* Dział Weryfikacji

FORMULARZ AUTORYZACJI KARTY DEBETOWEJ/KREDYTOWEJ

W ciągu 3 dni od pierwszego depozytu nową kartą kredytową/debetową, wymagane będzie podanie
następujących informacji. Wypełnij ten formularz, przeskanuj i wczytaj na stronę wraz z następującymi
dokumentami:

•

Skan dwóch stron karty kredytowej/debetowej (czytelne dane). Prosimy o ukrycie trzech cyfr kodu
bezpieczeństwa CVV2 lub CVC2 na odwrocie karty.

•

Skan dowodu tożsamości ze zdjęciem (prawo jazdy, paszport, dowód osobisty).

W celu bezpiecznego przesłania dokumentów, zaloguj się na konto i przejdź do opcji 'Moje konto' i wybierz
'Dane osobowe'. Link można odnaleźć u dołu strony w sekcji 'Wczytaj kartę kredytową/debetową'.
Dokumenty przesyłane bezpośrednio emailem lub faxem będą konsekwentnie usuwane.

1.

DANE KLIENTA

ID Klienta w Pinnacle Sports

Imię i nazwisko klienta

2.

DANE DO PŁATNOŚCI

Rodzaj karty kredytowej/debetowej

Pierwszy Depozyt (Data/Kwota/Waluta)

MM / DD / RR .

(Data)

(Kwota) (Waluta)

Numer karty kredytowej/debetowej

Data ważności

MM / RR .

(Podaj tylko pierwsze 6 i 4 ostatnie cyfry)

Imię i nazwisko posiadacza karty
(jak podano na karcie)

Adres posiadacza karty

3.

ZGODA NA PRZELEW

Upoważniam Pinnacle Sports (Gibraltar) do obciążenia mojej karty kredytowej/debetowej jak
podano powyżej.

Ponadto upoważniam do realizacji przyszłe zlecenia do Pinnacle Sports (Gibraltar) za pomocą tej
karty, jak podano powyżej i potwierdzam że przeprowadzone transakcje są ostateczne.

Podpis posiadacza karty

Data

MM / DD / RR .

X X X X X X