1

Above all, the parents must understand that in underta-
king prenatal diagnosis, they are under no implied obliga-
tion to terminate a pregnancy in the event that an abnor-
mality is detected.

Thompson & Thompson

Genetics in Medicine

Sixth Edition, 2001

Wstęp

Od wieków kobiety ciężarne i ich lekarze dokonywali przed-
urodzeniowej oceny płodu, obserwując częstość i intensyw-
ność ruchów płodu, słuchając tonów serca, oceniając poprzez

Inwazyjna diagnostyka przedurodzeniowa.

Doświadczenia własne 15 lat realizacji

programu

Bogdan Kałużewski

1

, Maria Constantinou

1

, Zofia Helszer

1

,

Anna Eckersdorf-Masztalerz

1

, Tamara Michalska

1

, Małgorzata Perenc

2

,

Jerzy Korczyński

3

, Waldemar Lech

4

, Lech Dudarewicz

5

, Marek Wieczorek

6

1

Zakład Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2

Pracownia Biologii Molekularnej, Klinika Chorób Dzieci Instytutu Pediatrii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

3

Klinika Ginekologii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego

w Łodzi

4

I Klinika Ginekologii i Onkologii Ginekologicznej Instytutu Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

5

Zakład Genetyki Medycznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź

6

IV Szpital Miejski im. dr. H. Jordana, Łódź

Streszczenie: W okresie 15 lat przeprowadzono 2014 zabiegów amniopunkcji, których celem
było pozyskanie materiału do genetycznej diagnostyki przedurodzeniowej. Zdiagnozowano 86
aberracji chromosomowych, 30 wariantów chromosomowych oraz 29 przypadków otwartych
wad OUN (wady ośrodkowego układu nerwowego - OUN). Dzięki usprawnieniom laboratoryj-
nym, skrócono czas opracowywania wyniku badań biochemicznych do 24 godzin oraz badań
cytogenetycznych do 7–8 dni. Wprowadzenie techniki FISH (interfazowa ocena najczęstszy
aneuploidii chromosomowych) skróciło w wybranych przypadkach czas oczekiwania na wynik
do 24–48 godzin. Przyjęcie standardowych warunków, które towarzyszyły zabiegowi amnio-
punkcji ograniczyło do minimum ryzyko utraty ciąży, związane z zabiegiem amniopunkcji.
Wprowadzenie na szeroką skalę nieinwazyjnych, przesiewowych badań przedurodzeniowych,
zrewidowało klasyczne wskazania do inwazyjnej genetycznej diagnostyki przedurodzeniowej.
Problem ten jest podjęty w dyskusji.

Słowa kluczowe: diagnostyka przedurodzeniowa • poradnictwo genetyczne • metodyka
badań

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Bogdan Kałużewski, Zakład Genetyki Medycznej, Uniwersytetu
Medycznego w Łodzi, , ul. S. Sterlinga 1/3, 91-427 Łódź

powłoki brzuszne wielkość płodu oraz ilość wód płodowych.
Formalnie jednak genetyczna diagnostyka przedurodzenio-
wa zaczęła być postrzegana jako fragment rutynowej opie-
ki nad ciężarną kobietą około 33 lat temu, a więc około
roku 1970 [1].

Początek lat siedemdziesiątych to początek epoki badań
„prążkowych” chromosomów, która ponownie ożywiła wy-
siłki laboratoryjne cytogenetyków, przynosząc w efekcie opi-
sy kilku tysięcy nowych aberracji chromosomowych. Trzeba
dodać do tego świadomość, którą uzyskało wielu lekarzy oraz
znakomita większość genetyków klinicznych, że efekt nieob-
ciążonej rodzinnie koncepcji w postaci ludzkiego embrionu
narażony jest na istotne ryzyko niezrównoważenia kariotypu
(ryzyko około 50%) za sprawą aneuploidii komórki jajowej
(18–19%) oraz aneuplodii plemników (3–4%) [2].

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

2

Tak więc pierwszym celem realizacji programu inwazyjnej
diagnostyki przedurodzeniowej (program PIDP), stało się
wykluczenie aberracji chromosomowej jako potencjalnego
czynnika ryzyka choroby płodu.

Celem drugim realizacji programu jest wykluczenie wad
ośrodkowego układu nerwowego OUN, poprzez określenie
stężenia alfa-fetoproteiny (AFP) w płynie owodniowym [3],
oznaczenie ilościowe spektrofotometryczne aktywności ace-
tylo-cholinesterazy (AChE, EC 3.1.1.7) i cholinestrazy (ChE,
EC 3.1.1.8) [3] oraz ich oznaczenia jakościowe [4].

Celem trzecim realizacji programu PIDP, coraz częściej sta-
je się konieczność pozyskania próbki DNA płodu, która
w przypadkach wyselekcjonowanych na podstawie danych
z wywiadu lekarskiego, drogą badania mutacji DNA, badań
biochemicznych lub analizy sprzężeń pozwala określić ry-
zyko choroby płodu.

Dwa pierwsze cele programu inwazyjnej diagnostyki przed-
urodzeniowej są celami obligatoryjnymi, muszą być zreali-
zowane łącznie w każdym przypadku amniopunkcji wykony-
wanej dla celów poradnictwa genetycznego, gdy zaistnieje
cel trzeci, wszystkie trzy programy diagnostyczne powinny
zostać zrealizowane równolegle.

Wskazania lekarskie do przeprowadzenia
diagnostyki przedurodzeniowej

1. Wiek ciężarnej powyżej 35 roku życia

. Powyższa cezura wie-

kowa była i jest podyktowana znanym faktem, że właśnie
w tym wieku ryzyko związane z urodzeniem dziecka obcią-
żonego aberracją chromosomową jest równe lub większe
od ryzyka poronienia, które niesie ze sobą zabieg amnio-
punkcji. Przez szereg lat stosowaliśmy kryterium 37 roku
życia ciężarnej, co było raczej efektem braku środków fi -
nansowych, uniemożliwiających przeprowadzenie badań
w liczniejszej grupie ciężarnych.

2. Wynik testu przesiewowego MSS

(Maternal Serum

Screening) surowicy krwi ciężarnej wskazujący na pod-
wyższone ryzyko aneuploidii chromosomowych lub otwar-
tych wad OUN i/lub nieprawidłowy wynik badania ultra-
sonografi cznego

. Powyższe wskazania zyskały na znaczeniu

w ostatnich 10 latach w związku z postępem w zakresie
rozwoju technik precyzyjnego określania stężeń marke-
rów użytecznych w realizacji programu MSS oraz jakością
obrazu uzyskiwanego w trakcie przesiewowych badań ul-
trasonografi cznych.

3. Nosicielstwo przez jedno lub oboje rodziców aberracji

strukturalnej chromosomów

. Ryzyko konsekwencji takie-

go stanu rzeczy nie zawsze jest tak łatwe do określenia, jak
to ma miejsce w przypadku nosicielstwa translokacji – de-
r(21;21)(q10;q10) (ryzyko 100%). W przypadkach nosi-
cielstwa innych translokacji zrównoważonych wymagane
jest precyzyjne określenie punków złamań chromosomów
uczestniczących w rearanżacji chromosomowej oraz wska-
zanie pochodzenia matczynego lub ojcowskiego centro-
merów nieprawidłowych chromosomów. Ustalenie fak-
tu czy jest to aberracja powstała de novo, czy występująca
rodzinnie [5].

4. Urodzenie dziecka ze zdiagnozowaną aberracją chromo-

somową

. Przy założeniu, że w takim przypadku kariotyp

rodziców jest prawidłowy, z przyczyn w obecnej chwili nie-
znanych ryzyko urodzenia kolejnego dziecka obarczone-
go aberracją chromosomową jest podwyższone [6].

5. Wysokie ryzyko genetyczne wystąpienia chorób sprzę-

żonych z płcią

(np. hemofi lia, dystrofi a mięśniowa

typu Duchenne’a). W związku z 25% ryzykiem choro-
by u dziecka płci męskiej zwykle poprzestaje się na okre-
śleniu płci płodu metodami cytogenetycznymi lub mo-
lekularnymi. W naszym ośrodku, gdy tylko metoda jest
osiągalną prowadzimy pełną diagnostykę molekularną
płodu i rodziców.

6. Niektóre choroby, zależne od możliwych do zdiagnozo-

wania mutacji pojedynczych genów

. W chwili obecnej jest

dostępnych około 400 testów diagnostycznych w tych przy-
padkach (www.ibb.waw.pl/~ptgc/index.php.?subpage=diagnos
tyka, możliwości diagnostyczne krajowych laboratoriów re-
ferencyjnych i licencjonowanych; www.genos.com.pl, moż-
liwości diagnostyczne międzynarodowej sieci GENDIA).
O celowości przeprowadzenia w podobnych przypadkach
analizy mutacji lub analizy sprzężeń, dowiadujemy się, oce-
niając obciążony wywiad lekarski lub na podstawie wyni-
ku populacyjnych badań przesiewowych.

7. Obciążający wywiad rodzinny lub wynik testów przesiewo-

wych MSS w kierunku wad ośrodkowego układu nerwowe-
go

(OUN). Możliwość zaproponowania w tych przypad-

kach profi laktyki w kolejnych ciążach stanowi wdzięczny
aspekt realizacji programu inwazyjnej diagnostyki przed-
urodzeniowej [7].

8. Wskazanie natury psychologicznej

. W grupie ciężarnych

wykształconych, często korzystających z Internetu jako
źródła informacji popularno-naukowych, oraz w gru-
pie ciężarnych specjalnego ryzyka urazów psychicznych
związanych z charakterem pracy (nauczycielki i rehabili-
tantki zatrudnione w Domach Małego Dziecka, Domach
Pomocy Społecznej, Ośrodkach Szkolno-Wychowawczych)
powstaje niekiedy subiektywna, nieuzasadniona w/w
względami lekarskimi potrzeba przeprowadzenia dia-
gnostyki przedurodzeniowej. Potrzeba ta jest niekiedy
tak silna, że spełnienie jej staje się warunkiem kontynu-
owania ciąży. W takich przypadkach uważamy, że istnie-
ją wskazania lekarskie do przeprowadzenia diagnostyki
przedurodzeniowej.

Niezależnie od konieczności przestrzegania powyższych
wskazań lekarskich do przeprowadzenia inwazyjnej gene-
tycznej diagnostyki przedurodzeniowej, należy zwracać uwa-
gę na spełnienie warunków niezbędnych do przeprowadze-
nia badania [8].

Powyższe wskazania lekarskie oraz warunki do przeprowa-
dzenia diagnostyki przedurodzeniowej dobrze współbrzmią
z paragrafami 38 i 39 Kodeksu Etyki Lekarskiej, które to pa-
ragrafy innymi słowy wyrażają troskę o zdrowie płodu ludz-
kiego, ciężarnej kobiety oraz możliwość skorzystania z do-
brodziejstw współczesnej medycyny.

Materiał i metody

W latach 1989–2003 w Zakładzie Genetyki Medycznej w Łodzi
przeprowadzono 2014 zabiegów amniopunkcji AFS (AFS,
ang. amniotic fl uid sampling, zabieg przeprowadzany pomię-
dzy 15–20 tyg. ciąży) oraz zabiegów EAFS (ang. Early-AFS,
przeprowadzany pomiędzy 12–15 tyg. ciąży). W latach 1990-
1992 przeprowadzono również 86 zabiegów biopsji kosmów-
ki CVS (CVS, ang. chorion villus sampling). Udział wiekowy
ciężarnych poddanych genetycznej diagnostyce prenatalnej
wyniósł: w wieku do 30 lat 19,4%, w wieku 30–35 lat 11,4%,
powyżej 35 roku życia 69,2%.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

3

Metodę wykonywania preparatów bezpośrednich oraz ho-
dowli komórek trofoblastu opisano poprzednio [9]. Ze
względu na relatywnie wysoki wskaźnik powikłań, który to-
warzyszył zabiegowi CVS oraz obserwowane zjawisko pseu-
domozaikowości [10], technikę CVS wykorzystujemy jedy-
nie w tych przypadkach, gdy możliwie szybko chcemy ustalić
płeć płodu lub gdy zabiegamy o możliwie wczesne i efektyw-
ne uzyskanie próbki DNA dla dalszej diagnostyki, przepro-
wadzanej metodami biologii molekularnej. Nowe efektyw-
ne metody izolacji DNA, oparte na zdolności wiązania DNA
do złóż krzemionkowych, przy wysokich stężeniach soli cha-
otropowych, jeszcze bardziej ograniczyły przydatność tech-
niki CVS, bowiem metody te pozwalają na izolację DNA bez-
pośrednio po amniopunkcji, z pominięciem etapu hodowli
komórkowej, w ilościach wystarczających do przeprowadze-
nia termo-reakcji PCR.

W omawianym okresie zabiegi amniopunkcji wykonywało
sześciu lekarzy reprezentujących różny stopień doświadcze-
nia klinicznego oraz różny styl przeprowadzenia zabiegów
inwazyjnych. W sposób istotny zmieniały się również wa-
runki techniczne towarzyszące hodowli komórkowej oraz
realizacji procedur cytogenetycznych. Wpływ w/w czyn-
ników na sukces realizacji programu zostanie omówiony
w dyskusji. Sposób i termin przeprowadzenia zabiegu AFS
i EAFS ma istotne znaczenie dla szansy sprawnego zrealizo-
wania całego programu. Zabiegi amniopunkcji były prze-
prowadzane w pomieszczeniu odpowiadającym warunkom

aseptycznego gabinetu zabiegowego przy stałym monito-
ringu warunków sanitarnych pracy przez właściwą Stację
Sanitarno-Epidemiologiczną. W każdym przypadku zakła-
dano standardową dokumentację lekarską, zwracając uwa-
gę na wszystkie okoliczności, które mogłyby powikłać stan
ciężarnej po zabiegu amniopunkcji. Po przygotowaniu, cię-
żarne były badane ginekologicznie palpacyjnie oraz z uży-
ciem wziernika. Celem badania była ocena stanu szyjki ma-
cicy w obecnej ciąży. Operator ubrany był w jałowy fartuch
chirurgiczny, maskę oraz gumowe rękawice, podobnie ubra-
na była asysta. Powłoki brzuszne ciężarnej były trzykrotnie
myte roztworem 70% alkoholu etylowego, oraz trzykrot-
nie alkoholowym roztworem 1% jodyny. Pole operacyjne
było obkładane jałowymi serwetami. Pierwszym zadaniem
operatora był wybór miejsca wkłucia igły do najłatwiej do-
stępnej i największej kieszeni worka owodniowego, w spo-
sób uwzględniający lokalizację łożyska, aktualne położenie
płodu oraz przewidywalne zmiany położenia płodu. Należy

Rycina 1. (A) – ultrasonografi czna głowica sektorowa z niewielką

ilością jałowego żelu zostaje umieszczona w jałowym worku
polietylenowym. Firmowa przystawka ograniczająca ruchy
igły znakomicie zwiększa precyzję wkłucia. Porównaj Ryciny
2C i D. (B) – optymalna lokalizacja miejsca i kąta wkłucia

igły punkcyjnej. Szczegóły w tekście.

A

B

Rycina 2. (A) – makrofotografi a końcówek trzech igieł, testowanych

w naszym ośrodku. Igły 1 i 3 są igłami specjalnie
wykonanymi dla celów amnio- i kordocentezy. Uwagę
zwraca specjalne wykończenie igieł ułatwiające powstanie
echa ultrasonografi cznego. Po zanurzeniu igieł do zlewki
wypełnionej wodą, uwidoczniono bardzo podobny efekt
ultrasonografi czny (B). Wkłucie igieł 1 i 3 jest bolesne

i traumatogenne. W naszym ośrodku, od lat, stosujemy
igłę 2, stosowaną powszechnie do nakłuć lędźwiowych.
(C) – obraz ultrasonografi czny miednicy małej w 16

tygodniu ciąży, strzałka długa wskazuje zarys główki płodu,
strzałka krótka, lokalną kontrakcję mięśnia macicy. Gdyby
podobne zjawisko wystąpiło na przedniej ścianie mięśnia
macicy, należałoby rozważyć przełożenie terminu zabiegu
o kilka godzin lub dni. (D) – nieznaczna zmiana położenia

głowicy ultrasonografi cznej, uwidoczniła jednak przestrzeń
do której wkłuto bezpiecznie igłę pobierając próbkę płynu.
Uwagę zwraca lokalizacja łożyska na ścianie przedniej
macicy.

A

B

C

D

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

4

unikać obrzeży worka owodniowego zabiegając o zachowa-
nie kąta prostego pomiędzy osią wkłucia igły i powierzch-
nią worka owodniowego (Rycina 1B). Czynności powyższe
przeprowadzano przy użyciu wysokiej klasy ultrasonografu
wyposażonego w głowicę sektorową typu convex 3.5 MHz/
R40. Głowicę, po zwilżeniu jałowym żelem, umieszczano
w jałowym worku foliowym, uzbrajając w prowadnicę umoż-
liwiającą monitorowanie procesu wkłucia igły (Rycina 1A).
Tylko wyjątkowo wykonywano zabiegi z wolnej ręki np. wte-
dy, gdy u otyłej ciężarnej mamy obawę lub pewność, że za-
braknie nam długości igły dla sprawnego pobrania próbki
płynu. Sprawdzono użyteczność większości igieł oferowanych
przez różnych producentów. W warunkach naszego ośrod-
ka najlepsze wyniki uzyskujemy stosując igłę: Spinal Needle
Quincke Type Point 22g7 recorder No. 5149, LUER-LOK
Hub z fi rmy Becton Dickinson (Rycina 2A,B). Nie znieczu-
lano powłok brzusznych przed wkłuciem, bowiem zastoso-
wanie w/w igły pozwala na wykonanie zabiegu z bolesno-
ścią nie większą, niż ta, która towarzyszy zabiegowi iniekcji
domięśniowej (Rycina 2C,D). Czas, który poświęcamy przy-
gotowaniu powłok brzusznych ciężarnej oraz wyboru miej-
sca wkłucia, poświęcano rzeczowej i spokojnej rozmowie
z ciężarną, która ma na celu wyjaśnienie wszystkich szcze-
gółów zabiegu. Jest bardzo ważnym, aby ciężarna nie była
zaskoczona momentem wkłucia igły. Uzyskanie tego celu
można wspomóc zalecając ciężarnej obserwowanie zabie-
gu na dodatkowym monitorze ultrasonografu pozostającym
do dyspozycji ciężarnej. Pierwszą porcję płynu (ok. 0,5 ml)
pobieramy do strzykawki o pojemności 2 ml i nie podda-
jemy dalszej obróbce. Zasadniczą porcję płynu pobieramy
do strzykawek o pojemności 5 ml, do ostatecznej objętości
(X ml = X tyg.ciąży). Strzykawki powinny zostać natychmiast
podpisane niezmywalnym pisakiem w sposób wykluczający
pomyłkę, a prawidłowość zapisu nazwiska powinna spraw-
dzić również ciężarna. Jeżeli płyn owodniowy różni się bar-
wą w kolejnych strzykawkach wskazane jest, aby w procesie
łączenia próbek i wirowania, łączyć porcje płynu o zbliżo-
nej barwie. Przetestowano użyteczność większości strzyka-
wek jednorazowego użytku dostępnych na polskim rynku.
W warunkach naszego ośrodka dobrze sprawdzają się strzy-
kawki fi rmy Bacton Dickinson. Zasadą jest, aby unikać strzy-
kawek, których producent uzyskuje szczelność tłoka zwilża-
jąc wnętrze strzykawki płynem, którego składu nie podaje.
Próbki płynu owodniowego poddawano natychmiast dal-
szym etapom obróbki laboratoryjnej, jakkolwiek uzyskiwa-
no dobre wyniki hodowlane z próbkami pobranymi 24 go-
dziny wcześniej.

Ciąża mnoga

W omawianym okresie do Poradni skierowano 13 ciężarnych
z ciążą dwojaczą, oraz 1 ciężarną z ciążą trojaczą. Warunki
techniczne pobrania materiału do badań nie odbiegały od
standardowych. Po dokładnej lokalizacji worków owodnio-
wych oraz położenia płodu, wkłuwano się do tego worka
owodniowego, który stwarzał dogodniejsze warunki do am-
niocentezy. Po pobraniu typowej ilości wód, do worka owo-
dniowego podawano roztwór barwnika PatentblauV fi rmy
BYK Gulden 78467 (0,5 ml 2,5% roztworu barwnika rozcień-
czano w 1,5 ml 0,9% jałowego roztworu soli fi zjologicznej).
Z drugiego wkłucia pobierano próbkę płynu owodniowego
worka owodniowego drugiego, której barwa powinna być
żółto opalizująca, świadcząc o sukcesie procedury. Tylko wy-
jątkowo pozyskiwano obie próbki z jednego wkłucia (2 razy
w trakcie realizacji programu).

Zabieg amniocentezy u ciężarnych Rh(–)

W Poradni odnotowano 339 (16,8%) takich przypad-
ków. Kilka minut po zabiegu wszystkim ciężarnym po-
dawano domięśniowo surowicę anty D w ilości 150 µg
(Immunoglobulinum humanum anty RhD, Gamma anty-
D150 BIOMED Lublin). Brak jest dowodów, że zabieg am-
niopunkcji, może sprzyjać immunizacji ciężarnej, ale w/w
profi laktykę stosowano zwyczajowo [11].

Lokalizacja łożyska (trofoblastu) na ścianie
przedniej mięśnia macicy

W przypadkach, gdy ultrasonografi cznie lokalizowano łoży-
sko na ścianie przedniej macicy, zwracano uwagę na przyczep
pępowiny, poszukując miejsca wkłucia możliwie odległego,
ale przy zachowaniu wyżej opisanej zasady unikania wkłuć na
obrzeżach „ultrasonografi cznych” worka owodniowego pod
dużym kątem do jego powierzchni (Rycina 2C,D).

Badanie kariotypu płodu

Metoda hodowli komórek owodniowych „in situ”

1. Płyn owodniowy pobrany do 2–4 strzykawek o pojemności

5 ml był przenoszony do jałowych probówek o pojemno-
ści 10 ml fi rmy TPP i odwirowywany (10 minut, 800 obro-
tów na minutę). Supernatant był przeznaczony do badań
w kierunku wad OUN. Osad komórkowy zawieszano w 0,6
ml płynu hodowlanego, o temperaturze 37°C (podłoże
BIO-AMF 2 Biological Industries Kibbutz Beit Haemek
25115 Israel cat. 01-194-1B).

2. Szkiełka nakrywkowe (fi rmy Erie Scientifi c Company Esco

borosilicate glass No cat C9802-1CS) zanurzano w me-
tanolu, opalano nad palnikiem gazowym i umieszczano
w jałowych plastikowych szalkach Petriego (35 mm, fi r-
my TPP).

3. Na poszczególne szkiełka nanoszono po 0,3 ml zawiesi-

ny komórkowej.

4. Po 24-godzinnej inkubacji dodawano po 2,0 ml płynu ho-

dowlanego do każdej szalki. (Zwykle zakładamy 4 hodow-
le, zdarza się jednak, że w przypadku trudności technicz-
nych podczas zabiegu amniopunkcji mamy do dyspozycji
mniejszą ilość płynu owodniowego. W tych przypadkach
musimy się zadowolić mniejszą liczbą hodowli).

5. Po 48-godzinnej hodowli podłoże hodowlane wymienia-

no. Procedurę przeprowadzano ostrożnie, aspirując pipe-
tą podłoże hodowlane z brzegu szalki. Dodawano jest 2 ml
świeżego podłoża do każdej z szalek. Procedurę wymiany
podłoża powtarza się dwukrotnie w ciągu tygodnia.

6. Przy obserwowanym wzroście kolonii posiadających od 50

do 200 komórek, proces hodowli przerywano.

Najlepsze wyniki zwykle uzyskuje się wymieniając podłoże
24 godziny przed utrwaleniem hodowli.

Wykonanie preparatów cytogenetycznych

1. Do szalki hodowlanej dodawano 1 kroplę roztworu

Colcemidu fi rmy Gibco BRL (5 µg/ml, inkubacja 1-go-
dzinna w temperaturze 37°C).

2. Po usunięciu przez odpipetowanie podłoża hodowlanego

dodawano roztwór hipotoniczny (1,5–2 ml 0.8% cytrynian
sodu). Inkubacja hipotoniczna trwała 20 minut i przepro-
wadzana była w inkubatorze w temperaturze 37°C.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

5

3. Preparaty utrwalano przez dwukrotne dodanie do szal-

ki 2 ml utrwalacza (metanol: kwas octowy lodowaty 3:1-
Utrwalacz I).

4. W kolejnej fazie utrwalania, dodawano mieszaninę kwa-

su octowego i metanolu (w stosunku 3:2 – Utrwalacz II)
na 10–30 sekund.

5. Szkiełka nakrywkowe, po wyjęciu z szalek, umieszcza-

no na płycie grzejnej o temperaturze 42°C. Prowadzony
w ten sposób proces dojrzewania preparatów trwał 24
godziny.

Jakość preparatów cytogenetycznych między innymi zale-
ży od wilgotności i temperatury otoczenia. Oba parametry
można do pewnego stopnia zmieniać, wykonując preparaty
cytogenetyczne w sąsiedztwie np. zlewki, w której podtrzy-
mywane jest wrzenie wody.

Technika barwienia preparatów metodą GTG

1. Preparaty trawiono w 0,05% roztworze trypsyny (fi r-

my Gibco BRL) w PBS o pH 7.0 na około 30 sekund.
(Roztwór PBS zbuforowany, uzupełniony chlorkiem wap-
nia i chlorkiem magnezu „Biomed” Wytwórnia Surowic
i Szczepionek Lublin).

2. Preparaty przeprowadzano przez roztwór PBS – proces

powtarzano trzykrotnie, a następnie barwiono 2% roztwo-
rem Giemsy fi rmy GURR o pH 6.8 przez 5 minut.

Ocena cytogenetyczna preparatów

Preparaty cytogenetyczne oceniano przy zastosowaniu obiek-
tywów mikroskopowych – o pow. 20× (Nikon Plan20/0,5)
oraz o pow. 100× (Nikon PlanApo100/1,25 Oil). Oceniano
minimum 15 płytek metafazowych. Po określeniu liczby mo-
dalnej chromosomów oraz po rozpoznaniu płci chromoso-
mowej, przeprowadzano analizę „prążek po prążku” mini-
mum 5 płytek metafazalnych. W przypadkach mozaikowych
oraz w przypadkach aberracji strukturalnych, liczba bada-
nych płytek metafazowych była zwiększana do 30. Ostateczna
weryfi kacja wyniku badania cytogenetycznego przeprowa-
dzana była przy użyciu komputerowego analizatora karioty-
pu MultiscanScan-Karyotype [12]. W ramach prowadzonej
wewnętrznej kontroli jakości, ocenę preparatu pod mikro-
skopem oraz analizę komputerową realizuje dwóch pra-
cowników laboratorium. Niezależnie od sytemu wewnętrz-
nej kontroli jakości, laboratorium uczestniczy w systemie
kontroli zewnętrznej organizowanej przez Zakład Genetyki
Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie oraz ostatnio dwu-
krotnie w systemie kontroli badań genetycznych w zakre-
sie cytogenetyki klinicznej oraz cytogenetyki molekularnej
Labquality Finlandia.

Cytogenetyka interfazowa

Przygotowanie preparatu

5 ml wód płodowych przenoszono do jałowej probówki wi-
rowniczej, wirowano przy 800 obrotach na minutę przez 10
minut. Supernatant dekantowano, a pozostały osad zawie-
szono w ok. 0,3–0,5 ml ogrzanego do 37°C podłoża hodow-
lanego BIO-AMF-2. Całość nanoszono na docięte do rozmia-
rów szalki Petriego (18mm/18mm) fabrycznie odtłuszczone
mikroskopowe szkiełko podstawowe. Komórki owodniowe
poddawano sedymentacji przez noc, w temperaturze 37°C
(w atmosferze 5% CO

2

). Po około 16 godzinach stosowa-

no szok hypotoniczny przy użyciu 0,7% cytrynianu sodowe-
go (37°C, 20 minut) oraz łagodne utrwalanie przy użyciu
utrwalacza I przez 5 minut i utrwalacza II przez 5 minut.
Wydajność procesu sedymentacji oceniano, wykorzystując
mikroskop kontrastowo-fazowy. Preparaty „dojrzewano” na
płycie grzejnej w temperaturze 95°C przez 1 godzinę, a na-
stępnie poddawano procesowi hybrydyzacji.

Procedura hybrydyzacji in situ (FISH)

Zastosowano komercyjnie dostępny test MultiVysion PGT
(Vysis), obejmujący sondy specyfi czne dla chromoso-
mów 13 (13q14), 18 (D18Z), 21 (21q22.13), X (DXZ1)
i Y (DYZ3). Każda z sond była wyznakowana bezpośrednio
fl uorochromem, kolejno SpectrumRed, SpectrumAqua,
SpectrumGreen, SpectrumBlue oraz SpectrumGold.
Zastosowano 5-minutową kodenaturację preparatów cyto-
genetycznych i sond molekularnych w 73°C, a następnie
4-godzinną hybrydyzację w 37°C przy użyciu płyty grzejnej
z możliwością programowania temperatur i czasów wyżej wy-
mienionych procesów (Hybrite, Vysis). Nadmiar niezhybry-
dyzowanej sondy i niespecyfi cznie związaną sondę moleku-
larną usuwano poprzez dwuetapowe płukanie preparatów
chromosomowych kolejno: 5 minut w 0,3% roztworze buforu
NP-40 o temperaturze 73°C oraz 1 minutę w 0,1% roztworze
buforu NP-40 w temperaturze pokojowej. Preparaty wizuali-
zowano w rotworze Antifade II (Vysis) a następnie oceniano
przy użyciu mikroskopu fl uorescencyjnego Olympus BX-61,
wyposażonego w jednopasmowe fi ltry optyczne - Aqua, Red,
Green, Yellow, Blue (Vysis). Informacyjne jądra interfazowe
rejestrowano przy pomocy monochromatycznej, chłodzonej
kamery CCD fi rmy Photometrics (Photometrics Quantix,
KAF 1400) oraz systemu komputerowej analizy obrazu ISIS
(MetaSystems) (Rycina 3A,B).

Kryteria oceny preparatów

1. Jeżeli w preparacie obserwuje się mniej niż 10% komó-

rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów,
to stwierdza się prawidłową liczbę chromosomów. Możliwe
jest określenie płci chromosomowej.

2. Jeżeli w preparacie obserwuje się więcej niż 60% komó-

rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów
to stwierdza się aneuploidię chromosomową. Możliwe jest
określenie płci chromosomowej.

3. Jeżeli w preparacie obserwuje się od 10 do 60% komó-

rek wykazujących aneuploidie badanych chromosomów
to stwierdza się mozaikowość chromosomową. Możliwe
jest określenie płci chromosomowej.

Biochemiczne badanie płynu owodniowego

Metody badań biochemiczne płynu owodniowego (oznacze-
nia ilościowe – stężenie AFP i aktywność AChE, EC 3.1.1.7,
oraz oznaczenia jakościowe ChE, EC 3.1.1.8) opisano szcze-
gółowo wcześniej [4].

Wyniki i omówienie

Wyniki badań uzyskane podczas piętnastu lat realizacji pro-
gramu są trudne do jednoznacznej oceny, bowiem w oma-
wianym okresie zmieniły się warunki techniczne prowadze-
nia badań (Tabela 1). Lata 1989–1992 to okres, w którym
hodowle amniocytów prowadzone były w naczyniach szkla-
nych typu Leighton w systemie zamkniętym. Niezbędna dla

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

6

hodowli komórkowej atmosfera 5% CO

2

była wytwarzana na

drodze reakcji chemicznej. Jakość płynów hodowlanych po-
zostawiała wiele do życzenia ze względu na centralną dys-
trybucję materiałów i odczynników oraz wadliwe przecho-
wywanie (wielokrotne rozmrażanie i zamrażanie podłoży)
przed dostarczeniem użytkownikowi. Lata 1992–1995 to okres
wprowadzenia do laboratorium inkubatorów z automatycz-
nie regulowaną atmosferą CO

2

i wilgotnością, co umożliwi-

ło hodowanie komórek w systemie otwartym. Do praktyki
laboratoryjnej wprowadzono także naczynia polistyrenowe
o specjalnej hydrofobowej strukturze [13]. Za przełomowy
moment w poprawieniu sprawności laboratoryjnej realizo-
wanej procedury należy przyjąć wprowadzenie hodowli „in

situ”. Przyniosło to efekt w postaci ponad trzykrotnego skró-
cenia czasu hodowli. Poprawiła się również znamiennie ja-
kość preparatów cytogenetycznych. Kolejną ważną okolicz-
nością, która umożliwiła udoskonalenie procedury było
wprowadzenie komputerowej analizy obrazu. Początkowo
był to system fi rmy Applied Imaging (aparat Cytoskan 3),
zastąpiony następnie produktem krajowym fi rmy Computer
Scanning Systems – MultiScan-Karyotype. Wymiana inku-
batorów na urządzenia nowej generacji z progiem dezyn-
fekcyjnym pozwoliła dodatkowo na auto-sterylizację wnę-
trza cieplarki (fi ltry HEPA), tym samym przyczyniła się do
istotnego zmniejszenia ryzyka kontaminacji mykologicznej,
bakteryjnej i wirusowej hodowli komórkowych in vitro. Jak
wynika z Tabela 1 ostateczne opracowanie wyniku w chwi-
li obecnej trwa jedną dobę i jest to 8 lub 9 dzień realizacji
procedury. Uzyskane wyniki czasu trwania hodowli komór-
kowej (7–8 dni), opracowania mikroskopowego oraz anali-
zy obrazu (1 dzień) należy uznać za prawidłowe i odpowia-
dające standardom europejskim.

Cytogenetyczne metody badania chromosomów metafazo-
wych charakteryzują się relatywnie długim czasem oczekiwa-
nia na wynik (8–9 dni) ze względu na etap hodowli in vitro
komórek owodniowych. Aplikacja wielokolorowej techniki
FISH do niehodowanych amniocytów znacząco skraca ten
czas przez możliwość analizowania jąder interfazowych bez-
pośrednio po uzyskaniu próbki płynu owodniowego (bez ko-
nieczności oceny chromosomów) [14]. Przykładem jest wdro-
żony do praktyki w naszym laboratorium test MultiVysion
PGT, który umożliwia jednoczesną detekcję aneuploidii chro-
mosomów 13, 18, 21, X i Y na poziomie jądra ionterfazowego.
Jednoczasowa hybrydyzacja z pięcioma sondami stwarza do-
datkowo możliwość określenie płci chromosomowej (Rycina
3A,B). Wydanie wyniku jest możliwe po 24–48 godzinach od
pobrania próbki wód płodowych. Dzięki tej technice rozpo-
znano 3 aneuploidie chromosomowe (trisomia chromoso-
mu 21, monosomia chromosomu X i poliploidia chromo-
somowa) na 40 zakwalifi kowanych do badań przypadków.
Opisywana metoda jest stosowana z wyboru jako uzupełnie-
nie klasycznych badań cytogenetycznych płodu.

Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji le-
karskiej 2014 przypadków, w których wykonywano zabieg
amniopunkcji w latach 1989–2003.

W omawianym okresie 14 lat zdiagnozowano w 116 przypad-
kach nieprawidłowe kariotypy (Tabela 2), natomiast w 29
przypadkach otwarte wady OUN [4].

W 13 przypadkach (0,64%) odnotowano powikłania wczesne
pod postacią sączenia wód płodowych w okresie do dwóch
tygodni po zabiegu amniopunkcji. W 2 przypadkach doszło
do poronienia (0,099%). Wszystkie ciężarne, u których wy-
stąpiły powyższe powikłania były hospitalizowane przez okres
1–2 tygodni. 11 ciężarnych po przeprowadzeniu rutynowych
badań laboratoryjnych i badań USG potwierdzających pra-
widłową ilość wód płodowych w stanie dobrym wypisano
do domu. We wszystkich w/w przypadkach poród odbył się
o czasie. Stan noworodków po porodzie był dobry. Z kolei
w 9 przypadkach (0,44%) odnotowano powikłania późne po
zabiegu amniopunkcji (ponad dwa tygodnie od daty zabie-
gu, ale przed upływem 22 tygodnia ciąży). W 4 przypadkach
(0,19%) odnotowano przedwczesne martwe urodzenie pło-
du po 22 tygodniu ciąży, którego przyczyną było przedwcze-
sne odklejenie się łożyska oraz krwawienie. Przyjęliśmy war-

Rycina 3. (A) – cytogenetyka interfazowa, w badaniu nie

stwierdzono aneuploidii chromosomów 13, 18,
21, X i Y, rozpoznano płeć chromosomową męską.
Sygnały hybrydyzacyjne niebieski i żółty odpowiadaja
gonosomom X i Y. Sygnały czerwone odpowiadają parze
chromosomów 13, sygnały aqua parze 18. (B) – trisomia

chromosomu 21 wykryta w trakcie diagnostyki prenatalnej
z wykorzystaniem cytogenetyki interfazowej. Sygnały
zielone odpowiadające trzem kopiom chromosomu 21.

A

B

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

7

tość 1,27% jako odsetek powikłań związanych z zabiegiem
amniopunkcji w tym odsetek 0,72% powikłań jako odsetek
powikłań nie poddających się leczeniu.

W 57 (2,83%) przypadkach wdrożono program PIDP kie-
rując się względami natury psychologicznej.

W 29 przypadkach (1,39%) pobrana próbka płynu owodnio-
wego miała kolor inny niż słomkowo-opalizujący, krwisty –
13 przypadków, brunatny – 15 przypadków, zielonkawy – 1
przypadek. W większości przypadków, w których uzyskano
próbkę o barwie brunatnej zabieg amniopunkcji wykonywa-
no po raz drugi lub trzeci. Poprzednie zabiegi wykonywano
w innych ośrodkach odnosząc niepowodzenie w przepro-
wadzeniu badań cytogenetycznych. W żadnym przypadku
o zmienionej barwie płynu owodniowego nie stwierdzono
aberracji chromosomowej.

Odnotowano 1 przypadek urodzenia o czasie martwego no-
worodka oraz 2 przypadki śmierci noworodków po poro-
dzie o czasie, wśród ciężarnych objętych programem PIDP.
Przypadki te nie pozostawały w związku przyczynowym z za-
biegiem amniopunkcji.

Nie wszystkie pacjentki objęte programem PIDP zgłosiły się
po porodzie do poradni. Z tego powodu uzyskanie informacji
dotyczących zakończenia ciąży i przebiegu porodu było moż-
liwe jedynie w 437 przypadkach. Biorąc pod uwagę powyższe
zdecydowano o przeprowadzeniu badań ankietowych.

Badania ankietowe

Ankiety z pytaniami dotyczącymi dalszego przebiegu ciąży,
porodu i stanu dziecka po urodzeniu wysłano do losowo wy-

Rok

Ilość hodowli

Ilość hodowli nieudanych

Czas hodowli do uzyskania preparatu Wynik „stand by”

2003

151

–

7 dni

8 dni

2002

157

–

8 dni

9 dni

2001

155

1

9 dni

10 dni

2000

129

–

9 dni

10 dni

1999

97

–

10 dni

12 dni

1998

140

–

10–12 dni

14 dni

1997

189

–

12 dni

14 dni

1996

169

–

12 dni

14 dni

1995

166

4 (2%)

13 dni

15 dni

1994

178

1 (0,6%)

13 dni

15 dni

1993

165

3 (2%)

13 dni

15 dni

1992

94

13 (14%)

18–20 dni

30 dni

1991

107

8 (7,5%)

35–40 dni

45 dni

1990

48

11 (23%)

40–50 dni

60 dni

1989

45

8 (18%)

40–50 dni

60 dni

Tabela 1. W tabeli uwzględniono jedynie1990 przypadków dostatecznie dobrze udokumentowanych. W rzeczywistości wykonano 24 zabiegów

amniopunkcji więcej.

Typ aberracji

Liczba

Udział %

Aberracje liczbowe autosomów

45

38,8

Trisomia 21

27

23,3

Trisomia 13

6

5,2

Trisomia 18

5

4,3

Markery chromosomowe

7

6

Aberracje strukturalne autosomów

52

44,8

Translokacje, delecje, addycje

22

18,9

Inwersje 9

27

23,3

Inwersje 10

3

2,6

Aberracje gonosomów

4

3,4

Liczbowe

3

2,6

Strukturalne

1

0,8

Poliploidie

2

1,7

Kariotypy mozaikowe

13

11,2

Mozaiki gonosomów

9

7,8

Mozaiki z translokacją

4

3,4

Razem

116

Tabela 2.

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

8

branych 1000 pacjentek. Odpowiedzi uzyskano od 461 re-
spondentek. O powikłaniach wczesnych poinformowało nas
10 ankietowanych (2,2%), po odwołaniu się jednak do do-
kumentacji pozostającej w naszej dyspozycji, powikłania po-
twierdzono jedynie u 4 ciężarnych, co stanowi 0,8% przypad-
ków. W 2 przypadkach (0,4%) doszło do utraty ciąży.

Ponowne wykonanie amniopunkcji, w kolejnej ciąży ak-
ceptuje 92% ankietowanych. 8% badanych (34 przypad-
ki) nie zaakceptowałaby ponownego badania. W tej grupie
65% respondentek nie akceptuje programu PIDP, bowiem
weszły w wiek w którym zajście w ciąże jest niemożliwe lub
mało prawdopodobne! 15% (5 ankietowanych) nie akcep-
tuje diagnostyki przedurodzeniowej, bowiem realizacja pro-
cedury laboratoryjnej trwała zbyt długo, 15% (5 ankietow-
nych) nie akceptuje diagnostyki bowiem wynik niepomyślny
pozostawia je (zdaniem ankietowanych) w świetle obecne-
go prawa bez możliwości reakcji, 15% (5 kobiet) choć nie
ma własnych złych doświadczeń, ale nie akceptuje badań ze
względu na możliwość powikłań u dziecka. Jak wynika z ba-
dań ankietowych celowość przeprowadzenia badań przed-
urodzeniowych w 75% dostrzegły same zainteresowane,
prosząc lekarzy położników lub lekarzy POZ o informacje
o możliwościach diagnostycznych w tym zakresie, jedynie
w 10% inicjatywa należała do lekarzy. W około 15% spotka-
ły się z odmową uzyskania skierowania, w około 5% lekarz
swą odmowę uzasadniał obawą o obciążenie kosztami dia-
gnostyki rodzimej placówki, w 10% lekarz odmówił skiero-
wania uzasadniając swe stanowisko wysokim ryzykiem zabie-
gu amniopunkcji dla ciężarnej i płodu, ale również własnymi
przekonaniami etyczno-religijnymi.

Dyskusja

Od szeregu lat, program genetycznej diagnostyki przeduro-
dzeniowej – PIDP jest w wielu krajach Europy Zachodniej
oraz w Czechach fi nansowany przez państwo. W Stanach
Zjednoczonych program PIDP znalazł się w ofertach wie-
lu fi rm ubezpieczeniowych, a nie skorzystanie przez lekarza
z programu PIDP uważane jest za błąd lekarski i często fakt
ten znajduje potwierdzenie w orzeczeniach sądu. W Polsce od
początku powstania Kas Chorych, program PIDP został doce-
niony i uwzględniony w budżecie. Fakt ten tylko nieznacznie
poprawił dostępność diagnostyki przedurodzeniowej w naszym
kraju. Przyczyną tego stanu rzeczy jest przede wszystkim nie-
zwykłe opóźnienie w powołaniu do życia specjalizacji z gene-
tyki klinicznej, oraz trudnościami, na jakie natrafi a prawidło-
wa realizacja programów nauczania genetyki klinicznej wśród
studentów medycyny i medycyny laboratoryjnej.

Osobnym problemem jest fakt, że diagnostyka PIDP w spo-
sób nieuprawniony stała się przedmiotem zainteresowania
prawicowych partii politycznych, które postanowiły do pro-
gramu ściśle lekarskiego włączyć elementy ideologicznej in-
doktrynacji. W efekcie, w ostatnich latach odnotowaliśmy
malejąca liczbę skierowań na diagnostykę PIDP, co przynio-
sło w efekcie zmniejszenie nakładów fi nansowych ze stro-
ny Kas Chorych.

Najnowszy francuski narodowy raport o realizacji programu
diagnostyki przedurodzeniowej za lata 1998–2000 [15], przy-
nosi istotne zmiany w akademickim podejściu do wskazań
lekarskich do diagnostyki PIDP. Podniesiono wiek ciężar-
nej do ≥38 lat w dniu pobrania próbki krwi, jako wiek uza-
sadniający wdrożenie programu. Na drugim i trzecim miej-

scu znalazły się odpowiednio: wyniki MSS (40% skierowań)
świadczące o podwyższonym ryzyku (ryzyko ≥1/250), oraz
ciężarne z nieprawidłowym obrazem ultrasonografi cznym
płodu (35% skierowań). Te doświadczenia lekarzy francu-
skich pokrywają się z naszymi obserwacjami. W okresie 15
lat realizacji programu PIDP wskaźnik WSWNK (wskazanie
skutkujące wykryciem nieprawidłowego kariotypu) wyniósł
5,82%. Poddaliśmy analizie powyższy wskaźnik w latach
1998–2003, uwzględniając osobno: cezurę wieku ciężar-
nej (5,41%), wyników testów MSS (6,5%), wyników spe-
cjalistycznych badań USG (25%!). Uwzględniając rozkład
wysokości wskaźnika WSWNK wśród ciężarnych, które nie
ukończyły 35 roku życia w momencie badań, w przedziale
wieku 35–38 lat, oraz powyżej 38 roku życia, obserwuje się
niemal trzykrotny wzrost wskaźnika wśród ciężarnych, któ-
re ukończyły 38 rok życia, w tych samych przedziałach wie-
kowych wysokość wskaźnika WSWNK uwzględniających wy-
nik testów MSS, niemal trzykrotnie obniżył się. Niewielka
liczba ciężarnych skierowanych po 38 roku życia ze wzglę-
du na nieprawidłowy wynik USG uniemożliwiła wiarygod-
ną analizę zjawiska. W naszym ośrodku w 40 przypadkach
przeprowadzono diagnostykę interfazową FISH amniocy-
tów na podstawie specjalnie sformułowanych wskazań [16].
Nieprawidłowości chromosomowe wykryto w 3 przypadkach,
co stanowi o wysokim wskaźniku WSWNK (7,5%). Fakt wy-
krycia poliploidii w niehodowanych amniocytach [17], był
pierwszym sygnałem o zagrożeniu zdrowia płodu.

Program PIDP jest procedurą medyczną specjalnego typu.
Najczęściej nie można jej powtórzyć w przypadku niepowo-
dzenia laboratoryjnego. Niepowodzenie tego typu przyno-
si natychmiastowe negatywne skutki emocjonalno-psycho-
logiczny dla ciężarnej i rodziny oraz odbija się na reputacji
laboratorium. Stąd przywiązujemy tak dużą wagę do techni-
ki pobrania materiału, warunków hodowli amniocytów, do-
świadczeniu w aplikacji technik prążkowych, technik cyto-
genetyki molekularnej oraz technik molekularnych [17,18].
Dane zawarte w Tab. 1, jednoznacznie przekonują, że wa-
runki techniczne stworzone w laboratorium nie tolerują
kompromisu z jakością. Temu celowi służy również wdraża-
ny w naszym laboratorium system zarządzania przez jakość.
W latach 1996–2003 na ogólną liczbę 1187 amniopunkcji
wykonanych dla celów programu PIDP tylko w jednym przy-
padku odnieśliśmy niepowodzenie <0,001% co jest wynikiem
lepszym niż wyniki akceptowane we Francji 0,4–0,5% [15].
Z drugiej strony należy pamiętać, że liczba wykonywanych
rocznie badań przez przeciętne francuskie laboratorium jest
około 2–3 razy większa niż w przeciętnym polskim laborato-
rium, przy 2–3 razy mniejszym zatrudnieniu.

Wbrew oczekiwaniom badania retrospektywne dokumenta-
cji lekarskiej oraz badania ankietowe nie przyniosły istotnych
rozbieżności, potwierdzając, że realizacja programu PIDP
obarczona jest ryzykiem utraty ciąży mniejszym niż 1% [19–
,21]. Porównawcza analiza danych epidemiologicznych do-
tyczących województwa łódzkiego paradoksalnie wskazuje na
kilkakrotnie mniejsze ryzyko utraty ciąży wśród ciężarnych
włączonych do programu PIDP, w odniesieniu do ogólnej po-
pulacji ciężarnych. Dzieje się tak być może również dlatego,
że kontakt ciężarnej z Poradnią Genetyczną jest bardzo czę-
sto pierwszą okazją uzyskania informacji o szkodliwości pa-
lenia tytoniu, nadużywania alkoholu, używania narkotyków,
uczestniczenia w sportach ekstremalnych (sportowe skoki
ze spadochronem – 1 przypadek). W Poradni Genetycznej,
ciężarna dowiaduje się o konieczności zmiany stanowiska

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com

9

pracy na mniej uciążliwe (co wsparte jest wydaniem odpo-
wiedniej dokumentacji). W Poradni Genetycznej ciężarna
zostaje niekiedy przekonana o celowości skorzystania z uza-
sadnionego zwolnienia lekarskiego.

Omówione powyżej przewartościowanie częstości wskazań
lekarskich do wdrożenia programu PIDP na korzyść badań
przesiewowych (program MSS, badania ultrasonografi czne)
będzie w najbliższych latach zyskiwało na popularności [22],
będzie się również cieszyło poparciem decydentów fi nansu-
jących diagnostykę przedurodzeniową.

Liczba wskazań do wdrożenia programu PIDP będzie w naj-
bliższych latach ulegać ograniczeniu, osiągając poziom liczby
wskazań dobrze udokumentowanych. Istotnym będzie rów-
nież postęp w realizacji programu zarządzania przez jakość,
a w konsekwencji akredytacji laboratoriów wykonujących prze-
siewowe badania biochemiczne oraz pracowni ultrasonogra-
fi cznych. Wydaje się, że w perspektywie 2–3 lat będzie możliwe
przesunięcie cezury wieku ciężarnej stanowiącego wskazanie
do kwalifi kacji do programu PIDP na wiek ≥38 roku życia.

Z punktu widzenia dalszych usprawnień technologicznych
możliwych do zastosowania w realizacji programu PIDP

na uwagę zasługuje możliwość wykorzystania urządzeń
automatycznie wykonujących porównawczą analizę DNA.
Komercyjnie osiągalne urządzenia pozwalające na porów-
nanie genetycznego zrównoważenia w 300 subregionach
chromosomowych ludzkiego genomu, umożliwiają „cyto-
genetyczną” a właściwie molekularną diagnostykę przed-
urodzeniową w ciągu zaledwie 70 godzin. Jedyną barierą
dla szerszego zastosowania tych urządzeń jest koszt apara-
tu oraz koszt testu. Wydaje się, że ta nowa sytuacja wygene-
ruje, przynajmniej w pierwszym okresie aplikacji, problemy
interpretacyjne. Lekarz specjalista będąc pod presją ogra-
niczonego czasu, jaki mu pozostanie do wydania odpowie-
dzialnego orzeczenia lekarskiego, będzie zmuszony do ana-
lizy kilku a być może kilkunastu informacji, trudnych do
powtórnej weryfi kacji.

Powszechnie dostępny program diagnostyki przedurodzenio-
wej, stosowany przez odpowiednio długi okres czasu może
w efekcie przynieść niezamierzony efekt w postaci zwięk-
szenia liczby nosicieli chorób uwarunkowanych genetycz-
nie. Interpretacja tego potencjalnego zagrożenia zmusza
do stwierdzenia, że program diagnostyki przedurodzeniowej
dedykowany jest zdrowiu i szczęściu indywidualnej rodziny,
w mniejszym stopniu populacji jako takiej [6].

Piśmiennictwo:

1. Milunsky A: Genetic Counseling: Preconception and as a Prelude

to Prenatal Diagnosis. w: Genetic Disorders and The Fetus. The Johns
Hopkins University Press, 1992: 1–31

2. Martin RH, Ko E, Rademaker A: Distribution of aneuploidy in hu-

man gametes: comparison between human sperm and oocytes. Am J
Med Genet, 1991; 39: 321–31

3. Helszer Z, Jeziorowska A, Kałużewski B: Diagnostyka bioche-

miczna otwartych wad centralnego uk ladu nerwowego w płynie owo-
dniowym. Diag Lab, 1977: 37–39

4. Helszer Z, Lach J, Kałużewski B: Markery biochemiczne otwar-

tych wad ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w płynie owodniowym.
Medical Science Review, 2004

5. Midro AT, Stasiewicz-Jarocka B: Określenie prawdopodobieństwa

urodzenia dziecka z niezrównoważonym kariotypem w rodzinach nosicie-
li translokacji chromosomowych wzajemnych. Część II. Analiza rodowo-
dowa, grupy indywidualnego ryzyka genetycznego nosicieli translokacji
chromosomowych wzajemnych. Diag Lab, 2001(Supl.1): 69–76

6. Nussbaum RL et al: Prenatal Genetics w: Thompson&Thompson

Genetics in Medicine. W. B. Saunders Company, 2001; 359–72

7. Brzeziński ZJ: Choroby uwarunkowane genetycznie-spojrzenie

epidemiologa. Medical Science Review, 2004

8. Mazurczak T: Poradnictwo genetyczne-czym jest i jakim być po-

winno. Medical Science Review, 2004

9. Kałużewski B, Perenc M: Prenatalna diagnostyka cytogenetycz-

na aberracji chromosomowych. Diag Lab, 1997; Supl.1: 23–30

10. Kalousek D, Dill F, Patzar T i wsp: Confi ned chorionic mosaicism in pre-

natal diagnosis. Hum Genet, 1987; 77: 163–67

11. Kałużewski B, Truszczak B, Zarzycki B: Analiza cytogenetyczna wspoma-

gana komputerem. Diag Lab, 1997; Supl.1: 31–26

12. Rooney DE: The cytogenetics of pregnancy. w: Human Cytogenetics: con-

stitutional analysis. A Practical Approach. Oxford University Press. 2001;
55–97

13. Elias S, Simpson JL: Techniques for prenatal diagnosis. w: Emery

and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics. Churchill
Livingstone, 2002; 802–25

14. Constantinou M, Zając E, Kałużewski B: Chromosomal mosaicism on

amniotic interphase nuclei detected by multiprobe FISH. J Appl Genet,
2003; 44(4): 557–59

15. Dupont JM, Calres E: Three year national survey of prenatal cytogenetic

activity In France 1998-2000. E.C.A.- European Cytogenetics Association
Newsletter, 2004; 13: 4–10

16. Constantinou M, Kałużewski B: Kliniczne aplikacje technik cytogenety-

ki molekularnej w procesie diagnostyki prenatalnej wybranych przypad-
ków aberracji chromosomowych. Medical Science Review, 2004

17. Constantinou M, Kałużewski B: Wykorzystanie techniki FISH w diagno-

styce aberracji chromosomowych trudnych do zidentyfi kowania z pomo-
cą klasycznych technik cytogenetycznych. Diag Lab, 2001; Supl.1: 77–
86

18. Helszer Z, Kałużewski B, Constantinou M: Małe dodatkowe chromoso-

my markerowe (ESAC). Problemy diagnostyczne i znaczenie kliniczne.
Diag Lab, 2001; Supl.1: 93–99

19. Bocian E, Mazurczak T, Sosnowska K et al: Charakterystyka aberracji

chromosomalnych rozpoznanych prenatalnie w rodzinach ryzyka gene-
tycznego. Pol Tyg Lek, 1990; 45: 773–77

20. Zaremba J, Pawłowska B, Ilnicka A i wsp: Badania prenatalne-próba

oceny efektywności i ryzyka na podstawie materiału jednego ośrodka.
Neurol Neurochir Pol, 1999; 33: 541–49

21. Wysocka B, Iliszko M i wsp: Badania prenatalne w Akademii Medycznej

w Gdańsku – podsumowanie wyników pierwszych trzech lat badań (1997–
1999). Ann Acad Med Gedan, 2000; 30: 27–35

22. Perenc M, Kałużewski B: Test potrójny jako badanie przesiewowe dru-

gim trymestrze ciąży. Monitor Science Review, 2004

This copy is for personal use only - distribution prohibited.

- This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. - This copy is for personal use only - distribution prohibited. -

Electronic PDF security powered by www.IndexCopernicus.com