1

Przedwczesne dojrzewanie płciowe

- problemy diagnostyczne

i terapeutyczne

Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych
UM w Łodzi, ICZMP
Kierownik - Prof. dr hab. n. med. Andrzej
Lewiński

Dojrzewanie płciowe

zespół zmian hormonalnych

i somatycznych,

które prowadzą do płodności, osiągnięcia

wzrostu ostatecznego

i prawidłowych proporcji ciała.

Dojrzewanie płciowe

w praktyce klinicznej oznacza:

 rozwój cech płciowych

 przyśpieszenie wzrastania (pokwitaniowy skok wzrostu)

 zmiany w budowie ciała

zachodzące zazwyczaj pomiędzy 8 a 18 rokiem życia.

Zmiany hormonalne w przebiegu

dojrzewania

 aktywacja osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalnej

(gonadarche)

 zwiększenie wydzielania androgenów nadnerczowych

(adrenarche)

 zwiększenie wydzielania hormonu wzrostu i IGF-I

Pulsacyjne wydzielanie gonadotropin

w różnych okresach dojrzewania

wczesne dzieciństwo

okres przeddojrzewaniowy

dojrzewanie

dziewczęta
chłopcy
chłopcy i dziewczęta

Pokwitaniowy skok wzrostu tułowia zależy

głównie od wzrostu wydzielania steroidów

płciowych.

Pokwitaniowy skok wzrostu kooczyn zależy

głównie od wzrostu wydzielania hormonu

wzrostu.

2

Przedwczesne dojrzewanie

płciowe

Klinika Endokrynologii ICZMP w Łodzi

Definicja i postaci przedwczesnego dojrzewania

płciowego (PDP)

PDP

izoseksualne

– pojawienie się cech fizycznych dojrzewania zgodnych

z fenotypową płcią dziecka przed ukooczeniem:

8 roku życia u dziewcząt

9 roku życia u chłopców

PDP

heteroseksualne

– wirylizacja u dziewcząt i feminizacja u chłopców

w podanym wyżej wieku

Objawy przedwczesnego dojrzewania

płciowego

 Przedwczesny rozwój cech płciowych
 Akceleracja szybkości wzrastania
 Akceleracja dojrzewania kośdca
 Psychoseksualny i intelektualny rozwój zgodny z

wiekiem chronologicznym

 Wzrost koocowy niski, nieprawidłowe proporcje

ciała

Konsekwencje PDP

•

Niski wzrost koncowy

•

Zaburzone proporcje ciala

•

Zaburzenia płodności

•

Zwiększone ryzyko raka sutka i raka
endometrium

Przedwczesne dojrzewanie

płciowe u dziewcząt

Wiek pacjentki:

A. 4 lata

B. 5 lat 8 m-cy

C. 8 lat 6 m-cy

Podział przedwczesnego dojrzewania

płciowego

 GnRH zależne

(prawdziwe, centralne, kompletne, pubertas praecox vera)

 GnRH niezależne

(niekompletne, rzekome, pseudopubertas praecox)

 Łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania

thelarche praecox
pubarche praecox
menarche praecox

3

GnRH-zależne PDP

• Przedwczesna aktywacja wydzielania GnRH
• W następstwie – zwiększenie wydzielania gonadotropin

przez przysadkę

• Zwiększenie wydzielania steroidów płciowych przez

gonady

Przebieg – jak w wypadku fizjologicznego dojrzewania płciowego

GnRH-niezależne PDP

Zwiększone wydzielanie hormonów płciowych

bez zwiększenia wydzielania GnRH i
gonadotropin

Formy izolowane PDP

Thelarche praecox

- izolowany przedwczesny rozwój

gruczołów piersiowych

Pubarche praecox

– izolowany przedwczesny rozwój

owłosienia łonowego

Menarche praecox

– przedwczesne wystąpienie cylklicznych

krwawieo miesięcznych

Przyczyny GnRH-zależnego PDP

 Idiopatyczne
 Guzy OUN

(hamartoma, germinoma, teratoma, astrocytoma, glioma podwzgórza i

skrzyżowania nn. wzrokowych, neurofibroma, ependymoma)

 Wady wrodzone OUN

(wodogłowie wewnętrzne, torbiele pajęczynówkowe, torbiele komór mózgu,

dysplazja przegrodowo-wzrokowa)

 Powikłania po zapaleniach mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

 Stany po napromienianiu i urazach głowy
 Indukowane przez przewlekłą ekspozycję na steroidy płciowe

Zaburzenia pigmentacji skóry w zespole

McCune- Albrighta (cafe au lait)

Przedwczesne dojrzewanie GnRH-niezależne

Dziewczynki (postad heteroseksualna

- wirylizacja u dziewcząt)



Wrodzony przerost nadnerczy

(niedobór 21-hydroksylazy, 11-hydroksylazy, 3

b

-ol-dehydrogenazy)



Wirylizujące guzy nadnerczy i obustronny wieloguzkowy przerost

nadnerczy



Wirylizujące guzy jajników (np. arrhenoblastoma)



Postad jatrogenna (ekspozycja na egzogenne androgeny)

4

Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania

płciowego - wywiad

 Czas pojawienia się pierwszych objawów
 Rodzaj pierwszych objawów
 Stopieo progresji objawów
 Krzywa wzrastania
 Przyjmowanie leków
 Wywiad rodzinny

Diagnostyka przedwczesnego dojrzewania

płciowego - badania dodatkowe:

 Ocena podstawowej sekrecji hormonalnej
 Test z GnRH
 RTG nadgarstka i dłoni lewej – ocena wieku kostnego
 Obrazowanie struktur anatomicznych osi podwzgórze –

przysadka – gonady

 Inne badania hormonalne (h. tarczycy, steroidy płciowe)

Interpretacja testu stymulacji gonadotropin

z GnRH

0

5

10

15

20

25

0

30

60

czas [min]

L

H

[I

U

/L

]

Prawdziwe PDP
Rzekome PDP
Thelarche pr.
Fizjologia

0

5

10

15

20

25

0

30

60

czas [min]

F

SH

[I

U

/L

]

Leczenie przedwczesnego dojrzewania

płciowego prawdziwego.

Cele leczenia:

Remisja lub zahamowanie postępu dojrzewania
Uzyskanie normalnego wzrostu i prawidłowych

proporcji ciała

Zapobieganie rakowi sutka i endometrium
Zachowanie płodności

Leczenie przedwczesnego dojrzewania

płciowego prawdziwego

Analogi Gn-RH podawane w formie depot co 28 dni w

dawce 60 – 300



g/kg m.c.

150 x silniejszy efekt działania w stosunku do

natywnego hormonu

DZIAŁANIE:

•

W pierwszym okresie – krótkotrwałe pobudzenie

wydzielania gonadotropin

•

Redukcja liczby receptorów GnRH w gonadotropach

•

Zanik wrazliwosci gonadotropów zarówno na analog jak i

na endogenny hormon

•

Zahamowanie wydzielania gonadotropin

Wskaźnik skuteczności leczenia:

stosunek przyrostu wieku wzrostowego

do wieku kostnego



HA/



BA > 1

5

Leczenie przedwczesnego dojrzewania

płciowego Gn-RH-niezależnego:

 Octan medoksyprogesteronu

100 mg/m

2

/dz. p.o., lub 200-300 mg co 2 tygodnie lub 100-200 mg/tydzieo i.m.

 Octan cyproteronu

70-150 mg/m

2

/dz. p.o. lub 100-200 mg i.m. co 14 lub co 28 dni

 Ketokonazol

30 mg/dz. p.o.

 Spironolakton

50-100 mg/dz. p.o.

 Testolakton

20-40 mg/kg m.c. p.o.

Izolowane postaci

przedwczesnego dojrzewania

pubarche praecox
thelarche praecox
menarche praecox

Pubarche praecox

 typowe (adrenarche praecox) –

przedwczesny wzrost wydzielania androgenów

nadnerczowych do poziomu właściwego dla pubarche

 nietypowe

 łagodny defekt sterydogenezy

3-

b

-dehydrogenazy

21-hydroksylazy
11-

b

-hydroksylazy

 guzy nadnerczy lub gonad

Objawy adrenarche praecox

częściej u dziewcząt

częściej u dzieci z patologią OUN

 owłosienie łonowe u chłopców <9 r.ż., u dziewczynek <8 r.ż.
 zazwyczaj pojawia się między 3 a 8 r.ż., postępuje bardzo wolno
 może towarzyszyd także axillarche
 wzrost aktywności gruczołów apokrynowych,

zwiększona potliwośd

 nieco przyspieszony wiek kostny (prawdopodobnie bez wpływu na wzrastanie)
 gonadarche w normalnym wieku

Thelarche praecox –

izolowane powiększenie sutków przed 8 r.ż.

 przeważnie cykliczne zmiany wielkości sutków bez tendencji do progresji,
 zwykle Th II/III, bez powiększenia i przebarwienia otoczki brodawki sutka
 bez przyspieszenia tempa wzrastania
 wiek kostny zgodny z metrykalnym
 brak cech estrogenizacji
 przewaga wydzielania FSH nad LH w teście z Gn-RH
 w badaniu USG nie stwierdza się powiększenia macicy,

jajniki zazwyczaj mniejsze niż w dojrzewaniu prawdziwym, niekiedy
pojedyncze torbiele jajników