Postępowanie poekspozycyjne u

osób narażonych zawodowo na

patogeny przenoszone drogą krwi

•

Narażenie zawodowe na czynniki zakaźne dotyczy HIV, HBV, HCV

•

Potencjalnym źródłem infekcji; każdy materiał biologiczny
zawierający wystarczającą do zakażenia liczbę kopii wirusa

– krew; nasienie, wydzielina pochwy; płyny: mózgowo-rdzeniowy,

opłucnowy, osierdziowy, otrzewnowy, owodniowy, maź stawowa; każdy
materiał biologiczny w sposób widoczny skażony krwią

•

Do zakażenia zawodowego dochodzi:

– przez skaleczenie (zakłucie igłą lub innym ostrym narzędziem)

• ryzyko zakażenia

HBV

- 7-30%

•

HCV

- 0,3-10%

•

HIV

- 0,32%

– przez kontakt skażonego biologicznie materiały z powierzchnią otwartych

ran, z uszkodzoną skórą (skaleczenia, pęknięcia, zmiany zapalne)

– przez błony śluzowe jamy ustnej, nosa, spojówek

•

HIV

- 0,09%

•

HCV

- ryzyko bardzo małe

•

HBV

- prawie niemożliwe

Podstawowe sposoby unikania zakażeń

zawodowych

• szkolenia personelu – jak unikać kontaktu z krwią

• szczepienia przeciw WZW B

• postępowanie poekspozycyjne

Ogólne zasady postępowania po ekspozycji pracowników

służby zdrowia na HBV, HCV, HIV

•

Usunąć krew lub inny płyn ustrojowy ze skóry i/lub błon śluzowych

– umyć skórę lub ranę mydłem i wodą

– spłukać błony śluzowe wodą

•

Jak najszybciej zgłosić ekspozycję wyznaczonemu lekarzowi

•

Ocenić ryzyko zakażenia na podstawie:

– rodzaju ekspozycji (zranienie skóry igłą lub innym skażonym

przedmiotem, zabrudzenie błon śluzowych lub uszkodzonej skóry,
ugryzienie powodujące krwawienie)

– rodzaju potencjalnie zakaźnego materiału (krew, inny płyn

ustrojowy lub tkanki, skoncentrowane cząsteczki wirusa)

Ogólne zasady postępowania po ekspozycji pracowników

służby zdrowia na HBV, HCV, HIV

•

Jeśli ekspozycja związana była z ryzykiem zakażenia, należy określić,
czy pacjent, z którego krwią lub innym płynem ustrojowym miał
kontakt pracownik, jest zakażony, opierając się na:

– danych klinicznych i epidemiologicznych

– wynikach badań na obecność HBsAg, anty-HCV u anty-HIV w

surowicy pacjenta

•

Przeprowadzić badanie pracownika narażonego na zakażenie

– ocenić stan uodpornienia przeciwko HBV

– zebrać wywiad dotyczący aktualnych chorób, przyjmowanych leków,

ciąży i karmienia piersią

•

Jeżeli istnieje ryzyko zakażenia po ekspozycji rozpocząć odpowiednią
profilaktykę

Ekspozycja na HBV

HBIG + podwójna

dawka szczepionki

podwójna dawka

szczepionki

HBIG + podwójna

dawka szczepionki

Brak odpowiedzi na
szczepienie

bez profilaktyki

bez profilaktyki

bez profilaktyki

Szczepiony

miano anty-HBS>10u/l

HBIG + dawka

przypominająca

szczepionki

dawka przypominająca

szczepionki

dawka przypominająca

szczepionki

Szczepiony

miano anty-HBS<10u/l

HBIG + szczepionka

szczepionka

HBIG + szczepionka

Nieszczepiony

HBsAg+ HBeAg+

Ujemny

Nieokreślony

Status serologiczny źródła zakażenia

Status serologiczny
osoby eksponowanej

Ekspozycja na HCV

•

Nie zaleca się profilaktycznego leczenia po ekspozycji

•

Udzielić porady osobie po ekspozycji na zakażenie, zaplanować
wizyty i badania kontrolne w celu monitorowania jej stanu

•

Oznaczyć anty-HCV i ALT wyjściowo oraz 4-6 miesięcy później,
ewentualnie 4-6 tygodni po ekspozycji badanie na HCV RNA PCR

Zasady wdrażania profilaktyki anty-HIV po kontakcie z materiałem potencjalnie

zakaźnym w czasie wykonywania obowiązków zawodowych

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy prawdopodobna

jest ekspozycja na krew

osoby zakażonej HIV

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy źródło wykazywało
znane czynniki ryzyka

%

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

O większym

zagrożeniu

$

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona; Jednak

rozważ podst. terapię 2

lekami dla źródła kiedy

ekspozycja na HIV jest

prawdopodobna

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona; Jednak

rozważ podst. terapię 2

lekami dla źródła z
czynnikami ryzyka

zakażenia HIV

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

O mniejszym

zagrożeniu

#

Ekspozycja przezskórna

HIV (-)

Ź

ródło

nieznane

@

Stan nieznany

!

HIV (+) klasa

2**

HIV (+) klasa 1*

Stadium zakażenia pacjenta - źródła

Rodzaj

ekspozycji

# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne

$ – np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła użyta przy zakładaniu
wkłucia do tętnicy lub żyły

% – jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być
niezakażony, należy przerwać przyjmowanie profilaktyki

# – np. kilka kropli krwi

$ – np. znaczne zachlapanie krwią

$$ – to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem

* HIV(+) klasa 1 – bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /mL)

** HIV(+) klasa 2 – objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom
wiremii. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest
zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze

! – np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał
anty-HIV

@ – źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zużyte igły, zachlapanie nieprawidłowo przechowywanej
krwi)

Zasady wdrażania profilaktyki anty-HIV po kontakcie z materiałem potencjalnie

zakaźnym w czasie wykonywania obowiązków zawodowych

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy prawdopodobna

jest ekspozycja na krew

osoby zakażonej HIV

$$

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona;

wskazane rozważenie

podstawowej

profilaktyki 2 lekami,

gdy źródło wykazywało

znane czynniki

ryzyka

%,$$

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 3

leki

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

Duża

objętość

$

Profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona

Ogólnie: profilaktyka

nieuzasadniona

Wskazana profilaktyka:

schemat zalecany,

schemat zamienny - 2

leki

Rozważ profilaktykę:

schemat zalecany, schemat

zamienny - 2 leki

$$

Mała

objętość

#

Ekspozycja na śluzówki lub na skórę nieuszkodzoną

HIV (-)

Ź

ródło

nieznane

@

Stan nieznany

!

HIV (+) klasa

2**

HIV (+) klasa 1*

Stadium zakażenia pacjenta - źródła

Rodzaj

ekspozycji

# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne

$ – np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła użyta przy zakładaniu
wkłucia do tętnicy lub żyły

% – jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być
niezakażony, należy przerwać przyjmowanie profilaktyki

# – np. kilka kropli krwi

$ – np. znaczne zachlapanie krwią

$$ – to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem

* HIV(+) klasa 1 – bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /mL)

** HIV(+) klasa 2 – objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom
wiremii. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest
zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze

! – np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał
anty-HIV

@ – źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zużyte igły, zachlapanie nieprawidłowo przechowywanej
krwi)

Ekspozycja na HIV

•

Rozpocząć profilaktykę jak najszybciej po ekspozycji (optymalnie w ciągu
kilku godzin)

•

Wykonać próbę ciążową, jeżeli kobieta nie jest pewna, że nie jest w ciąży

•

Skonsultować się ze specjalistą – Ośrodek Referencyjny

•

Zalecić profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwretrowirusowych przez 4
tygodnie

•

Wykonywać badania na obecność anty-HIV co najmniej przez 6 miesięcy (12)
– wyjściowo po 1,5, 3 i 6 miesiącach

•

Wykonać badanie na obecność anty-HIV w razie wystąpienia objawów ostrej
choroby retrowirusowej

•

Udzielić porady, jak uniknąć ryzyka zakażenia innych osób

•

Wyznaczyć wizytę kontrolną w ciągu 72h po rozpoczęciu profilaktyki
farmakologicznej (po uzyskaniu dodatkowych informacji, ewentualnie
zmodyfikować schemat leczenia)

•

Monitorować działania niepożądane leków

Podstawowy schemat poekspozycyjnej terapii ARV

TDF

3

+ FTC (lub 3TC)

d4T + 3TC

Schemat zamienny

ZDV + 3TC

1

(lub FTC

2

)

Schemat zalecany

1. Zydowudyna (AZT; ZDV; preparat: Retrovir®) co 8 godz. 200 mg (Retrovir®) lub co 12 godz. 300 mg doustnie + Lamiwudyna (3TC®) co 12
godz. 150 mg doustnie (preparat złożony: Combivir® – Epivir 150mg + Retrovir® 300mg – 2xdz.)

2. Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) – 200 mg 1 kaps/dz.

3. Tenofowir DF (Viread®; TDF) – 300 mg 1x dz.; także jako Truvada™: (Truvada™: TDF 300 mg plus FTC 200 mg) – 1xdz.

4. Stawudyna (Zerit®; d4T) – 40 mg 2xdz. lub 30 mg 2xdz. dla m.c. <60 kg

Rozszerzony schemat terapii ARV

ZDV + 3TC

1

(lub FTC

2

) lub schemat zamienny +

ATV/r

4

lub FTV/r

5

lub SQV/r

6

Schemat zamienny

ZDV + 3TC

1

(lub FTC

2

) + LPV/r

3

Schemat zalecany

1. Zydowudyna (AZT; ZDV; preparat: Retrovir®) co 8 godz. 200 mg (Retrovir®) lub co 12 godz. 300 mg doustnie + Lamiwudyna (3TC®) co 12
godz. 150 mg doustnie (preparat złożony: Combivir® – Epivir 150mg + Retrovir® 300mg – 2xdz.)

2. Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) – 200 mg 1 kaps/dz.

3. Lopinawir/rytonawir (Kaletra®; LPV/r) – 400/100 mg = 3 kapsułki, z posiłkiem

4. Atazanawir (Reyataz®; ATV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – ATV 300 mg + RTV 100 mg 1xdz.

5. Fosamprenawir (Lexiva®; FOSAPV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – FOSAPV: 1400 mg 1xdz. + RTV 200 mg 1xdz.; FOSAPV: 700 mg 2xdz.+
RTV 100 mg 2xdz.

6. Sakwinawir (Invirase®; SQV) + rytonawir (Norvir®; RTV) – SQV: 1000 mg + RTV 100 mg – 2xdz.

Pozazaodowa profilaktyka poekspozycyjna

(NONPEP, nPEP)

•

DEFINICJA: Ekspozycja pozazawodowa – kontakt z materiałem zakaźnym (krew, nasienie,
wydzielina z pochwy, płyn mózgowo rdzeniowy, inne płyny fizjologiczne zanieczyszczone krwią)
mogący prowadzić do zakażenia HIV, niezwiązany z pracą zawodową. Droga zakażenia –
krwiopochodna, seksualna.

•

Podział:

–

przypadkowa (seksualna, przypadkowe zakłucie, pomoc rannemu, jatrogenna np. transfuzja
preparatów krwiopochodnych od zakażonego dawcy), pojedyncze użycie środków
psychoaktywnych przyjmowanych drogą dożylną itp.)

–

kryminalna (gwałt, pedofilia, umyślne zakłucie)

–

promiskuityzm, narkomania

•

Profilaktyka poekspozycjna (NONOPEP, nPEP) – działania lecznicze zmierzające do
minimalizacji skutków ewentualnego zakażenia HIV.