1
Przedwczesne dojrzewanie płciowe
- problemy diagnostyczne
i terapeutyczne
Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych
UM w Łodzi, ICZMP
Kierownik - Prof. dr hab. n. med. Andrzej
Lewiński
Dojrzewanie płciowe
zespół zmian hormonalnych
i somatycznych,
które prowadzą do płodności, osiągnięcia
wzrostu ostatecznego
i prawidłowych proporcji ciała.
Dojrzewanie płciowe
w praktyce klinicznej oznacza:
rozwój cech płciowych
przyśpieszenie wzrastania (pokwitaniowy skok wzrostu)
zmiany w budowie ciała
zachodzące zazwyczaj pomiędzy 8 a 18 rokiem życia.
Zmiany hormonalne w przebiegu
dojrzewania
aktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej
(gonadarche)
zwiększenie wydzielania androgenów nadnerczowych
(adrenarche)
zwiększenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF-I
Pulsacyjne wydzielanie gonadotropin
w różnych okresach dojrzewania
wczesne dzieciństwo
okres przeddojrzewaniowy
dojrzewanie
dziewczęta
chłopcy
chłopcy i dziewczęta
Pokwitaniowy skok wzrostu tułowia zależy
głównie od wzrostu wydzielania steroidów
płciowych.
Pokwitaniowy skok wzrostu kooczyn zależy
głównie od wzrostu wydzielania hormonu
wzrostu.
2
Przedwczesne dojrzewanie
płciowe
Klinika Endokrynologii ICZMP w Łodzi
Definicja i postaci przedwczesnego dojrzewania
płciowego (PDP)
PDP
izoseksualne
– pojawienie się cech fizycznych dojrzewania zgodnych
z fenotypową płcią dziecka przed ukooczeniem:
8 roku życia u dziewcząt
9 roku życia u chłopców
PDP
heteroseksualne
– wirylizacja u dziewcząt i feminizacja u chłopców
w podanym wyżej wieku
Objawy przedwczesnego dojrzewania
płciowego
Przedwczesny rozwój cech płciowych
Akceleracja szybkości wzrastania
Akceleracja dojrzewania kośdca
Psychoseksualny i intelektualny rozwój zgodny z
wiekiem chronologicznym
Wzrost koocowy niski, nieprawidłowe proporcje
ciała
Konsekwencje PDP
•
Niski wzrost koncowy
•
Zaburzone proporcje ciala
•
Zaburzenia płodności
•
Zwiększone ryzyko raka sutka i raka
endometrium
Przedwczesne dojrzewanie
płciowe u dziewcząt
Wiek pacjentki:
A. 4 lata
B. 5 lat 8 m-cy
C. 8 lat 6 m-cy
Podział przedwczesnego dojrzewania
płciowego
GnRH zależne
(prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera)
GnRH niezależne
(niekompletne, rzekome, pseudopubertas praecox)
Łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania
thelarche praecox
pubarche praecox
menarche praecox
3
GnRH-zależne PDP
• Przedwczesna aktywacja wydzielania GnRH
• W następstwie – zwiększenie wydzielania gonadotropin
przez przysadkę
• Zwiększenie wydzielania steroidów płciowych przez
gonady
Przebieg – jak w wypadku fizjologicznego dojrzewania płciowego
GnRH-niezależne PDP
Zwiększone wydzielanie hormonów płciowych
bez zwiększenia wydzielania GnRH i
gonadotropin
Formy izolowane PDP
Thelarche praecox
- izolowany przedwczesny rozwój
gruczołów piersiowych
Pubarche praecox
– izolowany przedwczesny rozwój
owłosienia łonowego
Menarche praecox
– przedwczesne wystąpienie cylklicznych
krwawieo miesięcznych
Przyczyny GnRH-zależnego PDP
Idiopatyczne
Guzy OUN
(hamartoma, germinoma, teratoma, astrocytoma, glioma podwzgórza i
skrzyżowania nn. wzrokowych, neurofibroma, ependymoma)
Wady wrodzone OUN
(wodogłowie wewnętrzne, torbiele pajęczynówkowe, torbiele komór mózgu,
dysplazja przegrodowo-wzrokowa)
Powikłania po zapaleniach mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
Stany po napromienianiu i urazach głowy
Indukowane przez przewlekłą ekspozycję na steroidy płciowe
Zaburzenia pigmentacji skóry w zespole
McCune- Albrighta (cafe au lait)
Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne
Dziewczynki (postad heteroseksualna
- wirylizacja u dziewcząt)
Wrodzony przerost nadnerczy
(niedobór 21-hydroksylazy, 11-hydroksylazy, 3
b
-ol-dehydrogenazy)
Wirylizujące guzy nadnerczy i obustronny wieloguzkowy przerost
nadnerczy
Wirylizujące guzy jajników (np. arrhenoblastoma)
Postad jatrogenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)
4
Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania
płciowego - wywiad
Czas pojawienia się pierwszych objawów
Rodzaj pierwszych objawów
Stopieo progresji objawów
Krzywa wzrastania
Przyjmowanie leków
Wywiad rodzinny
Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania
płciowego - badania dodatkowe:
Ocena podstawowej sekrecji hormonalnej
Test z GnRH
RTG nadgarstka i dłoni lewej – ocena wieku kostnego
Obrazowanie struktur anatomicznych osi podwzgórze –
przysadka – gonady
Inne badania hormonalne (h. tarczycy, steroidy płciowe)
Interpretacja testu stymulacji gonadotropin
z GnRH
0
5
10
15
20
25
0
30
60
czas [min]
L
H
[I
U
/L
]
Prawdziwe PDP
Rzekome PDP
Thelarche pr.
Fizjologia
0
5
10
15
20
25
0
30
60
czas [min]
F
SH
[I
U
/L
]
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
płciowego prawdziwego.
Cele leczenia:
Remisja lub zahamowanie postępu dojrzewania
Uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych
proporcji ciała
Zapobieganie rakowi sutka i endometrium
Zachowanie płodności
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
płciowego prawdziwego
Analogi Gn-RH podawane w formie depot co 28 dni w
dawce 60 – 300
g/kg m.c.
150 x silniejszy efekt działania w stosunku do
natywnego hormonu
DZIAŁANIE:
•
W pierwszym okresie – krótkotrwałe pobudzenie
wydzielania gonadotropin
•
Redukcja liczby receptorów GnRH w gonadotropach
•
Zanik wrazliwosci gonadotropów zarówno na analog jak i
na endogenny hormon
•
Zahamowanie wydzielania gonadotropin
Wskaźnik skuteczności leczenia:
stosunek przyrostu wieku wzrostowego
do wieku kostnego
HA/
BA > 1
5
Leczenie przedwczesnego dojrzewania
płciowego Gn-RH-niezależnego:
Octan medoksyprogesteronu
100 mg/m
2
/dz. p.o., lub 200-300 mg co 2 tygodnie lub 100-200 mg/tydzieo i.m.
Octan cyproteronu
70-150 mg/m
2
/dz. p.o. lub 100-200 mg i.m. co 14 lub co 28 dni
Ketokonazol
30 mg/dz. p.o.
Spironolakton
50-100 mg/dz. p.o.
Testolakton
20-40 mg/kg m.c. p.o.
Izolowane postaci
przedwczesnego dojrzewania
pubarche praecox
thelarche praecox
menarche praecox
Pubarche praecox
typowe (adrenarche praecox) –
przedwczesny wzrost wydzielania androgenów
nadnerczowych do poziomu właściwego dla pubarche
nietypowe
łagodny defekt sterydogenezy
3-
b
-dehydrogenazy
21-hydroksylazy
11-
b
-hydroksylazy
guzy nadnerczy lub gonad
Objawy adrenarche praecox
częściej u dziewcząt
częściej u dzieci z patologią OUN
owłosienie łonowe u chłopców <9 r.ż., u dziewczynek <8 r.ż.
zazwyczaj pojawia się między 3 a 8 r.ż., postępuje bardzo wolno
może towarzyszyd także axillarche
wzrost aktywności gruczołów apokrynowych,
zwiększona potliwośd
nieco przyspieszony wiek kostny (prawdopodobnie bez wpływu na wzrastanie)
gonadarche w normalnym wieku
Thelarche praecox –
izolowane powiększenie sutków przed 8 r.ż.
przeważnie cykliczne zmiany wielkości sutków bez tendencji do progresji,
zwykle Th II/III, bez powiększenia i przebarwienia otoczki brodawki sutka
bez przyspieszenia tempa wzrastania
wiek kostny zgodny z metrykalnym
brak cech estrogenizacji
przewaga wydzielania FSH nad LH w teście z Gn-RH
w badaniu USG nie stwierdza się powiększenia macicy,
jajniki zazwyczaj mniejsze niż w dojrzewaniu prawdziwym, niekiedy
pojedyncze torbiele jajników