czasu detekcji VT

Wskazania do terapii resynchronizującej

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

•III / IV klasa niewydolności serca wg NYHA

•EF < 35%

•LVDD > 55 mm

•QRS > 120 ms

Kardiomiopatia

przerostowa

Kardiomiopatia

rozstrzeniowa

Zdrowe serce

Terapia resynchronizująca

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Resynchronizacja serca

jest techniką

stymulacji, która zmniejsza stopień elektrycznej

dysynchroniacji komorowej u pacjentów z

kardiomiopatią rozstrzeniową i zastoinową

niewydolnością serca połączoną z zaburzeniami

przewodzenia w lewej komorze pod postać

bloku lewej odnogi pęczka Hisa.

Powikłania

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Powikłania nieelektryczne:

-

Odma opłucnowa

- Perforacja

- Tamponada serca

- Krwiak

- Dyslokacje elektrody

- Infekcje w tym zapalenie wsierdzia

-

Zespół stymulatorowy prowadzi do zmniejszenia rzutu

serca i niedociśnienia, zawroty głowy, omdlenia,

duszność, zmęczenie tętnice w okolicy szyi, kaszel

Powikłania elektryczne:

-

Niedoczułość (undersensing)

-

Nadczułość (oversensing)

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

SPADEK

IMEDANCJI

< 300

W

WZROST

IMPEDANCJI

> 2000

W

Analiza zaburzeń funkcji elektrody

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prawidłowa impedancja

Obniżona impedancja

zmniejszone

natężenie prądu

zwiększone

natężenie

prądu

Podwyższona impedancja

Analiza zaburzeń funkcji elektrody

Analiza zaburzeń funkcji elektrody

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

IMPEDANCJA

PRÓG STYMULACJI

PRAWIDŁOWE

POŁOŻENIE ELEKTRODY

PRAWIDŁOWA

PRAWIDŁOWY

PRZEMIESZCZENIE

ELEKTRODY LUB BLOK

WYJŚCIA

PRAWIDŁOWA

WYSOKI

ZŁAMNIE ELEKTRODY

WYSOKA

WYSOKI

USZKODZENIE IZOLACJI

ELEKTRODY

NISKA

EWENTUALNIE

UMIARKOWANIE

PODWYŻSZONY

Potencjały mięśniowe

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Zaburzenia sterowania w stymulatorze VVI o typie nadczułości (hamowanie mięśniowe)

Potencjały mięśniowe to aktywność elektryczna mięśni szkieletowych

Potencjały mięśniowe – powszechnie stosowane manewry

wykazujące obecność potencjałów mięśniowych

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Potencjały mięśniowe – powszechnie stosowane manewry

wykazujące obecność potencjałów mięśniowych

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Oversensing (nadczułość)

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Oversensing (nadczułość)

może świadczyć o uszkodzeniu osłonki elektrody

(niska impedancja).

Czynnikiem hamującym mogą być, np. załamki T

czy aktywność mięśni szkieletowych klatki

piersiowej (hamowanie mięśniowe), zakłócenia

zewnętrzne.

Oversensing

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Niedoczułość (undersensing)

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Jest to tzw. undersensing (niedoczułość), czyli

niedostateczna czułość układu stymulującego.

Może być ona spowodowana nieprawidłowym

zaprogramowaniem układu, ale również dyslokacją

elektrody lub spadkiem amplitudy potencjałów

wytwarzanych przez serce pacjenta. Może być również

spowodowany złamaniem lub uszkodzeniem osłonki

elektrody.

Undersensing

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Niedoczułość

Zabiegi, przy których należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze

wczepionym urządzeniem

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

•

Ablacja

•

Diatermia

•

Zewnętrzna kardiowersja i defibrylacja

•

Litotrypsja

•

Radioterapia

•

Elektrokoagulacja

STYMULATOR/KARDIOWERTER-

DEFIBRYLATOR SERCA STANOWI BEZWZGLĘDNE

PRZECIWWSKAZANIE DO WYKONANIA REZONANSU MAGNETYCZNEGO

Urządzenia elektryczne, które mogą zakłócić pracę wszczepionego urządzenia

w środowisku pozaszpitalnym

Klinika Elektrokardiologii

Katedry Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

•

maszyny wywołujące silne wibrację np. wiertarki

•

broń palna

•

urządzenia elektryczne z silnymi polami elektrycznymi, przewody wysokiego

napięcia, urządzenia nadawcze radiowe, telewizyjne i radarowe, nieekranowe

systemu zapłonowe

•

spawarki i zgrzewarki elektryczne

•

indukcyjne płyty grzejne w kuchniach elektrycznych

•

mierniki grubości tkanki tłuszczowej

•

pilarki elektryczne i spalinowe