Uśmierzanie bólu

Uśmierzanie bólu

pooperacyjnego u dzieci

pooperacyjnego u dzieci

Uśmierzanie bólu

Uśmierzanie bólu

pooperacyjnego u dzieci

pooperacyjnego u dzieci

Uśmierzanie bólu

Uśmierzanie bólu

pooperacyjnego u

pooperacyjnego u

dzieci

dzieci

Uśmierzanie bólu

Uśmierzanie bólu

pooperacyjnego u

pooperacyjnego u

dzieci

dzieci



Dzieci są „terapeutycznymi i

Dzieci są „terapeutycznymi i

farmakologicznymi sierotami” a to z

farmakologicznymi sierotami” a to z

powodu odmawiania im prawa do

powodu odmawiania im prawa do

nowoczesnych technik leczniczych i leków

nowoczesnych technik leczniczych i leków

i to nie tylko przeciwbólowych.

i to nie tylko przeciwbólowych.

x

x

x

x

Shirkey HC. J Pediatr.1968

Shirkey HC. J Pediatr.1968

Przyczyny trudności w

Przyczyny trudności w

leczeniu bólu u dzieci

leczeniu bólu u dzieci

Przyczyny trudności w

Przyczyny trudności w

leczeniu bólu u dzieci

leczeniu bólu u dzieci



Przekonanie o tym, że:

Przekonanie o tym, że:



dzieci nie odczuwają bólu

dzieci nie odczuwają bólu



dzieci nie pamiętają bólu

dzieci nie pamiętają bólu



istnieje ryzyko uzależnienia się od opioidów.

istnieje ryzyko uzależnienia się od opioidów.



Trudności w ocenie bólu.

Trudności w ocenie bólu.



Obawa przed działaniami niepożądanymi.

Obawa przed działaniami niepożądanymi.



Nieznajomość działania leków.

Nieznajomość działania leków.



Niewłaściwa droga podania.

Niewłaściwa droga podania.

Metody oceny bólu

Metody oceny bólu



Klasyfikacja psychologiczna = prezentacje

Klasyfikacja psychologiczna = prezentacje

graficzne,

graficzne,

kwstionariusze, VAS.

kwstionariusze, VAS.



Klasyfikacja behawioralna = ocena zachowania

Klasyfikacja behawioralna = ocena zachowania

dziecka

dziecka

w określonej sytuacji stresowej.

w określonej sytuacji stresowej.



Klasyfikacja fizjologiczna = pomiar parametrów

Klasyfikacja fizjologiczna = pomiar parametrów

fizjologicznych mogących wskazywać na ból.

fizjologicznych mogących wskazywać na ból.

Metody oceny bólu c.d.

Metody oceny bólu c.d.



Skale wizualne (obrazkowe) znajdują

Skale wizualne (obrazkowe) znajdują

zastosowanie

zastosowanie

w wieku przedszkolnym i wczesno- szkolnym.

w wieku przedszkolnym i wczesno- szkolnym.



W praktyce codziennej znajduje zastosowanie

W praktyce codziennej znajduje zastosowanie

prosta,

prosta,

subiektywna, czterostopniowa skala: „nie boli”

subiektywna, czterostopniowa skala: „nie boli”

„

„

lekko boli”

lekko boli”

„średnio boli”

„średnio boli”

„bardzo boli”.

„bardzo boli”.

Metody oceny bólu c.d.

Metody oceny bólu c.d.

Metody oceny bólu c.d.

Metody oceny bólu c.d.



U noworodków i niemowląt obecność i

U noworodków i niemowląt obecność i

natężenie bólu można ocenić obserwując

natężenie bólu można ocenić obserwując

efekty fizjologiczne i behawioralne.

efekty fizjologiczne i behawioralne.



niepokój, płacz

niepokój, płacz



wyraz twarzy

wyraz twarzy



zachowanie i ogólna reakcja ciała

zachowanie i ogólna reakcja ciała

(np.prężenia ciała itp.)

(np.prężenia ciała itp.)



tachykardia

tachykardia



podwyższone ciśnienie tętnicze

podwyższone ciśnienie tętnicze



zmiana rytmu oddechowego

zmiana rytmu oddechowego



wzmożona potliwość

wzmożona potliwość

Patofizjologia

Patofizjologia

Patofizjologia

Patofizjologia



Uraz aktywuje pierwote zakończenia włókien

Uraz aktywuje pierwote zakończenia włókien

A

A





i C oraz antydromowe przewodzenie w

i C oraz antydromowe przewodzenie w

aksonach, prowadzące do uwolnienia

aksonach, prowadzące do uwolnienia

substancji P i innych obwodowych

substancji P i innych obwodowych

mediatorów, powodując stan tzw. zapalenia

mediatorów, powodując stan tzw. zapalenia

neurogennego oraz sentytyzację

neurogennego oraz sentytyzację

nocyceptorów (obniżenie progu pobudliwości

nocyceptorów (obniżenie progu pobudliwości

nocyceptorów) i w konsekwencji

nocyceptorów) i w konsekwencji

hiperalgezję.

hiperalgezję.

Patofizjologia c.d.

Patofizjologia c.d.

Patofizjologia c.d.

Patofizjologia c.d.



Bodźce nocyceptywne indukują nadwrażliwość

Bodźce nocyceptywne indukują nadwrażliwość

neuronów w rogach tylnych rdzenia, która jest

neuronów w rogach tylnych rdzenia, która jest

wynikiem ,,plastycznej reakcj o.u.n.

wynikiem ,,plastycznej reakcj o.u.n.



Bodźce dotychczas podprogowe stają się

Bodźce dotychczas podprogowe stają się

nadprogowymi, co kliniczne manifestuje się

nadprogowymi, co kliniczne manifestuje się

długotrwałą hiperalgezją

długotrwałą hiperalgezją

(pamięć

(pamięć

bólowa).

bólowa).

Analgezja z

Analgezja z

wyprzedzeniem

wyprzedzeniem

(Preemptive analgesia)

(Preemptive analgesia)

Analgezja z

Analgezja z

wyprzedzeniem

wyprzedzeniem

(Preemptive analgesia)

(Preemptive analgesia)



Zapobieżenie rozwojowi nadwrażliwości

Zapobieżenie rozwojowi nadwrażliwości

na bodźce bólowe.

na bodźce bólowe.



Zabezpieczenie o.u.n. przed wzrostem

Zabezpieczenie o.u.n. przed wzrostem

aferentnej stymulacji nocyceptywnej.

aferentnej stymulacji nocyceptywnej.

Analgezja z

Analgezja z

wyprzedzeniem

wyprzedzeniem

(Preemptive analgesia)

(Preemptive analgesia)

Analgezja z

Analgezja z

wyprzedzeniem

wyprzedzeniem

(Preemptive analgesia)

(Preemptive analgesia)



Leki miejscowo znieczulające

Leki miejscowo znieczulające



Opioidy

Opioidy



Niesterydowe leki przeciwzapalne

Niesterydowe leki przeciwzapalne



Paracetamol

Paracetamol



Antagoniści receptora NMDA

Antagoniści receptora NMDA

Leki miejscowo

Leki miejscowo

znieczulające

znieczulające

Leki miejscowo

Leki miejscowo

znieczulające

znieczulające



Ograniczają dopływ stymulacji nocyceptywnej

Ograniczają dopływ stymulacji nocyceptywnej

do o.u.n. (blokując włókna aferentne)

do o.u.n. (blokując włókna aferentne)



Stosowane nasiękowo

Stosowane nasiękowo



blokują aferentny przepływ informacji

blokują aferentny przepływ informacji

nocycptywnej

nocycptywnej



miejscowo działają przeciwzapalne

miejscowo działają przeciwzapalne

ograniczając rozwój neurogennego

ograniczając rozwój neurogennego

zapalenia i obwodowej sensytyzacji

zapalenia i obwodowej sensytyzacji

(

(

prawdopodobnie).

prawdopodobnie).

Opioidy

Opioidy

Opioidy

Opioidy



Zapobiegają rozwojowi sensytyzacji

Zapobiegają rozwojowi sensytyzacji

ośrodkowej

ośrodkowej



Presynaptycznie poprzez zahamowanie

Presynaptycznie poprzez zahamowanie

uwalniania neuroprzekaźników

uwalniania neuroprzekaźników



Postsynaptycznie poprzez

Postsynaptycznie poprzez

hiperpolaryzację neuronów w rogach

hiperpolaryzację neuronów w rogach

tylnych rdzenia kręgowego

tylnych rdzenia kręgowego



Hamują rozwój sensytyzacji obwodowej,

Hamują rozwój sensytyzacji obwodowej,

działają poprzez indukowane przez stan

działają poprzez indukowane przez stan

zapalny receptory opioidowe w obwodowych

zapalny receptory opioidowe w obwodowych

zakończeniach nerwowych

zakończeniach nerwowych

(działanie

(działanie

prawdopodobne).

prawdopodobne).

Niesterydowe leki

Niesterydowe leki

przeciwzapalne

przeciwzapalne

Niesterydowe leki

Niesterydowe leki

przeciwzapalne

przeciwzapalne



Ograniczają rozwoju obwodowej

Ograniczają rozwoju obwodowej

sensytyzacji

sensytyzacji



Blokują cyklooksygenę

Blokują cyklooksygenę



Hamują wytwarzane prostaglandyn

Hamują wytwarzane prostaglandyn



Hamują rozwój ośrodkowej sensytyzacji

Hamują rozwój ośrodkowej sensytyzacji

hamując cyklooksygenazę w o.u.n.

hamując cyklooksygenazę w o.u.n.

(prawdopodobnie)

(prawdopodobnie)



Zastosowane metodą analgezji z

Zastosowane metodą analgezji z

wyprzedzeniem zmniejszają

wyprzedzeniem zmniejszają

zapotrzebowanie na opioidy o 45 - 50%.

zapotrzebowanie na opioidy o 45 - 50%.

Diclofenac 3 - 4 mg/ kg m.c./ 24
godz.
Ibuprofen

3 - 4 mg/ kg m.c./ 24

godz.
Naproksen 2 mg/ kg m.c./ 24
godz.

Paracetamol

Paracetamol

Paracetamol

Paracetamol



Inhibitor cyklooksygenazy typu III (izoformy

Inhibitor cyklooksygenazy typu III (izoformy

występującej prawdopodobnie w o.u.n.)

występującej prawdopodobnie w o.u.n.)

odpowiedzialnej za:

odpowiedzialnej za:



syntezę prostaglandyn w o.u.n.

syntezę prostaglandyn w o.u.n.



i/ lub neuronalnej izoformy syntazy NO

i/ lub neuronalnej izoformy syntazy NO

odpowiedzialnej za powstawanie NO,

odpowiedzialnej za powstawanie NO,

jednego z pronocyceptywnych

jednego z pronocyceptywnych

neuroprzekaźników uczestniczących w

neuroprzekaźników uczestniczących w

procesach ośrodkowej sensytyzacji

procesach ośrodkowej sensytyzacji



Zastosowane metodą analgezji z

Zastosowane metodą analgezji z

wyprzedzeniem zmniejszają

wyprzedzeniem zmniejszają

zapotrzebowanie na opioidy o 40%.

zapotrzebowanie na opioidy o 40%.

Antagoniści receptora

Antagoniści receptora

NMDA

NMDA

Antagoniści receptora

Antagoniści receptora

NMDA

NMDA



Blokują receptor, którego aktywacja jest

Blokują receptor, którego aktywacja jest

najważniejszym czynnikiem

najważniejszym czynnikiem

determinującym rozwój sensytyzacji i

determinującym rozwój sensytyzacji i

hiperalgezji.

hiperalgezji.



Hamują rozwój i zmniejszają stopień

Hamują rozwój i zmniejszają stopień

nasilenia allodynii i hiperalgezji.

nasilenia allodynii i hiperalgezji.

Ketamina:
0,5 mg/ kg m.c. i.v. + wlew 2 g/ kg m.c./ min.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym



Zasada postępowania powinny być jednolite

Zasada postępowania powinny być jednolite

i ogólnie znane (najlepiej w formie protokółu).

i ogólnie znane (najlepiej w formie protokółu).



W dużych szpitalach zaleca się powołanie

W dużych szpitalach zaleca się powołanie

zespołu leczenia bólu (koordynacja i nadzór

zespołu leczenia bólu (koordynacja i nadzór

leczenia bólu, opracowywanie protokółów

leczenia bólu, opracowywanie protokółów

postępowania, szkolenie personelu).

postępowania, szkolenie personelu).

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.



Zasada zapobiegania silnemu bólowi.

Zasada zapobiegania silnemu bólowi.



Analgetyki podawane w pojedynczych dawkach
należy podawać w stałych odstępach czasu,
zgodnie z czasem ich

działania i farmakokinetyką.

działania i farmakokinetyką.



Nie należy

Nie należy

zapisywać leku przeciwbólowego

zapisywać leku przeciwbólowego

“

“

w razie potrzeby” “w razie bólu”

w razie potrzeby” “w razie bólu”



Droga domięśniowa, nie zapewnia stałego

Droga domięśniowa, nie zapewnia stałego

poziomu analgetyku we krwi, a uzyskiwane

poziomu analgetyku we krwi, a uzyskiwane

stężenia są trudne do przewidzenia.

stężenia są trudne do przewidzenia.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.



Zaleca się takie ustalenie postępowania, aby

Zaleca się takie ustalenie postępowania, aby

kolejne dawki mogła podawać pielęgniarka bez

kolejne dawki mogła podawać pielęgniarka bez

konieczności porozumiewania się z lekarzem

konieczności porozumiewania się z lekarzem

(skraca to czas od wystąpienia bólu do

(skraca to czas od wystąpienia bólu do

podania leku).

podania leku).



Dzieci otrzymujące leki dożylnie lub

Dzieci otrzymujące leki dożylnie lub

zewnątrzoponowo powinny być monitorowane:

zewnątrzoponowo powinny być monitorowane:



przez wyszkoloną pielęgniarkę (okresowa

przez wyszkoloną pielęgniarkę (okresowa

ocena bólu, i objawów niepożądanych).

ocena bólu, i objawów niepożądanych).



przy użyciu pulsoksymetru.

przy użyciu pulsoksymetru.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.

Zasady postępowania

Zasady postępowania

w bólu pooperacyjnym

w bólu pooperacyjnym

c.d.

c.d.



Dostosowanie postępowania

Dostosowanie postępowania

przeciwbólowego do potrzeb dziecka w

przeciwbólowego do potrzeb dziecka w

kolejnych dobach pooperacyjnych np.

kolejnych dobach pooperacyjnych np.

podczas usuwania drenów, zdejmowania

podczas usuwania drenów, zdejmowania

szwów, zmian opatrunków itp..

szwów, zmian opatrunków itp..

Paracetamol -

Paracetamol -

farmakologia u dzieci

farmakologia u dzieci

Paracetamol -

Paracetamol -

farmakologia u dzieci

farmakologia u dzieci



Poziom przeciwbólowy koreluje ze

Poziom przeciwbólowy koreluje ze

stężeniem w płynie mózgowo - rdzeniowym.

stężeniem w płynie mózgowo - rdzeniowym.



Poziom terapeutyczny 10 - 20 µg/ mL

Poziom terapeutyczny 10 - 20 µg/ mL

Paracetamol - zasady

Paracetamol - zasady

dawkowania

dawkowania

Paracetamol - zasady

Paracetamol - zasady

dawkowania

dawkowania



Sposób dawkowania powinien zapewnić poziom

Sposób dawkowania powinien zapewnić poziom

terapeutyczny w osoczu. Cykliczne osiąganie tego

terapeutyczny w osoczu. Cykliczne osiąganie tego

poziomu umożliwia przejście leku do o.u.n. i

poziomu umożliwia przejście leku do o.u.n. i

wywołanie efektu przeciwbólowego.

wywołanie efektu przeciwbólowego.



Utrzymanie regularnych 4 - godzinnych odstępów

Utrzymanie regularnych 4 - godzinnych odstępów

pomiędzy kolejnymi dawkami analgezję i zapobiega

pomiędzy kolejnymi dawkami analgezję i zapobiega

kumulacji leku.

kumulacji leku.



Nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej -

Nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej -

90 mg/ kg m.c./ 24 godz lub 4 g/ 24 godz,

90 mg/ kg m.c./ 24 godz lub 4 g/ 24 godz,

a u noworodków 60 mg/ kg m.c./ 24 godz.

a u noworodków 60 mg/ kg m.c./ 24 godz.

Paracetamol - zasady

Paracetamol - zasady

dawkowania c.d.

dawkowania c.d.

Paracetamol - zasady

Paracetamol - zasady

dawkowania c.d.

dawkowania c.d.



W celu przyspieszenia efektu

W celu przyspieszenia efektu

farmakologicznego można zastosować dawkę

farmakologicznego można zastosować dawkę

wstępną wyższą od następnych.

wstępną wyższą od następnych.



Dawki doodbytnicze powinny być o 20 - 30 %

Dawki doodbytnicze powinny być o 20 - 30 %

wyższe od doustnych, z uwagi na niższą

wyższe od doustnych, z uwagi na niższą

biodostępność.

biodostępność.

Dawkowanie

Dawkowanie

paracetamolu u dzieci

paracetamolu u dzieci

Dawkowanie

Dawkowanie

paracetamolu u dzieci

paracetamolu u dzieci

Droga podania

Doustnie Doodbytniczo

Dożylnie

Dawka wstępna

20 -25 25 -30

30

mg/ kg m.c.

Dawka podtrzymująca 15 20
30

mg/ kg m.c.

Częstość podawania 4 4
6

godz

Paracetamol

Paracetamol

- przeciwwskazania

- przeciwwskazania

Paracetamol

Paracetamol

- przeciwwskazania

- przeciwwskazania



Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby



Żółtaczka

Żółtaczka



Wrodzony brak dehydrogenazy glukozo-

Wrodzony brak dehydrogenazy glukozo-

6- fosforanowej

6- fosforanowej

Paracetamol

Paracetamol

- metabolizm

- metabolizm

Paracetamol

Paracetamol

- metabolizm

- metabolizm

Glukuronid

Glukuronid

Paracetamol

Paracetamol

Siarczan

Siarczan

P

P

450

450

Uszkodzenie Brak

Uszkodzenie Brak

NAPQI Glutation

NAPQI Glutation

Eliminacja

Eliminacja

wątroby glutationu

wątroby glutationu

NAPQI - N-acetyloimidochinon

NAPQI - N-acetyloimidochinon

potencjalnie hepatotoksyczny metabolit paracetamolu

potencjalnie hepatotoksyczny metabolit paracetamolu

Paracetamol

Paracetamol

- stężenia toksyczne

- stężenia toksyczne

Paracetamol

Paracetamol

- stężenia toksyczne

- stężenia toksyczne



Dawka > 150 mg/ kg m.c.

Dawka > 150 mg/ kg m.c.



Obraz kliniczny zatrucia podobny jak u

Obraz kliniczny zatrucia podobny jak u

dorosłych

dorosłych



Ryzyko wystąpienia martwicy wątroby

Ryzyko wystąpienia martwicy wątroby

znacznie mniejsze

znacznie mniejsze

>

>

120

120





g/ ml 4 godz po spo

g/ ml 4 godz po spo

ż

yciu

yciu

> 50

> 50





g/ ml 12 godz po spo

g/ ml 12 godz po spo

ż

yciu

yciu

Stężenia toksyczne

Stężenia toksyczne

Antidota

Antidota

N - acetylocysteina

•

Odnawia wątrobowe zapasy glutationu.

•

Podana w ciągu 10 godz od przyjęcia
paracetamolu zapobiega nawet
niewielkiemu uszkodzeniu wątroby,
niezależnie od dawki paracetamolu.

Dożylnie: 150 mg/ kg m.c. w 50 - 100 ml glukozy przez 15 min

Dożylnie: 150 mg/ kg m.c. w 50 - 100 ml glukozy przez 15 min

50 mg/ kg m.c. w 250 ml glukozy przez 4 godz

50 mg/ kg m.c. w 250 ml glukozy przez 4 godz

100 mg/ kg m.c. w 500 ml glukozy przez 16 godz

100 mg/ kg m.c. w 500 ml glukozy przez 16 godz

Tramadol

Tramadol



Podstawowy analgetyk po niezbyt

Podstawowy analgetyk po niezbyt

rozległych zabiegach lub jako

rozległych zabiegach lub jako

kontynuacja leczenia silniej działającymi

kontynuacja leczenia silniej działającymi

opioidami w kolejnych dobach.

opioidami w kolejnych dobach.

Droga podania

Pojedyncza dawka

Częstość podania

(mg/ kg m.c.)

(godz)
Doustnie

1 - 2,5

6

Doodbytniczo

1 - 2,5

6

Dożylnie

1 - 2

6

Infuzja dożylna - 0,07 - 0,25 mg/ kg m.c.

Infuzja dożylna - 0,07 - 0,25 mg/ kg m.c.

u dzieci > 1 roku życia

u dzieci > 1 roku życia

Analgetyki opioidowe

Analgetyki opioidowe

Infuzja dożylna

Infuzja dożylna

Analgety opioidowy Dawka (mg/ kg

m.c./ godz) Morfina

0.04 - 0,06

Fentanyl

0,002 - 0,004

Dawka stosowana u noworodków i

Dawka stosowana u noworodków i

niemowląt oddychających spontanicznie

niemowląt oddychających spontanicznie

Morfina

0,005 - 0,015 mg/ kg

m.c./godz

Konieczne zapewnienie stałego monitorowania

Konieczne zapewnienie stałego monitorowania

Analgezja

przewodowa i

nasiękowa

Analgezja

przewodowa i

nasiękowa



Znieczulenie krzyżowe

Znieczulenie krzyżowe



Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe



Blokada nerwów biodrowo- podbrzusznego

Blokada nerwów biodrowo- podbrzusznego

i biodrowo- pachwinowego.

i biodrowo- pachwinowego.



Blokada nerwów grzbietowych prącia

Blokada nerwów grzbietowych prącia



Znieczulenie nerwów obwodowych

Znieczulenie nerwów obwodowych



Znieczulenie śródopłucnowe

Znieczulenie śródopłucnowe

Dawkowanie leków

znieczulenia

miejscowego

Dawkowanie leków

znieczulenia

miejscowego

LZM

Pojedyncza dawka

Wlew ciągły

(mg/ kg m.c.) (mg/ kg

m.c./godz)

Xylokaina z adr

7

1,5

-2
Xylokaina bez adr 5

Marcaina

2 - 2,5

0,4

Dawkowanie leków

znieczulenia

miejscowego c.d.

Dawkowanie leków

znieczulenia

miejscowego c.d.

LZM

Maksymalna

dawka

(mg/ kg m.c.)

Xylokaina z adr

6

Xylokaina bez adr 3

Marcaina

2 - 3

Maksymalna dawka LZM w okresie 4

Maksymalna dawka LZM w okresie 4

kolejnych godzin

kolejnych godzin