KLASYCZNE
PODEJŚCIA
SYSTEMOWE

Cybernetyka I rzędu:

– interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin
– terapia strategiczna (Haley)

Cybernetyka II rzędu: terapia strukturalna (Minuchin)
Mediolańska szkoła terapii rodzin

Instytut w Palo Alto (Kalifornia, USA)

D.Jackson, G.Bateson, P.Watzlawick

Praca z rodzinami osób chorujących na schizofrenię

Komunikacja:

–

nie można się nie komunikować

–

jest werbalna i niewerbalna

–

biorą w niej udział co najmniej 2 osoby

–

komunikat zawiera treść oraz aspekt relacyjny

–

każdy komunikat definiuje relację między osobami

•

i dostarcza informacji jak rozumieć jego treść

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

(Namysłowska, 2000)

Komunikacja to złożony proces nie-linearny (Cronea i Pearce,

1985)

Proces realcyjny, w którym znaczenia są generowane,

utrzymywanie i zmieniane przez interakcję między
jednostkami.

Realcja między osobami wpływa na treść komunikatu i komunikat

wpływa na treść relacji

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

(Namysłowska, 2000)

Komunikacja niekomplementarna:

- partnerzy zajmują nierówne pozycje względem siebie: jeden dominuje, drugi

jest podporządkowany

- treść werbalna i niewerbalna komunikatu są zwykle spójne

- czasami jednak są niespójne – nie wiadomo, który aspekt uznać za

prawdziwy

Podwójne wiązanie

- niespójność komunikatów werbalnych i niewerbalnych

- w komunikacji komplementarnej

•

a więc zakaz skomentowania niespójności

•

zakaz wycofania się z relacji

•

w efekcie osoba uczy się zaburzeń komunikacji

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

Powstawanie objawów

- powstają one w wyniku nasilenia się i zaostrzenia codziennych problemów

- powstających najczęściej w momentach zmian w cyklu życia rodziny

- i kiedy sposoby radzenia sobie rodziny zaczynają tworzyć kolejne problemy

zamiast je rozwiązywać – sztywność rodziny

Zasada: członkowie rodziny kontynuują i nasilają nieskuteczne

rozwiązania problemu – w ten sposób tworząc nowe problemy

Trzy typy zachowań:

- konieczne działanie nie jest podejmowane

- działanie jest podejmowane nie wtedy kiedy trzeba

- działanie jest podejmowane na nieadekwatnym poziomie

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

Strategie terapii – interwencje paradoksalne

- stworzone przez Victora Frankla i rozwinięte głównie przez Paula

Watzlawicka („Jak być nieszczęśliwym”)

Podstawowy paradoks: „bądź spontaniczny”

- wymaganie zachowania, które z definicji nie może być wymagane, skoro

ma być spontaniczne

- odbiorca postawiony w sytuacji podwójnego wiązania

Terapeuci zalecają rodzinie utrzymywanie objawów i w ten sposób

przejmują kontrolę nad komunikacją w rodzinie

- rodzina albo przeciwstawi się terapeucie i zrezygnuje z objawu

- albo będzie kontynuować objaw, rezygnując z oporu i poddając się

terapeucie

- zachęcając do zaniechania zmiany terapeuta wymusza na rodzinie

działanie, prowadzące do zmiany

Interakcyjno-komunikacyjna terapia rodzin

Chloe Madanes, Jay Haley, Boszormenyi-Nagy

Terapeuta dyrektywny, przejmuje kontrolę nad rodziną

Dodali do podejścia interakcyjno-komunikacyjnego nową ideę triangulacji.

Triangulacja

- składa się z trzech osób z co najmniej dwóch generacji w rodzinie

- koalicję tworzą dwie osoby z dwóch różnych generacji

- koalicja ta wymierzona jest przeciw osobie trzeciej

- koalicjanci zaprzeczają istnieniu koalicji

W trójkącie dochodzi do zatarcia pokoleniowych granic w relacjach, co jest

podstawową cechą patologicznego systemu rodzinnego.

W rodzinie może istnieć więcej niż jeden trójkąt.

Terapia strategiczna

(Namysłowska, 2000)

Wzorce trójkątowe mogą być utrzymywane i wzmacniane w kolejnych

pokoleniach tej samej rodziny.

Rodzina dąży do homeostazy – czyli utrzymywania niezmiennego status quo.

Pacjent identyfikowany – osoba, która posiada objawy, jednak objawy te są

uznawane za wytworzone przez cały dysfunkcjonalny system

Dysfunkcja rodziny:

- objawy to wyraz tendencji rodziny do utrzymywania homeostazy

- problemy pacjenta identyfikowanego mogą być rozumiane wyłącznie w

kontekście, w którym występują oraz poprzez funkcję, którą pełnią

- zmiana jednego z członków systemu jest uzależniona od zmiany systemu

- do zmiany nie jest potrzebny wgląd.

Terapia strategiczna

Strategie terapii

- terapeuta jest odpowiedzialny za zmianę w rodzinie

- terapeuta planuje odpowiednie strategie zmiany odrębnie dla każdego

problemu w rodzinie

- oraz techniki najskuteczniej do niej prowadzące

Etapy terapii strategicznej

1. Nawiązanie kontaktu z rodziną i ustalenie, na czym polega problem

2. Ustalenie celów terapii – z każdym z członków rodziny, na poziomie

konkretnych zachowań, które mają być zmienione

3. Zastosowanie strategii zmiany konkretnych zachowań

4. Zakończenie terapii w momencie zmiany zachowań, uznanych za

dysfunkcjonalne

Terapia strategiczna

Techniki terapii

- wywiad wstępny z całą rodziną – ustalenie celu z każdym z osobna,

dotyczącego konkretnych zachowań

- zalecenia dot. zachowań dysfunkcyjnych – cel to zmiana zachowań oraz

zbadanie elastyczności systemu (jaka zmiana jest możliwa wprost)

- konotacje pozytywne (pozytywne przeformułowanie) – określanie każdego

zachowania poprzez pozytywną intencję, z którego jest wyprowadzone

- rozbudowa technik paradoksalnych.

Udawanie (Madanes)

- zachęca się członków rodziny do udawania pewnych zachowań

- np. dziecko udaje, że ma problem, a rodzice udają, że mu pomagają

- zyskiwanie kontroli nad subiektywnie niekontrolowanymi zachowaniami

- technika mało konfrontacyjna, elementy zabawy

Terapia strategiczna

Doprecyzowanie warunków skutecznego użycia techniki paradoksalnej

(Haley):

1. dobry kontakt z rodziną

2. dokładnie zdefiniowany problem

3. ściśle ustalone cele terapii z każdym członkiem rodziny

4. zbudowanie ścisłego planu interwencji

5. dyskwalifikacja innych ekspertów poza terapeutą (rodzice, lekarze,

poprzedni terapeuci) jako nie radzących sobie z problemem

6. dokładna obserwacja reakcji rodziny

Terapia strategiczna

Praca z młodymi pacjentami hospitalizowanymi po raz pierwszy na

oddziałach psychoz.

Powodem problemów wg Haleya i Madanes jest lęk rodziców przed

procesami separacji dziecka:

–

cel to zmniejszenie lęku rodziców i szybka normalizacja zachowań dziecka

–

sposób to zwiększenie kontroli rodziców na zachowaniami dziecka, m.in.
przez budowanie koalicji z rodzicami „przeciw” dziecku

–

dziecko musi zostać „wyjęte” z oddziały psychiatrycznego, bez
wspomagania lekowego, musi jak najszybciej podjąć pracę – co jest
wspieraniem jego autonomii, ale poprzez zwiększenie kompetencji
rodziców do egzekwowania pożądanych zachowań

–

idea: wzrost poczucia kompetencji własnej rodziców osłabia ich lęk i
pozwala na stopniowe odchodzenie dziecka z rodziny oraz przesunięcie
celu terapii z leczenia dziecka na pracę z diadą rodzicielską

–

gdy zachowania dziecka się normalizują, nasila się destabilizacja systemu
– wtedy rodzice najsilniej opierają się na koalicji z terapeutą

Terapia strategiczna

Terapia strategiczna jest:

- krótkoterminowa

- pragmatyczna (nastawiona na rozwiązanie konkretnego problemu)

- unikanie walki z rodziną

- opór rodziny jest unikany lub wykorzystywany paradoksalnie

- terapeuta jest aktywny i podejmuje odpowiedzialność za zmiany w rodzinie

Terapia strategiczna

Na początku był Ekspert.

Gianfranco Cecchin

Ekspert o rodowodzie medycznym, czyli terapeuta jako ten, który ma

możliwość obiektywnego poznania systemu rodzinnego: może
postawić diagnozę na podstawie posiadanej przez siebie wiedzy.

Terapeuta jest obiektywnym obserwatorem rodziny „z zewnątrz”.

Terapeuta może kontrolować to co się dzieje w rodzinie za pomocą

odpowiednich technik – wprowadzać zmianę.

Diagnoza – terapeuta wyznacza cel terapii.

Cybernetyka I rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

Na początku był Ekspert.

Gianfranco Cecchin

Należało „przechytrzyć” pacjenta za pomocą odpowiednich technik,

aby wprowadzić zmianę w systemie.

Pacjent otrzymuje więc opiekę, ale traci poczucie wpływu na to co się z

nim dzieje – jest poddany leczeniu razem z rodziną.

Krytyka: pacjenci nie poddają się biernie działaniom terapeutów, a ich

wyrafinowane techniki nie zawsze były skuteczne.

Cybernetyka I rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

Sam fakt obserwowania rodziny przez terapeutę zmienia zachowania

rodziny – terapeuta nie może przygotować obiektywnej diagnozy.

Terapeuta oddziałuje na system, ale nie może go kontrolować.

Terapeuta nie może zaplanować pożądanej zmiany w rodzinie, a

jedynie może stworzyć takie warunki, aby zmiana mogła się
wydarzyć.

Cybernetyka II rzędu

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

Minuchin – pochodził z rodziny rosyjskich Żydów w Argentynie, początkowo

był psychoanalitykiem.

Rodzina to otwarty system społeczno-kulturowy, który rozwija się,

przechodząc przez kolejne etapy.

Rodzina musi przystosowywać się do tych zmian oraz innych zmian,

wymuszonych z zewnątrz (zw. np. z sytuacją ekonomiczną) – równowaga
sił stabilizujących system i zmieniających go.

Struktura rodziny – całość względnie trwałych i stabilnych wzorców zachowań

członków rodziny. Pozwalają przewidywać zachowania członków rodziny w
konkretnych sytuacjach. Determinuje kto się do kogo zwraca i kiedy, kto
ma ile władzy w rodzinie, kto zamyka dyskusje, kto podejmuje decyzje, itd.

Terapia strukturalna

(Namysłowska, 2000)

Struktura rodziny

- hierarchia – rodzice mają więcej władzy niż dzieci, dzieci starsze mają

więcej władzy niż dzieci młodsze

- władza to podejmowanie decyzji oraz odpowiedzialność za te decyzje

- podsystemy: rodzicielski, małżeński, rodzicielstwa, dziadków

- każda osoba należy do kilku podsystemów jednocześnie

- granice podsystemów powinny być wyraźnie zaznaczone (vs. zatarte)

Rozwój podsystemów, np.

- system małżeński przekształca się z podsystem rodzicielski, który sprawuje

władzę w rodzinie (jednocześnie powstaje podsystem matka-dziecko)

- wraz z rozwojem dzieci odzyskuje siłę podsystem małżeński, do którego nie

mają dostępu dzieci

- powstają podsystemy rodzeństwa oraz dziadków;

- wraz z odejściem dzieci z domu podsystem małżeński znów jest dominujący

Terapia strukturalna

Granice zatarte:

–

zatarte oznaczają nazbyt swobodny przepływ decyzyjności i
odpowiedzialności pomiędzy podsystemami w rodzinie

–

typowe dla tzw. rodzin uwikłanych – najczęściej gdy jedna z osób
choruje na psychozę

Granice usztywnione:

–

rodziny niezaangażowane, gdzie wszystko dzieje się niezależnie od
siebie

–

typowe dla rodzin, w których dzieci wpadają w nałogi lub inne objawy
związane z brakiem opieki i decyzyjności ze strony rodziców

Terapia strukturalna

Rodziny z dzieckiem chorującym na zaburzenia psychosomatyczne

1. Uwikłanie – słabe granice podsystemu rodzicielskiego, czyli nieefektywne

„zarządzanie” rodziną przez rodziców; zarządzanie przejmują dzieci lub
pacjent identyfikowany

2. Nadopiekuńczość – jako sposób życia całej rodziny (wszyscy wobec

wszystkich), utrudnia rozwój autonomii i zainteresowań poza rodziną

3. Mała tolerancja konfliktu – pozorny brak różnic między członkami rodziny

i negowanie istnienia konfliktów, bezradność wobec rozwiązywania ich

4. Sztywność rodziny – homeostaza dominuje nad zmianą, szczególnie w

okresie dorastania dziecka i odchodzenia z domu; rodziny te próbują
rozwiązać inne problemy niż realne (np. zatrzymanie rozwoju dziecka
zamiast zajęcia się wzmocnieniem małżeństwa)

5. Triangulacja dzieci – w konflikty między rodzicami; rodzice jednoczą się w

opiece nad „chorym” dzieckiem, dzięki czemu nie muszą zajmować się
konfliktami pomiędzy nimi.

Terapia strukturalna

Cel terapii to restrukturyzacja rodziny

- przywrócenie/zbudowanie podsystemów z wyraźnymi granicami

- czyli przywrócenie odpowiedniej dozy decyzyjności i odpowiedzialności

poszczególnym osobom

- zwiększanie elastyczności wobec zmian w cyklu życia rodziny

Terapeuta:

- jest aktywny, przyjmuje rolę eksperta;

- przyłącza się do rodziny i prowadzi zmianę „od środka”, stając się

kompetentnych członkiem tymczasowym rodziny

- ma myśleć o „trudach życia”, a nie o technikach zmiany

- terapia uznawana za bardzo trudną w praktyce

Terapia strukturalna

Mara Selvini-Pallazoli, G.Prata, L.Boscolo, G.Cecchin

Zespół psychoanalityków, który zaczął wprowadzać do terapii idee z Palo

Alto

Każde zachowanie jest komunikacją, a rodzina jest samoregulującym się

systemem (homeostaza i zmiana)

Poszukiwali praw regulujących zasady komunikacji z systemie

Eliminacja objawy zależy od zmiany zasad komunikacji

Gry rodzinne – każdy z członków rodziny próbuje skontrolować zasady gry,

ale nie przyznając się do tego. Gry odbywają się za pomocą definiowania
relacji – walczy się o największy wpływ na to jak będą definiowane relacje
w rodzinie.

Wzorce komunikacji i gry rodzinne mają źródło w poprzednich generacjach

rodzin pochodzenia.

Klasyczna terapia mediolańska

(Namysłowska, 2000)

Nie można dotrzeć do prawdy obiektywnej o rodzinie, a więc terapeuta

ma jedynie stawiać hipotezy o tym, co się dzieje w rodzinie.

Hipotezy te mają dotyczyć relacji między członkami rodziny.

Terapeuta pozostaje neutralny wobec rodziny i ma być w równej

bliskości do każdej osoby w rodzinie, każdemu zapewniając
możliwość wyrażenia siebie.

Mediolańska szkoła terapii rodzin

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

Zasady prowadzenia sesji:

–

stawianie hipotez

–

cyrkularność

–

neutralność

Klasyczna terapia mediolańska

Stawienie hipotez:

–

proces formułowania przypuszczeń na temat funkcjonowania
rodziny w oparciu o informacje, które terapeuci posiadają na tym
etapie terapii

–

hipotezy dotyczą funkcji zachowań objawowych w rodzinie

–

a także gier rodzinnych i wzorców komunikacji w rodzinie

–

hipoteza ma być użyteczna (funkcjonalna), nie zaś prawdziwa lub
fałszywa

–

brak potwierdzenia słuszności hipotezy to ważna informacja,
używana przy budowanie kolejnej hipotezy – jak w
eksperymentach naukowych

–

hipoteza ma być systemowa – tzn. obejmować wszystkich
członków rodziny, a nie poszczególne jednostki

–

a więc cyrkularność...

Klasyczna terapia mediolańska

Cyrkularność

–

wynika ze stwierdzenia Batesona (1972), że rzeczy można rozumieć
nie w kategoriach wiedzy, ale w kategoriach relacji

–

różnica jest informacją, informacja zaś jest różnicą

–

opisywanie komunikacji między członkami rodziny jako kroków
podobieństwa/różnicy pomiędzy kolejnymi komunikatami

–

technika pytań cyrkularnych

•

pytania odnoszące się do różnic lub definiujących relację

•

dotyczy relacji dwóch osób, ale kierowane jest do trzeciej osoby

•

np. „Jak rodzice będą odnosili się do siebie, kiedy wyprowadzisz
się z domu?”

•

omijają opór rodzinny, a więc walkę między jej członkami

•

stymulują rodzinę do nowych wypowiedzi (zmiany wzorców
komunikacji) oraz nowego rozumienia relacji rodzinnych

Klasyczna terapia mediolańska

Zasada neutralności terapeuty:

–

terapeuta jest neutralny

–

czyli po sesji żaden z członków rodziny nie byłby w stanie określić,
po czyjej stronie stał terapeuta, kogo wspierał

–

terapeuta traktuje rodzinę jako całość

–

zaprasza do wypowiedzi każdego członka rodziny

–

pozostaje w metapozycji wobec rodziny

Klasyczna terapia mediolańska

Praca głównie z rodzinami z zaburzeniami psychotycznymi

–

odkrywanie praw rządzących komunikacją

–

odkrywanie praw rządzących grami rodzinnymi

–

konotacja zawsze pozytywna – przeformułowanie pozytywne intencji
danego zachowania / komunikatu, czyli przeciwparadoks – opisy w
kategoriach poświęceń dla rodziny, dbałości o rodziny, prób
adaptacji rodziny

–

interwencje paradoksalne, ale wobec wzorców komunikacji, a nie
zachowań osób w systemie

–

zadawanie pytań całemu systemowi, będących różną formą pytania:
jeśli spójność rodziny jest tak ważna, to dlaczego rodzina potrzebuje
pacjenta?

Klasyczna terapia mediolańska

Przebieg sesji:

1. Godzinna rozmowa terapeuty z rodziną – konstruowanie i weryfikowanie

hipotez dotyczących systemu rodzinnego. Sesja obserwowane przez
„lustro weneckie” przez pozostałych terapeutów

2. Terapeuta wychodzi i konsultuje się z zespołem, gdzie konstruowana jest

interwencja terapeutyczna

3. Terapeuta powraca do rodziny i przeprowadza interwencję końcową

4. Po wyjściu rodziny zespół terapeutyczny omawia reakcje rodziny na

interwencję, stawia dalsze hipotezy i opracowuje / koryguje plan terapii

Klasyczna terapia mediolańska

Terapie konstruktywistyczne – oparte na relacjach między wiedzą a

rzeczywistością

- terapia postmediolańska i pochodne

- terapie oparte o zespół reflektujący Toma Andersena

Terapia konstrukcjonistyczne – oparte o idee subiektywnego

konstruowania wiedzy przez podmiot

- podejścia Helen Anderson

- podejścia konstrukcjonistyczno-społeczne

- podejścia feministyczne i post-fenimistyczne

- podejścia narracyjne

- podejścia postmodernistyczne

- podejścia genderowe

Dalsze rodzaje terapii

(Namysłowska, 2000)

Terapeuta posiada własne przekonania o tym jak powinna

funkcjonować rodzina w danym systemie społecznym.

Wiedza ta może „więzić” i terapeutę i rodzinę oraz blokować

możliwości zmiany tej konkretnej rodziny.

Terapeuta nie wiem lepiej niż rodzina co jest jej potrzebne, ale może

proponować swoją wiedzę, o ile jest ona w danym momencie danej
rodzinie użyteczna.

Podstawą procesu terapii jest twórczy dialog pomiędzy uczestnikami

spotkań terapeutycznych.

Idee konstrukcjonistyczne

(na podst.: Chrząstowski, de Barbaro, 2011)

Dziękuję za uwagę