Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Wstęp

1. Choroba wrzodowa, choroby wątroby i dróg żółciowych

1.1. Wybrane aspekty fizjologii układu pokarmowego

1.2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

1.3. Choroby wątroby i dróg żółciowych

2. Choroby trzustki i jelit

2.1. Choroby trzustki

2.2. Choroby jelita cienkiego oraz grubego

3. Choroby

układu wydalniczego

3.1. Fizjologia układu wydalniczego (wybrane zagadnienia)

3.2. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

3.3. Zapalenia pęcherza i dróg moczowych

3.4. Kamica moczowa, etiologia i diagnostyka

3.5. Nowotwory nerek

4. Choroby

narządu ruchu

4.1. Choroby narządu ruchu, fizjologia i etiopatogeneza

4.2. Reumatoidalne zapalenie stawów (arthritis rheumatoidea)

4.3. Choroby zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa

4.4. Osteoporoza i osteomalacja

4.4.1. Osteoporoza

4.4.2. Osteomalacja

5. Choroby

zakaźne i pasożytnicze

5.1. Patofizjologia i etiopatogeneza wybranych chorób zakaźnych i pasożytniczych

5.2. Choroby pasożytnicze — diagnostyka

1

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Wstęp

W ostatnim okresie obserwuje się znacznie częstsze występowanie chorób

przewodu pokarmowego, które stają się przyczyną licznych zgonów. Szczególnie

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy staje się przyczyną różnych powikłań,

prowadzących do bardzo znaczącego pogorszenia zdrowia. W drugiej kolejności

należałoby zwrócić uwagę na choroby wątroby i dróg żółciowych, choroby trzustki

oraz jelita cienkiego i grubego.

Również choroby układu wydalniczego stanowią poważny problem zdrowotny —

bardzo często stają się one przyczyną poważnych powikłań. Badania ostatnich lat

wskazują także na znaczny rozwój chorób zakaźnych w naszym społeczeństwie,

które stanowią przyczynę zgonów około 1% wszystkich przypadków.

2

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

1. Choroba wrzodowa, choroby wątroby i dróg żółciowych

1.1. Wybrane aspekty fizjologii układu pokarmowego

Przewód pokarmowy (jama ustna, przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube) wraz ze

związanymi z nimi gruczołami trawiennymi (ślinianki, trzustka, wątroba) spełnia

funkcje zaopatrujące organizm człowieka w środki odżywcze, witaminy, sole

mineralne i wodę.

Woda, sole mineralne i proste składniki organiczne zawarte w pokarmie mogą być

wykorzystane przez organizm od razu, a substancje wielkocząsteczkowe dopiero po

procesie trawienia, którego istotę stanowi ich enzymatyczny (głównie hydrolityczny)

rozkład w przewodzie pokarmowym na niespecyficzne związki drobnocząsteczkowe.

Proces ten jest wydatnie wspomagany przez mechaniczną obróbkę pokarmu.

Proces trawienia rozpoczyna się z chwilą wprowadzenia pokarmu do jamy ustnej.

Pokarm ulega tutaj mechanicznemu rozdrobnieniu, wymieszaniu ze śliną

i formowaniu w kęsy. Ślina jest wydzieliną trawienną wytwarzaną przez ślinianki

przyuszne, podjęzykowe i podżuchwowe oraz liczne mniejsze gruczoły rozsiane

w błonie śluzowej jamy ustnej. Wydzielanie śliny odbywa się w sposób ciągły i jest

wynikiem pobudzenia autonomicznego układu nerwowego. Zasadniczym składnikiem

śliny jest woda, stanowiąca około 99% jej składu. Pozostałą część stanowią składniki

nieorganiczne (sód, potas, wapń, chlorki i wodorowęglany) oraz organiczne (białko

i mucyny). Wydzielanie śliny kontrolowane jest w głównej mierze przez układ

nerwowy autonomiczny oraz niektóre hormony i krążenie krwi.

Czynność żołądka

Żołądek jest narządem jamistym, w którym gromadzi się połknięte pożywienie,

podlegające obróbce mechanicznej i przemianom chemicznym. W żołądku człowieka

rozróżnia się: wpust (cardia), część wpustową (pars cardia), dno (pundus) trzon

(corpus), część odźwiernikową (pars pylorica) oraz odźwiernik (pylorus). Gruczoły

3

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

żołądkowe występują głównie w trzonie i dnie żołądka, zajmując około 75% obszaru

błony śluzowej.

Sok żołądkowy jest mieszaniną wydzielin czterech typów komórek wydzielniczych:

okładzinowych, głównych, śluzowych szyjki gruczołów żołądkowych oraz nabłonka

powierzchni błony śluzowej. Składa się on z kwaśnej wydzieliny komórek

okładzinowych, złożonej głównie z jonów wodorowych, czynnika wewnętrznego

i wody oraz z alkalicznej wydzieliny nieokładzinowej, wytwarzanej przez pozostałe

komórki i zawierającej pepsynę, niewielką ilość wody oraz elektrolity (sód, potas,

chlorki, wodorowęglany).

Czynność jelit

Jelito cienkie należy do najdłuższej części przewodu pokarmowego. Całkowita jego

długość wynosi od 4 do 5 m, z czego 2/5 przypada na jelito kręte. Całą powierzchnię

jelita cienkiego pokrywają kosmki jelitowe o długości 0,5–1,5 mm, występujące

w liczbie 20–40 na 1 mm

2

jelita krętego. Aktywność motoryczna jelit cienkich jest

warunkiem prawidłowego przebiegu procesu trawienia i wchłaniania jelitowego.

Zasadniczo wyróżnia się dwa typy czynności motorycznej:

1) ruchy segmentowe,

2) ruchy perystaltyczne, zwane robaczkowymi.

Do podstawowych czynności jelita cienkiego należą: kontynuowanie trawienia

rozpoczętego w żołądku oraz wchłanianie produktów trawienia.

Czynność jelita grubego

Do głównych czynności jelita grubego należą:

1) wchłanianie wody i elektrolitów,

2) formowanie, magazynowanie i okresowe wydalanie kału,

3) wytwarzanie niektórych witamin przez florę bakteryjną.

Wchłanianie zachodzi w okrężnicy bliższej, a kał tworzy się i gromadzi w okrężnicy

dalszej i końcowej. Ruchy jelita grubego dzieli się na: segmentowe i perystaltyczne

(te z kolei dzieli się na „masowe” i propulsywne).

4

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Czynności trzustki

Trzustka jest narządem położonym pozaotrzewnowo, w którym wyróżniamy: głowę,

objętą pętlą dwunastniczą, trzon i ogon. Wydziela ona w ciągu doby od 1,0 do 4,0 l

soku, zależnie od rodzaju przyjmowanych pokarmów.

Sok trzustkowy zawiera różne białka, z których większość to enzymy rozszczepiające

główne składniki pokarmowe. Zawartość białka w soku trzustkowym waha się

w szerokich granicach od 0,1% do 10%. Enzymy trzustkowe dzieli się na trzy klasy:

1) proteolityczne,

2) lipolityczne,

3) glikolityczne.

Czynność wątroby

Wątroba jest największym narządem jamy brzusznej, o masie 1400–1600 g

u mężczyzn i 1200–1400 u kobiet. Stanowi ona zatem około 2% masy ciała. Wątroba

posiada dwojakiego rodzaju unaczynienie czynnościowe: pochodzące z żyły wrotnej

i odżywcze z tętnicy wątrobowej. Całkowita ilość krwi przepływającej przez wątrobę

zmienia się zależnie od pozycji ciała, wysiłku fizycznego i trawienia.

Strukturę miąższu wątroby tworzą w około 80% komórki wątrobowe (hepatocyty),

w 16% komórki siateczkowo-śródłonkowe i 4% komórki nabłonka dróg żółciowych.

Za podstawową jednostkę morfologiczną wątroby przyjęto zrazik wątrobowy.

Spośród licznych funkcji wątroby do najważniejszych należy zaliczyć:

1) udział w pośredniej przemianie materii, zwłaszcza węglowodanów, białek

i tłuszczów,

2) udział w syntezie białek osocza krwi oraz niektórych składowych układu

krzepnięcia,

3) udział w spichrzaniu niektórych metabolitów (glikogen), witamin (A, D, B

12

),

żelaza,

4) czynność odtruwająca (detoksykacyjna),

5) udział w procesach termoregulacji,

6) wydzielanie żółci,

7) udział w rozpadzie i tworzeniu krwinek czerwonych,

5

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

8) udział w regulacji krwi krążącej.

Wydzielanie i czynność żółci

W ciągu doby u człowieka wytwarza się około 700 ml żółci. Jest to płyn mocno

zabarwiony, bardzo gorzki, lekko zasadowy, przejrzysty, lepki, izotoniczny

i obniżający napięcie powierzchniowe. Do podstawowych właściwości żółci

zaliczamy:

1) emulgowanie tłuszczów,

2) zmniejszanie napięcia powierzchniowego,

3) zobojętnienie kwaśnej treści pokarmowej i jej alkalizacja,

4) wpływ na wydzielanie soku trzustkowego,

5) uaktywnianie enzymów soku trzustkowego,

6) wpływ na motorykę przewodu pokarmowego,

7) udział we wchłanianiu witamin rozpuszczalnych w tłuszczach,

8) zapobieganie gniciu białek (7, 10).

1.2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Niszę wrzodową, najczęściej w otoczeniu widocznych zmian zapalnych, spotyka się

prawie wyłącznie w opuszce (ulcus bulbi duodeni). Pierwotną przyczyną prawie

wszystkich wrzodów opuszki jest infekcja Helicobacter pylori. Objawy — bóle na

czczo, łagodniejące po posiłku, by po godzinie lub dwóch znów się nasilić.

Rozpoznanie wrzodu opuszki dokonuje się endoskopowo. Wrzód trawienny jest

następstwem tego, że ograniczone obszary błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy

ulegają trawiącemu działaniu kwasu solnego i pepsyny. Częstość występowania

wrzodu żołądka (ulcus ventriculi) zależy w dużej mierze od przyczyny. Wrzody

polekowe mogą wystąpić w każdym wieku, jednak zaznaczająca się u ludzi starszych

tendencja do lekomanii lub przyjmowania zbyt wielu różnych leków powoduje, że

wrzody częściej są u nich stwierdzane. Wrzody tzw. stresowe nie są zależne od

wieku — mogą wystąpić po ciężkich operacjach, po oparzeniach ciała, urazach

wielonarządowych i wreszcie w skrajnie trudnych warunkach życiowych.

Podstawowym objawem wrzodu jest ból. Wrzodowy charakter bólu polega na dość

6

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

regularnych, codziennych, nawracających bólach. Występowanie lub zaostrzenie

bólów wiąże się często z okresem wiosny i jesieni. Objawy dyspeptyczne,

w szczególności zgaga, ślinotok i kwaśny smak w ustach, towarzyszą bólom

w większości przypadków. Powikłania w przebiegu choroby to: przebicie wrzodu

żołądka, krwotok, wrzód drążący czy zmiany bliznowate. Leczenie polega na

stosowaniu odpowiedniej diety, leczenia farmakologicznego, a w ciężkich

przypadkach także operacyjnego. Zapobieganie chorobie wrzodowej żołądka

i dwunastnicy polega na odpowiedniej modyfikacji stylu życia i pracy (1, 2, 8).

1.3. Choroby wątroby i dróg żółciowych

Marskość wątroby (cirrhosis hepatis)

Definicja marskości wątroby jest oparta na obrazie morfologicznym, na który składa

się rozwój tkanki łącznej, niszczącej strukturę „zrazikową” i wypierającej właściwy

miąższ wątroby oraz tworzenie się guzków regeneracji tkanki wątrobowej.

Następstwami tych zmian jest: nadciśnienie wrotne, utrudnienie odpływu żółci,

postępująca niewydolność metaboliczna.

Częstość występowania marskości wątroby wzrasta wraz ze wzrostem spożycia

alkoholu, błędami żywieniowymi, rozpowszechnieniem chorób metabolicznych oraz

postępującą chemizacją życia, a w tym — ze wzrostem spożycia leków.

Rozpoznanie marskości wątroby opiera się na cechach klinicznych, takich jak

wywiad oraz badanie fizykalne (palpacja wątroby i śledziony, pajączki skórne

i rumień dłoniowy). Klasycznym kryterium rozpoznawczym jest struktura

histologiczna, w badaniu patomorfologicznym. Rokowanie w marskości wątroby

zależy od aktywności procesu uszkadzającego miąższ (postać wirusowa) i od

stopnia wydolności narządu. Wyróżniamy następujące postaci marskości:

1) marskość po wirusowym zapaleniu wątroby,

2) marskość alkoholowa (wątroba jest znacznie powiększona),

3) marskość uwarunkowana genetycznie,

7

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

4) marskość zastoinowa wątroby,

5) marskość żółciowa,

6) pierwotna marskość żółciowa.

Kamica pęcherzyka (cholelithiasis, calculosis vesicae felleae)

Kamica pęcherzykowa dotyczy częściej kobiet niż mężczyzn. Podstawowym

czynnikiem litogenności żółci jest jej przesycenie cholesterolem. Jej głównym

objawem jest kolka żółciowa, przebiegająca z gwałtownym bólem zlokalizowanym

w dołku podsercowym lub prawym podżebrzu, promieniującym do prawej łopatki.

Towarzyszą jej mdłości i wymioty. Ataki występują najczęściej po błędach

dietetycznych lub w przypadku silnych emocji. Dołączająca się gorączka, żółtaczka,

biegunka wskazują już na występowanie powikłań. Losy chorych zależą głównie od

występujących powikłań. Do najczęstszych należą: zapalenie pęcherzyka żółciowego

i żółtaczka zaporowa. Najskuteczniejszym leczeniem objawowej kamicy pęcherzyka

żółciowego jest zabieg operacyjny, który należy doradzać zawsze, jeśli nie

występują zasadnicze przeciwwskazania (1, 2).

8

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

2. Choroby trzustki i jelit

2.1. Choroby trzustki

Trzustka jest narządem głęboko ukrytym i niedostępnym w badaniu fizykalnym.

Położona jest zaotrzewnowo-przedkręgowo. Głowa jej wchodzi w łuk zataczany

przez dwunastnicę, trzon i ogon zaś przebiegają ukośnie ku górze i stronie lewej.

Sok trzustkowy wydzielany jest w objętości 1–4 l na dobę. Zawiera on liczne enzymy,

wskutek czego zawartość białka w soku może dochodzić do 10%. W soku

trzustkowym znajdują się liczne enzymy proteolityczne: lipaza, amylaza i inne.

Poposiłkową sekrecję trzustki możemy podzielić klasycznie na trzy fazy: głowową,

żołądkową, jelitową (pokrywają się częściowo i prawdopodobnie wpływają na siebie).

Umownie przyjęto podział kliniczny zapaleń trzustki na ostre i przewlekłe.

1. Ostre zapalenie trzustki (pancreatitis acuta)

Ostre zapalenie trzustki (o.z.t.) jest jedną z najcięższych chorób układu

pokarmowego. Zachorowalność na o.z.t. stale wzrasta, a śmiertelność

towarzysząca tej chorobie utrzymuje się na poziomie 5–15%. W naszej strefie

geograficznej najczęstszą przyczyną o.z.t. (>70%) jest kamica dróg żółciowych.

Choroba zaczyna się gwałtownie, nieraz w okresie doskonałego samopoczucia.

Czasami jest poprzedzona atakami kolki żółciowej. Na pierwsze miejsce wśród

objawów klinicznych wybija się ból. Jest to wyjątkowo silny ból w nadbrzuszu,

długotrwały, opasujący, promieniujący do pleców lub ku stronie lewej, z uczuciem

lęku. Mogą wystąpić uporczywe nudności i wymioty. U około ¼ chorych ostre

zapalenie trzustki przebiega jako postać ciężka i z tą grupą związana jest

ogromna większość powikłań oraz zgonów. Ostremu zapaleniu trzustki

towarzyszyć mogą powikłania, przy czym niektóre z nich mają groźne dla życia

następstwa. Powikłania te dzielimy na miejscowe i ogólne. Rokowanie w o.z.t.

jest bardzo poważne. Chory powinien być unieruchomiony, nie otrzymuje

doustnie żadnych pokarmów ani płynów. Głównymi zasadami postępowania

9

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

leczniczego są: zwalczanie bólu, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych,

zapobieganie wtórnym infekcjom i hamowanie wydzielania zewnętrznego trzustki.

2. Przewlekłe zapalenie trzustki (pancreatitis chronica)

Najlepiej dotychczas poznanymi czynnikami przewlekłego zapalenia trzustki

(p.z.t.) są: alkohol, nadczynność gruczołów przytarczycznych, niedobór białka

w pożywieniu oraz utrudnianie odpływu soku trzustkowego. Obraz kliniczny p.z.t.

bywa bardzo różnorodny. Dolegliwości bólowe na początku mierne, w dalszym

przebiegu nasilają się. Przerwy między atakami mogą z biegiem czasu skracać

się, a w zaawansowanych przypadkach ból staje się prawie stały. Dużą wartość

diagnostyczną ma oznaczanie w surowicy krwi aktywności fosfatazy alkalicznej.

Leczenie może być zachowawcze lub operacyjne. Chorzy powinni wstrzymać się

od picia jakichkolwiek napojów alkoholowych. Zasadą ogólną jest przestrzeganie

diety niskotłuszczowej z ograniczeniem substancji resztkowych (błonnika),

o prawidłowej kaloryczności i podwyższonej ilości białka.

Nowotwory części egzokrynnej trzustki

Rak trzustki występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Ból mu

towarzyszący może mieć zmienny charakter, ale zwykle zaczyna się w nadbrzuszu

i wykazuje stałą skłonność do nasilania się. Często występuje w nocy, zakłócając

choremu sen. Ból ten najczęściej umiejscawia się w środkowym nadbrzuszu, lecz

częstym i charakterystycznym zjawiskiem, zwłaszcza w raku trzonu i ogona trzustki,

jest promieniowanie bólu do lewego podżebrza. Bardzo znamienny jest wpływ

pozycji ciała na ból — chory w celu zmniejszenia dolegliwości zgina się ku przodowi.

Żółtaczka najczęściej nasila się progresywnie — wraz z postępem choroby —

i powoduje bardzo uciążliwy dla chorych świąd skóry. Charakterystycznymi objawami

są: szybko postępujący spadek masy ciała, uczucie pełności w jamie brzusznej,

osłabienie, gorączka, częściej biegunki niż zaparcia, nudności i wymioty (1, 2).

10

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

2.2. Choroby jelita cienkiego oraz grubego

Jelito cienkie składa się z trzech części: dwunastnicy (duodenum), jelita czczego

(jejunum) i jelita biodrowego (ileum). Długość jelita cienkiego może dochodzić do 6

m. Obfite ufałdowanie okrężne (fałdy Kerkringa) oraz kosmki na powierzchni błony

śluzowej powodują, że powierzchnia wewnętrzna jelita cienkiego sięga 7 m

2

.

Trawienie jelitowe odbywa się pod wpływem soku jelitowego, który wydziela się

w ilości 2–3 l na dobę i zawiera enterokinazę wydzielaną przez gruczoły oraz inne

enzymy pochodzące głównie z rozpadu złuszczonych nabłonków jelitowych. Sok

jelitowy wspomaga w trawieniu sok trzustkowy.

Wchłanianie odbywa się na drodze czterech mechanizmów, którymi są:

1) dyfuzja wody,

2) transport ułatwiony,

3) transport czynny,

4) pinocytoza.

Glukoza wchłania się czynnie, podobnie jak aminokwasy. Cholesterol pokarmowy

wchłania się tak samo jak endogenny w jelicie cienkim. Kwas foliowy i witamina C

wchłaniają się z proksymalnej części jelita cienkiego. Żelazo wchłania się czynnie,

głównie w dwunastnicy.

Zapalenie jelit (enteritis)

Typowe bakteryjne zapalenie jelita cienkiego przebiega zwykle, choć nie wyłącznie,

z gorączką i biegunką i ma szczególny obraz chorobowy.

Nowotwory złośliwe (neoplasmata maligna)

W Polsce częstość występowania nowotworu złośliwego w jelicie cienkim oceniana

jest na 0,1 na 100 000 mieszkańców. Ze złośliwych nowotworów jelita cienkiego

wymienić należy raka (zwykle adenocarcinoma) i również rzadko występującego

mięsaka (lymphoma, leiomyosarcoma, fibrosarcoma, neurofibrosarcoma). Ich objawy

to przede wszystkim częściowa niedrożność lub krwotoki, którym towarzyszy utrata

apetytu i spadek masy ciała.

11

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Choroby jelita grubego

Jelito grube dzieli się na jelito ślepe, czyli kątnicę, z wyrostkiem robaczkowym,

okrężnicę wstępującą (wstępnicę), okrężnicę poprzeczną (poprzecznicę), okrężnicę

zstępującą (zstępnicę), okrężnicę esowatą (esicę) i odbytnicę, czyli prostnicę

(rectum). Jak wynika z danych doświadczalnych, czynność ruchowa jelita grubego

ma charakter zarówno perystaltyczny, jak i odcinkowy. W jelicie grubym odbywa się

wchłanianie wody, elektrolitów, aminokwasów i witamin. Diagnostyka jelita grubego

opiera się jednak głównie na badaniach radiologicznych i endoskopowych, choć

najmniej obciążająca jest ultrasonografia i dlatego często zaczyna się właśnie od

niej.

1. Zespół jelita drażliwego (colon irritabile)

Jest to choroba o charakterze czynnościowym, cechująca się nadpobudliwością

jelita. Choroba jest bardzo częsta w krajach wysoko rozwiniętych, gdzie może

obejmować 15–30% społeczeństwa. Dominującą cechą zespołu jelita drażliwego

sa długotrwałe zaburzenia motoryki o zmiennym nasileniu. Do najczęstszych

postaci zespołu jelita drażliwego należą: postać zaparciowa, postać biegunkowa

z nadprodukcją śluzu oraz postać naprzemienna. Leczenie — wskazania

dietetyczne dotyczą modyfikacji diety.

2. Zapalenie wyrostka robaczkowego (appendicitis acuta)

Choroba może występować w postaci ostrej (częściej) lub przewlekłej. Ostra

postać zaczyna się nagle, szybko nasilającymi się bólami, mdłościami lub

wymiotami oraz gorączką. W pierwszych godzinach chorzy najczęściej lokalizują

ból w okolicy pępka i określają go jako kolkowy, okresowo nasilający się.

Znamienna jest bolesność w punkcie Mac Burney’a, wcześnie występuje obrona

mięśniowa i miejscowy objaw Blumberga. Pomocne może być stwierdzenie

różnicy temperatur między pachą a odbytnicą — przekraczającej 0,5ºC.

3. Nowotwory złośliwe jelita grubego

Rak jelita grubego (carcinoma coli) występuje u osób w każdym wieku, jednak

częstość jego występowania zaczyna się zwiększać po 40 r.ż. i osiąga szczyt

12

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

między 60–75 r.ż. Objawy kliniczne raka jelita grubego zależą w dużej mierze od

lokalizacji guza. W około 70% przypadków nowotwór umiejscawia się w odbytnicy

i w esicy. Charakteryzuje się przede wszystkim uczuciem parcia na stolec

i częstymi wypróżnieniami, w których stwierdzić można śluz i krew. Pojawiające

się bóle mogą promieniować do krzyża. Wszelkie podejrzenia powinny być

wyjaśniane za pomocą rektosigmoidoskopii, wlewu cieniującego doodbytniczego,

metodą podwójnego kontrastu lub kolonoskopii. Badanie endoskopowe trzeba

uzupełnić pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. Najlepszą metodą

leczniczą w przypadku raka jelita grubego jest, jeśli to możliwe, resekcja

chirurgiczna (1, 2).

13

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

3. Choroby układu wydalniczego

3.1. Fizjologia układu wydalniczego (wybrane zagadnienia)

Nerka jest nie tylko narządem wydalniczym, usuwającym zbędne produkty końcowe

przemiany materii, ale również najważniejszym narządem uczestniczącym

w regulacji składu i objętości płynów ustrojowych oraz gospodarki wodno-

elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Nerka jest też ważnym narządem wydzielania

wewnętrznego (7, 12).

3.2. Ostra i przewlekła niewydolność nerek

Mianem ostrej niewydolności nerek (o.n.n.) określa się nagłe upośledzenie czynności

wydalniczej, homeostatycznej i endokrynnej nerek u chorych z uprzednio prawidłową

czynnością tego narządu. Najczęściej ostra niewydolność nerek objawia się

skąpomoczem (dobowa ilość moczu mniejsza od 400 ml) lub bezmoczem (dobowa

ilość moczu mniejsza od 100 ml). Ostra niewydolność nerek może być

uwarunkowana czynnikami przednerkowymi (przednerkowa o.n.n.), pierwotnym

uszkodzeniem struktur nerwowych (o.n.n. nerkowa) lub też upośledzeniem odpływu

moczu w drogach moczowych (o.n.n. ponerkowa).

Przez pojęcie przewlekłej niewydolności nerek (p.n.n.) należy rozumieć chorobę

ogólnoustrojową, uwarunkowaną utratą czynnych nefronów, w stopniu

niepozwalającym na utrzymanie homeostazy ogólnoustrojowej. Nasilenie zaburzeń

homeostazy zależy od stopnia niewydolności nerek, tj. od liczby czynnych jeszcze

nefronów. Dla celów terapeutycznych ważne jest określenie stopnia niewydolności

nerek.

1) okres I — utajona, przewlekła niewydolność nerek,

2) okres II — wyrównana, przewlekła niewydolność nerek,

3) okres III („okres niewyrównanej retencji”) — klinicznie i biochemicznie jawna

niewydolność nerek,

14

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

4) okres IV — charakteryzuje się obrazem klinicznym schyłkowej niewydolności

nerek.

3.3. Zapalenia pęcherza i dróg moczowych

Jako zakażenie dróg moczowych określa się stany zapalne spowodowane

drobnoustrojami, umiejscowione proksymalnie od zwieracza wewnętrznej cewki

moczowej. Zakażenia dróg moczowych należą do najczęstszych przyczyn absencji

chorobowej wśród kobiet. Najczęściej spotykanymi drobnoustrojami będącymi

przyczyną zakażeń dróg moczowych są: E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.

1. Ostre zapalenie pęcherza moczowego

Ostre zapalenie pęcherza moczowego charakteryzuje się klinicznie dyzurią,

potrzebą częstego oddawania moczu w małych ilościach (pollakisuria) i bólami

w okolicy nadłonowej. Jeśli zakażenie przenosi się na górne odcinki dróg

moczowych, mogą wystąpić objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W moczu wykrywa się leukocyturię o różnym nasileniu, a czasem również

makroskopowy krwiomocz (np. u chorych leczonych cyklofosfamidem).

2. Zapalenie cewki moczowej

Jako zapalenie cewki moczowej określa się stany zapalne umiejscowione

dystalnie od zwieracza wewnętrznego cewki. Wyróżnia się dwa rodzaje zapalenia

cewki moczowej: rzeżączkowe i nierzeżączkowe. Choroba pojawia się wyciekiem

z cewki moczowej o charakterze śluzowym lub ropnym, świądem, paleniem

i bólami w cewce moczowej w czasie mikcji. Stan zapalny cewki moczowej może

być przyczyną zapalenia stercza, najądrzy i jąder, a czasem i pęcherza

moczowego (1, 2, 8).

15

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

3.4. Kamica moczowa, etiologia i diagnostyka

Kamicą moczową określa się stwierdzenie w moczu złogów składających się ze

składników występujących w moczu. Kamicę moczową stwierdza się u około 5%

populacji państw europejskich. Wykazuje ona tendencje zwyżkową, związaną

najprawdopodobniej ze wzrastającym spożyciem białka. Chorobowość ta jest

większa w krajach gorących i bogatych, natomiast znamiennie mniejsza w krajach

ubogich i o łagodnym klimacie. Kamica moczowa jest chorobą o etiologii

i patogenezie bardzo złożonej. Ponad 80% wszystkich kamieni moczowych zawiera

wapń, 10% zaś kwas moczowy.

W zależności od lokalizacji i wielkości kamienia, kamica moczowa może przebiegać

klinicznie zupełnie bezobjawowo (u niektórych chorych z kamicą odlewową lub

pęcherza moczowego) lub ujawnić się w postaci kolki nerkowej bądź też ostrego

zapalenia dróg moczowych. U chorych z kamicą moczową bezobjawową w moczu

stwierdza się zwykle znamienną bakteriurię, leukocyturię i erytrocyturię. Napad kolki

nerkowej jest spowodowany mobilizacją kamienia moczowego i przesuwaniem

kamienia przez moczowód. W zależności od położenia kamienia w moczowodzie

bóle kolkowe mogą promieniować do pleców, podbrzusza, worka mosznowego lub

warg sromowych. Kolce nerkowej mogą towarzyszyć nudności i wymioty, wzdęcia,

zatrzymanie wiatrów (objawy odruchowej niedrożności jelit), parcie na mocz, mimo

oddawania małych tylko jego ilości. Kolka nerkowa bywa przyczyną zaostrzenia

uprzednio bezobjawowego zapalenia dróg moczowych, mogącego przebiegać nawet

w postaci ostrej posocznicy. Kamica pęcherza moczowego przebiega zwykle przez

długi czas bezobjawowo, objawiając się laboratoryjnie znamienną bakteriurią,

leukocyturią i hematurią. Rozpoznanie w kamicy moczowej jest na ogół łatwe na

podstawie wywiadów, wyników badań moczu (krwiomocz, ropomocz, bakteriomocz)

i wyników diagnostyki obrazowej.

Torbiele i torbielowatość nerek

Występujące w nerkach torbiele wywodzą się z nabłonka kanalików nerkowych

proksymalnych lub dystalnych. Pojedyncze torbiele nerek mogą występować

pojedynczo lub po kilka w obu nerkach. Ich patogeneza nie jest znana. Większość

16

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

pojedynczych torbieli przebiega klinicznie bezobjawowo i jest rozpoznawana

przypadkowo lub w razie wystąpienia powikłań (ucisk torbieli na nerwy, poliglobulia,

nadciśnienie tętnicze, zrakowacenie, pęknięcie torbieli z krwawieniem, zakażenie

torbieli). W razie podejrzenia zrakowacenia należy torbiel nakłuć i płyn poddać

badaniu cytologicznemu (1, 2).

3.5. Nowotwory nerek

Nowotwory nerek mogą być pochodzenia mezenchymalnego (nowotwory rzadko

spotykane) i nabłonkowego (łagodne gruczolaki kory nerek, złośliwe raki

hypernephroma). Ponadto u dzieci wykazujących delecję chromosomu 11 często

występuje nerczak (nephroblastoma, guz Wilmsa), wywodzący się z zarodkowej

tkanki nefrogennej.

Rak nerki wywodzi się z nabłonka kanalików krętych pierwszego rzędu. Obraz

mikroskopowy guza jest bardzo zmienny, o przewadze raka jasnokomórkowego

(carcinoma clarocellulare) i raka ziarnistokomórkowego (oncocytoma). 60% raków

nerek rozpoznaje się przypadkowo. Dowodzi to, że nie ma swoistych, wcześnie

występujących objawów u chorych na raka nerki w jego początkowym stadium.

Pojawienie się objawów klinicznych dowodzi, że rozwój raka nerki jest

zaawansowany. Wśród tych objawów należy wymienić: bóle lub występowanie guza

w okolicy nerek, gorączkę i niedokrwistość o niejasnej przyczynie, znaczne

przyspieszenie opadania krwinek czerwonych (trzycyfrowe OB).

Rozpoznanie raka nerki w stadium początkowym może być trudne. Stwierdzenie

guza nerki, hematurii i bólów w okolicy zmienionej nerki może naprowadzić lekarza

na właściwe rozpoznanie. Za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu

magnetycznego protonów oraz renowazografii możliwe jest dokładne określenie

anatomii guza, szczególnie jego inwazji do głównych naczyń krwionośnych.

17

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

4. Choroby narządu ruchu

4.1. Choroby narządu ruchu, fizjologia i etiopatogeneza

Kości i stawy stanowią bierny element układu narządu ruchu. Kształt kości jest

uwarunkowany ich funkcją w organizmie człowieka. Pod względem kształtu kości

dzielimy na:

— długie (kości kończyn),

— płaskie (łopatka, miednica),

— krótkie (nadgarstek i stęp),

— różnokształtne,

— pneumatyczne.

Sąsiadujące ze sobą kości, pokryte chrząstką stawową, tworzą stawy. Kształt

powierzchni stawowych, napięcie torebki, obecność łąkotek i stan aparatu

więzadłowego decydują o zakresie i swobodzie ruchów. Głównymi czynnikami

uszkadzającymi układ ruchu są:

1) zjawiska immunologiczne, towarzyszące znanemu zakażeniu,

2) siły mechaniczne przekraczające wytrzymałość tkanek,

3) bezpośrednie działanie drobnoustrojów na tkanki,

4) zaburzenia metaboliczne okresu wzrostowego.

4.2. Reumatoidalne zapalenie stawów (arthritis rheumatoidea)

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, niszczącą tkanki stawowe

układową chorobą tkanki łącznej. Choruje na nią około 1% populacji dorosłych.

Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni. Najczęstsza jest zachorowalność

w wieku 25–60 lat, rzs może jednak rozwinąć się w każdym wieku. Czynnik lub

czynniki inicjujące proces zapalny w stawach są nieznane. Sugeruje się, że są nim

retrowirusy lub peptydy, stanowiące część składową struktury bakterii, które u osób

z wrażliwym genotypem inicjują reakcje immunologiczne, prowadzące do

18

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

przewlekłego zapalenia błony maziowej. Choroba rozpoczyna się zwykle skrycie

i podstępnie. Niekiedy jednak (do 25%) może mieć ostry początek, z gorączką

i szybko rozwijającym się zapaleniem symetrycznym stawów.

Bardzo charakterystyczną cechą rzs jest sztywność poranna stawów, utrzymująca

się po obudzeniu nawet do kilku godzin. Najwcześniej i najczęściej zajęte są stawy

nadgarstkowe, śródręczno-paliczkowe (zwłaszcza II i III), dalej — stawy

międzypaliczkowe bliższe (wskutek czego palce przybierają nieraz kształt

wrzecionek) i stawy śródstopno-paliczkowe. Zwykle już w dość wczesnym okresie

chorzy skarżą się na ból kolan, stawów barkowych, łokciowych i w odcinku szyjnym

kręgosłupa. Oprócz obrzęku stawów rąk, cechą charakterystyczną jest zanik mięśni

międzykostnych rąk, mięśni kłębów i kłębików oraz łokciowe odchylenie palców

w stawach śródręczno-paliczkowych. W zaawansowanych przypadkach powstają

rozległe przykurcze, deformacje, podwichnięcia rąk, stóp, kolan, łokci, barków,

doprowadzając nieraz do tragicznego kalectwa. Ze zmian pozastawowych

najbardziej charakterystyczne, stwierdzane u około 25% chorych na rzs, są guzki

podskórne, tzw. guzki reumatoidalne, zlokalizowane najczęściej na wyprostowanej

stronie przedramion w okolicy łokci, nad stawami palców rąk, na ścięgnie piętowym

(Achillesa) oraz na rzepce. Zmiany w sercu najczęściej klinicznie wyrażają się

objawami zapalenia osierdzia. Najczęstszym objawem zmian w nerkach bywa

białkomocz.

Podczas badania laboratoryjnego najczęściej i najwcześniej stwierdza się

przyspieszenie opadania krwinek. Za duży stopień aktywności procesu uważa się

umownie wartości powyżej 60 mm po 1 godzinie. Cechą aktywności procesu jest

również zwiększenie stężenia seromukoidu i białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy

oraz zwiększenie alfa globulin powyżej 0,12. U około 80% chorych na rzs stwierdza

się obecność czynnika reumatoidalnego klasy IgM (odczyn Waalera-Rosego wypada

dodatnio w rozcieńczeniu surowicy 1 : 160 i większym).

Rokowanie we wczesnym okresie choroby, to znaczy póki nie wystąpiły jeszcze

w obrazie rentgenowskim nadżerki nasad kostnych, jest przeważnie niepomyślne

(zapowiadające postęp choroby i destrukcję stawów) w tych przypadkach, w których

19

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

test Waalera-Rosego jest dodatni, wyraźnie jest zaznaczona sztywność poranna

i występują symetryczne obrzęki. Źle rokują ponadto wcześnie występujące zaniki

drobnych mięśni rąk, niedokrwistość, małe stężenie żelaza w surowicy i uporczywie

utrzymujące się białko C-reaktywne. Leczenie rzs obejmuje: farmakoterapię, zabiegi

chirurgiczno-ortopedyczne i kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne.

4.3. Choroby zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa

Osteoartroza jest chorobą, którą charakteryzuje destrukcja chrząstki i wtórne

zapalenie błony maziowej oraz przebudowa i nowotworzenie kości wokół zajętego

stawu. Najczęstszymi przyczynami zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów są

działania mechaniczne. Może to być uraz lub powtarzające się mikrourazy (w tej

liczbie zawodowe i sportowe). Objawy kliniczne zmian zwyrodnieniowych w stawach

zależą od ich lokalizacji i stopnia zaawansowania. Zmiany te są następstwem

procesu toczącego się w ciągu wielu lat i na początku większość z nich nie daje

objawów klinicznych. Jeśli objawy kliniczne pojawiają się, to należy do nich ból

pojawiający się zwykle przy ruchu, zwłaszcza na jego początku, nasilający się przy

obciążeniu stawu i ustępujący zwykle w spoczynku. Przy dłuższym używaniu

zmienionego stawu ból może utrzymywać się jeszcze przez parę godzin po ustaniu

ruchu lub obciążenia. Silne lub długotrwałe obciążenie stawu może bowiem

spowodować wtórny odczyn zapalny — z obrzękiem, a nawet wysiękiem.

W zaawansowanym okresie choroby może występować również ból spoczynkowy.

Rokowanie zależy od umiejscowienia zmian i przyczyn ich powstania. Najpoważniej

rokują zmiany w stawach kolanowych i biodrowych oraz takie, które powstały na tle

poważnego uszkodzenia stawu, zwłaszcza w młodym wieku.

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (koksartroza) radiologicznie

bywa wykrywana u 4% ludzi po 50 r.ż. Objawy kliniczne, polegające na bólu

w okolicy pachwiny, promieniującym do pośladka i kolana, występującym przy

wstawaniu i chodzeniu oraz na ograniczeniu zakresu ruchów stawu — ujawniają się

u połowy chorych ze zmianami radiologicznymi. Najczęstszą (40%) przyczyną jest

20

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

wada rozwojowa — tzw. dysplazja biodrowa, wyrażająca się zbyt płytką i zbyt stromo

ułożoną panewką.

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonartroza) jest

najpoważniejszą w skutkach chorobą zwyrodnieniową stawu. Występuje najczęściej

u kobiet otyłych, z płaskostopiem, a u mężczyzn — w następstwie urazów. Do tzw.

konfliktu udowo-piszczelowego usposabiają koślawość i szpotawość kolana, a do

konfliktu rzepkowo-udowego — nieprawidłowy kształt lub ustawienie rzepki.

Choroba zwyrodnieniowa stawów rąk zaliczana jest do osteoartroz

pierwotnych samoistnych. W wieku starszym, zwłaszcza u kobiet, najczęściej zajęte

są stawy międzypaliczkowe bliższe. W okolicy tych stawów na grzbietowo-bocznych

powierzchniach występują twarde i bolesne w okresie powstawania uwypuklenia,

tzw. guzki Heberdena (1, 2).

4.4. Osteoporoza i osteomalacja

4.4.1. Osteoporoza

Osteoporoza jest uogólnioną chorobą kości, którą charakteryzuje zmniejszona masa

tkanki kostnej i destrukcja mikroarchitektury, co w konsekwencji prowadzi do

zmniejszenia mechanicznej wytrzymałości kości i zwiększonego zagrożenia

powstawania złamań. Aktualnie na całym świecie choroba ta stanowi ogromny

problem zdrowotny i socjoekonomiczny, który wraz z wydłużeniem się średniej życia

populacji ludzkiej stale wzrasta. Osteoporoza jest chorobą przeważnie wieku

średniego i starszego. Występuje u obu płci, ale u kobiet znacznie częściej

i wcześniej. Mniejsza szczytowa masa kostna u kobiet i szybszy jej zanik po

menopauzie tłumaczą częstsze i wcześniejsze występowanie osteoporozy tzw.

pierwotnej u kobiet niż u mężczyzn. Terminem osteoporoza inwolucyjna określa się

stan stopniowego, postępującego, związanego z wiekiem, zaniku tkanki kostnej

u kobiet i mężczyzn. To szerokie pojęcie osteoporozy inwolucyjnej obejmuje dwa

oddzielne zespoły — osteoporozę pomenopauzalną (typ 1) i osteoporozę starczą

(typ 2).

21

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Rozpoznanie: w osteoporozie postępowanie diagnostyczne ma na celu określenie

typu, stopnia zaawansowania i szybkości utraty masy kostnej. Zgodnie z zaleceniami

Światowej Organizacji Zdrowia rozpoznanie osteoporozy wymaga wykonania

pomiaru gęstości mineralnej kości (BMD) metodą DEXA w odcinku L

2

–L

4

kręgosłupa

i w szyjce kości udowej. Pomiar BMD w kościach przedramienia jest przydatny do

badań przesiewowych.

Celem zapobiegania osteoporozie jest zwolnienie związanego z wiekiem tempa

zaniku tkanki kostnej przez eliminację czynników przyspieszających ten zanik

i utrzymanie szczytowej masy kostnej tak długo, jak to jest możliwe.

4.4.2. Osteomalacja

Osteomalację, której odpowiednikiem w wieku dziecięcym jest krzywica,

charakteryzuje upośledzona mineralizacja substancji organicznej kości w wyniku

niedoboru aktywnego metabolitu witaminy D (1,25(OH)

2

D

3

), rzadziej w związku

z niewrażliwością tkanek na jego działanie lub brakiem dostatecznej ilości

nieorganicznych fosforanów w płynach pozakomórkowych.

Na obraz kliniczny osteomalacji składają się: osłabienie siły mięśniowej, kaczkowaty

chód, ból kości, zwłaszcza miednicy, kręgosłupa, klatki piersiowej, żywa bolesność

uciskowa kości, postępujące deformacje szkieletu (kręgosłupa, klatki piersiowej,

miednicy kości długich) oraz często utajona lub jawna tężyczka. W osteomalacji

wywołanej deficytem aktywnego metabolitu witaminy D, z wyjątkiem osteomalacji

w przebiegu niewydolności nerek, w surowicy stwierdza się: zmniejszone stężenie

wapnia, fosforu, nieznacznie zwiększoną aktywność fosfatazy zasadowej

i zwiększone stężenie parathormonu.

22

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

5. Choroby zakaźne i pasożytnicze

5.1. Patofizjologia i etiopatogeneza wybranych chorób zakaźnych

i pasożytniczych

Wirusowe zapalenie wątroby

Najczęściej chorobę wywołuje wirus zapalenia wątroby typu A (Hepatitis A Virus —

HAV), zwane też nagminnym zapaleniem wątroby oraz wirus zapalenia wątroby typu

B (Hepatitis B Virus — HBV), tzw. wszczepienne zapalenie wątroby.

Do zakażenia wirusem A dochodzi głównie drogą pokarmową, a ponieważ

materiałem szczególnie zakaźnym jest kał chorego lub nosiciela, nagminne

zapalenie wątroby w wielu przypadkach jest chorobą „brudnych rąk”. Wirus B wnika

do organizmu drogą pozajelitową, najczęściej z przetoczoną krwią lub preparatami

krwiopochodnymi oraz przez użycie zakażonych narzędzi chirurgicznych,

stomatologicznych, igieł i strzykawek do iniekcji. Okres wylęgania wynosi: 15–50 dni

w hepatitis typu A, 50–160 dni w hepatitis typu B.

Objawy zwiastunowe są silniej wyrażone w zapaleniu typu A. Okres ten trwa kilka dni

i przeważają w nim niecharakterystyczne objawy przypominające grypę ze stanami

podgorączkowymi, ostre zapalenie stawów, obraz zatrucia pokarmowego, bądź

występują objawy zespołu neurowegetatywnego z apatią, drażliwością, osłabieniem,

zaburzeniami snu, wzmożoną potliwością. Na skórze można stwierdzić wysypkę,

przypominającą wysypkę odrową lub wybroczyny krwawe, będące przejawem skazy

krwotocznej.

Okres żółtaczkowy. W chwili wystąpienia żółtaczki objawy okresu zwiastunów

szybko ustępują. Żółtaczka jest najbardziej charakterystycznym objawem choroby.

Nasila się ona do około 10–14 dnia, po czym następuje powolne zmniejszenie się

stężenia bilirubiny we krwi. W okresie żółtaczkowym może występować krótkotrwały

świąd skóry, który jest wynikiem zwiększenia stężenia we krwi kwasów żółciowych.

23

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Okres zdrowienia. W 3–4 tygodniu chory wchodzi w fazę zdrowienia. Ważnymi

oznakami zdrowienia jest zwiększenie sił, poprawa łaknienia i zanikanie żółtaczki.

Około 90% chorych zdrowieje klinicznie w ciągu trzech miesięcy od zachorowania,

choć ślady choroby mogą pozostać długo. Poważniej rokuje się w zapaleniu typu B

niż A. Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest oznaczenie we krwi

aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) i alaninowej (ALAT).

Podstawową zasadą w leczeniu ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest

położenie chorego do łóżka oraz odpowiednia dieta. Powinna być ona urozmaicona,

zapewniać pełne pokrycie na białko, węglowodany, sole mineralne i witaminy,

natomiast ilość tłuszczów powinno się zredukować do około 20 g/dobę. Główną rolę

w zapobieganiu ma wyeliminowanie spośród dawców krwi osób z antygenemią HBs.

Do szczepień ochronnych powinno kwalifikować się osoby narażone w sposób

szczególny na zakażenie wirusem HB, a więc: pracowników służby zdrowia,

pacjentów wymagających wielokrotnych przetoczeń krwi lub leczenia preparatami

krwiopochodnymi, pensjonariuszy zakładów dla upośledzonych umysłowo i zakładów

karnych, osoby podróżujące do regionów, gdzie hepatitis B występuje endemicznie.

AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

AIDS jest stanem ciężkiej, objawowej immunosupresji spowodowanej przez

retrowirusy HIV. Wirusy doprowadzają do ilościowego i czynnościowego defektu

grasiczozależnych limfocytów fenotypu CD4+ — komórek odpowiedzialnych za

nadzór immunologiczny wobec endogennej flory mikrobiologicznej, zachowanie

tolerancji immunologicznej wobec własnych antygenów organizmu, odrzucanie

przeszczepów, odporność przeciwnowotworową. Wirusy HIV uszkadzają ponadto

monocyty, makrofagi, komórki hemopoetyczne szpiku, komórki dendrytyczne węzłów

chłonnych, komórki Langerhansa, komórki Kuppfera, fibroblasty, komórki nabłonka

jelitowego, komórki ośrodkowego układu nerwowego. Wypływa stąd bogata

symptomatologia zespołu obejmująca: zakażenia egzo- i endogenne, przewlekłe,

nieefektywne zapalenie węzłów chłonnych, zaburzenia autoimmunologiczne (np.

skaza krwotoczna, powodowana przeciwciałami przeciwpłytkowymi), procesy

nowotworowe związane z reaktywacją endogennych wirusów onkogennych.

24

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Pełnoobjawowy zespół AIDS jest późnym następstwem infekcji i występuje tylko

u części osób zakażonych — zależy to od sposobu przeniesienia wirusa oraz od

kofaktorów zakażenia: powtarzającej się ekspozycja, współistniejących infekcji

(wirusy CMV, herpes, hepatitis B, choroby weneryczne, ameboza), stanu odżywienia,

dożylnego pobierania narkotyków, ciąży, stresu psychicznego (zespół zagrożenia,

osamotnienia) (11).

Etapy zakażenia:

1) wniknięcie HIV do krwioobiegu;

2) okres wylęgania (bezobjawowy — także laboratoryjnie) trwający 4–6 tygodni;

3) okres utajenia (do 5 lat), charakteryzujący się możliwością wyizolowania HIV

z limfocytów, obecnością IgG anty HIV, zakaźnością. Działanie kofaktorów skraca

ten okres w grupach ryzyka. Okres utajenia może trwać przez całe życie

zakażonego, genom wirusa jest wówczas zintegrowany z DNA limfocytów;

4) ostra infekcja HIV. Jej objawami są:

— gorączka (10–20% zakażonych),

— bóle głowy, gardła, mięśni, stawów, wysypki, biegunka,

— powiększenie węzłów chłonnych (bolesne), tzw. zespół

mononukleozopodobny,

— serokonwersja (+++);

5) infekcja bezobjawowa (80% zakażonych):

— serokonwersja (+++),

— immunodeficyt (obecny lub nie).

Proces epidemiczny

1. Czynniki etiologiczne:

— HIV — 1

— HIV — 2

2. Rezerwuar i źródło zakażenia (człowiek): krew, nasienie, mleko matki (?), ślina (?)

— być może w specjalnych warunkach.

3. Drogi zakażenia:

— kontakty seksualne (głównie homoseksualne),

— naruszenie ciągłości tkanek,

25

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

— niejałowe narzędzia,

— przetoczenia (czynniki krzepnięcia krwi zakażonej — VIII i IX),

— sztuczne zapłodnienie,

— transplantacja narządów,

— zakażenie płodu (przed urodzeniem przez łożysko, w czasie porodu),

— brak dowodów na możliwość przenoszenia zakażeń: drogą pokarmową, drogą

powietrzną, przez kontakty przypadkowe, przez owady ssąco-kłujące.

4. Organizmy podatne na zakażenia:

— Homo- i biseksualiści (70%),

— narkomani „dożylni” (15%),

— kobiety utrzymujące kontakty z mężczyznami zakażonymi HIV,

— dzieci chorych rodziców (70%),

— dzieci ze środowisk zaliczanych do grup ryzyka,

— chorzy na hemofilię i przyjmujący liczne przetoczenia krwi.

Człowiek jest źródłem zakażenia od momentu wtargnięcia HIV, a szczególnie

niebezpieczny epidemiologicznie jest okres wylęgania (seronegatywny).

Profilaktyka i zwalczanie:

— brak jest swoistej profilaktyki,

— leczenie — retrovir (AZT),

— profilaktyka nieswoista obejmuje:

a) izolację chorych,

b) stosowanie środków ochrony osobistej (rękawice, odzież, sprzęt

jednorazowego użytku i automatyczny, prezerwatywy),

c) unikanie leczenia za pomocą wstrzyknięć u osób z grupy ryzyka,

d) kontrolę skuteczności procesu sterylizacji sprzętu medycznego,

e) stosowanie sprzętu medycznego jednorazowego użytku,

f) eliminację osób zakażonych HIV spośród dawców krwi, nasienia, tkanek,

g) oświatę zdrowotną mającą na celu zmianę trybu życia, ułatwiającego

szerzenie się zakażeń.

Do zawodów zagrożonych zakażeniem HIV należą:

26

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

1) pracownicy klinik i oddziałów o profilu zabiegowym (łącznie

z gastroenterologicznymi),

2) pracownicy oddziałów hemodializy,

3) pracownicy stacji krwiodawstwa,

4) lekarze i personel stomatologiczny,

5) personel wykonujący intensywną opiekę medyczną (OIOM, karetki pogotowia

ratunkowego),

6) pracownicy diagnostycznych laboratoriów naukowych i usługowych,

7) pracownicy przychodni otwartych,

8) patomorfolodzy,

9) medycy sądowi,

10) policja, służby porządkowe,

11) opiekunowie młodzieży,

12) wychowawcy małych dzieci,

13) trenerzy, masażyści (11).

Gruźlica

Gruźlica jest przewlekłą chorobą zakaźną, zlokalizowaną się w 90–95% przypadków

w płucach. Liczba osób chorych w określonej populacji zależy z jednej strony od

rozpowszechniania zakażenia, a z drugiej od tego, u jakiej części osób zakażonych

rozwinie się choroba. Przyczyną gruźlicy u ludzi są prątki gruźlicy, które należą do

rodzaju mycobacterium. Rodzaj ten obejmuje wiele gatunków, które różnią się od

siebie szybkością wzrostu, miejscem bytowania i patogennością dla ludzi i zwierząt.

Charakterystyczną cechą prątków jest powolne mnożenie się. Źródłem zakażenia

jest zazwyczaj chory na gruźlicę człowiek, który wydala w plwocinie prątki możliwe do

wykrycia bezpośrednim badaniem plwociny oraz — w mniejszym stopniu — taki

chory, u którego prątki można wykryć tylko metodą posiewu. Wrotami zakażenia są

zwykle drogi oddechowe, znacznie rzadziej przewód pokarmowy, a jeszcze rzadziej

powłoki zewnętrzne.

Badania w Polsce, podobnie jak w innych krajach, wskazują, że ryzyko zachorowania

na gruźlicę jest większe u osób o niskim standardzie życia, bez wykształcenia,

często bez zawodu, żyjących w złych warunkach mieszkalnych. Należy jednak

27

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

pamiętać, że w tej grupie ludzi narażenie na kontakt (a tym samym ryzyko

zakażenia) jest większe. Szczególnie często na gruźlicę chorują alkoholicy, chorzy

umysłowo oraz osoby o nieustabilizowanej sytuacji życiowej. Gruźlica jest chorobą,

w której obserwuje się ogromną różnorodność objawów. Z jednej strony znajdują się

chorzy, u których nie ma żadnych objawów chorobowych, mimo rozległych zmian

w płucach, z drugiej może ona w pewnych swych postaciach dać obraz bardzo

ciężkiej, zagrażającej bezpośrednio życiu posocznicy, przebiegającej z objawami

niewydolności oddechowej. Objawami towarzyszącymi gruźlicy płuc są najczęściej

te, które wiążą się z zajęciem układu oddechowego. Polegają one na występowaniu

kaszlu i odpluwania, niekiedy krwioplucia i bólów w klatce piersiowej, rzadziej

duszności. Zwykle mają one charakter przewlekły, ale czasem tendencję do

ustępowania i ponownego nawracania.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej ma zasadnicze znaczenie dla wykrycia zmian

gruźliczych i oceny ich rozległości. Badanie bakteriologiczne stanowi podstawową

metodę etiologicznego rozpoznania gruźlicy. W każdym przypadku podejrzenia

obowiązują co najmniej trzy badania plwociny. Bronchoskopia jest w gruźlicy

zabiegiem uzupełniającym rozpoznanie, często pozwalającym na właściwe pobranie

materiału do badania.

Przebieg gruźlicy może być bardzo różny, w zależności od tego, czy mamy do

czynienia z zakażeniem pierwotnym, czy popierwotną reaktywacją zmian

i w zależności od aktualnie istniejącego u danego osobnika stanu nadwrażliwości

i oporności typu komórkowego.

W zapobieganiu gruźlicy należy odróżnić dwa etapy: zapobieganie zakażeniu

i zapobieganie rozwojowi choroby u zakażonych. Zasadniczym elementem

zapobiegania zakażeniu jest likwidacja jego źródeł, a więc szybkie wykrycie

w populacji i leczenie wszystkich chorych wydalających prątki w plwocinie (2).

28

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

5.2. Choroby pasożytnicze — diagnostyka

Glistnica (ascariasis vel ascaridosis)

Kosmopolityczna geohelmintoza jelita cienkiego wywołana jest przez glistę ludzką

(ascaris lumbricoides). Człowiek zaraża się przez spożycie zanieczyszczonych jajami

pokarmów, głównie jarzyn, hodowanych w glebie nawożonej odchodami ludzkimi, lub

przez picie wody zanieczyszczonej ściekami. Glistnica występuje względnie często

u dzieci i młodzieży (3%) oraz sporadycznie u ogrodników i pracowników kanalizacji.

Wędrówka larw przez płuca przebiega zwykle bezobjawowo. Niekiedy jednak,

w przypadku zakażenia dużą ilością jaj inwazyjnych, mogą występować przemijające

objawy nieżytu oskrzeli. Rozpoznanie opiera się na wykazaniu w kale jaj glisty lub —

rzadziej — wydalonej postaci dojrzałej.

Owsica (oxyuriasis seu enterobiosis)

Choroba wywołana jest przez małego obleńca (enterobius seu oxyuris vermicularis).

Owsiki są u nas bardzo rozpowszechnione, szczególnie u dzieci. Zakażenie

człowieka owsikami następuje najczęściej przez ręce zanieczyszczone wskutek

drapania okolicy odbytu, przez zjedzenie surowych pokarmów zanieczyszczonych

jajami, za pośrednictwem przedmiotów codziennego użytku, takich jak brudna

bielizna, pościel, a wreszcie za pośrednictwem kurzu, wraz z którym jajeczka mogą

osiedlać się również na produktach spożywczych. Głównym i jedynym objawem

choroby jest świąd odbytnicy i okolicy odbytu, występujący w sposób

charakterystyczny krótko po zaśnięciu lub utrudniający zasypianie. Rozpoznanie

opiera się na stwierdzeniu obecności owsików w świeżo oddanym kale lub na

wykazaniu jaj w materiale z fałdów skórnych okolicy odbytu.

Teniarynchoza (teaniarhynchosis)

Jest to kosmopolityczna odzwierzęca inwazja przewodu pokarmowego przez

tasiemca nieuzbrojonego (teaniarhynchus saginatus). Żywicielem pośrednim jest

bydło domowe, w którego organizmie z onkosfery jaja wykształca się w ciągu kilku

miesięcy wągr inwazyjny dla człowieka. Tasiemiec może żyć równie długo jak jego

żywiciel.

29

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

Obraz kliniczny — bóle brzucha, nudności, osłabienie, wzmożone lub osłabione

łaknienie. Rozpoznanie opiera się na wykazaniu proglotyd w kale lub w wymazach

z okolicy odbytu (1, 2, 8).

30

Choroby układu pokarmowego i narządu ruchu

31

Literatura obowiązkowa

1. Orłowski W., 1989: Nauka o chorobach wewnętrznych, PZWL, Warszawa.

2. Kokot F., 2002: Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa.

3. Jakimowicz W., 1981: Neurologia kliniczna w zarysie, PZWL, Warszawa.

4. Gieca L., 2000: Leczenie choroby niedokrwiennej serca, Wydawnictwo Via

Medica, Gdańsk.

5. Traczyk W. Z., Trzebski A., 1989: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii

stosowanej i klinicznej, PZWL, Warszawa.

6. Mumenthaler M., Mattle H., 2001: Neurologia, Wydawnictwo Medyczne Urban &

Partner, Wrocław.

7. Ganong W. F., 1994: Fizjologia. Podstawy fizjologii lekarskiej, PZWL, Warszawa.

Literatura uzupełniająca

8. Hunt P., Sendell B.:, 1990Ł Pielęgniarstwo dorosłych z określonymi zaburzeniami

fizjologicznymi, PZWL, Warszawa.

9. Kirschnick O., 2001: Pielęgniarstwo, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,

Wrocław.

10. Traczyk W. Z., Trzebski A., 2001: Fizjologia człowieka z elementami fizjologii

stosowanej i klinicznej, PZWL, Warszawa.

11. Juszczyk J., Gładysz A., 1992: AIDS — Epidemiologia. Patogeneza. Klinika.

Leczenie. Zapobieganie. Poradnictwo, Wydawnictwo Volumed, Wrocław.

12. Miętkiewski E., 1984: Zarys fizjologii lekarskiej, PZWL, Warszawa.