Wykład 8(12.04.2010)

BIAŁACZKI I CHŁONIAKI

BIAŁACZKA:

• Należą do nowotworów złośliwych, wywodzą się z komórek układu krwionośnego szpiku

• Początkowo rozwijają się w szpiku w sposób rozlany zastępując jego prawidłowe utkanie

• Następnie rozprzestrzeniają się do wszystkich tkanek i narządów w organizmie

BIAŁACZKA OBJAWY:

Początek choroby nagły i burzliwy.

U dzieci na początku choroby pojawiają się zakażenia i częste stany grypopochodne.

U osób starszych początek choroby bywa mało wyrazisty.

PODZIAŁ BIAŁACZEK:

1. Białaczki limfatyczne

• Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) – acute limphoblastic leukemia

• Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) – chronic limphoblastic leukemia

1. Białaczki szpikowe

• Ostra białaczka szpikowa (AML) – acute myeloblastic leukaemia

• Przewlekła białaczka szpikowa (CML) – chronic myeloblastic leukaemia

*ogólnie na limfatyczne i szpikowe, każda może być ostra i przewlekła.

BIAŁACZKI OSTRE – CHARAKTERYSTYKA:

• Częstość występowania: 2, 3 na 100 000 osób w ciągu roku; wyższa jest u mężczyzn niż u kobiet

• Przyczyny: nie w pełni poznane. U podstaw poznania klanu komórek białaczkowych leży mutacja w obrębie materiału genetycznego prekursorów hemoatogenezy

BIAŁACZKI OSTRE - CZYNNIKI RYZYKA

Działanie mutagenne powodują:

• Środki chemiczne (benzen i jego pochodne)

• Promieniowanie jonizujące

• Leki (cytostatyki alkalizujące, podofilotoksyny)

• Wirusy, zwłaszcza typ C-RNA

CZYNNIKI RYZYKA:

Wrodzone predyspozycje genetyczne:

• Brak aktywności przeciwnowotworowego białka p53

• Zmiany w DNA komórek prekursorowych, onkogennych, kodujących syntezę białek receptorowych, regulują wzrost komórek i przekaźników sygnałów

OBJAWY OSTRYCH BIAŁACZEK:

• Osłabienie, ospałość, bladość

• Długotrwała infekcja z następującymi po sobie zapaleniami ucha, gardła, oskrzeli czy płuc, pomimo stosowania leczenia

• Gorączka (niewiadomego pochodzenia)

• Siniaki lub ciemnoczerwone wybroczyny bez wyraźnych przyczyn

• Częste krwawienie z nosa

• Krwawienia dziąseł przy myciu zębów

• Niechęć do wstawania lub chodzenia z powodu bólu stawów i mięśni, utykanie

• Powiększone węzły chłonne pod pachami i w pachwinach, na karku

• Ból głowy

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Zaburzenia widzenia

• Utrata masy ciała

OBJAWY:

W większości przypadków:

• Objawy nagłe - w ciągu 2 tygodni, dokładne ustalenie samego początku choroby jest bardzo trudne

• Początkowe objawy przypominają chorobę zakaźną (pojawia się gorączka, bóle stawów, osłabienie oraz wrzodziejące zapalenie jamy ustnej lub gardła lub zapalenie płuc)

BIAŁACZKI - DIAGNOSTYKA:

Obraz mikroskopowy krwi:

• Niedokrwistość

• Małopłytkowość

• Granulocytapenia

• Wskaźnikiem chorobowym jest bardzo duża liczba leukocytów we krwi obwodowej - nawet do 800 tys. w mm³ (przeważają formy bardzo młode i dojrzałe), (normalnie od 6-11 tys.)

• Nie zawsze jednak w badaniu ujawnia się podwyższona liczba krwinek białych; w zależności od formy choroby może być wręcz zmniejszona

• Podstawą wykrycia białaczki jest wykrycie niedojrzałych, mnogich, nieprawidłowych krwinek we krwi i szpiku

• W obrazie krwi obwodowej są obecne postacie dojrzałe (stopniowo ich ubywa; oraz niedojrzałe brak postaci pośrednich nosi nazwę przerwy białaczkowej- crisis leukaemia)

Ostra białaczka limfoblastyczna i mieloblastyczna

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA:

OBJAWY:

Są one bardzo niespecyficzne. Najczęściej występują:

• Osłabienie

• Gorączka

• Poty nocne

• Bladość powłok skórnych

• Wybroczyny na skórze

CHARAKTERYSTYKA:

• stanowi ok. 80% wszystkich ostrych białaczek u dzieci

• jest najczęstszym z nowotworów złośliwych wieku dziecięcego

• wynika z nabytego (niedziedzicznego) uszkodzenia DNA, rozwijających się komórek w szpiku kostnym

• polega na niekontrolowanym rozroście i nagromadzeniu się komórek określanych „białaczkowymi komórkami blastycznymi” (one nie funkcjonują jak normalne komórki krwi)

• blokada produkcji prawidłowych komórek szpiku prowadzi do niedoboru we krwi:

• erytrocytów - anemia

• płytek – trombocytopenia

• prawidłowych leukocytów(szczególnie neutrofili) - neutropenia

PRZYCZYNY:

• choroba jest spowodowana transformacją nowotworową hematopoetycznych komórek pnia i ekspansją złośliwego klanu komórkowego, który wypiera prawidłowe komórki ze szpiku

• następstwem tego jest postępujące upośledzenie czynności szpiku kostnego

CZYNNIKI RYZYKA:

• narażenie na wysokie dawki promieniowania (Japonia po wybuchu bomby atomowej)

• narażenie na substancje chemiczne takie jak benzen, gaz musztardowy

• predyspozycje genetyczne

• mechanizmy wewnątrzustrojowe: (hormonalne, immunologiczne i inne)

• w większości przypadków przyczyna ostrej białaczki limfoblastycznej nie jest jasna

DIAGNOSTYKA:

• badanie krwi i szpiku kostnego (rozmaz)

• rozpoznanie nie może opierać się na ocenie liczby krwinek białych (może być ona prawidłowa, zwiększona lub nawet zmniejszona)

• rozpoznanie białaczek opiera się na stwierdzeniu blastów (młodych krwinek) we krwi obwodowej

• podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zmian w szpiku kostnym

• do rozpoznania białaczki wystarczy stwierdzenie 25% komórek blastycznych

W morfologii:

• niedokrwistość (zmniejszenie hemoglobiny poniżej 0mg %)

• przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych (OB); zwiększenie stężenia kwasu moczowego i wzrost aktywności LDH

Wykorzystuje się:

• badanie kariotypu w celu wykrycia anomalii chromosomowych oraz badanie immunofenotypowe

• Rutynowo RTG kości długich w celu poszukiwania zmian białaczkowych, a także zmian w płucach

• U wszystkich dzieci na początku choroby wykonuje się również badania płynu mózgowo-rdzeniowego

OSTRA BIAŁACZKA:

• Zbudowana z komórek szeregu limfocytów B (limfoblastów)

• Różnice w budowie komórek są minimalne, ocenia się obecność antygenu powierzchniowego CD (zanika wraz z dojrzewaniem komórek)

• U 90% dzieci uzyskuje się ustąpienie choroby w I cyklu chemioterapii (u 2/3 brak nawrotów)

• U pozostałych – jedynym skutecznym lekarstwem jest przeszczep szpiku kostnego

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (LEUKAEMIA MYELOBLASTCIA ACUTA)

BIAŁACZKA MIELOBLASTYCZNA:

Choroba wywołana szybkim namnażaniem się nowotworowo zmienionych prekursorów komórek krwi.

Wczesna faza - komórki białaczkowe w szpiku, później zajmują krew i naciekają różne narządy.

*. Ostra białaczka promielocytowa

MIKROSKOPOWY OBRAZ SZPIKU (PUNKCJA SZPIKU)

Większość widocznych komórek to monoblasty.

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA:

Zmiany nowotworowe rozpoznaje się od komórek których….

• Genotypowego, sterującego metabolizmem, rozwojem i …

CHARAKTERYSTYKA:

• Atakuje głównie dorosłych (w wieku 15-40 roku życia) w 80%

• Pozostałe 20% przypadków choroby – u dzieci

• Chemioterapia skuteczna w 60% przypadków. W pozostałych przypadkach – nawroty (przeszczep szpiku kostnego)

PODZIAŁ BIAŁACZEK SZPIKOWYCH:

• M0 - o niskim stopniu zróżnicowania

• M1 – ostra białaczka mieloblastyczsna, bez cech dojrzewania

• M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem komórek

• M3 – ostra białaczka promielocytowa

• M4 – ostra białaczka mielomonocytowa

• M5a – ostra białaczka monocytowa- słabo zróżnicowane

• M5b – ostra białaczka monotypowa – dobrze zróżnicowana

• M6 – ostra białaczka megakariocytowa

Ostre białaczki mają podobne objawy kliniczne, choć zupełnie inne rokowanie.

OBJAWY TYPOWE:

• Niedokrwistość (bladość, duszność, osłabienie)

• Zmiany zapalne w ustach i gardle

• Gorączka

• Złe samopoczucie

• Ból głowy

• Podatność na zakażenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze wywołane małą ilością prawidłowych białych krwinek chroniących przed zakażeniem

• Wszystkie powyższe objawy mogą się pojawić łącznie lub oddzielnie

ROZWÓJ CHOROBY:

• Pogłębia się niedokrwistość, osłabienie

• Bladość skóry i błon śluzowych

• Kołatanie serca

• Pojawienie się drobnych krwawień (z nosa, dziąseł)

• Krwotoki w przewodzie pokarmowym, drogach moczowo-płciowych (krwiomocz)

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA (PBL)

CHARAKTERYSTYKA:

• Przewlekła białaczka limfatyczna występuje najczęściej w Europie i Ameryce Północnej

• Dotyczy głównie osób starszych

• Przypada pomiędzy 6 a 8 dekadą życia, szczyt zachorowalności

• W jej przebiegu ulegają akumulacji i dojrzałe limfocyty B (na skutek ich wydłużonego czasu przeżycia, co związane jest ze zmniejszoną wrażliwością na apoptozę)

OBJAWY:

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Objawy niedokrwistości i małopłytkowości

• Częste infekcje dróg oddechowych

Od rozpoznania do pełnego rozwoju upływa zwykle 5 lat (związane jest to z przejściem w formę ostrą)

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (PBS)

CHARAKTERYSTYKA:

• Powstaje w wyniku nowotworowej transformacji wielopotencjalnych komórek macierzystych szpiku

• Stanowi ok. 20% białaczek ludzi dorosłych

• Dotyczy osób obojga płci, najczęściej między 40-65 rokiem życia

• Charakteryzuje się niekontrolowanym rozrostem, głównie śledziony

• Przebiega w 3 fazach

• Przewlekła – przyspieszona

• Zachodzącej z transformacją blastyczną, w której komórki tracą zdolność różnicowania co powoduje, że choroba staję się bardzo oporna na leczenie (postać ostra - odmłodzenie się komórek)

• Klonalny rozrost nowotworowy komórek szpiku mogących się różnicować w komórki linii erytrocytarnej, granulocytarnej i megakariocytarnej (najczęściej- granulocytarnej)

• Przeciwnie do białaczek ostrych komórki zachowują zdolność do różnicowania (chociaż tracą zdolność do prawidłowych funkcji)

• Brak w obrazie krwi crisis leukaemia,

• W budowie jądra - obecność chromosomu Ph (Philadelphia) który powstaje w wyniku translokacji pomiędzy chromosomem 9 i 22

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:

• promieniowanie jonizujące

• PBS jest chorobą nowotworową związaną z obecnością mutacji chromosomalnych

• W ponad 90% chorych na PBS stwierdza się wzajemną translokacją między ramionami długimi chromosomów

OBJAWY:

• Utrata masy ciała

• Poty

• Bóle kostne

• Splenomegalia - dotyczy wszystkich chorych (często bardzo znaczna) z uczuciem dyskomfortu i bólami w lewym podżebrzu

CHŁONIAKI CZYLI NOWOTWORY UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO:

OBJAWY:

• Powiększone węzły chłonne

• Spadek wagi

• Zmęczenie

• Wyższa temperatura

• Mocne poty

• Swędzenie całego ciała

CHŁONIAK:

• Pod nazwą chłoniak kryje się ponad 35 rodzajów chorób nowotworowych, które wywodzą się z komórek układu odporności

• W Polsce na chłoniaki cierpi 6-7 tys. osób

• Na świecie liczba chorych z tymi nowotworami przekracza 1 mln

CZYNNIKI RYZYKA:

• Są one w większości przypadków nieznane; mogą się one rozwijać u każdego

• Nie znamy przyczyn rozwoju tego nowotworu, więc brak profilaktyki

• Bardziej narażeni są pacjenci po przeszczepach narządów (którzy muszą zażywać leki immunosupresyjne)

• Oraz pacjenci z niektórymi schorzeniami autoimmunologicznymi, np. reumatoidalnym zapaleniem stawów

OBJAWY:

Objawy chłoniaka (często są mylone z innymi chorobami)

Zalicza się do nich:

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Znaczny spadek masy ciała

• Zmęczenie

• Podwyższenie temperatury bez wyraźnej przyczyny

• Obfite nocne poty, długo utrzymujące się poty

• Duszności

• Uporczywe swędzenie całego ciała

• Jeżeli utrzymują się ponad trzy tygodnie należy udać się do specjalisty

• Wczesne wykrycie chłoniaka zwiększa szanse na zastosowanie skutecznej terapii

• Obecnie dostępnych jest wiele farmakologicznych metod leczenia chłoniaków (ich skuteczność sięga 70-95%, w zależności od rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania, choroby i wieku pacjenta)

Chłoniaki –pierwotne nowotwory węzłów chłonnych, zawsze złośliwe;

DAWNIEJ DZIELONO JE NA:

• Wywodzące się z limfocytów (lymphosarcoma)

• Wywodzące się z komórek siateczki (reticulosarcoma)

KLASYFIKACJA KILOŃSKA:

1. Ziarnica złośliwe: choroba Hodgkina, limfogranulomatoza, chłoniak Hodgkina (lymphogranulonatosis maligna LGM)

2. Chłoniaki (nieziarnicze):

• Rozrost nowotworowy dotyczy węzłów, a czasem innych narządów czy tkanek

• Wysiew komórek chłoniaki do krwi - postać białaczkowa

CHŁONIAKI- OGÓLNY PODZIAŁ:

1. Chłoniaki typu B – są częstsze od chłoniaków typu T (95%)

2. Chłoniaki typu T – są bardziej złośliwe niż typu B

3. Chłoniaki pozawęzłowe - chłoniaki układu MALT- z pozawęzłowych skupień tkanki łącznej (przewód pokarmowy, inne błony śluzowe – płuca, oczodole, w wolu Hashimoto, w śliniankach (typu B) i typu T w żołądku i jelitach

• Chłoniak typ B -w szpiku kostnym

• Chłoniak w węźle

• Chłoniak w dużych komórkach limfoidalnych B

• Chłoniak typu Burhitta- z dużych limfoblastów typu B

• Chłoniak olbrzymiogrudkowy

• Ziarniak grzybiasty

ZIARNICA ZŁOŚLIWA

Choroba Hodgkina, limfogranulomatoza, chłoniak Hodgkina (lymphogranulomatosis maligna LGM):

Jest to układowa choroba nowotworowa układu chłonnego (chłoniak), atakująca węzły chłonne i pozawęzłową tkankę limfatyczną.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA:

• Etiologia nieznana

• Zakażenie wirusowe

• W przebiegu choroby zmniejsza się odporność komórkowa (limfocyty T)

OBJAWY:

• Zmiany w jednym węźle lub w grupie węzłów

• Stopniowo obejmują inne węzły

• Powiększone węzły tworzą pakiety

• Zmiana rozpoczyna się w strefie T i w korze między grudkami

• U dzieci rokowania gorsze

• Pierwszy szczyt choroby między 20 a 30 rokiem życia, drugi po 50 roku życia

DIAGNOSTYKA:

• Najczęściej dotyczy węzłów szyjnych i nadobojczykowych

• Rzadko węzły brzuszne bez zajęcia szyjnych

• Rzadko zmiany w innych narządach bez zajęcia węzłów

OBJAWY:

• Nocne poty

• Podwyższona temperatura

• Spadek wagi ciała powyżej 10%

• Świąd skóry

• Powiększone węzły!

LECZENIE:

• Chemioterapia

• Rokowania różne, zależne od typu ziarnicy złośliwej

ZIARNICA ZŁOŚLIWA

POSTACIE HISTOLOGICZNE:

• Komórki Reed Sternberga- cytoplazma kwasochłonna, dwupłatowe jądro, każda z nich posiada ciemne jąderko

• W każdym z 4 typów ziarnicy

• Komórki Hodgkina – są duże i owalne, mają pęcherzykowate jądra z dużym jąderkiem

• Komórki lakularne - (ich cytoplazma jest jasna, posiadają wielopłatowe jądra i z kilkoma jąderkami

• Komórki typu popcorn (prażonej kukurydzy) - powierzchnia jądra jest pofałdowana