prof. Mariusz Wysocki

Katedra i Klinika

Pediatrii, Hematologii

i Onkologii

Collegium Medicum

Bydgoszcz

UMK Toruń

Skazy krwotoczne

Hemostaza: definicja

• wszystkie czynności krążącej krwi i

naczyń przyczyniające się do
zatrzymania krwawienia

Hemostaza

– składniki

• czynniki krzepnięcia
• inhibitory krzepnięcia
• fibrynoliza
• płytki krwi
• naczynia krwionośne

Hemostaza: fazy

• naczyniowa
• płytkowa
• osoczowa

Krzepnięcie: mechanizm

Skazy krwotoczne:

podejście diagnostyczne

• wywiad
• badanie fizykalne
• badania laboratoryjne

Skazy krwotoczne: objawy

Lokalizacja

Norma

Nieprawidłowe?
Wiele przyczyn

Zwykle zaburzenia
Krzepnięcia

Nos

Wywołane
„dłubaniem”

Jednostronne

Nawracające,
wymagające
interwencji,
powodujące anemię

Jama ustna – dziąsła Krew na szczoteczce

od zębów

Sączenie < 30 min

Sączenie > 30 min

Przewód
pokarmowy

Szczelina odbytu,
krew na pieluszce

Hematemesis,
Melena

Skazy krwotoczne: objawy

Lokalizacja

Norma

Nieprawidłowe?
Wiele przyczyn

Zwykle zaburzenia
Krzepnięcia

Krwawienie
Miesięczne

4 – 7 dni

Jak mama

Krwawienie
powodujące anemię
lub transfuzja ME

Skóra

Golenie

Wystające
fragmenty kości

Samoistne
wybroczyny - tk.
miękkie ; skaleczenie
– krwawienie > 30
min

Stawy i mięśnie

Wywołane urazem Spontaniczne

Krwawienie
wewnątrz -
czaszkowe

Noworodkowe,
pourazowe

Spontaniczne

Wywiad: objawy alarmowe

(Sharathkumar A, 2008, Bowman M, 2009)

• krwawienie:

– z kikuta pępowiny,
– krwiak podokostnowy,
– po pobieraniu krwi do laboratorium,
– hematuria,
– podbiegnięcia krwawe niewspółmierne do

urazu

Objawy alarmowe: Epistaxis

(Sharathkumar A, 2008, SarnaikA, 2010)

• obciążony wywiad rodzinny
• nawracające:

– zaburzenia krzepnięcia: 25 – 33%

• oba nozdrza
• interwencja laryngologiczna
• badanie fizykalne:

– inne objawy krwawienia

• czas trwania: > 15 min pomimo ucisku

Objawy alarmowe: menorrhagia

(Sharathkumar A, 2008)

• półilościowa ocena krwawień
• częsta zmiana wkładek (< 2 h)
• krwawienie miesięczne:

– czas trwania: > 7 dni
– częstość: > 1 krwawienie/miesiąc

• rekomendacja: American College of

Obstetrics and Gynecology:

– vWD

Objawy alarmowe: operacje

(Sharathkumar A, 2008, Bowman M, 2009)

• ambulatoryjne zabiegi operacyjne:

– tonsilektomia,
– usunięcia zębów (> 24 h lub ME)
– obrzezanie

• „duże zabiegi” - krwawienie:

– pole operacyjne
– dreny, dostępy naczyniowe
– „gorsze” gojenie ran z infekcją

• transfuzje ME w czasie lub po zabiegach

operacyjnych

Okres

wystąpienia krwawienia:

płód, noworodek

• Wrodzona infekcja – może objawiać się

krwawieniem

• Krwawienie ze śluzówek – choroba

krwotoczna noworodków

• Krwawienie z pępka – niedobór czynnika XIII

lub dysfibrynogemia

• Krwawienie wewnątrzczaszkowe – niedobór

cz

. krzepnięcia, trombocytopenia

• Obrzezanie – przedłużone krwawienie;

hemofilia, choroba krwotoczna niemowląt

Okres

wystąpienia krwawienia:

wczesne dzieciństwo

• sugeruje wrodzony defekt
• podbiegnięcia krwawe, wylewy do stawów i

mięśni: hemofilia

• wybroczyny, krwawienia śluzówkowe –

małopłytkowość, dysfunkcja PLT, choroba von
Willebranda

Krwawienie: nagły początek?

• zwykle – ITP
• krwawienia i podbiegnięcia krwawe – bez

jawnego urazu

– wrodzone nieprawidłowości

układu krzepnięcia

Krwawienie, a lokalizacja

• stawy: hemofilia A i B
• epistaxis: podrażnienie śluzówek, choroba von

Willebranda

i małopłytkowość/dysfunkcja

płytek

• dziąsła, okostna, skóra: szkorbut
• przewód pokarmowy: choroba krwotoczna

noworodków, schorzenia wątroby

• krwawienia pozagałkowe: neo układu

krwiotwórczego lub guz lity

Badanie fizykalne: krwawienie

a skóra

• wybroczyny (tylko !):

– małopłytkowość, dysfunkcja płytek,

skaza naczyniowa

• podbiegnięcia krwawe (tylko !):

– skaza osoczowa

• wybroczyny + podbiegnięcia:

– ciężkie zaburzenie hemostazy zwykle

małopłytkowość/dysfunkcja PLT

Badanie fizykalne: splenomegalia

• hypersplenizm – małopłytkowość –

krwawienie

• hepatomegalia + splenomegalia +

lymfadenopatia

± anemia +

krwawienie = białaczka

Zaburzenia krzepnięcia: badania

laboratoryjne

• morfologia z rozmazem, PLT, HCT,

retikulocyty

• czas protrombinowy (PT) – mierzy

aktywność czynników: II, V, VII i X

• activated partial thromboplastin time

(APTT)

– mierzy aktywność czynników:

II, V, VIII, IX, X, XI i XII

• czas krwawienia??

Skazy krwotoczne: lab

– dalsze

postępowanie

• PT lub APTT wydłużone test

korekcji osocza (50 : 50 z normalnym
osoczem) (niedobór czynników
krzepnięcia czy inhibitor)

• czas trombinowy wydłużony

badania w kierunku niedoboru
fibrynogenu lub jego dysfunkcji

• D-dimery – produkty degradacji fibryny
• badania biochemiczne: czynność nerek

i wątroby

Normy lab: skrining u dzieci

Lab

Wcześniak
(32

– 36 t.)

Noworodek

> 1 r.ż

> 4 r.ż.

BT (min)

< 3

3 - 5

< 7 - 9

PT (sec)

17

(12

– 21)

16

(3

– 20)

13

± 2

13

± 2

PTT (sec)

70

55

± 10

48

± 6

48

± 6

Thrombin
Time (sec)

14

(11

– 17)

12

(10

– 16)

14

± 2

14

± 2

22

APTT

– błędy przed laboratoryjne

(Kitchens C)

• nadmierne oczekiwanie próbki na oznaczenie
• nieprawidłowa technika pobrania
• nieprawidłowe proporcje całej krwi do

antykoagulantu

• świeżo przygotowane próbówki z antykoagulantem
• szybkie i „czyste” pobranie krwi do badania i

natychmiastowe zmieszanie z antykoagulantem (20
– 30 sec) (całość procedury od wkłucia do
zmieszania

– 1 min!)

Lab skrining

(Sarnaik A,2010)

Zab. krzepnięcia: algorytm diag.

(Sharathkumar A, 2008)

Naczyniowe skazy

krwotoczne

• Anaphylactoid purpura (Henoch –

Schonlein purpura)

• zakażenia
• niedobory pokarmowe

Anaphylactoid purpura

(Henoch-Schonlein purpura)

• wysypka: pośladki, kończyny, łokcie
• bóle brzucha, melena, obrzęk stawów,

kzn

(50% przypadków)

• Lab: czas krwawienia, international

normalized ratio (INR), aPTT, PLT

– w

normie

• rokowanie: bardzo dobre ….
• leczenie

Skazy krwotoczne

naczyniowe: zakażenia

• meningokokcemia
• inne posocznice
• gorączka krwotoczna dengua

Skazy krwotoczne:

małopłytkowości/dysfunkcje

• wrodzone
• nabyte

29

Wrodzone małopłytkowości

bez dysfunkcji płytek

•

Bernard

– Soulier

syndrome,

•

Wiscott-Aldrich
syndrome,

•

X-linked
thrombocytopenia,

•

grey platelet syndrome

z dysfunkcją płytek

•

May

– Hegglin anomaly

•

Alport syndrome

•

Trombocytopenia with
absent radii (TAR)

•

Mediterranean
macrothrombocytopenia

•

Fanconi anemia

30

Nabyte małopłytkowości

Noworodek
•

Immune
thrombocytopenia

•

Intrauterine infection

•

Pre-eclampsia

•

Birth asphyxia

•

Giant haemangioma
Kasabach-Merritt
syndrome' features
platelet consumption

Każdy wiek

•

Immune thrombocytopenia

I

•

Autoimmune disorders

•

Disseminated intravascular
coagulation

•

Haemolytic-uraemic syndrome

•

Bone marrow infiltration

•

Bone marrow failure

•

Drug induced, Hypersplenism

Opis przypadku: 5 letni chłopiec

• Wywiad - od 7 dni:

– krwawienia z nosa,
– wybroczyny,
– podbiegnięcia

krwawe

– krwawienia w

przeszłości (-)

• badanie fiz:

– wybroczyny (+);
– podbiegnięcia (+)
– wątroba/śledziona (-)

• Lab:
• WBC - 4800/uL
• HGB - 11,8 g/dL
• PLT - 9 000/uL
• rozmaz - P
• biochemia- P

ITP: patomechanizm - podsumowanie

• wywołana przeciwciałami

fagocytoza

• wywołana przeciwciałami

liza PLT

poprzez aktywację

układu dopełniacza

• liza PLT wywołana przez

cytotoksyczne T limfocyty

• spowodowana

przeciwciałami supresja
produkcji i dojrzewania

megakariocytów

ITP: nomenklatura

• ITP - “idiopathic” or “immune”

thrombocytopenic purpura

• ITP - immune thrombocytopenia

Liczba PLT 100

– 150 x 10

9

/L

(StasiR, 2006)

ryzyko: ITP

ryzyko: ch. autoimmuno

ITP: definicja

• dawniej:

PLT < 150 x 10

9

/L

(150

000/µL)

• obecnie:

PLT < 100 x 10

9

/L

(100

000/µL)

• bez leukopenii i/lub

anemii

ITP- kategorie kliniczne

• pierwotna
• wtórna:

– infekcje:

• HCV, HIV, Helicobacter pylori, CMV, Parvo B19

– zespoły autoimmunologiczne i

lymfoproliferacyjne:

• SLE
• zespół Wiskott-Aldrich
• przewlekła białaczka limfocytowa
• zespół antyfosfolipidowy
• pospolity zmienny niedobór odporności

– leki:

• chinina, trimetoprim-sulfametoksazol

ITP: kategorie kliniczne

Imbach P: PBC 2006; Pediatr Haematol 1999

• ostre (< 6 miesięcy)

• przewlekłe (> 6 miesięcy)

• przerywana (intermitent) – co najmniej

3 miesięczna remisja ITP nie

wymagająca leczenia

ITP: kategorie kliniczne

(Provan D, Blood 2010)

ndITP

nowo rozpoznana ITP

newly diagnosed ITP

0 -

3 miesięcy od rozpoznania

pITP
przetrwała/persistent

3 -

12 miesięcy od rozpoznania,

cITP
przewlekła/chronic

> 12 miesięcy od rozpoznania

sITP
ciężka/severe ITP

ITP z aktywnym krwawieniem
wymagającym leczenia lub
podania zwiększonej dawki
dotychczas stosowanego leku

ITP:

zabiegi a stężenie PLT

(BJH 2003; 120:574

–596)

ITP: podsumowanie

ITP:

podejście do leczenia

(Stasi R, EJH 2009)

ITP: oporna na 1.

linię terapii

(Pasaila B, BJH 2008)

pITP/cITP: leczenie

• Leczenie
• splenektomia
• leczenie

zachowawcze

• wybór:
• choroby

współistniejące

• postawa pacjenta
• finansowanie: NFZ
• skuteczność terapii

Sterydy

•

prednizon

lub
• dexamethazon
(pulsy)

Rituximab

Danazol

Prednizon

inne leki

IVIG/Anti-D

(uzupełniająco lub

naprzemiennie ze

sterydami lub po

ich podaniu)

Splenektomia

(rozważ gdy:

< 30 000 PTL/µL

po 4 tygodniach do

6 miesięcy

leczenia sterydami

Oporna ITP

1-sza linia

Druga linia

ITP

– leczenie (opcje)

Skazy krwotoczne

–

osoczowe

Hemofilia: częstość

występowania

• Hemofilia A (niedobór cz. VIII):

5-10

mężczyzn/100 000

• Hemofilia B (Christmas disease,

niedobór cz. IX): 0.5-1/100 000

• Hemofilia C (niedobór cz. XI):

bardzo rzadka

• niedobory innych czynników krzepnięcia:

ekstremalnie rzadko

Hemofilia: genetyka

Hemofilia A i B:
• dziedziczenie – sprzężone z

chromosomem X

• 1/3 przypadków nowe mutacje
• kobiety nosicielki genu czasami mają

niskie stężenia cz. VIII lub IX i mają
krwawienia

Hemofilia: stopnie ciężkości

Factor VIII:C

Severity

Bleeding tendency

<1%

Severe

Spontaneous
joint/muscle bleeds

1-5%

Moderate

Bleed after minor
trauma

>5-40%

Mild

Bleed after surgery

Hemofilia: klinika

Noworodek

• obciążony wywiad

rodzinny

• przedłużone krwawienia:

obrzezanie

• krwawienie

wewnątrzczaszkowe

Wczesne dzieciństwo

• 1. rok życia i starsze:

krwawienia do skóry i tk.
m

iękkich

• Chodzące dziecko:

krwawienia do stawów

• młodsze dziecko: stawy

skokowe

• Starsze: stawy łokciowe i

kolanowe

Hemofilia

– inne krwawienia

• przedramię – przykurcz

niedokrwienny Volkmann

• Tylna ściana gardła – dysfagia
• iliopsoas – ucisk nerwu udowego
• Hematuria
• Wylew wewnątrzczaszkowy:

śmiertelność - 7%

Hemofilia: przewlekłe schorzenia

• przerost maziówki, artritis
• HIV/AIDS - 50% pacjentów (1980-1985)
• zapalenie wątroby: HBV/HCV
• priony: variant Creutzfeldt-Jakob (vCJD)
• problemy psychosocjalne:
• przewlekła choroba
• ograniczenia stylu życia
• zależność od iniekcji

Hemofilia: powikłania

• inhibitory (przewiciała anty-cz.VIII lub

anty-cz. IX)

• cewniki centralne

– Infekcje
– zakrzepica żył kk. dolnych

Hemofilia: leczenie

• zatrzymać/zapobiec krwawieniu
• wybór preparatu
• aspekty ortopedyczne
• centra leczenia hemofilii
• inhibitory

Hemofilia - krwawienie:

leczenie i zapobieganie

• łagodna i umiarkowana hemofilia A – octan

desmopresyny

• 1 j. cz. VIII/kg iv zwiększa stężenie cz. VIII o

ok. 2%

• krwawienia zagrażające życiu: stężenia

osoczowego czynnika > 80% do 100% normy
(potem 30

– 50% normy przez 2 tygodnie)

• inne krwawienia (łagodniejsze) stężenia

osoczowego czynnika 30-60%

• profilaktyczne infuzje: 25-40 U/kg ; 3 x/tydzień

(ciężka postać w umiarkowaną)

Wybór preparatu

• rekombinowane czynniki dla

wszystkich !!!

• czynniki pochodzenia osoczowego

– przebadane: HIV, HVB, HCV
– przechodzą podwójny inaktywacji

wirusów

Hemofilia: aspekty

ortopedyczne

• R - Rest
• I - Immobilization, ice
• C - Compression
• E - Elevation

• Unieruchomienie (szyna) + ćwiczenia

(gdy ustąpi ból)

Inhibitory

• częstość: do 30% pacjentów
• niskie miano – 50% pacjentów

– leczenie: wysokie dawki cz. VIII (3-krotne

dawki)

• wysokie miano – 50% pacjentów

– leczenie:

• wywołanie tolerancji immunologicznej (Cy, IgG)
• krwawienie: przetoczenia kompleksu

protrombiny (FEIBA), rekombinowany czynnik
VIIa (Novoseven)

Centra hemofilii

• edukacja (pacjenci/rodzina)
• wielospecjalistyczny zespół

Czynnik von Willebranda

• ułatwia adhezję płytek do

uszkodzonego śródbłonka naczyń

• jest nośnikiem białkowym dla cz.

VIII:C

, chroni go przed inaktywacją i

zniszczeniem

Choroba von Willebranda

• ilościowy (typ 1 i 3) lub jakościowy (typ 2)

niedobór cz. von Willebranda (vWF)

• dziedziczenie: zwykle autosomalnie

dominujące

• częstość: 125/1 000 000 populacji
• klinika: siniaki, nadmierne przedłużające się

krwawienia po zabiegach operacyjnych,
krwawienia ze śluzówek (epistaxis,
menorrhagia)

• czas krwawienia – wydłużony, prawidłowe

INR, aPTT

Choroba von Willebranda:

leczenie

• typ 1 vWD: DDAVP

– DDAVP – powtarzamy po 12-24 h

• postać ciężka:

– koncentraty osoczowe (wysoka zawartość

cz. VIII)

• r cz. VIII – NIE (nie zawierają vWF)
• krioprecypitat – nie
• Iniekcje domięśniowe, aspiryna,

niesterydowe leki p-zapalne

– NIE