ból pooperacyjny

BÓL POOPERACYJNY

1. Zakład Ratownictwa Medycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, CM

UJ w Krakowie

kierownik: dr hab. n. med. Ryszard Gajdosz

2. Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Oddziału Instytutu Gruźlicy i

Chorób Płuc w Rabce- Zdroju

kierownik: dr n.med. Joachim Buchwald

Lucyna Tomaszek

1,2

Literatura

Dobrogowski J., Wordliczek J.: Medycyna bólu. PZWL,
Warszawa 2004

Mayzner-Zawadzka E, Błaszczyk B., Serednicki W.,
Dobrogowski J., Wordliczek J.: U

mierzanie bólu

pooperacyjnego – zalecenia . Ból 2005; 6: 5-12.

Dobrogowski J., Mayzner-Zawadzka E., Drobnik L.,
Kusza K., Woro

J., Wordliczek J.: U

mierzanie bólu

pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9 (2): 9-
22.

Kobylarz K., Szlachta-Jezioro I., Stobi

ski W.:

mierzanie bólu pooperacyjnego u dzieci. Przegl

Lekarski 2000; 57 (4): 231-235

Definicja bólu

,,Ból jest nieprzyjemnym doznaniem czuciowym i

emocjonalnym, poł

czonym z rzeczywistym lub

liwym uszkodzeniem tkanek albo zgłaszanym w

trakcie ich uszkodzenia. Ból jest uczuciem

subiektywnym i jest prze

ywany jako zjawisko

somatyczne, dlatego nie mo

e by

uznawany wył

cznie

za wra

enie czuciowe’’

International Association for Study of Pain

Ból

Ostry

• trwaj

cy do 3 miesi

• rola ostrzegawczo-

obronna

• np. uraz, zabieg

chirurgiczny, oparzenie,
okres pooperacyjny, ból
towarzysz

cy chorobie,

ból bez znanej
przyczyny

Przewlekły

• trwaj

cy powy

ej 3

miesi

• jest chorob

sam

sobie

•

np. fantomowy, głowy,

nawracaj

ce bóle

brzucha, nowotworowy

Ból

receptorowy

niereceptorowy

fizjologiczny

kliniczny

psychogenny

neuropatyczny

Ból receptorowy

• Powstaje w wyniku podra

nienia receptorów bólowych

• Fizjologiczny – powstaje po zadziałaniu bod

ca nie

powoduj

cego uszkodzenia tkanek (np. dotkni

cie

gor

cego przedmiotu powoduje odruchowe cofni

cie

ki)

• Kliniczny – powstaje w przypadku uszkodzenia tkanek

(ból pooperacyjny, pourazowy)

PATOFIZJOLOGIA BÓLU

POOPERACYJNEGO

Proces powstawania odczucia bólowego
– nocycepcji – obejmuje:

•

Transdukcj

– energia bod

ca uszkadzaj

cego

zamieniona na impuls elektryczny (obwodowe
zako

czenie receptora bólowego)

•

Przewodzenie

– informacja bólowa przewodzona

do rdzenia kr

gowego (włókna A delta i C) a st

do wy

szych pi

ter układu nerwowego (drogi

rdzeniowo-wzgórzowe)

•

Modulacj

– informacja bólowa ulega torowaniu

lub hamowaniu

•

Percepcj

– u

wiadomienie działania stymulacji

bólowej, jej ocena, reakcje emocjonalne i
afektywne

transdukcja

przewodzenie

percepcja

modulacja

Kora mózgowa

wzgórze

Rdzeń kręgowy

Drogi rdzeniowo-
wzgórzowe

Włókna
A delta
C

układ opioidoergiczny

układ noradrenergiczny

układ serotoninergiczny

układ cholinergiczny

układ GABA-ergiczny

system kanabinoidowy

adenozyna

ODDZIAŁYWANIE BÓLU NA

USTRÓJ

Ból pooperacyjny może prowadzić bezpośrednio lub
pośrednio do zaburzeń funkcji organizmu. Wywołuje
zmiany:

1. Endokrynne

2. Pobudzenie układu sympatycznego

3. Neuroplastyczne w ośrodkowym układzie nerwowym

(narastanie zmian patofizjologicznych)

4. Neurohumoralne

5. Behawioralne

ZMIANY ENDOKRYNNE

; wzrost acetylocholiny,

kortyzolu, katecholamin, aldosteronu, reniny,
angiotensyny II,wazopresyny oraz obniżenie
poziomu insuliny

faza katabolizmu

depresja układu odpornościowego

wzrost ryzyka infekcji

zaburzenia procesu gojenia rany

niewydolność krążenia

retencja sodu i wody

POBUDZENIE UK

ADU SYMPATYCZNEGO

•

obniżenie motoryki pęcherza i cewki moczowej

retencja moczu

•

przyśpieszenie tętna, wzrost CTK, wzrost rzutu serca

wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy

niewydolność krążenia

•

zmniejszenie obwodowego przepływu krwi

zastój w krążeniu żylnym

zakrzepica żył
głębokich

uwolnienie endotoksyny

niedokrwienie jelit

ZMIANY NEUROPLASTYCZNE W OUN

ułatwienie transmisji informacji bólowej

rozwój nadwrażliwości obwodowej (w ranie)

odruchowy wzrost napięcia mięśniowego

unieruchomienie

upośledzenie wentylacji płuc

zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych

niedodma

zapalenie płuc

zmiany w krążeniu żylnym

zakrzepica

żył

głębokich

niedotlenienie mięśnia sercowego

ból ,,wieńcowy”

ZMIANY NEUROHUMORALNE

obwodowa hiperalgezja

rozwój nadwrażliwości obwodowej (w ranie)

ZMIANY BEHAWIORALNE

lęk

bezsenność

bezradność

depresja

OCENA B

POOPERACYJNEGO

Ból jako ,,piąty parametr życiowy’’

Dr James Campbell
Przewodniczący Amerykańskiego Towarzystwa Bólu
11 listopada 1995

Parametry życiowe bierze się poważnie pod uwagę

Gdyby ból oceniać z takim samym zapałem jak w przypadku
innych parametrów życiowych, byłoby o wiele większe
prawdopodobieństwo, iż będzie prawidłowo leczony. Musimy
szkolić lekarzy i pielęgniarki, by traktowali ból jako parametr

życiowy. Jakość opieki polega na tym, by ból mierzyć i leczyć.”

Campbell J. Pain: the fifth vital sign: Advocacy and Policy. American Pain Society.

1995. http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm ;sprawdzono 2 listopada
2005

l wyst

puje zawsze wtedy, gdy

wiadczaj

cy go cz

owiek

twierdzi,

e go odczuwa.

Wierzcie pacjentom !!!

Ocena bólu

•

Podstaw

skutecznego u

mierzania b

pooperacyjnego jest jego regularna ocena przy u

yciu

skal dostosowanych do wieku i mo

liwo

percepcyjnych pacjenta

•

Nat

ęż

enie b

lu nale

y ocenia

kilkakrotnie w ci

gu dnia,

zar

wno w spoczynku jak i w warunkach dynamicznych

(ruch, g

bokie oddychanie, kaszel)

•

Monitorowanie b

lu nale

y dokumentowa

Ocena bólu

•

Istotny wp

yw na reakcje b

lowe maj

czynniki:

psychologiczne

sytuacyjne

wychowawcze

emocjonalne

rozwojowe

wcze

niejsze do

wiadczenia b

lowe

Sposoby oceny b

•

Ocena b

lu: subiektywna, fizjologiczna, behawioralna

•

Ocena

subiektywna

jest najbardziej precyzyjnym

narz

dziem do pomiaru b

•

Ocena subiektywna (samoocena):

skala numeryczna (NRS),

werbalna (VRS),

wzrokowo

analogowa (VAS),

PHHPS,

The

Wong

Baker

Faces

Pain

Rating

Scale

Skala numeryczna

Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)
Ocena bólu w sali liczbowej od 0 do 10. W tej skali 0
oznacza brak bólu, a 10 - ból o największym
nasileniu, jaki chory może sobie wyobrazić

Skala wizualna

Najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo –
analogowa (VAS – Visual Analogue Score). Posługując
się linijką długości 10 cm, chory określa natężenie
odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu,
natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki może sobie
wyobrazić.

Skala słowna

Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale)
Skala oceniająca ból w sposób opisowy

•

Skala czterostopniowa: brak bólu, ból słaby,
umiarkowany, silny

•

Skala pięciostopniowa (Likkerta): brak bólu, ból słaby,
umiarkowany, silny, nie do zniesienia

Skala ta jest często stosowana i zalecana przez wielu
autorów, jednak jej wadą mogą być trudności w
interpretowaniu określeń bólu oraz fakt, że chorzy rzadko
wybierają skrajne wartości skali.

The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Prince Henry Hospital Pain Score -

PHHPS

Ból w spoczynku silny

Ból w spoczynku nieznaczny

Ból przy gł

bokim oddychaniu, brak w

spoczynku

Ból przy kaszlu, brak przy gł

bokim

oddychaniu

Brak bólu przy kaszlu

ęż

ść

bólu

Stopie

odczuwania

bólu

Ocena bólu fizjologiczna i behawioralna

•

Natężenie bólu u noworodków, niemowląt i bardzo
małych dzieci można ocenić jedynie obserwując efekty
bólu:

fizjologiczne:

wzrost częstości akcji serca, przyspieszenie

częstości oddechu, podwyższone CTK, przyśpieszenie
perystaltyki przewodu pokarmowego,wzrost przepływu
obwodowego

behawioralne:

niepokój, płacz, cierpiący wyraz twarzy

•

Przykładowe skale bólu: NIPS, FLACC, CRIES

Skala bólu u noworodków -

NIPS

Skala bólu u dzieci od 2 miesi

ycia

do 6 lat -

FLACC

Wyraz twarzy dziecka cierpi

cego z

powodu bólu

•

www.anes.ucla.edu/pain/NPASS%20Scale.pdf/

Tomaszek L. Ocena stopnia nasilenia bólu u dzieci po zabiegach
torakochirurgicznych. Problemy Piel

gniarstwa 2009; 3(17): 228-234.

Parametry fizjologiczne słabo

koreluj

z subiektywnym

odczuciem bólu, dlatego
powinny by

jedynie

elementem pomocniczym w
jego ocenie.

Model bólu ostrego

ODPOWIED

NA B

L OSTRY

Zauwa

alne objawy

ADAPTACJA

Stopniowy zanik objawów

mimo takiej samej

intensywno

ci bólu

Odpowied

fizjologiczna

↑

↑CTK, oddech, t

CTK, oddech, t

CTK, oddech, tę

ętno,

tno,

rozszerzone

rozszerzone ź

źrenice

renice

potliwo

potliwość

ść

Odpowied

fizjologiczna

CTK, oddech, t

tno w normie

Normalny kształt

renic

Skóra sucha

Odpowied

behawioralna

Pacjent koncentruje si

na bólu,

zgłasza ból

Płacze, pociera bol

ce miejsca

↑

Napi

cie mi

sni

Odpowied

behawioralna

Pacjent nie zgłasza bólu

lub tylko w odpowiedzi na pytanie

Spokojny,

pi i odpoczywa

Normalna ekspresja twarzy

Skala sedacji Ramsey’a -

modyfikacja

gł

boko

cy, bez reakcji na bod

fizyczne

cy, otwiera oczy przy poruszaniu,

leniwie reaguj

cy na bod

ce fizyczne

senny, otwiera oczy na zawołanie, spełnia
polecenia

spokojny, otwiera oczy samoistnie,
współpracuj

cy, zorientowany

niespokojny, pobudzony

Pacjent

Punkty

LECZENIE B

POOPERACYJNEGO

Korzy

ci leczenia bólu pooperacyjnego

Zmniejszenie stresu hormonalnego i metabolicznego

↓

Zmniejszenie odsetka powikła

pooperacyjnych

↓

Skrócenie hospitalizacji

↓

Korzy

ci ekonomiczne

↓

Lepsza jako

ść ż

ycia i wzrost satysfakcji pacjenta

Ból pooperacyjny – obecne

post

powanie

• Leczenie bólu zarówno na

wiecie jak i w Polsce nadal

nie jest optymalne

• U dzieci ból jest leczony mniej skutecznie ni

dorosłych

• Przyczyn

złej sytuacji jest: brak wiedzy, brak

standardów post

powania, negatywna postawa

personelu, zła organizacja i mity np. dzieci s

w stanie

znie

ść

ból lepiej ni

doro

li, podawanie morfiny

spowoduje uzale

nienie i zaburzenie oddychania,

dziecko

ce nie odczuwa bólu

itp.

Szpital bez b

’’

• Projekt został zainicjowany przez Polskie Towarzystwo

Badania Bólu oraz Polskie Towarzystwo Anestezjologii i
Intensywnej Terapii, Towarzystwo Chirurgów Polskich,
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne oraz Polskie
Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne we
wrze

niu 2008 r.

• Cel: poprawa leczenia bólu pooperacyjnego w Polsce
• Certyfikat otrzymuj

szpitale, które edukuj

personel

medyczny i pacjenta o istocie bólu, oceniaj

dokumentuj

leczenie bólu oraz wyst

powanie

ewentualnych działa

niepo

żą

danych zastosowanej

terapii

Leczenie farmakologiczne

Analgezja multimodalna (wielotorowa,

zbilansowana)

Równoczesne stosowanie ró

nych leków i/lub

technik ich poda

y o ró

nych mechanizmach

działania w celu zwi

kszenia efektu

przeciwbólowego (działanie kumulacyjne lub

synergistyczne) i ograniczenia działania

niepo

żą

danego.

Leczenie farmakologiczne

Leki nieopioidowe:
• Paracetamol
• Metamizol
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Opioidy:
• Słabe opioidy: kodeina, tramadol
• Silne opioidy: morfina, fentanyl, nalbufina, pentazocyna,

buprenorfina.

Leki miejscowo znieczulaj

ce:

• Lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina, etc...

rodkowe hamowanie

syntezy PG 1

serotoninergiczne

zst

puj

ce drogi hamowania

Paracetamol

Metamizol

NLPZ

obwodowe hamowanie

syntezy PG 2

rodkowe hamowanie

syntezy PG 2

Mechanizmy działania leków

receptory

opioidowe

w korze m

zgowej

receptory

opioidowe

w rdzeniu kr

gowym

Opioidy

LMZ

hamowanie przewodnictwa

w korzeniach nerw

rdzeniowych

Techniki leczenia

Podawanie lek

w w

spos

b systematyczny

TAK

Zapobiega

nieprawid

owej kontroli

Podawanie leków tylko na

pro

chorego

NIE

Ryzyko niedostatecznego

leczenia

przeciwbólowego

Techniki leczenia – ci

gły do

ylny wlew

gły do

ylny wlew opioidów (strzykawka automatyczna,

wlew kroplowy

→

uzyskanie MSSA (minimalne

skuteczne st

ęż

enie analgetyczne) opioidu w surowicy

krwi przez cały okres leczenia. Mo

liwo

ść

podania

dodatkowej dawki leku (bolusa) w przypadku bólu
przebijaj

cego

Techniki leczenia - PCA

• PCA - analgezja sterowana przez pacjenta:

samodzielna poda

leków przeciwbólowych za pomoc

skomputeryzowanej pompy, zarówno do

ylnie, jak i

zewn

trzoponowo

Zalety

•Samodzielne
dawkowanie leczenia
przeciwbólowego
•Brak przerw w
„ochronie”
przeciwbólowej
•Wysoki poziom
satysfakcji pacjenta

Wady

•Kosztowne
•Programowanie pompy
PCA przez personel
zwi

ksza ryzyko bł

dów

medycznych
•Mo

liwo

ść

awarii

sprz

Techniki leczenia – analgezja

zewn

trzoponowa

• Analgezja zewn

trzoponowa - podawanie leków

przeciwbólowych do przestrzeni zewn

trzoponowej,

blisko rdzenia kr

gowego oraz nerwów rdzeniowych,

gdzie wywieraj

silne działanie przeciwbólowe

Zalety

•

Zapewnia skuteczne

leczenie b

•

Zmniejsza odpowied

stresow

na bodziec

chirurgiczny

•

Zmniejsza ryzyko

dzia

niepo

żą

danych

opioid

(niskie dawki)

Wady

•Technika inwazyjna i
czasochłonna
•Konieczne szkolenie
personelu medycznego
•Wysoki odsetek
nieskutecznego
umieszczenia cewnika

Techniki leczenia - blokady

• Obwodowa blokada nerwów - wstrzykni

cie LMZ w

otoczeniu nerwów obwodowych w celu uzyskania
analgezji poprzez zablokowanie przewodnictwa
bod

ców bólowych przez dany nerw.

Zalety

•

Zapewnia skuteczne

leczenie b

•

Zmniejsza

zapotrzebowanie na

opioidy

•

Zmniejsza ryzyko

dzia

niepo

żą

danych

Wady

•Konieczne szkolenie
personelu medycznego
•Ryzyko infekcji,
krwiaka, miejscowej
toksyczno

ci leku

znieczulaj

cego (LMZ)

Polskie wytyczne post

powania

w leczeniu bólu pooperacyjnego

Niewielki uraz tkanek

• VAS < 4

• Zabiegi na powłokach,

niewielkie zabiegi
ortopedyczne i
ginekologiczne

• Leczenie: paracetamol

lub metamizol +
ketoprofen; infiltracja rany
pooperacyjnej LMZ

Mierny uraz tkanek

• VAS > 4, ból do 3 dni

• Zabiegi w obr

bie jamy

brzusznej bez
naruszania ci

gło

przew.pokarm.,
ortopedyczne,
ginekologiczne,
urologiczne,
neurochirurgiczne

• Leczenie jak przy VAS

< 4, dodatkowo małe
dawki opioidów (NCA
lub PCA), blokada

Polskie wytyczne post

powania

w leczeniu bólu pooperacyjnego

Znaczny uraz tkanek

• VAS > 4, dłu

ej ni

3 dni

• Zabiegi w obr

bie jamy

brzusznej z otwarciem
jamy otrzewnej; zabiegi
ortopedyczne miednicy,
klatki piersiowej i
kr

gosłupa

• Leczenie: opiod do

ylnie

(metod

miareczkowania

lub PCA) + paracetamol/
metamizol + ketoprofen;
ci

głe znieczulenie ZZ

lub PP lub blokada

Rozległy uraz tkanek

• VAS > 6, dłu

ej ni

dni

• Zabiegi w obr

bie

cej ni

jednej jamy

ciała, rekonstrukcyjne
po urazach

• Leczenie jak przy VAS

> 4 + rehabilitacja i
fizjoterapia

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie wspomagaj

ce:

• Leczenie poznawczo-behawioralne (np. relaksacja,

odwrócenie uwagi)

• Terapia fizykalna (np. masa

e, ciepło, akupunktura,

przezskórna elektryczna stymulacja nerwów)

Informowanie pacjenta

Informacje udzielane pacjentowi:

• po zabiegu mo

e wyst

powa

ból, jednak istniej

skuteczne sposoby jego łagodzenia

• nasilenie bólu po zabiegu b

dzie systematycznie

kontrolowane (sposób pomiaru)

• mog

wystapi

działania niepo

żą

dane leczenia

przeciwbólowego (nudno

ci, zawroty głowy, zaparcia,

dzenie)

• omówienie proponowanych technik leczenia, korzy

ci i

zagro

ZAPAMI

TAJ !!!

Leki

opioidowe

nie s

bardziej

niebezpieczne dla dzieci ni

dla doros

ych.

Uzale

nienie od

opioid

ywanych u

doros

ych do leczenia b

lu jest

niezwykle

rzadkie

. Nie ma doniesie

o wyst

powaniu

tego zjawiska u dzieci.

Doniesienia o depresji oddychania tak

rzadkie.

Specyfika działania opioidów

• W trakcie dłu

ej trwaj

cego leczenia lekami opioidowymi

pojawia si

zjawisko tolerancji wymagaj

ce zwi

kszania

podawanych dawek dla utrzymania ich działania na
stałym poziomie

• Zwi

kszanie dawek tych leków nie zwi

ksza jednak

ryzyka wyst

pienia depresji oddechowej a nawet je

zmniejsza.

Ból

↑

opioidów =

↓

depresja oddechowa

Podsumowanie

1. Wywołuje niepotrzebne cierpienie
2. Może prowadzić bezpośrednio lub pośrednio do

zaburzeń funkcji organizmu

3. Leczony nieskutecznie może powodować

wystąpienie bólu przetrwałego (do 2 lat)

4. Leczenie powikłań przedłuża hospitalizację i

zwiększa koszty leczenia

l pooperacyjny trzeba skutecznie u

mierza

, bo:

Podsumowanie

• Zaleca si

powołanie zespołu do leczenia ból

• Obowi

zuje zasada zapobiegania silnemu bólowi

• Nale

y wykorzysta

synergizm działania leków

• Odstawianie leków p/bólowych stopniowe i zgodnie z

potrzebami pacjenta

• Zasady post

powania w bólu pooperacyjnym powinny

znane i jednolite

Podsumowanie

• Zaleca si

takie ustalenie sposobu post

powania, aby

kolejne dawki leku piel

gniarka mogła podawa

bez

porozumienia z lekarzem; pozwala to na znaczne
skrócenie czasu od wyst

pienia bólu do podania leku

• Pacjenci powinni by

monitorowani a parametry

yciowe

odnotowywane w karcie obserwacyjnej

• Zasady post

powania w przypadku wyst

pienia

objawów niepo

żą

danych powinny by

zrozumiałe i

ogólnie znane

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
okres i ból pooperacyjny, Rat med rok 2, Intensywna terapia
anestezjologia [forum] ból pooperacyjny
15. Bol pooperacyjny w polskich szpitalach, MEDYCZNE, ANASTEZOLOGIA i PIEL ANSTZJOLOGICZNE
Ból pooperacyjny- chirurgia, Chirurgia
Ból pooperacyjny 2
Ból pooperacyjny w pediatrii
Bol pooperacyjny u pacjentow onkologicznych
bol pooperacyjny
Anestezjologia tekst, Okres i ból pooperacyjny, Okres i ból pooperacyjny
Bol pooperacyjny 2 id 74994 Nieznany (2)

więcej podobnych podstron