Biomechanika obręczy barkowej

KINEZJOLOGIA

Kończyna górna człowieka z jej 17 stopniami swobody pozwala na dotknięcie ręką każdego
punktu płaszczyzny kuli w zasięgu tej ręki.

Podstawowym miejscem obciążeń jest dla kończyny górnej - obręcz barkowa gdzie znajduje się
oś obrotu kończyny o przeciętnym ciężarze 3,5 kg i długości ok. 60 cm.

Stosunkowo krótkie mięśnie obręczy barkowej decydujące o stabilności barku codziennie
wykonują olbrzymią pracę koncentryczną jak i ekscentryczną.

Tym większą w tenisie gdzie na końcu dźwigni kończyny o dł. 60 cm dochodzi rakieta tenisowa o długości ok. 70 cm i
przeciętnym ciężarze 320 g /270 – 380 g/.

Oczywistym następstwem tego jest asymetria rozwoju barku u wyczynowego tenisisty jako efekt adaptacji do zwiększonych
obciążeń.

obciążeń.

Flexion/extension: 20° - 180°

Horizontal ABD/ADD: -30° - 0° - 110°

Abduction/adduction with fixed rotation: 20° - 160°

Abduction/adduction with synchronised rotation. Combined range 20° -
160° of abduction with 30° of internal rotation to 90° of external rotation

Rotation with fixed abduction/adduction: 60° Internal - 90° External

Biomechanika

Na czynność obręczy barkowej składają się 4 stawy

: staw ramienny,

staw barkowo-obojczykowy, staw mostkowo-obojczykowy oraz
połączenie żebrowo-łopatkowe. W/w stawy wraz
z mięśniami, więzadłami i kaletkami tworzą jednostkę ruchowa
umożliwiającą największy zakres ruchów spośród wszystkich stawów
ciała. Osią tego ruchu jest punkt znajdujący się około 2,5 cm poniżej
wyrostka barkowego w osi ramienia.

Właściwy staw ramienny jest stawem kulistym, wolnym, składającym się z niewielkiej, płytkiej
panewki oraz z powierzchni stawowej głowy kości ramiennej stanowiącą wycinek kuli.

panewki oraz z powierzchni stawowej głowy kości ramiennej stanowiącą wycinek kuli.
Powierzchnię panewki celem stabilności bardzo płytkiego stawu zwiększa obrąbek stawowy
(chrzęstny pierścień) bardzo istotny w patologii stawu.

Staw otacza stosunkowo luźna torebka z zachyłkami pozwalająca na szeroki zakres ruchów.
Gdyby ustabilizować pozostałe w/w trzy stawy

to ruch czynny w samym stawie ramiennym

mógłby wynosić tylko 30° odwodzenia,

gdzie głównym „starterem odwodzenia” staje się m.

nadgrzebieniowy będący głównym mięśniem pierścienia rotatorów. Bierze on największy udział
w odwodzeniu ramienia do < 60 - 80° . Współuczestniczy w tym ruchu m. naramienny a w rotacji
zewnętrznej ramienia również głowa długa m. dwugłowego ramienia. Natomiast powyżej 30°
odwodzenia zaczyna brać udział łopatka i stawy obojczyka, tak, że na każde 2° odwiedzenia
ramienia przypada 1° rotacji łopatki.

Ponieważ elementy kostne stawu nie mogą zapewnić właściwego ułożenia głowy w panewce
podczas ruchu, decydujące znaczenie mają

elementy mięśniowe:

jest ich kilkanaście.

Ponadto w ruchach łopatki współuczestniczą: m. dźwigacz łopatki, m. równoległoboczny, m.
czworoboczny, m.zębaty przedni.

W sumie 15 mięśni działających synergistycznie lub antagonistycznie decyduje o właściwym
centrowaniu głowy kości ramiennej w panewce podczas ruchów kończyny górnej.

Ten punkt centrowania głowy obejmuje obszar ok. 1-2 mm2, natomiast w skrajnych wychyleniach, u tenisistów dochodzi do
przemieszczenia głowy w panewce o 5 – 10 mm w kierunku przód-tył oraz ok. 4 – 5 mm w kierunku góra-dół.

Dodatkowym elementem ograniczającym nadmierną ruchomość w stawie ramiennym są
więzadła tworzące od góry sklepienie stawu

: więzadło kruczo-barkowe i kruczo-ramienne wraz z

wyrostkiem barkowym łopatki oraz od przodu i dołu więzadło panewkowo-ramienne przednie,
tylne i dolne.

Więzadło panewkowo-ramienne przednie wraz z przyczepem do obrąbka stawowego stanowi pierwszą linię uszkodzenia w
niestabilności przednio-górnej barku między innymi i w tenisie i należy do najczęstszych uszkodzeń wewnątrzstawowych.

Kompleks stawu barkowego stał się stawem lat 90-tych. Dopiero bowiem w ostatnich 15 latach
dzięki pracom naukowym, zaangażowaniu sprzętu wizyjnego /artroskopia/ oraz symulacji
komputerowych odsłania się złożony mechanizm stawu barkowego – jego kinematyka oraz
patofizjologia.

Uświadomienie sobie biomechaniki tego stawu jest podstawą do zrozumienia ruchów rzutowych czy pływackich, wiedzie też
do ustalenia właściwych programów treningowych oraz rehabilitacyjnych. Opisując i poznając jak poszczególne sekwencje
ruchowe są wykonywane i jakie siły mięśniowe są zaangażowane w utrzymaniu stabilności barku lub jakie mechanizmy
powodują jego destabilizację, możemy podejmować właściwe decyzje o postępowaniu leczniczym w patologii barku.

Można podsumować

, że o normalnym ruchu w stawie decydują komponenta

kostna, więzadłowa i mięśniowa.

Komponenta kostna jest niewystarczająca do uzyskania stabilności.
Promień krzywizny głowy kości ramiennej jest około 3 razy większy od
zagłębienia panewki. Jakkolwiek geometria powierzchni panewki pozwala na
uzyskanie niewielkiego podciśnienia wewnątrzstawowego i wzrost stabilności.
Dużo większa stabilność uzależniona jest od położenia łopatki i jej panewki
stawowej w stosunku do ruszającej się głowy. Można to porównać do

stawowej w stosunku do ruszającej się głowy. Można to porównać do
„balansującej piłki na nosie foki” jak to opisał to Rowe w 1981 roku.

Ostatnie badania wniosły nowe dane na temat więzadeł okołobarkowych, których rola została
poznana dość dobrze.

Dla przykładu

-w zwisie ramienia, czyli 0° odwiedzenia – podstawową pracę wykonują: więzadło panewkowo-
ramienne górne wraz z więzadłem kruczo-ramiennym, które zapobiegają przemieszczeniu głowy
ku dołowi i do przodu,
-w odwiedzeniu 45° podstawową rolę pełni: więzadło panewkowo-ramienne środkowe,
-a w odwiedzeniu 90° i w rotacji neutralnej lub zewnętrznej – napięta jest przednia część
dolnego więzadła panewkowo-ramiennego,
-natomiast w rotacji wewnętrznej przy odwiedzeniu 90° napięta jest tylna część Ligamentum
gleno-humerale inferium /więzadło panewkowo-ramienne dolne/.

gleno-humerale inferium /więzadło panewkowo-ramienne dolne/.
-

W badaniach na zwłokach dowiedziono ponadto, że zarówno część tylna jak i przednia dolnego więzadła panewkowo-
ramiennego ma swój udział w zapobieganiu przemieszczeniu i podwichnięciu głowy ku przodowi.

Należy pamiętać, że w ruchach barku uczestniczą jednocześnie antagonizujące grupy mięśniowe,
których współdziałanie jest konieczne.

Podczas odwodzenia ramienia gdy napięte są mięśnie: piersiowy większy i m. naramienny
istnieje tendencja do obniżania /wypychania/ głowy kości ramiennej ku dolnej krawędzi
panewki. Zapobiega temu równoległy skurcz mięśnia podłopatkowego, podgrzebieniowego i
obłego mniejszego.

Podobnie podczas zapoczątkowania unoszenia ramienia poprzez boczna część m. Naramiennego

Podobnie podczas zapoczątkowania unoszenia ramienia poprzez boczna część m. Naramiennego
- równoległe napięcie m. Nadgrzebieniowego i głowy długiej m. Dwugłowego ramienia aktywnie
hamuje przemieszczenie głowy kości ramiennej ku górze w stosunku do panewki.

U sportowców wyczynowych; w takich dyscyplinach jak: baseball, oszczep, pływanie, tenis, ta aktywność mięśniowa jest
wybitnie zwiększona, związana z większym obciążeniem rotacyjnym barku. Tym bardziej w tenisie gdzie dodatkowo
dochodzi element przedłużonej dźwigni z końcowym oporem /rakieta + uderzenie piłki/. Ta aktywność mięśniowa jest
znacząco zróżnicowana w zależności od techniki i rodzaju uderzenia.

I tak np. dla serwisu ustalono dla samej kończyny górnej, że za szybkość rakiety w momencie
uderzenia piłki odpowiedzialne są:

Wewnętrzna rotacja ramienia

8 m/sek

29 %

Zgięcie nadgarstka

7 m/sek

25 %

Poziome przywiedzenie ramienia

6,5 m/sek

23 %

Pronacja /nawrócenie/ przedramienia

4 m/sek

14 %

Ruch barku ku przodowi

2,5 m/sek

9 %

RAZEM

28 m/sek

100 %

Powyższe dane wskazują na wyraźną przewagę rotatorów wewnętrznych barku w serwisie

. Związane jest to z osiągnięciem

wysokiej prędkości kątowej główki rakiety oddalonej znacznie od osi obrotu.

Oczywiście rozkład procentowy poszczególnych składników będzie zależał od prędkości kątowej i pozycji głowy rakiety w
stosunku do osi rotacji. Należy też zdawać sobie sprawę, że na ruch głowy rakiety mają też wpływ i inne segmenty ciała z
odcinkowymi osiami rotacji, i tak ważnym jest wyprost łokcia przy serwisie, czy też wyprost ugiętych nóg.

Początkowe pionowe wybicie z nóg podczas fazy wczesnej
przyspieszenia serwisu w oczywisty sposób wpływa na
zwiększenie szybkości tułowia prowadzące do większej
wewnątrzrotacyjnej szybkości barku i większego obciążenia
ekscentrycznego wewnętrznych rotatorów barku, których wzrost
pozwala tym rotatorom mieć olbrzymi udział bezpośrednio przed
uderzeniem.

Z powyższej tabeli wynika, że szybkość barku /łącznie z nogami i tułowiem/ ma tylko 9%
udziału w szybkości rakiety tuż przed uderzeniem. Byłoby to dużym uproszczeniem. Również
tułów i kończyny dolne mają znaczący udział w wyzwalaniu sił ruchowych barku i ramienia.
Analiza biomechaniczna sił i ruchów wokół barku wykazuje, że ok. 53 % energii kinetycznej
przy serwisie generowana jest przez kończyny dolne wraz z tułowiem, łokieć 21 %,
nadgarstek 15 % a bark 13 %. Natomiast udział mocy wynosi odpowiednio 54 % dla tułowia
i 21 % dla barku.

BARK

ŁOKIEC/

PRZEDRAMIĘ

NADGARSTEK

Rotacja wewnętrzna 75 Nm

Pronacja 25 Nm

Ulnaryzacja 50 Nm

Poziome przywiedzenie
45 Nm

Zgięcie 25 Nm

Zgięcie 100 Nm

Przywiedzenie
125 Nm

W doświadczeniach modelowych każde siły skrętne powyżej 50 Nm w kończynie górnej są

W doświadczeniach modelowych każde siły skrętne powyżej 50 Nm w kończynie górnej są
znaczące. Wielkość tych sił decyduje często o wtórnych reakcjach stressowych i
wystąpieniu patologii.

Np. siły występujące na kłębie kciuka u jednoręcznych backhandzistów rózniły się u zaawansowanych graczy i
średniowytrenowanych graczy. U zaawansowanych obciążenia sił tuż przed i po uderzeniu były znacząco wyższe.
Wywnioskowano, że mniejsze siły kłębu kciuka u średnich graczy przy przygotowaniu do uderzenia dają mniejszy opór
drganiom rakiety wytworzonych przy uderzeniu. To może być przyczyną wyższego odsetka tzw. łokcia tenisisty,
związanym z wyższym ekscentrycznym obciążeniem w związku z wibracjami rakiety.

Staw barkowy posiada wysoką ruchomość naturalną, do której konieczne jest
współdziałanie synergistycznych i antagonistycznych grup mięśniowych celem utrzymania
głowy kości ramiennej w panewce.

Tym bardziej, że ta ruchomość u sportowców podlega ekstremalnym obciążeniom.
Prędkość obrotowa barku u tenisisty mierzona jest na 1500 stopni/sek przy ok. 165° rotacji
przy serwisie. /u baseball pitchers dochodzi do 7000 stopni/sek przy 185° rotacji/. Siły
ścinające przednich struktur barku dochodzą do 400 N, a siły dystrakcyjne do 500 N. Przy
tym łopatka obraca się o ok. 65° i może unosić się w górę na ok. 15 cm wzdłuż powierzchni
klatki piersiowej. Prędkość ręki podczas uderzenia piłki przy serwisie dochodzi do 75
Km/godz. Osiągane to jest w czasie ok. 0,23 sek. Począwszy od punktu startowego ręki.

Siły i ruchy barku w tenisie trwają bardzo krótko, mają ekstremalnie wysoka intensywność i
szybko są osiągane. Muszą być powtarzane wiele razy podczas meczów i treningów. Wielkości i
kierunki przyłożenia tych sił u sportowców powodują rozciąganie stawu i ukierunkowanie
wektora sił z przewagą kierunku przód/tył powodując maksymalny stress dla pracy systemu
mięśniowego.
Koncentrując się tylko na dwóch głównych rotatorach:

m. podłopatkowym

/rotator wewnetrzny/

oraz

m. podgrzebieniowym

/rotator zewnętrzny/ w różnych fazach uderzeń tenisowych widać

wyraźną przewagę rotatora wewnętrznego:

m.

m. podłopatkowy

m.
podgrzebieniowy

Forhand

34 %

17 %

Serwis

52 %

33 %

1-ręczny backhand

43 %

32 %

2-ręczny backhand

54 %

32 %

Różnica w czynności rotatorów stwarza nierównowagę sił wokół barku z przewagą w kierunku
przednio-górnym

. Ciągłe powtarzanie tych uderzeń może wytworzyć dysbalans mięśni obręczy

barkowej tak, że grupa mięśni tylnych staje się względnie słabsza od rotatorów przednich. Ta
nierównowaga sił odpowiedzialna jest za podstawową niestabilność barku u tenisisty jaka jest
niestabilność przednio-górna z uszkodzeniem obrąbka stawowego górnego i więzadła
panewkowo-ramiennego przedniego. Dlatego konieczne są odpowiednie programy siłowe
uzupełniające z położeniem nacisku na tylną grupę mięśni obręczy barkowej.
Inman w swoich obserwacjach na temat stawu barkowego opublikowanych w 1944 roku opisał
czynność obręczy barkowej jako serie „ sił bliźniaczych”. Potwierdzeniem tego jest dokonana 50
lat później bo w 1994 roku kinematyczna analiza barku i odkrycie fenomenu – nagłego
wyhamowania głowy rakiety bezpośrednio tuż przed uderzeniem piłki w fazie szczytowej
serwisu.

Fenomen ten tłumaczony jest tym, że tuż przed uderzeniem w szczytowej fazie
serwisu i rozciągnięcia barku dochodzi do skurczu mięśni antagonistycznych,
których skurcz pomaga w utrzymaniu stabilności rakiety podczas samego momentu
uderzenia i zapobiega przemieszczeniu punktu centrowania głowy kości ramiennej
ku górze. Wyhamowanie to było obecne zarówno u tenisistów wysokiego wyczynu
jak i średnio zaawansowanych, bez względu na technikę wykonywania serwisu.

Dane dotyczące rozkładu energii kinetycznej oraz sił generowanych podczas ruchów barku
a więc względnie niewielka energia kinetyczna barku a większa partycypacja w
generowaniu siły porównują bark do lejka, w którym dochodzi do wydajnego przeniesienia
i kumulowania osiąganej energii ciała w połączeniu z siłami koncentrycznymi mięśni
obręczy barkowej. Te stosunkowo duże siły przechodzące przez mały przekrój /otwór
lejka/ mogą wywoływać zaburzenia.

Gdy system stabilizujący /mięśnie, więzadła/ pracuje dobrze te zaburzenia są
minimalizowane a wydolność mechaniczna przeniesienia sił /performance/ osiąga
maximum.

maximum.

Gdy system mięśniowy jest nieefektywny lub w stanie nierównowagi dochodzi do
mechanicznej niewydolności i anatomicznej niestabilności potwierdzanej objawami
klinicznymi, czyli dysfunkcją barku.

Tak więc utrzymanie właściwego punktu centrowania głowy w panewce, a zatem
minimalizacja przemieszczenia tego punktu decyduje o obniżenia ryzyka urazu.

Reasumując

– normalny staw barkowy dla swego funkcjonowania wymaga

niezaburzonego łańcucha kinematycznego celem wytworzenia energii i
wyprodukowania sił potrzebnych dla ruchów charakterystycznych dla tenisa.

Te siły i ruchy maja dużą skalę i przenoszone są przez bark na rękę jak w
mechanizmie lejka, gdzie na poziomie barku są one maksymalnie kontrolowane i
poprzez interakcje elementów kostnych, mięśniowych i więzadłowych są

poprzez interakcje elementów kostnych, mięśniowych i więzadłowych są
optymalizowane celem osiągnięcia maksimum sił obwodowych przy
minimalizowaniu przemieszczenia punktu centrowania głowy w panewce, w
miejscu osi obrotu kończyny.

Patologia

Normalna funkcja barku jest rezultatem integracji różnorakich systemów
stabilizacyjnych /kostnego, więzadłowo-torebkowego, mięśniowego/.

W przypadku pojawienia się błędów rozwojowych lub błędów przeciążeniowych
jednego lub więcej systemów mamy do czynienia z sytuacją patologiczną.

Większość patologii barku może być definiowana jako nienormalna liczba

Większość patologii barku może być definiowana jako nienormalna liczba
przesunięć właściwego punktu centrowania głowy kości ramiennej w panewce.

Wyjątkiem może być np.: artroza stawu barkowo-obojczykowego lub złamania
obojczyka lub kości ramiennej. Jakkolwiek nawet te urazy i schorzenia poprzez
reakcje bólowe wpływają na osłabienie czynności dynamicznej mięśni lub poprzez
bezpośrednie uszkodzenie struktur mięśniowych np. uszkodzenie ostre stożka
rotatorów.

Patologia barku w tenisie najczęściej powstaje wskutek powtarzających się

mikrourazów na tle przeciążeniowym

ale nie można też wykluczyć urazów

ostrych /złamania, zwichnięcia, naderwania/ lub wrodzonych deficytów
mięśniowych, czy wad anatomicznych powodujących nadmierną
ruchomość barku lub powodujących konflikty anatomiczne i zespoły
ciasnoty.

ciasnoty.

Patologia komponenty kostnej

Przeważnie dotyczy ostrych urazów, najczęściej złamania łopatki i zniekształcenia anatomicznego
panewki, oraz uszkodzenia obrąbka stawowego /uszkodzenie Bankarta/ powodującego utratę
przyczepu więzadłotorebkowego.

Należy wspomnieć o wadach rozwojowych kostnych, szczególnie istotnych dla rozwoju
uszkodzenia stożka rotatorów i objawów zespołu ciasnoty podbarkowej w postaci zróżnicowania
morfologicznego wyrostka barkowego łopatki /wyrośla, powiększenie obrysów, rozdwojenie,
nadmierne pochylenie/.

Mogą również istnieć wrodzone wady w postaci żebra szyjnego lub anomalii rozwojowych
wyrostka kruczego – zespół nadmiernego odwiedzenia ramienia.

Możemy również spotkać się, szczególnie u młodych dorastających dziewcząt z zespołem
strzelającej łopatki, spowodowanej wyroślami kostno-chrzęstnymi na przedniej powierzchni
łopatki lub wyroślami na żebrach.

Również nadmierna kyfoza piersiowa w Chorobie Scheuermanna może być przyczyną
dolegliwości. Klinicznie objawia się ten zespól bólami związanymi z ruchem łopatki i słyszalnymi
lub wyczuwalnymi palpacyjnie trzaskami przy ruchach łopatki

Patologia więzadłowo-torebkowa

Może powstać wskutek jednego wielkiego urazu lub z powodu nakładania się wielu przewlekłych
mikrouszkodzeń.
Ostre urazy to między innymi: ostre oderwanie obrąbka górnego /SLAP laesion/ powstałe
najczęściej wskutek upadku na wyprostowane i odwiedzone ramię, uszkodzenie Bankarta
/uszkodzenie więzadła panewkowo-ramiennego dolnego., czy też rozerwania torebki wskutek
zwichnięć.

Natomiast mikrouszkodzenia są najczęstszą przyczyna dysfunkcji barku u sportowców
uprawiających dyscypliny typu „overhaed”. Oczywiście dyskusyjne jest czy będzie to pierwotny
uraz więzadłowy spowodowany nadmiernym napięciem czy jest wtórnym z powodu

uraz więzadłowy spowodowany nadmiernym napięciem czy jest wtórnym z powodu
nierównowagi mięśniowej.
Objawem powtarzających się przeciążeń jest nadmierne pogrubienie torebki stawowej i przerost
więzadeł szczególnie strony tylnej barku i ograniczenie rotacji wewnętrznej. Również
niewłaściwe leczenie operacyjne przedniej niestabilności barku i nadmierne zgrubienie torebki
przedniej strony stawu /operacja Bankarta/ może prowadzić do ograniczenia rotacji zewnętrznej
barku.
Musimy również pamiętać o możliwości wrodzonej wiotkości torebkowo-więzadłowej
prowadzącej do nadmiernej ruchomości głowy w stawie i niestabilności barku.

Patologia mięśniowa

Osłabienie siły mięśni obręczy barkowej występuje zarówno po ostrych urazach jak i w
przewlekłym przeciążeniu obręczy barkowej. Wynikiem tego jest obniżenie generowanych sił i
energii prowadzący do dysbalansu mięśniowego.
Szczególnie osłabienie funkcji m. nadgrzebieniowego powoduje zmianę równowagi sił
rotacyjnych i w efekcie doprowadza do nadmiernego przemieszczania głowy k. ramiennej w
panewce ku przodowi i ku górze
Uszkodzenie stożka rotatorów /zespół mięśnia nadgrzebieniowego/ - wspólnym elementem jest
ograniczenie czynnego odwodzenia ramienia, osłabienie siły mięśniowej, trzeszczenia w barku,
nasilające się bóle przy ruchach, nierzadko samoistne bóle nocne. W badaniu radiologicznym,
głównie w stanach przewlekłych i u osób po 40-tym roku życia uwidaczniają się złogi wapniowe.

głównie w stanach przewlekłych i u osób po 40-tym roku życia uwidaczniają się złogi wapniowe.

Wg Nirschla w 90 % przypadków uszkodzenia stożka rotatorów współistnieje patologia obrąbka
stawowego.

Patologia mięśni odpowiedzialnych za ruchy łopatki takich jak m. czworoboczny, m.
równoległoboczny, m. zębaty przedni, ich osłabienie wskutek urazów lub zespołów uciśnięć
nerwów wpływa na niemożność właściwego ustawienia łopatki a co za tym idzie właściwego
dopasowania wgłobienia panewki w stosunku do ruchomości głowy kości ramiennej.
Odchylenia w ruchu łopatki określa się terminem

dyskinezy piersiowo-łopatkowej

.

Ponieważ bark jest częścią łańcucha kinematycznego w sportach „rzutowych” czy też „overhaed”
/”ponadgłowowych”/ jakiekolwiek zaburzenia tego łańcucha począwszy od skręcenia stawu
skokowego, uszkodzenie łąkotek kolana, choroby stawu rzepkowo-udowego, ograniczenia
ruchomości stawu biodrowego lub bóle pleców –

prowadzą do obniżenia energii kinetycznej i

przekazu sił przechodzących przez bark do nadgarstka

.

Sportowcy mają w tym przypadku 2 wyjścia:

1. zaakceptować tę sytuację poprzez obniżenie szybkości uderzanej piłki lub

2. stosować „wyrównanie” /catch up/ deficytu siły barku poprzez generowanie

wyższych sił i energii na innym poziomie łańcucha kinematycznego.

Jest to jednak bardzo trudne.
W badaniach stwierdzono, że utrata 10 % energii tułowia wymaga podwyższenia

szybkości barku o 18, 5 % lub powiększenie o 40 % masy mięśniowej obręczy
barku celem zrekompensowania tej straty.

Zmiany anatomiczne i biomechaniczne spotykane w patologii barku

Uraz tkanek

Widoczne zmiany anatomiczne

uszkodzenie rotatorów

i patologiczne

uszkodzenie obrąbka stawowego

uszkodzenie Bankarta

Przeciążenie tkanek

Niejawne zmiany patologiczne

usztywnienie tylnej torebki

usztywnienie plecy/biodro

osłabienie mięśni łopatki

Ubytek czynności

Niewydolność biomechaniczna

dysbalans par sił panewkowo-ramiennych

Biomechanicznej

z powodu zmian anatomicznych

dyskineza piersiowo-łopatkowa

przerwanie łańcucha kinetycznego

na poziomie biodra

Adaptacje subkliniczne

Zmiana cech dla kompensacji

"krótkie ramię"

deficytu biomechanicznego

nadmierny ścisk

Postępowanie

Celem leczenia patologii barku będzie odtworzenie całego układu stabilizującego lub
przybliżenie go do normalności.

W przypadku ostrych urazów tkankowych może być konieczne zastosowanie korekcji
chirurgicznej np. w przerwaniu mięśni rotatorów, uszkodzeniu więzadła

chirurgicznej np. w przerwaniu mięśni rotatorów, uszkodzeniu więzadła
panewkowo-ramiennego lub obrąbka stawowego /uszkodzenie Bankarta/, lub
przeroście torebki. Jakkolwiek procedury chirurgiczne – hiperkorekcja – może
doprowadzić do następowych patologii i niewydolności barku.

Najważniejszym elementem jest

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE

, dotyczące

okresu pooperacyjnego jak i samo w sobie jako metoda leczenia zachowawczego.

Proces rehabilitacji powinien:
1. wyeliminować większość zmian anatomicznych w układzie mięśniowym obręczy

barkowej

2. znieść jakiekolwiek usztywnienia, ograniczenia ruchów, osłabienie mięśni
3. odtworzyć równowagę biomechaniczną systemu.

Najefektywniejszą formą rehabilitacji dla barku są ćwiczenia w zamkniętych

łańcuchach kinetycznych.

W ćwiczeniach tych powinniśmy pamiętać o przywróceniu normalnej funkcji kręgosłupa,

stawów biodrowych i ruchomości łopatki.

Szczególną uwagę powinniśmy kłaść na sprężystość tylnej grupy rotatorów barku celem

uniknięcia nadmiernych obciążeń obrąbka stawowego w części przednio-górnej.

Przykład postępowania w

Lexington Sports Medicine Center

/USA/ – specjalizującego się

w rehabilitacji tenisistów.

Program ten zakłada, że wszystkie tkanki są zdolne do odpowiedzi na stres rehabilitacyjny.
Składa się z III faz:

•

ostrej fazy

w czasie której ma miejsce ostateczne wygojenie uszkodzonej tkanki,

•

fazy odtworzenia

, która adresowana jest do tkanek przeciążonych i z biomechanicznym

deficytem oraz

•

fazy wzmocnienia

, która przygotowuje sportowców do powrotu do wyczynu z

zminimalizowaniem ryzyka ponownego urazu.

Cele
Odtworzenie bezbólowego zakresu ruchów
Powstrzymanie zaniku mięśni chorej kończyny
Nerwowomięśniowa kontrola łopatki w pozycji neutralnej stawu
ramiennego
Redukcja bólu i stanu zapalnego
Wzmocnienie pozostałych elementów łańcucha kinetycznego
Zakres ruchów
Zależny – mobilizacja stawu ramiennego, obojczyka i połączenia łopatkowo-piersiowego
- rozciąganie torebki ręczne oraz masaż poprzeczny
Niezależny - ćwiczenia wahadłowe
- ćwiczenia bloczkowe
Plecy - ruchy rotacyjne, zgięcie/wyprost
Zanik mięśni/kontrola nerwomięśniowa

I – FAZA OSTRA

Zanik mięśni/kontrola nerwomięśniowa
Miejscowo - ćwiczenia izometryczne, kontrola łopatki, ruchy w zamkniętym łańcuchu kinetycznym
Odległe - otwarty łańcuch dla stawów niezaburzonych /łokieć, plecy/ - koncentryczne/ekscentryczne
Ćwiczenia tlenowe/beztlenowe /trening aerobowy/anaerobowy
Ból i zapalenie
NLPZ /niesterydowe leki przeciwzapalne/ ok. 3 – 4 dni
Uruchamianie stawu
Ochrona stawu
Na końcu ćwiczenia rozciągające bierne i czynne.
KRYTERIA POSTĘPU
Brak obrzęków
II poziom bólu
Ok. 75 % siły mięśniowej
Kontrola łopatki w pozycji neutralnej
Giętkość pleców 75 %

II - FAZA ODTWORZENIA

Cele
Odzyskanie i poprawa siły mięśni kończyny górnej
Poprawa kontroli nerwowo-mięśniowej kończyny górnej
Normalizacja kinematyki stawu barkowego w pojedynczej płaszczyźnie ruchu
Poprawa czynnobiernego zakresu ruchów
Znormalizowanie ruchów pleców i bioder
Wzmacnianie
Zależne - ułatwienie czynności proprioceptywnej mięśni łopatki
Ułatwienie czynności proprioceptywnej stawu ramiennego
Niezależne ruchy jednopłaszczyznowe – izotoniczne koncentryczne i ekscentryczne
ćwiczenia izokinetyczne
izolowane ćwiczenia mankietu rotatorów
rotacja biodra
plecy zgięcie/wyprost
Kontrola neuromięśniowa

Kontrola neuromięśniowa
Ćwiczenia proprioceptywne nerwowomięśniowe
Nacisk na pary sił: łopatka cofanie/wysuwanie
Bark unoszenie/obniżanie
Bark rotacja zewnętrzna/wewnętrzna
Rotacje plecy/tułów
Artrokinematyka
Mobilizacja stawu
Wzory ruchów łańcucha kinetycznego
KRYTERIA POSTĘPU
Pełny bezbólowy zakres ruchów połączenia łopatkowo-piersiowego
Prawie pełny bezbólowy ruch w stawie ramiennym
Normalizacja sił stabilizacyjnych łopatki /asymetria boczna mniejsza niż 0,5 cm/
Normalny ruch pleców
75 % siły mięśni rotatorów
normalne ruchy rzutowe

III - FAZA WZMOCNIENIA

Cele
Wzmocnienie siły i wytrzymałości kończyny górnej
Wzmocnienie normalnej wielopłaszczyznowej kontroli nerwowomięśniowej /eliminująca subkliniczne adaptacje/
Aktywność sportowa specyficzna dla danej dyscypliny
Siła i wytrzymałość
Ruchy wielopłaszczyznowe
Pliometria - przesuwanie się po ścianie
Rzucanie piłką
Ćwiczenia elastyczne oporowe /tubing/
Ćwiczenia z piłką lekarską
Podstawy kondycyjne z uwzględnieniem interwałów
Postęp czynnościowy sportowy
Długie i krótkie wymiany

Długie i krótkie wymiany
Rzuty
Zamachy

KRYTERIA POWROTU DO SPORTU

A. Normalna artrokineza wielopłaszczyznowa
B. Siła izokinetyczna 90 % wartości
C. Badanie kliniczne bez patologii.

Powyższa koncepcja rehabilitacji w stanach przeciążeniowych, zapalnych
mięśni obręczy barkowej opiera się na znajomości wiedzy biomechanicznej
oraz zróżnicowania współdziałania systemów stabilizujących bark.

Każdy z tych układów bierze czynny udział w prawidłowym mechaniźmie
ruchowym barku i uszkodzenie jednego z nich doprowadza do zmian w
pozostałych układach.

Zrozumienie podstaw biomechaniki pozwala nam na zrozumienie rozwoju
patologii barku i jego właściwe leczenie.

patologii barku i jego właściwe leczenie.