Ból:

- Jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub zagrażającym uszkodzeniem tkanek,

- albo też odczuciem opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.

Ból ostry:

- najczęściej receptorowy

- rola- ostrzegawczo- obronna

- terapia- uśmierzenie bólu

Ból przewlekły:

• złożony mechanizm powstawania

• nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej

• ze względu na charakter i objawy jest chorobą samą w sobie

• wielokierunkowe postępowanie terapeutyczne- leczenie bólu

Proces nocycepcji:

Pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe jest ciągle niewystarczające:

• Pacjenci opisujący swe doznania pooperacyjne jako przykre, bolesne - 38 - 46%

• Pacjenci, którzy po operacjach w trybie ambulatoryjnym opuszczają oddział z bólem - 82%

• Niezadowoleni, albo bardzo niezadowoleni anestezjolodzy - 40 - 80%

… podstawową przyczyną braku istotnej poprawy w optymalizacji postępowania przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym i pourazowym w ciągu w ostatnich 20-lat jest brak odpowiedniej organizacji w zakresie tego postępowania, a nie brak skutecznych metod analgezji ….

Przyczyny niewłaściwego postępowania przeciwbólowego

• problemy organizacji 62.5%

• brak czasu 61.9

• brak motywacji 38.8%

• złożoność postępowania przeciwbólowego 37.7%

• trudności z oceną natężenia bólu 37.0%

• zbyt mała wiedza o leczeniu bólu 30.1%

... uczyń ból widocznym zmierz jego natężenie i udokumentuj w karcie obserwacji ...

Skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Score - VAS):

0 brak bólu

10 ból nie do zniesienia

Chory musi zrozumieć co oznaczają wartości skrajne

7-11% chorych nie jest w stanie wybrać odpowiedniego dla siebie punktu na linii i uważają skalę za skomplikowaną.

Dla dzieci < 5 r.ż. oraz osób w wieku podeszłym, szczególnie z osłabionym wzrokiem zalecane są inne skale.

Skala numeryczna (Numerical Rating Scale)

Prosimy chorego, żeby określił jak silny jest ból wskazując na odpowiednią cyfrę: 0 odpowiada „wcale nie odczuwam bólu”a 10 „najgorszemu bólowi, jaki mogę sobie wyobrazić”

Skala jest:

• łatwa w zastosowaniu

• czuła

• rzetelna w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu

• wystarczająco zróżnicowana, aby chory udzielił właściwej odpowiedzi

W uśmierzaniu ostrego bólu opieramy się na dwóch zasadach terapeutycznych:

1. Stosujemy synergistycznie działające analgetyki (paracetamol, NLPZ, opioidy), których siła działania jest proporcjonalna do podawanych dawek

2. Stosujemy techniki znieczulenia przewodowego (LA, opioidy), które przerywają przewodnictwo

wg. zasady - „wszystko albo nic”

Nieopioidowe leki przeciwbólowe

- W leczeniu bólu ostrego coraz częściej stosuje się leki z grupy NLPZ i paracetamol, co stało się możliwe dzięki zsyntetyzowaniu dożylnych postaci tych leków

- Szczególnie dobry efekt przeciwbólowy można uzyskać kojarząc

dożylną formę NLPZ z paracetamolem, i/lub opioidem podawanym również drogą dożylną

- Zarówno NLPZ jak i paracetamol po rozległych zabiegach operacyjnych są lekami wspomagającymi a podstawową terapię stanowią opioidy

Paracetamol

• Zahamowanie ( COX-3 ) izoformy cyklooksygenazy występującej w OUN

• Zahamowanie syntazy tlenku azotu ( NOS )

• Aktywacja 5-HTergicznego komponentu układu antynocyceptywnego

• Aktywacja receptorów opioidowych ?

Paracetamol (Perfalgan) jest bezpieczny w pooperacyjnym postępowaniu przeciwbólowym

• nie wywołuje działań ubocznych ze strony OUN (sedacja, nudności, wymioty, depresja oddechowa)

• nie wpływa na czynność płytek krwi, może być stosowany równocześnie z antykoagulantami

• nie drażni przewodu pokarmowego

• dobra tolerancja nerkowa i wątrobowa

• niewiele przeciwskazań i interakcji lekowych

• może być stosowany u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u dzieci, pacjentów w podeszłym wieku oraz u chorych z niewydolnością nerek

Metamizol: mechanizm działania - blokowanie COX-3

Prawdopodobnie inne mechanizmy działania:

• Częściowe działanie poprzez aktywację układu opioidoergicznego ?

• Częściowe działanie poprzez aktywację PAG i zstępującego układu antynocyceptywnego

• Częściowe działanie poprzez „desensytyzację nocyceptorów”

• Działanie spazmolityczne: hamowanie wychwytu zwrotnego adenozyny

Metamizol- działania uboczne

• spadek ciśnienia tętniczego krwi

• reakcje alergiczne (głównie skórne)

• agranulocytoza

• poty

Komentarz do działań ubocznych

1. Zmniejszymy ryzyko spadku ciśnienia jeżeli szybkie podanie dożylne zastąpimy krótkim 15-minutowym wlewem dożylnym

2. Należy zwrócić uwagę na wywiad uczuleniowy, nie podawać chorym z astmą oskrzelową

3. Wstrząs uczuleniowy, opisywany po Metamizolu był wynikiem działania rozpuszczalnika nie substancji (rozpuszczalnik ten nie jest obecnie stosowany)

4. Ryzyko anemii aplastycznej - 0%

5. Ryzyko agranulocytozy - 1,1/mln.

Metamizol a ryzyko agranulocytozy(Mechanizm idiosynchrazji):

• Zwiększone ryzyko występuje w krajach skandynawskich i na wyspach brytyjskich

• Jest ono spowodowane konkretnym typem immunologicznym- powstawaniem kompleksu immunologicznego: metamizol-Ah-białko powierzchniowe

• Ryzyko agranulocytozy jest wyższe, jeżeli metamizol stosowany jest w bólu przewlekłym

Działanie Leków Znieczulenia Miejscowego

1. Blokada transmisji informacji nocyceptywnej

2. Zmniejszenie neurogennego zapalenia

• hamowanie aktywacji limfocytów i granulocytów

• hamowanie agregacji płytek

• hamowanie uwalniania PLA2 , histaminy oraz nadtlenków

FIZJOTERAPIA W CHIRURGII

BÓL POOPERACYJNY

__________________________________________________________________________________

1

__________________________________________________________________________________

[e-mail]

---