ARKUSZ

DIAGNOZY UMIEJĘTNOŚCI

FUNKCJONALNYCH

Ucznia...............................................................................

Zawiera:

1. Dane o uczniu.
2. Diagnoza lekarska.
3. Diagnoza psychologiczna.
4. Diagnoza ekologiczna.
5. Umiejętności z zakresu:

a) sposobu porozumiewania się (zał. – karta logopedyczna)
b) funkcjonowanie zmysłów
c) umiejętności poznawcze
d) sprawność motoryczna
e) samoobsługa i samodzielność
f) preferencje
g) zachowania nietypowe

6. Wnioski i ogólne wskazówki do Indywidualnego Programu
Edukacyjnego lub Indywidualnego Programu Edukacyjno –
Terapeutycznego.
7. Tygodniowy rozkład zajęć ucznia.

DANE O UCZNIU

Imię i nazwisko .......................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................
Data urodzenia ........................................................................................................
Telefon ....................................................................................................................
Nr orzeczenia z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej.......................................
aktualne do dnia......................................................................................................

DIAGNOZA LEKARSKA

Rozpoznanie jednostki chorobowej ........................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Przyjmowane leki ...................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

2

DIAGNOZA EKOLOGICZNA

Informacje uzyskane od rodziców na temat ucznia i jego rodziny

O RODZINIE:

-

ile osób jest w rodzinie, w jakim są wieku, jakie są ich zajęcia,

............................................................................................................................
- jak duży jest dom – mieszkanie, ile ma pokoi,
............................................................................................................................
- jaka jest sytuacja finansowa rodziny,
............................................................................................................................
- kto spędza z dzieckiem najwięcej czasu i w jakiej formie,
............................................................................................................................
- jaki jest stosunek dalszej rodziny do dziecka, czy utrzymywane są

kontakty,

............................................................................................................................
- czy rodzina należy do jakiejś zorganizowanej grupy typu wspólnota

religijna, stowarzyszenia, np.: Polski Związek Niewidomych, Polskie
Stowarzyszenie Diabetyków, Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z
Upośledzeniem Umysłowym, Katolickie Stowarzyszenie Charytatywne
„Betel”, Stowarzyszenie Rodzin Dzieci Niepełnosprawnych „Serce”,
oddział TPD i in. lub spotyka się z inna rodziną z podobnymi
problemami,

............................................................................................................................
............................................................................................................................

-

jak rodzina spędza wolny czas, urlopy, wakacje,

............................................................................................................................
- czy dziecko bierze udział w jakiś zajęciach typu rehabilitacja, hipoterapia

itp.,

............................................................................................................................

DZIECKO W RODZINIE:

- gdzie w domu dziecko spędza najwięcej czasu, na czym siedzi lub leży,

jak się porusza,

............................................................................................................................
- z kim w rodzinie jest najbardziej związane,
............................................................................................................................
- jakiego używa sprzętu wspomagającego typu: wózek, siedzisko, kubek do

picia, okulary,

............................................................................................................................
- w jaki sposób porozumiewa się z innymi,
............................................................................................................................
- w jaki sposób spędza wolny czas.
............................................................................................................................

3

1. Jak uczeń reaguje na poszczególne osoby z otoczenia:
- czy odróżnia osoby bliskie i obce, w jaki sposób to okazuje,
............................................................................................................................
- czy jest jakaś osoba, którą szczególnie wyróżnia, jak to okazuje, jak ja

przywołuje, jak zachowuje się, kiedy długo jej nie ma,

............................................................................................................................
............................................................................................................................
- czy lubi sam spędzać czas czy też woli być w towarzystwie innych osób,
............................................................................................................................
- ile potrzebuje czasu na zaakceptowanie nowej osoby,
............................................................................................................................
- jaka jest najlepsza forma pierwszego z nim kontaktu,
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- w jakiej odległości od obcej osoby czuje się bezpiecznie.
............................................................................................................................

2. W jakiej pozycji dziecko najbardziej lubi przebywać:
- czy woli siedzieć, czy leżeć,
............................................................................................................................
- czy lubi mieć coś powieszonego nad głową,
............................................................................................................................
- czy bezpieczniej się czuje, kiedy jest przypięte do siedziska,
............................................................................................................................
- czy dobrze znosi zmiany pozycji,
............................................................................................................................
- czy komunikuje i w jaki sposób chęć zmiany pozycji,
............................................................................................................................
- czy szybko się męczy w jednej pozycji,
............................................................................................................................
- czy w ciągu nocy wymaga zmiany położenia,
............................................................................................................................

3. Czy i jak reaguje na wprowadzane zmiany, np. wyjście do lekarza,

jazdę autobusem, pobyt w obcym domu, zmianę pory posiłku.

............................................................................................................................
............................................................................................................................

4. Co lubi jeść i pić:
- jakie są jego ulubione potrawy, napoje,
............................................................................................................................
- czy preferuje jakieś smaki,

4

............................................................................................................................
- jak często je i pije,
............................................................................................................................
- w jaki sposób komunikuje, że jest głodne lub spragnione,
............................................................................................................................
- czy ma zaleconą dietę, jaką,
............................................................................................................................
- czy są potrawy, których nie może spożywać.
............................................................................................................................

5. Czy i jak reaguje na dźwięki otoczenia ( dzwonek do drzwi, klakson

samochodu, szczekanie psa itp.).

............................................................................................................................
............................................................................................................................

6. Czy lubi słuchać muzyki:
- kiedy i jak często jej słucha,
............................................................................................................................
- czy ma ulubione melodie,
............................................................................................................................
- jak głośno lubi ich słuchać,
............................................................................................................................
- czy jest taka muzyka, która go ożywia lub uspokaja,
............................................................................................................................

7. Czy są jakieś aktywności, które specjalnie lubi:
- czy ma ulubione przedmioty, którymi się zajmuje,
............................................................................................................................
- w jaki sposób i jak często ich używa,
............................................................................................................................
- co robi pozostawiony sam w pomieszczeniu,
............................................................................................................................
- czy lubi wychodzić na spacery,
............................................................................................................................

5

UMIEJĘTNOŚCI Z ZAKRESU:

a) sposoby porozumiewania się ( zał. karta logopedyczna)
kontakt:
- osoby najbliższe, najbardziej lubiane ...................................................................
.................................................................................................................................
- osoby nieakceptowane .........................................................................................
.................................................................................................................................
- sposób inicjowania kontaktu ................................................................................
.................................................................................................................................
- ulubione formy kontaktu ......................................................................................
.................................................................................................................................

uczeń jako nadawca:
- werbalne i niewerbalne sposoby komunikowania się ..........................................
.................................................................................................................................
- niewerbalne sposoby mówienia jest mi dobrze, źle, chcę tego ............................
.................................................................................................................................

uczeń jako odbiorca:
- rozumienie kontekstu sytuacji ..............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Należy przeanalizować:

- sposoby wyrażania potrzeb, woli i uczuć,
- mowę ciała ucznia,
- zewnętrzny obraz emocji i kontekst, w którym pojawiają się określone

uczucia.

b) funkcjonowanie zmysłów:
- wzrok ....................................................................................................................
- słuch .....................................................................................................................
- dotyk .....................................................................................................................
- węch .....................................................................................................................
- smak .....................................................................................................................
- propriocepcja ........................................................................................................
- zmysł równowagi .................................................................................................

6

Należy zwrócić uwagę:

- czy występują jakieś sensoryzmy,
- czy występuje nadselektywność bodźców,
- który zmysł dominuje,
- który zmysł jest zablokowany,
- które zmysły należy stymulować przede wszystkim,
- które zmysły można integrować.

c) umiejętności poznawcze:
- sposoby poznawania świata .................................................................................
.................................................................................................................................
- działania poznawcze .............................................................................................
.................................................................................................................................
- inne niż percepcyjne i ruchowe ograniczenia rozwoju poznawczego (np.
patologiczne odruchy bezwarunkowe, uszkodzenia analizatora wzrokowego lub
słuchowego, zaburzenia zachowania) ....................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- ocena zdolności poznawczych .............................................................................
.................................................................................................................................

Należy zwrócić uwagę na:

- wszystkie zachowania ucznia związane z ruchem i zmysłami,
- ograniczenia blokujące rozwój.

d) sprawność motoryczna:
- dostępne pozycje ..................................................................................................
.................................................................................................................................
- umiejętność poruszania się ...................................................................................
.................................................................................................................................
- osprzęt wspomagający .........................................................................................
- sposoby wspierania podczas poruszania się .........................................................
.................................................................................................................................
- sprawność manualna ............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- ograniczenia sprawności motorycznej .................................................................
.................................................................................................................................

Należy pamiętać o:

- konsultacji z rehabilitantem,

7

- konsultacji z rodzicami ucznia,
- sprawdzeniu wszystkich dostępnych i możliwych dla ucznia pozycji i

umiejętności ruchowych,

- wypróbowaniu różnych sposobów wspomagania umiejętności ruchowych

ze zwróceniem uwagi na manipulację.

e) samoobsługa i samodzielność:
- jedzenie i picie ......................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- toaleta ...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- przebieranie się .....................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- aktywność własna .................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Należy opisać:

- dokładnie każdą z tych sytuacji, z zaznaczeniem np. z jakiego kubka, w

jakiej pozycji, z jaką pomocą uczeń pije,

- co uczeń robi pozostawiony sam sobie.

f) preferencje:
lubiane i nie lubiane:
- sytuacje .................................................................................................................
- osoby ....................................................................................................................
- smaki ....................................................................................................................
- muzyka .................................................................................................................
- aktywności ............................................................................................................
- inne .......................................................................................................................

8

Należy uważnie obserwować, zwracając uwagę na emocje, jakie towarzyszą tym
wszystkim elementom.

g) zachowania nietypowe:
- opis zachowania ...................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- w jakich sytuacjach występuje .............................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Należy przeanalizować:

- co jest celem zachowania,
- jaką pełni funkcję,
- na ile poważne jest zachowanie.

9

WNIOSKI I OGÓLNE WSKAZÓWKI DO INDYWIDUALNEGO

PROGRAMU EDUKACYJNEGO I INDYWIDUALNEGO PROGRAMU

EDUKACYJNO - TERAPEUTYCZNEGO

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

wychowawca.......................................................

10

TYGODNIOWY ROZKŁAD ZAJĘĆ UCZNIA W ROKU

SZKOLNYM................................................

GODZ.

PONIEDZIAŁEK WTOREK

ŚRODA

CZWARTEK PIĄTEK

TYGODNIOWY ROZKŁAD ZAJĘĆ UCZNIA W ROKU

SZKOLNYM................................................

GODZ.

PONIEDZIAŁEK WTOREK

ŚRODA

CZWARTEK PIĄTEK

11

TYGODNIOWY ROZKŁAD ZAJĘĆ UCZNIA W ROKU

SZKOLNYM................................................

GODZ.

PONIEDZIAŁEK WTOREK

ŚRODA

CZWARTEK PIĄTEK

TYGODNIOWY ROZKŁAD ZAJĘĆ UCZNIA W ROKU

SZKOLNYM................................................

GODZ.

PONIEDZIAŁEK WTOREK

ŚRODA

CZWARTEK PIĄTEK

12