Inwazyjna diagnostyka

i leczenie choroby wieńcowej

Promieniowanie X



Promienie gamma - fotony



Energia fotonu 65-125 kev



W 90% absorbowane przez 0,5mm
warstwę ołowiu



Kształtują obrazy na wzmacniaczu z
uwagi zmienną absorpcję różnych tkanek



Mogą uszkadzać tkankę przez jonizację
atomów w cząsteczce

Charakterystyka promieni X



Szczytowe napięcie (kV) - określa
zdolność penetracji promieni -
kontrast obrazu



Natężenie (ma) - określa liczbę
promieni wytwarzanych w jednostce
czasu



Szerokość impulsu (msec) - jego czas
trwania określa ostrość obrazu

Zdrowotne następstwa
ekspozycji na promienie X



Przewidywalne, zależne od dawki:
uszkodzenie skóry, zaćma, supresja
szpiku, zaniki narządowe,
niepłodność.



Nieprzewidywalne, w niewielkim
stopniu zależne od dawki:
nowotwory, uszkodzenia materiału
genetycznego

Ryzyko chorób personelu przy
ekspozycji na promienie X



Nowotwory: tarczycy, szpiku
kostnego - białaczka



Rak piersi



Zaćma - przy ekspozycji ponad 5 Gy



Zmiany zapalno-zanikowe skóry dłoni



Mutacje genetyczne

Anatomia prawej tętnicy
wieńcowej



Odchodzi z prawej zatoki wieńcowej



Biegnie ku dołowi i w prawo w bruździe
przedsionkowo-komorowej i oddaje gałąź
międzykomorową tylną i gałąź tylno-
boczną



Zaopatruje głównie prawą komorę oraz
25-35% masy mięśnia lewej komory

Anatomia lewej tętnicy
wieńcowej



Odchodzi z górnej części lewej zatoki
wieńcowej



Pień lewej tętnicy wieńcowej długości ok. 10
- 15 mm dzieli się na gałąź międzykomorową
przednią (LAD) i gałąź okalającą (LCX)



LAD - zaopatruje 45-55% mięśnia lewej
komory



LCX - zaopatruje 25-40% mięśnia lewej
komory

Pomosty wieńcowe



Pomosty żylne aortalno-wieńcowe



Tętnica piersiowa wewnętrzna prawa
i lewa



Tętnica żołądkowo-sieciowa



Tętnica promieniowa

Zwężenia tętnic wieńcowych



Nieistotne hemodynamicznie: poniżej
50% średnicy naczynia



Graniczne: 50% - 70% średnicy naczynia



Istotne: powyżej 70% średnicy naczynia
Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej -
istotne powyżej 50% średnicy naczynia

Mostek mięśniowy tętnicy
wieńcowej



Najczęstszy w obrębie gałęzi
międzykomorowej przedniej -
przebieg śródścienny



Częstość występowania 5-12%
populacji



Zwykle nieistotny hemodynamicznie

Przetoki tętnic wieńcowych



Początek najczęściej - 50% w prawej
tętnicy wieńcowej, rzadziej w LAD i
LCX



Objawy kliniczne: kardiomiopatia
rozstrzeniowa, infekcyjne zapalenie
wsierdzia, pęknięcie przetoki



Ujście przetoki : RV-41%, RA-26%, PA-
17%, LV-3%, SVC - 1%

Anomalie odejścia lewej tętnicy
wieńcowej



LCA od tętnicy płucnej (zespół White-Bland-
Garland) - ciężkie objawy niedokrwiennej
dysfunkcji lewej komory w okresie
noworodkowym i niemowlęcym



Tylko 25% dożywa wieku dorosłego



Angiograficznie uwidacznia się olbrzymią RCA z
kolateralami do LCA



LCA z prawej zatoki wieńcowej - możliwość
zaciskania światła pomiędzy tętnicą główną i
płucną

Anomalie odejścia RCA i LCX



Rzadkie (0,5% - 1%)



Odejście RCA z lewej zatoki
wieńcowej oraz LCX z prawej zatoki
wieńcowej



Łagodne klinicznie

Dostęp naczyniowy do koronarografii
i angioplastyki wieńcowej



Tętnica udowa



Tętnica ramienna



Tętnica promieniowa
Koszulka naczyniowa 5- 8 F
(1,8mm- 2,66mm)
Znieczulenie miejscowe
1,0% Lignocainą 2-8 ml

Cewniki wieńcowe



Dostęp udowy- cewniki typu: Judkins
prawy, Judkins lewy, Amplatz prawy,
Amplatz lewy, Pigtail (komorowy)



Dostęp ramienny i promieniowy -
cewniki typu Sones



Cewniki do pomostów aortalno-
wieńcowych- by-passograficzne:
lewy i prawy, LIMA.

Klasyfikacja TIMI przepływu w
tętnicy wieńcowej



TIMI 0 - brak przepływu



TIMI 1 - przepływ poza zwężenie nie
kontrastuje dystalnego odcinka naczynia



TIMI 2 - przepływ poza zwężenie
kontrastuje z opóźnieniem dystalny
odcinek naczynia



TIMI 3 - przepływ fizjologiczny- szybko
kontrastuje dystalny odcinek naczynia

Powikłania diagnostyki
inwazyjnej



Zgon - 0,01%



Zawał serca < 1%



Udar mózgu <0,05%



Zaburzenia rytmu



Pogorszenie funkcji lewej komory



Niewydolność nerek (nefropatia indukowana
kontrastem)



Powikłania miejscowe (krwiak, tętniak
rzekomy) do 5%

Farmakoterapia przed i po zabiegu
angioplastyki wieńcowej



Kwas acetylosalicylowy 75mg-150mg



Clopidogrel 1x75mg lub Tiklopidyna
2x250mg (4 tyg. do 12 miesięcy zależnie
od rodzaju implantowanego stentu)



Heparyna i.v. podczas zabiegu



Statyna



ACE-inhibitor



Beta-adrenolityk

Endowaskularne zabiegi terapeutyczne na
naczyniach wieńcowych



Angioplastyka balonowa



Angioplastyka z implantacją stentu BMS



Angioplastyka z implantacją stentu DES



Rotablacja



Laser excimer



Aterektomia kierunkowa



Protekcja dystalna - pomosty żylne



Protekcja proksymalna - pomosty żylne

Kwalifikacja chorych do zabiegów
koronarografii



Stabilna choroba wieńcowa oporna na
farmakoterapię



Wada serca do leczenia operacyjnego po 35 roku
życia



Kardiomiopatia o nieznanej etiologii



Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) do 12
godzin od początku dolegliwości stenokardialnych



Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)



Wstrząs zawałowy w ciągu 36 godzin od początku
stenokardii

Kwalifikacja chorych do
zabiegów angioplastyki



Zwężenie > 50% w nasierdziowym odcinku
tętnicy wieńcoiwej



Stabilna choroba wieńcowa w klasie co najmniej
III CCS - pomimo farmakoterapii



Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) do
12 godzin od początku dolegliwości
stenokardialnych



Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)



Wstrząs zawałowy w ciągu 36 godzin od początku
stenokardii

Stenty wieńcowe



Stenty stalowe samorozprężalne np..
Gianturco-Rubin, Wallstent.



Stenty stalowe typu slotted tube na balonie



Stenty kob



Stenty pokrywane lekiem (DES):
rapamycyna, paclitaxel



Stent wchłanialne



Stenty typu stentgraft

Ocena morfologii i funkcjii zwężenia
tętnicy wieńcowej



Jakościowy pomiar zwężenia QCA



Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa
IVUS



Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa -
wirtualna histologia



Ocena przepływu metodą Dopplera

Restenoza w stencie - klasyfikacja
angiograficzna



Ogniskowa <10mm



W obrębie lub na
granicy stentu



Kilka ognisk



Brzeżna



Najczęstsza
przyczyna -
niedoprężony stent



Rozlana >10mm



Charakter
proliferacyjny -
sięga poza granice
stentu



Całkowite
zamknięcie światłą
naczynia

Leczenie restenozy w stencie



Angioplastyka balonowa w tym
balony tnące



Modyfikacja światła naczynia:
rotablacja, aterektomia kierunkowa



Stenty DES



Napromienianie
wewnątrznaczyniowe - brachyterapia

Dostęp udowy - powikłania



Krwiak, krwawienie i przetoczenia krwi



Tętniak rzekomy



Krwawnienie do przestrzeni
pozaotrzewnowej



Przetoka tętniczo-żylna



Zakrzepica



Zakażenie

Czynniki ryzyka powikłań
miejscowych



Płeć żeńska



Otyłość i niska waga ciała



Nadciśnienie tętnicze



Stosowanie blokerów IIb/IIIa



Stan po trombolizie



Niewydolność nerek

Czynniki ryzyka powikłań
miejscowych



Duży rozmiar koszulki naczyniowej



Długie utrzymywanie koszulki w tętnicy



Starszy wiek



Małopłytkowość



IABP



Reinterwencja



Dodatkowa koszulka żylna