OGÓŁEM

1

a) samochód ciężarowy o

dopuszczalnej masie całkowitej
3,5-12 ton

1)

b) przyczepa

2)

c) zespół pojazdów

3)

d) autobus

4)

e) samochód ciężarowy o

dopuszczalnej masie całkowitej
powyżej 12 ton

5)

f) naczepa

6) *)

g) pojazd członowy

7)

0

2

SPRAWDZONE

(liczba pojazdów)

NIESPRAWDZONE

(liczba pojazdów)

RAZEM

(liczba pojazdów)

***)

STWIERDZONE USTERKI

(liczba pojazdów)

a)

układ hamulcowy i jego części

0

b) układ wydechowy

0

c) zadymienie spalin (diesel)

0

d)

emisje gazowe (benzyna, gaz
ziemny lub gaz płynny (LPG))

0

e)

połączenia układu kierowniczego

0

f) światła, urządzenia

oświetleniowe i sygnalizacji
świetlnej

0

g) koła/opony

0

h)

zawieszenie (widoczne defekty)

0

i) podwozie (widoczne defekty)

0

j) tachograf (instalacja)

0

k) urządzenie ograniczające

prędkość (instalacja)

0

l)

dowody na wycieki paliwa/ oleju

0

3

RAZEM

**)

WYKAZ KONTROLNY

WZÓR FORMULARZA

ZAKAZ UŻYWANIA POJAZDU,
KTÓRY MA POWAŻNE
USTERKI (liczba pojazdów)

Nazwa organu przekazującego formularz:

*)

Zaznacza się tylko w przypadku kontroli pojazdu pojedynczego

**)

Łączna liczba kontroli pojazdów wszystkich kategorii

***)

Suma elementów sprawdzonych w danej pozycji odpowiada łącznej liczbie pojazdów wszystkich kategorii

SPRAWOZDANIE Z KONTROLI
DROGOWEJ ZAWIERAJĄCEJ
WYKAZ KONTROLNY

KATEGORIA POJAZDU

..........................................................................................

RODZAJ INFORMACJI

LICZBA

SKONTROLOWANYCH

POJAZDÓW

DO PRZEKAZYWANIA DANYCH DOTYCZĄCYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO POJAZDÓW

Państwo, w którym pojazdy są zarejestrowane:

O b j a ś n i e n i a:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu ładunków,

kategorii N

3

.

Naczepa kategorii O

3

lub kategorii O

4

.

Zespół pojazdów składający się z pojazdu silnikowego kategorii N

2

lub kategorii N

3

, złączonego z naczepą kategorii O

3

lub

kategorii O

4

.

Kategorie pojazdów określono zgodnie z przepisami o homologacji typu pojazdów samochodowych i przyczep

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu ładunków,

kategorii N

2

.

Przyczepy (z wyłączeniem naczep) kategorii O

3

lub kategorii O

4

.

Pojazdy samochodowe przeznaczone do przewozu rzeczy kategorii N

2

lub kategorii N

3

złączone z przyczepą kategorii O

3

lub kategorii O

4

.

Pojazdy samochodowe, mające co najmniej cztery koła, zaprojektowane i wykorzystywane do przewozu osób, kategorii M

2

lub kategorii M

3

.