prof. Mariusz Wysocki

Katedra i Klinika

Pediatrii, Hematologii

i Onkologii

Collegium Medicum

Bydgoszcz

UMK Toruń

Nowotwory układu krwiotwórczego:

białaczki, chłoniaki u dzieci

Nowotwory u dzieci: częstość

występowania

Nowotwory u dzieci a wiek

Cancer

Associated syndrome

Leukemia

Trisomy 21, Bloom syndrome, Fanconi anaemia, ataxia
telangiectasia, neurofibromatosis, Kostmann
syndrome, Klinefelter syndrome, Li-Fraumeni
syndrome, Diamond-Blackfan anaemia, Noonan
syndrome

CNS Tumours

Neurofibromatosis, tuberous sclerosis, Li-Fraumeni
syndrome, von Hippel-Lindau syndrome

Lymphoma

Immunodeficiency disorders

Wilms tumour

Denys-Drash syndrome, Beckwith-Weidermann
syndrome, WAGR syndrome

Rhabdomyosarcoma

Li-Fraumeni syndrome

Białaczki: ryzyko rozwoju

• rodzeństwo dzieci z białaczką:

– 2-4 x większe ryzyko rozwoju białaczki

• bliźnięta (zwłaszcza monozygotyczne):

– ryzyko zwiększone do 25%

• rodzinnie występująca białaczka
• czynniki środowiskowe: promieniowanie

jonizujące, chemioterapeutyki

Leukemia: patogeneza

Leukemia: klasyfikacja

• ostre białaczki (OB) - 95%

– ostra białaczka limfoblastyczna - 80%
– ostra białaczka mieloblastyczna - 15%

• przewlekła białaczka - 5%

Ostra białaczka

limfoblastyczna (ALL)

• precursor B-cell ALL - 80-85%
• mature B-cell ALL - 2- 3%
• T-cell ALL - 10-15%.

Ostra białaczka szpikowa (AML)

• pałeczki Auera
• Mieloperoksydaza(+), esteraza(+),

PAS(-)

• klasyfikacja:
• French-American-British (FAB):

– 8 podtypów
– zaburzenia genetyczne

ALL: objawy kliniczne

3-4 tygodnie

– objawy prodromalne

• bladość
• podbiegnięcia krwawe
• krwawienia
• ospałość, anoreksja
• nawracające infekcje, gorączki
• bóle kostne, niechęć do chodzenia

ALL: badanie fizykalne

• bladość - 80%
• wybroczyny - 50%
• limfadenopatia - 35%
• hepatomegalia
lub splenomegalia - 50-60%
• rzadko:

– nacieki skórne (chloroma),
– zajęcie jąder (bezbolesne powiększenie)

Leukemia:

badania laboratoryjne

• morfologia (pełna)

– HGB – niska
– trombocytopenia
– WBC (blasty)

• mielogram, trepanobiopsja
• rtg kl. piersiowej
• cytometria
• badania genetyczne

Leukemia: WBC

• ALL
• < 10 × 10

9

/l (25%)

• 10-50 × 10

9

/l (50%)

• > 50 × 10

9

/l (25%)

• > 100 x 10

9

/l (10%)

• AML

• > 100 × 10

9

/l (21%)

ALL: czynniki prognostyczne

Prognostic factor

High-risk features

Age

<1 year or >10 years

Tumour load (measured by the white
cell count, WBC)

>50 × 10

9

/L

Cytogenetic/molecular genetic
abnormalities in tumour cells

e.g. MLL rearrangement, t(4;11),
hypodiploidy (<44 chromosomes)

Speed of response to initial
chemotherapy

Persistence of leukaemic blasts in the
bone marrow

Minimal residual disease assessment
(MRD) (submicroscopic levels of
leukaemia detected by PCR)

High

Indications for allogeneic stem cell transplantation in
ALL in CR1 according to the BFM criteria

MRD-TP2 >10

-2

n.a.

n.a.

n.a.

no MRD

result

MRD-HR

MRD-MR

MRD-SR

MSD/MD/MMD

MRD-TP2 >10

-3

no

MSD/MD/MMD

MSD/MD

no

no

„Favourable“ PPR §

MSD/MD

MSD/MD/MMD

MSD/MD

no

no

PPR + *

MSD

MSD/MD/MMD

MSD/MD

MSD

MSD

PGR + (4;11)

MSD/MD

MSD/MD/MMD

MSD/MD

MSD/MD

no

PGR + (9;22)

MSD/MD

MSD/MD/MMD

MSD/MD

MSD/MD

MSD/MD

PPR + (4;11)

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

PPR + (9;22)

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

MSD/MD/MMD

n.a.

No CR d33

HR criteria

(in

hierarchical

order)

MSD/MD

HR by MRD only (MRD at TP2 > 10

-3

)

PCR-MRD results

Amendment 10.10.2006

MSD = matched sibling donor; MD = matched donor; MMD = mismatched donor; no = no SCT indicated; n.a. = not applicable
* PPR + pro-B ALL or T-ALL and/or M3 d15 and/or WBC>100,000/µl
§ PPR + none of the above criteria
MRD-SR: MRD negativity after 4 and 12 weeks induction treatment, measured with at least one target with a sensitivity of <10

-4

.

MRD-MR: any MRD positivity after 4 and 12 weeks induction treatment, but <10

-3

at week 12 (TP2).

MRD-HR: MRD >10

-3

at week 12 (TP2).

Indications for allogeneic stem cell transplantation in ALL according to

“

Interfant 06

”:

Age at diagnosis < 6 months plus MLL rearrangement plus initial WBC > 300,000/µl:

MSD/MD

Bydgoszcz: ALL - pOS w grupie dzieci

leczonych w latach 1958-2010

(Jatczak-Gaca A, 2011)

Ostra białaczka szpikowa (AML)

• objawy kliniczne jak w ALL
• acute promyelocytic leukaemia (APL)

– zagrażające życiu krwawienia lub DIC

• acute monoblastic or myelomonoblastic

leukaemia

– nacieki białaczkowe w skórze (chloroma)

lub przerost dziąseł

AML: leczenie

AML: wyniki AML

– BFM 2004

Leczenie: AML

– BFM - 2012

Chłoniaki (Lymphomas)

• 10% - 15% neo u dzieci
• typy:

– non-Hodgkin lymphoma (NHL)
– Hodgkin disease (HD)

• chłopcy > dziewczęta
• adenopatia – biopsja:

– przewlekła (>2-3 weeks)
– lokalizacja (e.g. nadobojczykowa)
– konsystencja; twarde, >1-2 cm

Non-Hodgkin lymphoma (NHL)

NHL - dzieci

• rozsiana
• hist-pat: rozlana, nie

guzkowa

• wysoki stopień

złośliwości: niedojrzałe z
linii T- lub B

• często: zajęcie poza

węzłowe narządy, szpik
kostny, CNS

NHL -

dorośli

• przeważnie zajęcie

węzłów

• niski stopień złośliwości

NHL: rozpoznanie, stopień

zaawansowania

• rozpoznanie:

– biopsja/resekcja węzła chłonnego

• zaawansowanie kliniczne:

– CT: kl. piersiowa/brzuch/miednica
– PET
– badanie płynu m-rdzeniowego
– mielogram, trepanobiopsja

• uwaga: > 25% blastów w szpiku =T- B - ALL

NHL: klasyfikacja

Histologic Category Immunophenotype Usual Primary Site

Most Common
Translocation(s)

Small noncleaved
(Burkitt lymphoma)

Mature B-cell
(surface
immunoglobulin
present)

Abdomen
(sporadic form)
Head and neck
(endemic form)

t(8;14)(q24;q32)
t(2;8)(p11;q24)
t(8;22)(q24;q11)

Lymphoblastic

T-cell
(rarely pre-B-cell)

Neck and/or
anterior
mediastinum

Many

Large cell

T-cell, B-cell, or
indeterminate

Lymph nodes, skin,
soft tissue, bone

t(2;5)(p23;q35)

NHL: klinika

• śródpiersie: fenotyp T-cell - 25%

– zespół żyły głównej górnej
– ucisk dróg oddechowych (stridor, kaszel,

wysięk w opłucnej)

– pacjenci: chłopcy około kilkunastu lat

• brzuch: fenotyp B-cell - 35-40%

– lokalny guz (wgłobienie)
– masywne, rozlane zajęcie j. brzusznej

(ascites)

NHL: leczenie

• rozpoznanie, stopień zaawansowania
• skojarzona chemioterapia ± auto BMT
• rokowanie: przeżycie:

– stopień: I i II - > 90% pacjentów
– stopień: III i IV - 70-80% pacjentów

Choroba Hodgkina

• płeć: chłopcy > dziewczęta
• występowanie:

– rzadko < 5 rż: narastająco zwiększająca się

częstość u nastolatków

• etiologia: wirusy? - Epstein-Barr virus
• klinika:

– wywiad: długi, objawy ogólne (poty nocne,

świąd, utrata masy ciała, gorączka – „B”
(1/3 pacjentów)

– niebolesne postępujące powiększanie się

węzłów chłonnych (2/3 pts nadprzeponowo)

– rozsiew: śledziona, płuca, kości, szpik

Choroba Hodgkina

• rozpoznanie i stopień zaawansowania:

– otwarta biopsja
– badania obrazowe: CT kl. piersiowej,

brzucha, niednicy, PET - CT

– mielogram, trepanobiopsja

• hist-pat (Reed-Sternberg cells):

• przewaga limfocytów: 10 – 15%
• nodular sclerosis: 50 – 60%
• Mieszanokomórkowy 30%
• deplecja limfocytów 5%

Hodgkin Lymphoma:

EuroNet-PHL-C-1

leczenie:
chemotherapia

±

radioterapia
rokowanie:
przeżycie > 90%

Przeszczepy szpiku:

Bydgoszcz