Poród miednicowy

Mgr Jolanta Sadek

POŁOŻENIE MIEDNICOWE SITUS PELVINUS

Jest to sytuacja położnicza, w której długa oś płodu jest równoległa do długiej osi
macicy, a częścią przodująca jest miednica.
Położenie miednicowe stanowi 3 % wszystkich porodów.

W położeniu miednicowym zależnie od ułożenia kończyn dolnych rozróżniamy:

1. Ułożenie miednicowe zupełne – nad wchodem miednicy znajduje się miednica

płodu wraz ze stópkami; nóżki zgięte są w stawach biodrowych, kolanowych i
skokowych. Obwód płaszczyzny miarodajnej przebiegającej na wysokości krętarzy
– 32 cm. Częściej u wieloródek

2. Ułożenie miednicowe niezupełne:

a) Ułożenie pośladkowe – częścią przodującą są pośladki, nóżki zgięte

całkowicie w stawach biodrowych i wyprostowane w kolanowych przylegają
do tułowia. Płaszczyzna miarodajna 27 cm. Częściej u pierwiastek.

b) Ułożenie stópkowe zupełne – przodują obie stópki (24 cm)
c) Ułożenie stópkowe niezupełne – przoduje jedna stópka (25,5 cm)

Stópkowe częściej w porodzie przedwczesnym.

d) Ułożenie kolankowe zupełne – przodują oba kolanka (25-27 cm)
e) Ułożenie kolankowe niezupełne – przoduje jedno kolanko

Etiologia:

w 80% nieznana

1. Poród przedwczesny (niedostatecznie wykształcony dolny odcinek; dopiero ok. 32 t.c.

płód dokonuje obrotu na główkę). Ponad 30% porodów z położenia miednicowego.

2. Czynniki płodowe:

a. Wady rozwojowe płodu:

Wodogłowie hydrocecephalus

Płód bezczaszkowy acranius

Guzy doogonowej części płodu

Przepukliny rdzeniowe

Z powodu tych wad albo utrudnione jest wstawianie się główki do wchodu, albo
proporcje wagowe główka - tułów są tak zaburzone, że lżejsza główka pozostaje
w dnie macicy lub ograniczona jest ruchliwość płodu.

b.  Makrosomia płodu
c.  Krótki sznur pępowinowy
d.  Wielowodzie

zwiększona ruchomość płodu

e. Małowodzie

mała ilość płynu wyklucza obrót płodu

f.  Ciąża mnoga
g.  Płody martwe
h.  Łożysko przodujące lub rogu macicy

3. Czynniki matczyne

a. Nieprawidłowy kształt macicy

wady macicy: jednorożna, dwurożna, częściowo

przegrodzona

b.  Wiotka macica u wieloródek
c.  Mięśniaki macicy, guzy szyjki macicy
d.  Guzy miednicy mniejszej
e.  Nieprawidłowa budowa miednicy

miednica zwężona! lub nadmiernie szeroka

Ponad połowa położeń miednicowych dotyczy pierwiastek

Umieralność wynosi około 5%

Rozpoznanie:

1.  Badanie zewnętrzne
2.  Badanie wewnętrzne
3.  Badanie USG

I. Badanie zewnętrzne

 I chwyt Leopolda w dnie macicy twarda, okrągła, ruchoma główka; jeśli powłoki

są cienkie można spowodować balotowanie główki

 II chwyt Leopolda najczęściej odmiana przednia (A) ustawienia I lub II
 III i IV chwyt:

4 objawy przeczące położeniu główkowemu:
Część przodująca:

1.  nie jest tak duża
2.  nie jest tak równomiernie twarda
3.  nie jest równomiernie krągła
4.  nie balotuje

jak główka, czyli brak jest charakterystycznego „wyczuwania” główki!

4 objawy potwierdzające położenie miednicowe w badaniu zewnętrznym:
Podczas badania części przodującej wyczuwamy:

1.  małą część przodującą
2.  średnio twardą
3.  na przemian miejsca bardziej twarde i miękkie
4.  nierównomierny kształt

 ASP wysłuchiwana zwykle powyżej pępka

II. Badanie przez pochwę

1. Część przodująca nierówna, miękka.

Najważniejsze cechy pośladków, które przeczą cechom główki:

  brak jednolitej twardości
  brak szwów
  brak ciemiączek

2. Najważniejszą cechą rozpoznawczą położenia miednicowego jest grzebień

krzyżowy pośrodkowy

w ustawieniu I badany po stronie lewej

w ustawieniu II badany po stronie prawej

3. Można też wybadać guzy kulszowe, koniec kości guzicznej, stawy biodrowe
4. Czasem wyczuwalny jest odbyt (ostrożnie, ryzyko uszkodzenia zwieracza!).

Przy dużym obrzęku części przodującej możliwość pomyłek w odróżnieniu
pośladków od twarzyczki!

5. Smółka na palcach
6. Przy położeniu stópkowym: bardzo ważne jest rozróżnienie stópki

i rączki możliwość pomylenia z położeniem poprzecznym – częste wypadnięcie
rączki.

Różnicowanie między stópką a rączką:



Cechy pięty:

Najważniejszą cechą stópki jest pięta calcaneus.
Przechodząc z goleni na stópkę wyczuwamy piętę jako
czubek, przejście to tworzy wyraźny kąt! Przejście
z przedramienia w dłoń jest płaskie, dłoń jest
przedłużeniem ramienia.



Cecha kciuka:

kciuk daje się odwodzić, duży palec stopy nie.



Cechy palców:

palce stóp są krótsze od palców rąk

palce stóp są prawie jednakowej długości, a palce rąk
nie

(kciuki!).

linia palców stóp jest równa, linia palców rąk jest
łukowata.

MECHANIZM PORODU

Można wydzielić 5 następujących po sobie etapów:

1. Wstawianie się części przodującej (pośladków) do wchodu

i przejście jej przez kanał rodny aż do dna miednicy.

2.  Pokonanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków
3.  Rodzenie się tułowia
4.  Rodzenie się barków
5.  Rodzenie się główki płodu

1. Wstawianie się części przodującej (pośladków) do wchodu i przejście jej przez

kanał rodny aż do dna miednicy:

Na początku czynności porodowej pośladki płodu wstawiają się do wchodu

miednicy wymiarem międzykrętarzowym najczęściej w wymiar skośny wchodu.
Grzbiet płodu prawie zawsze zwrócony jest do przodu, a więc:

 w ustawieniu I A wymiar

międzykrętarzowy w wymiarze
skośnym II

 w ustawieniu II A wymiar

miedzykrętarzowy w wymiarze
skośnym I

W takim ułożeniu pośladki zstępują aż do dna miednicy.

W próżni jeden z pośladków zaczyna przodować
pośladek przedni:

 w ustawieniu I pośladek lewy
 w ustawieniu II pośladek prawy

3. Pokonanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków:

Po osiągnięciu dna miednicy pośladki znajdują się w zagięciu kanału rodnego.

Aby zstępować dalej, muszą przejść łukiem wokół spojenia łonowego.
Na manewr dopasowania się do zagięcia kanału rodnego składają się dwa ruchy:
1. Zwrot pośladków wymiarem międzykrętarzowym z wymiaru skośnego do wymiaru

prostego: pośladek przedni zwraca się pod spojenie łonowe, grzbiet ustawia się
całkiem do boku:

2. Zgięcie do boku (lateroflexio): kręgosłup w odcinku lędźwiowym zgina się bocznie,

ku przodowi

W szparze sromowej ukazuje się pośladek przedni i rodzi się aż po górny brzeg

kości biodrowej, który w tym momencie staje się punktem podparcia, wokół którego rodzi
się biodro tylne. Następnie pośladek przedni przy dalszym postępie wysuwa się jeszcze
dalej spod spojenia łonowego rodzą się całe pośladki.

3. Rodzenie się tułowia:

 po urodzeniu pośladków, podczas silnego bocznego zgięcia kręgosłupa piersiowo-

lędźwiowego, rodzi się tułów aż po dolny kąt łopatek, do wypadnięcia na zewnątrz
obu nóżek.

 Z chwilą urodzenia kończyn dolnych grzbiet zwraca się do przodu: przyczyną jest

wejście w tym czasie barków (wymiarem międzybarkowym) do wchodu miednicy.
Grzbiet zwraca się pod spojenie łonowe, ponieważ kręgosłup w odcinku piersiowym
zgina się nieco łatwiej do tyłu (po urodzeniu nóżek)

4. Rodzenie się barków:

Barki osiągają dno miednicy w wymiarze poprzecznym i aby przejść przez

podłużną szczelinę wychodu, podobnie jak pośladki dokonują zwrotu do wymiaru
prostego. Tym samym grzbiet ponownie dokonuje zwrotu w odpowiednią stronę:

 przy ustawieniu I do lewej strony matki
 przy ustawieniu II do prawej strony matki

Spod spojenia łonowego rodzi się bark przedni, a następnie po kroczu bark tylny.

5. Rodzenie się główki płodu:

! Poród główki najważniejszy moment porodu miednicowego!

Główka wstawia się do wchodu miednicy, gdy tułów jest urodzony po dolne
kąty łopatek.
Do wchodu wstawia się szwem strzałkowym w wymiarze poprzecznym,
próżnię pokonuje w wymiarze skośnym, w cieśni dokonuje zwrotu do wymiaru
prostego, z potylicą pod spojeniem łonowym.

Poród główki dokonuje się przez odgięcie. Punktem podparcia podobnie jak
w ułożeniu potylicowym przednim jest okolica podpotyliczna karku.

Płaszczyzna miarodajna główki podpotyliczno-ciemieniowa 32cm.

Po kroczu wytaczają się kolejno bródka, usta, nos, czoło, przodogłowie i na
końcu potylica.

Podczas wytaczania główki grzbiet płodu ponownie zwraca się do przodu

NIEBEZPIECZEŃSTWA PORODU MIEDNICOWEGO:

1. Niedotlenienie płodu

występuje od momentu urodzenia pośladków. Przyczyny:



po urodzeniu pośladków i części tułowia zmniejsza się objętości macicy
powierzchni przylegania łożyska



ucisk pępowiny – od momentu wstawiania się główki do wchodu, leżąca obok niej
pępowina uciskana jest między kośćmi czaszki i miednicy zahamowanie
przepływu krwi = podaży O



zatrzymanie główki przez niecałkowite rozwarte ujście lub obkurczenie się wokół
szyi płodu ujścia macicy

Między ukazaniem się dolnego kąta przedniej łopatki, a porodem główki może

upłynąć najwyżej 3-5 minut. W przeciwnym razie płód obumrze lub będzie ciężko
uszkodzony!

2. Urazy okołoporodowe:



krwotok wewnątrzczaszkowy



złamania kończyn



zwichnięcia kończyn



porażenie splotu ramiennego



uszkodzenie narządów wewnętrznych



przerwanie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym

3. Wypadnięcie pępowiny, urwanie pępowiny
4. Osłabienie czynności skurczowej, przedłużony poród

miękka część przodująca

5. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

zakażenie

6. Zarzucenie rączek

skutek udzielania pomocy ręcznej

7. Obrażenia tkanek miękkich kanału rodnego matki

Zadanie dla studenta:
Kryteria bezpiecznego przeprowadzenia porodu drogami i siłami natury:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Piśmiennictwo
1.

Bręborowicz Grzegorz - Położnictwo i ginekologia tom 1, PZWL, Warszawa 2005,

Bręborowicz Grzegorz - Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. PZWL, Warszawa 2002,

Bręborowicz Grzegorz – Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007

Martius G.: Operacje w położnictwie i perinatologii. Warszawa, PZWL 1995

Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 3/2002:„Poród w położeniu miednicowym”

Pisarski Tadeusz - Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów, PZWL, Warszawa 2001

Pschyrembel Willibald, Dudenhausen Joachim - Położnictwo praktyczne i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2003

Troszyński Michał - Położnictwo: ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009,