Dializa Otrzewnowa

Józef Penar, Mariusz Kusztal

Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny

Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

Patofizjologiczne podstawy dializy otrzewnowej

Dializa otrzewnowa polega na wykorzystaniu błony
otrzewnowej jako „dializatora” w procesie usuwania
nagromadzonych we krwi substancji do płynu
dializacyjnego, który jest wprowadzany do jamy
otrzewnowej i wymieniany na nowy w określonym czasie,
zależnym od stosowanej metody.

Błona otrzewnowa stanowi selektywną, półprzepuszczalną
barierę regulującą transport płynów i cząsteczek między
przestrzenią wewnątrznaczyniową (krwią naczyń
włosowatych otrzewnej), a jamą brzuszną wypełnioną
płynem dializacyjnym.

W dializie otrzewnowej zachodzą trzy zasadnicze
procesy:

1. usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody,

2. wyrównanie bilansu elektrolitowego,

3. wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej

Usuwanie rozpuszczonych cząsteczek i wody w dializie
otrzewnowej zachodzi na drodze dyfuzji i ultrafiltracji.

Czynniki wpływające na efektywność dyfuzji:

1. Różnica stężeń przenikających cząstek w obu
środowiskach

2. Wielkość przenikających cząstek

3. Wielkość oporu stawianego przez błonę
otrzewnową

4. Efektywnego pola powierzchni otrzewnej

Czynniki wpływające na osmotyczną
ultrafiltrację w przebiegu DO

1. Stężenie glukozy w płynie dializacyjnym
(standardowo produkowane płyny zawierają 1.36%,
2.27%, 3.86% glukozy) warunkujące jego

osmolalność

2. Czas trwania wymiany (czas ekwilibracji)

3. Ilość wymian płynu w ciągu doby, (3 - 5)

4. Objętość płynu użytego podczas wymiany

Wpływ stężenia płynu i czasu „leżakowania”

Zintegrowany system leczenia

nerkozastępczego

Poszczególne rodzaje dializy traktowane
komplementarnie, łącznie z transplantacją powinny
zapewnić choremu najlepszą alternatywę leczenia
na poszczególnych etapach jego życia.

Tylko zespół posiadający duże doświadczenie
w każdej z tych metod leczenia nerkozastępczego
może zapewnić swoim chorym odpowiednio długie,
wysokiej jakość przeżycie.

I. Dializa otrzewnowa

(CADO/CCDO/ADO/NPDO)

15% pacjentów

l. Dzieci zwł. < 5 r.ż.
2. Starsi > 65 r.ż.
3. Brak dostępu naczyniowego do HD.
4. Choroba sercowo-naczyniowa przed programem.
5. Młodzi cukrzycy.
6. Powikłania HD eliminujące tę metodę.
7. Względy psychosocjalne:
- potrzeba bardziej liberalnego programu dnia.
- uniezależnienie się od maszyny.
- duża odległość od ośrodka HD i dobre warunki mieszkaniowe.

II. Dializa otrzewnowa lub

hemodializa, 70% pacjentów

Pacjenci zmierzają raczej ku programowi DO
l. Znaczna aktywność zawodowo-życiowa.
2. Choroba sercowo-naczyniowa przed programem.
3. Zachowana resztkowa czynność nerek.
4. Ryzyko chorób przenoszonych przez krew (HIV. HCV).

Pacjenci zmierzają raczej ku programowi HD
1. Brak higieny osobistej.
2. Otępienie, brak motywacji do samodzielnych dializ.
3. Liczne zabiegi operacyjne na jamie brzusznej.
4. Rozstrzeń żołądka (cukrzycy).
5. Niesamodzielność, uzależnienie od szpitala.

III. Hemodializa 15% pacjentów

l. Choroba niedokrwienna jelit.
2. Nawrotowe zapalenie uchyłków jelita.
3. Choroby zapalne przewodu pokarmowego.

4. Zaburzenia psychiczne, brak motywacji do

samodzielnych dializ.

5. Powikłania DO eliminujące tę metodę.

Zalety dializy otrzewnowej

w stosunku do hemodializy

1.

Dializa otrzewnowa, a zwłaszcza CADO warunkuje większą

stabilność środowiska wewnętrznego

2.

Większe klirensy średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych

3.

Lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych u chorych na

cukrzycę

4.

Brak lub rzadkie powikłania krążeniowe podczas zabiegu

5.

Brak zespołu niewyrównania

6.

Mniejszy stres sercowo - naczyniowy, wolniejszy przerost lewej
komory serca

7.

Dłużej zachowana resztkowa czynność nerek ( umożliwia to

stosowanie przez pacjenta bardziej liberalnej diety i podaży

płynów)

8.

Lepsza kontrola niedokrwistości

Klasyczna przerywana dializa

otrzewnowa ( PDO)

I. Zalety:
1.

Prowadzenie dializ ograniczone jest do 3 - 4 dni w tygodniu

2.

Zabieg prowadzony jest w pozycji leżącej - niskie ciśnienie w
jamie otrzewnowej

3.

Pomiędzy sesjami dializ pusta jama otrzewnowa

II. Wady:
1.

Relatywnie niski tygodniowy klirens mocznika

2.

Bardzo nieadekwatny klirens "średnich cząsteczek'"

3.

Wahania stanu nawodnienia i stężenia tzw. "toksyn
mocznicowych" w surowicy

4.

Wielogodzinny czas trwania poszczególnych sesji)

Ciągła ambulatoryjna dializa

otrzewnowa (CADO)

I. Zalety:

1.

Prostota wykonania (pacjent lub jego opiekun )

2.

Prowadzenie dializ nie wymaga zastosowania kosztownego sprzętu

3.

Mała ilość zużywanego płynu warunkuje niski koszt leczenia

4.

Ciągłość zabiegu decyduje o dużej efektywności leczenia

5.

Łatwa kontrola stanu nawodnienia

6.

Dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi

7.

Łatwiejsze utrzymanie wyrównania glikemii u chorych z cukrzycą

8.

Możliwość korygowania zaburzeń gospodarki fosforanowo -
wapniowej poprzez możliwość użycia płynu dializacyjnego o
różnym stężeniu wapnia

9.

Lepsze wyrównanie kwasicy metabolicznej

Ciągła ambulatoryjna dializa

otrzewnowa (CADO)

II. Wady

1. Duża częstość epizodów zapalenia

otrzewnej

2. Powikłania związane z wysokim

ciśnieniem wewnątrzotrzewnowym

3. Konieczność wykonywania kilku wymian

płynu w ciągu dnia

Rodzaje ADO

• Ciągła Cykliczna Dializa Otrzewnowa (CCDO)

• Nocna Przerywana Dializa Otrzewnowa (NPDO)

• Nocna Dializa Otrzewnowa typu „Tidal” (NTDO),

znana w polskim piśmiennictwie jako dializa z
„martwą objętością”

Wskazania do zastosowania

ADO

• mała objętość jamy otrzewnej
• stan transportu przezotrzewnowego określany w

teście PET jako wysoki i średnio wysoki

• obecność powikłań związanych z wysokim

ciśnieniem wewnątrz jamy otrzewnej

• konieczność rozpoczynania leczenia dializą

otrzewnową bezpośrednio po implantacji cewnika
do jamy otrzewnej

Wskazania do zastosowania

ADO (c.d.)

• wskazania wynikające z dążenia do poprawy

jakości życia

• w przypadku gdy sam chory nie jest w stanie

kontynuować leczenia w programie dializ
otrzewnowych

Względne przeciwwskazania

do leczenia dializą otrzewnową

1.

Zaciek płynu dializacyjnego do powłok

2.

Ograniczenia wynikające z dużej masy ciała

3.

Nietolerancja odpowiednio dużej objętości płynu

potrzebnej dla osiągnięcia adekwatnej dializy

4.

Choroby jelit o etiologii niedokrwiennej lub zapalnej

5.

Infekcje powłok jamy brzusznej lub skóry

6.

Patologiczna otyłość

7.

Ciężkie niedożywienie

8.

Częste zapalenia uchyłków jelit

Wskazania do przeniesienia

z DO na HD

1.

Brak możliwości osiągnięcia odpowiedniej adekwatności
dializowania (Kt/V, TKK) gdy brak medycznych,

technicznych lub psychosocjalnych przeciwwskazań do
HD

2.

Nieadekwatne usuwanie metabolitów lub niedostateczna
ultrafiltracja

3.

Brak efektów leczenia ciężkiej hipertriglicerydemii

4.

Nawracające, częste zapalenia otrzewnej lub inne zależne

od DO powikłania

5.

Wystąpienie problemów technicznych uniemożliwiających

odpowiedni przepływ płynu dializacyjnego

Ocena efektywności dializy

l. Objawy kliniczne

a)

Dobre samopoczucie pacjenta

b)

Apetyt

c)

Poziom aktywności fizycznej i intelektualnej

d)

Utrzymanie hematokrytu na odpowiednim poziomie (bez EPO)

e)

Stabilność lub poprawa w zakresie przewodności nerwowej

f)

Dobra kontrola ciśnienia tętniczego krwi

g)

Stabilność układu krążenia i oddychania

h)

Stan odżywienia ( badania antropometryczne, określanie
stężenia albumin, białka całkowitego, cholesterolu, transferyny
w surowicy krwi, monitorowanie "suchej wagi"

Ocena efektywności dializy

2. Badania biochemiczne
a) Poziom mocznika w surowicy krwi
b) Poziom kreatyniny w surowicy krwi

3. Oznaczanie współczynnika Kt/V (dla CADO

powinien przekraczać 1,7/tydz.)

4. Oznaczanie tygodniowego klirensu kreatyniny
( litry/tydzień )

Przeżycie metody leczenia

nerkozastępczego

• przeżycie 3 – 5 lat

– DO (CADO/ADO)

50 %

– HD

60 – 75%

• przeżycie 7 lat

– DO

poniżej 10 %

– HD

40 – 50 %

Nie należy opóźniać przekazywania chorych z DO
na HD, gdyż chorzy z hipoalbuminemią przenoszeni
na HD charakteryzują się wysokim ryzykiem zgonu.



HD
DO HD ( ? DO) Tx HD
TX

Przeszczep nerki a dializa

otrzewnowa

Wyniki przeszczepiania nerki u DO i HD są podobne:
• DO zwykle mają mniej przetoczeń krwi
• otrzymują przeszczep po krótszym okresie zimnego

niedokrwienia

• graft podejmuje funkcję bezpośrednio po zabiegu u

76% biorców ( u HD – 50%)

• nie wykazano istotnych różnic w czasie trwania

hospitalizacji związanej z transplantacją ani w częstości
występowania powikłań w okresie pooperacyjnym

Warunki prowadzenia skutecznej dializy

otrzewnowej

1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna

2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej – prawidłowo
zainstalowany i funkcjonujący cewnik

3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie

4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży
płynu dializacyjnego
5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a
zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO)
6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy

Otrzewnowej

Test Równoważenia Otrzewnowego (PET)

Warunki prowadzenia skutecznej dializy

otrzewnowej

1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna

2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej – prawidłowo

zainstalowany i funkcjonujący cewnik

3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie

4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży
płynu dializacyjnego
5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a
zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO)
6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy

Otrzewnowej

Cewnik dializacyjny

Długotrwała, prawidłowa funkcja cewnika otrzewnowego
zależy od:

- sposobu i techniki jego implantacji
- pooperacyjnej i przewlekłej opieki nad cewnikiem
- prawidłowego rozpoznania i leczenia powikłań
- kolonizacji nosa pacjenta i/lub pomocnika przez szczepy
Staph. Aureus.

Implantacja cewnika dializacyjnego – dostęp do
jamy otrzewnowej

- metoda chirurgiczna
- metoda z użyciem peritoneoskopu
- metoda Seldingera
- z zastosowaniem troakaru Tenckhoffa
- technika laparoskopowa

Zasady ogólne implantacji cewnika dializacyjnego

- ocena przedoperacyjna
- przygotowanie do implantacji (kąpiel, ogolenie pola
operacyjnego, środki przeczyszczające w przeddzień
zabiegu, opróżnienie pęcherza moczowego przed
zabiegiem
- okołooperacyjna profilaktyka p/bakteryjna
- zachowanie zasad aseptyki, dokładna hemostaza
- odpowiednie usytuowanie cewnika w powłokach
- unieruchomienie cewnika opatrunkiem
- płukanie jamy otrzewnowej małymi objętościami płynu

Postępowanie pooperacyjne

- pozycja leżąca przez 24 godz. po zabiegu
- zmiana opatrunku po 7 dniach (unikanie pociągania
i skręcania cewnika
- po 2 tygodniach zdjęcie szwów, rozpoczęcie dializ i
szkolenia pacjenta i/lub opiekuna
- wcześniejsze rozpoczęcie leczenia (wyjątkowe sytuacje)
– cykler, pozycja leżąca, zmniejszona objętość płynu (500
ml)

Zasady przewlekłej opieki nad cewnikiem

- zmiana opatrunku co 2-gi dzień lub częściej gdy jest
wydzielina
- oczyszczenie okolicy ujścia środkami antyseptycznymi
(10 % roztwór powidonu jodyny – Betadine, Polodina R) i
osuszenie okolicy ujścia
- kąpiel pod prysznicem – zmiana mokrego opatrunku

Warunki prowadzenia skutecznej dializy

otrzewnowej

1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna
2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej – prawidłowo
zainstalowany i funkcjonujący cewnik

3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie

4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży
płynu dializacyjnego
5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a
zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO)
6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy

Otrzewnowej

Konwencjonalne płyny do DO - ograniczenia

Przy zastosowaniu w leczeniu dializą otrzewnową
tradycyjnych płynów dializacyjnych obserwowane są
zmiany struktury i funkcji błony otrzewnowej.

Ich rozwój spowodowany jest przez stałą ekspozycję na
płyn zawierający hiperosmotyczny roztwór glukozy
o niskim pH i wysokim stężeniu mleczanów.

Zawarta w płynach glukoza jest przyczyną
neoangiogenezy i odkładania się depozytów złożonych z
kolagenu typu IV.

Produkty degradacji glukozy (PDG) powstające
w trakcie termicznej sterylizacji płynu mają wpływ
cytotoksyczny i stymulujący powstawanie
zaawansowanych końcowych produktów glikacji
(AGE) w błonie otrzewnej.

Większość zgonów chorych dializowanych otrzewnowo
związana jest z niedożywieniem, zapaleniem, chorobami
układu sercowo-naczyniowego.

Zależność między zapaleniem, niedożywieniem
i chorobami sercowo-naczyniowymi jest złożona
i w dalszym ciągu nie wyjaśniona do końca.

Zapalenie i przewlekła niewydolność krążenia mogą być
przyczyną niedożywienia.

Zapalenie odgrywa ważną rolę w rozwoju zmian
miażdżycowych.

Ten niekorzystny miejscowy i ogólny wpływ
tradycyjnych płynów powodujący w efekcie
skrócenie czasu przeżycia metody i pacjenta był powodem
szeroko prowadzonych badań nad znalezieniem płynu o
bardziej biozgodnych właściwościach.

Efektem tych poszukiwań są płyny nowej generacji
pobawione wielu niekorzystnych działań miejscowych
i ogólnych płynów tradycyjnych.

Ponadto stwarzają one możliwość stosowania terapii
kombinowanej, wykorzystującej pozytywne właściwości
poszczególnych płynów do leczenia określonych stanów
klinicznych.

Jako czynnik osmotycznie czynny Extraneal zamiast
glukozy zawiera polimer glukozy - icodextrin.

Polimer ten pozwala utrzymać gradient osmotyczny w
czasie trwania „długiej” wymiany tak w CADO jak i ADO.

Badania wykazały, że u chorych z niedostateczną
ultrafiltracją icodextrin jest efektywny w przywróceniu
adekwatnej ultrafiltracji.

Powodem nieadekwatnej ultrafiltracji przy stosowaniu
konwencjonalnych płynów do dializy otrzewnowej jest
wysoka absorpcja glukozy (60 - 80% w ciągu 8 godzinnego
okresu wymiany) co powoduje szybką utratę gradientu
osmotycznego.

W przeciwieństwie do glukozy, w tych samych
warunkach w czasie 8 - 12 godzinnego okresu
wymiany, icodextrin ulega absorpcji w 10 - 20 %.

Ponadto Extraneal pomaga zachować prawidłową strukturę
i czynność błony otrzewnej ponieważ zawiera mniej niż
tradycyjne, oparte na roztworach glukozy płyny do dializy
otrzewnowej, produktów degradacji glukozy (PDG).

W badaniach in vitro z płynem Extraneal wykazano istotne
zmniejszenie, w porównaniu z tradycyjnymi płynami,
działania cytotoksycznego dla komórek, glikacji białek i
tworzenia zaawansowanych końcowych produktów glikacji
(AGE).

Nutrineal - jako czynnik osmotycznie czynny
zawiera 1,1 % roztwór aminokwasów.

Powoduje to nie tylko zmniejszenie ekspozycji chorego na
glukozę, ale poprawia stan odżywienia dostarczając
aminokwasów traconych w trakcie dializy otrzewnowej
z dializatem.

W trakcie 6 godzinnego okresu wymiany absorpcji do
krążenia podlega około 80 % aminokwasów podanych
dootrzewnowo.

Znaczy to, że jedna wymiana w ciągu dnia z użyciem 1,1 %
roztworu aminokwasów (Nutrineal) dostarcza choremu ok.
13 - 20 g aminokwasów.

Wpływ 1,1 % roztworu aminokwasów
na wewnątrzotrzewnowe mechanizmy obronne jest
także mniej szkodliwy w porównaniu z tradycyjnymi
płynami ze względu na jego pH ok. 6,7.

Na podstawie powyższych spostrzeżeń można
przypuszczać, że zastosowanie jednej w ciągu dnia
wymiany z użyciem płynu zawierającego 1,1 % roztwór
amninokwasów (Nutrineal) pozwoli na zapobieganie
niedożywieniu u dializowanych otrzewnowo i pozwoli
dłużej zachować prawidłową budowę i czynność błony
otrzewnej przez co będzie można wydłużyć czas przeżycia
metody i chorych

Niskie pH konwencjonalnych, buforowanych mleczanami
płynów dializacyjnych jest często przyczyną skarg chorych
na ból brzucha w trakcie wlewu.

Physioneal zawiera mieszaninę dwuwęglanów
i mleczanów co pozwala na osiągnięcie fizjologicznego pH
tego płynu (pH = 7,4).

Ten skład jest bardziej efektywny w zapobieganiu bólu
występującego w trakcie infuzji niż czysty roztwór
dwuwęglanu.

Wykazano, że Physionel wykazuje lepszą w porównaniu z
płynami buforowanymi mleczanami biozgodność określaną
na podstawie uwalniania cytokin, aktywności bakteriobójczej
neutrofilów, makrofagów i komórek mezothelium.

Wyrównywanie kwasicy u chorych z mocznicą przez płyny
zawierające bufor dwuwęglanowo/mleczanowy jest równie
dobre jak przy stosowaniu konwencjonalnych płynów
dializacyjnych.

Optymalne użycie płynów dializacyjnych

Każdy z nowych płynów dializacyjnych w inny
sposób może przyczynić się do lepszego końcowego
wyniku leczenia w programie dializy otrzewnowej.

Z tego powodu wydaje się bardzo prawdopodobne, że
ich łączne zastosowanie będzie wykazywać korzystny,
synergiczny efekt miejscowy i ogólny.

Najlepszy efekt leczenia w programie CADO można byłoby
(z teoretycznego punktu widzenia) osiągnąć stosując każdy
z nowych płynów u chorego codziennie (Physioneal - dwa
wlewy dziennie, + Extraneal - w czasie całonocnej
wymiany, + Nutrineal - 1 x dziennie w porze głównego
posiłku).

Physioneal - potencjalna możliwość wydłużenia
czasu leczenia dializą otrzewnową.

U chorych leczonych w programie CADO z użyciem
konwencjonalnych płynów dializacyjnych po zamianie
płynu na Physioneal wykazano statystycznie istotny wzrost
stężenia antygenu CA 125 i obniżenie stężenia kwasu
hialuronowego w dializacie.

Poziom CA 125 odzwierciedla stan strukturalny i
czynnościowy błony otrzewnowej, gdyż jest markerem
masy komórek mezothelium, spełniających m.in. ważną
rolę w miejscowych mechanizmach obronnych.

Wyższy poziom CA 125 wskazuje na większą masę
komórek mezothelium i większą ich żywotność.

Obniżenie stężenia kwasu hialuronowego po zamianie na
Physioneal wskazuje na zmniejszenie natężenia
wewnątrzotrzewnowych odczynów zapalnych
i normalizację wewnątrzotrzewnowej homeostazy.

Te istotne zmiany w stężeniu Ca 125 i HA w czasie
ekspozycji na Physioneal, są dowodem na korzystne
i szybkie zmiany wewnątrz jamy otrzewnej pod wpływem
bardziej fizjologicznego pH i bardziej biozgodnego płynu.

Poza tym wykazano niewielki, ale statystycznie istotny
wzrost ultrafiltracji u chorych stosujących Physioneal.

Przedstawione powyżej obserwacje stanowią podstawę
hipotezy, że zastosowanie bardziej biozgodnych płynów
dializacyjnych sprzyja zmniejszeniu nasilenia
wewnątrzotrzewnowych reakcji zapalnych oraz
zachowaniu integralności błony otrzewnowej.

Obydwa te działania mogą wydłużyć czas leczenia dializą
otrzewnową poszczególnych chorych

.

Warunki prowadzenia skutecznej dializy

otrzewnowej

1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna
2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej – prawidłowo
zainstalowany i funkcjonujący cewnik

3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie

4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży
płynu dializacyjnego

5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a
zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO)
6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy

Otrzewnowej

Wymiana płynu dializacyjnego

Wskazania do rozpoczęcia leczenia dializą otrzewnową

• tygodniowy, nerkowy Kt/V < 2,0

• nPNA (normalized protein nitrogen apearance) =
współczynnik katabolizmu białka < 0,8 g/kg wagi
ciała/dzień

• objawy kliniczne

Wybór rodzaju dializy.

U osób, które cenią sobie niezależność bardziej wskazana
będzie CADO a zwłaszcza CCDO.

Często o rodzaju leczenia nerkozastępczego decyduje styl
życia chorego, jego układ obowiązków czy zajęć w ciągu
dnia.

Chorzy niesamodzielni mogą mieć korzyść z domowej
hemodializy lub dializy otrzewnowej wykonywanej za
pomocą cyklera.

W przypadku trudności w dostępie do naczyń mamy
do czynienia ze względnymi wskazaniami do dializy
otrzewnowej.

Bardzo często w takich wypadkach , zwłaszcza przy
równoczesnych przeciwwskazaniach do transplantacji
nerki, dializa otrzewnowa jest jedynym sposobem
utrzymania chorego przy życiu.

Pacjenci z zaburzeniami w odżywieniu, ze względu
na możliwość śróddializacyjnej hiperalimentacji powinni
być kwalifikowani do leczenia hemodializą.

Atrakcyjną alternatywę dla tych chorych stanowi
możliwość stosowania płynu do dializy otrzewnowej
zawierającego aminokwasy

Chorzy na cukrzycę mogą mieć większą korzyść
z dializy otrzewnowej ze względu na większą możliwość
utrzymania bardziej stabilnego wyrównania gospodarki
węglowodanowej, stanu nawodnienia, ciśnienia tętniczego
krwi.

Należy podkreślić, że u chorych bez zachowanej
resztkowej funkcji nerek metody przerywanej dializy
otrzewnowej na ogół są nieefektywne w zapewnieniu
choremu adekwatnej dawki dializy.

Warunki prowadzenia skutecznej dializy

otrzewnowej

1. Otrzewna wydolna jako błona dializacyjna i ultrafiltracyjna
2. Dobry drenaż jamy otrzewnowej – prawidłowo
zainstalowany i funkcjonujący cewnik

3. Płyn dializacyjny o odpowiednim składzie

4. Bezpieczny dla chorego, łatwy w obsłudze system podaży
płynu dializacyjnego

5. Szybkie i skuteczne opanowywanie powikłań DO a
zwłaszcza dializacyjnego zapalenia otrzewnej (DZO)

6. Odpowiednia organizacja Oddziału Dializy

Otrzewnowej

Chorzy z przewlekłą niewydolnością nerek leczeni
nerkozastępczo mają zwiększone ryzyko zakażeń
bakteryjnych, swoistych, wirusowych oraz grzybiczych.

Około 20-30% dializowanych cierpi z powodu różnych
infekcji.

Powikłania infekcyjne stanowią jedną z głównych przyczyn
śmiertelności w tej grupie chorych.

Tab. 1 / 479

Przyczyny zwiększonego ryzyka rozwoju infekcji
- mniejsza sprawność barier chroniących organizm przed
wniknięciem drobnoustrojów
- u HD : sztuczne naczynia , cewniki permanentne i czasowe
- upośledzenie aktywności odpowiedzi układu
immunologicznego przez zabieg HD
- inne czynniki: niedożywienie, niedokrwistość, cukrzyca,
choroby nowotworowe, zakażenia wirusowe, leczenie
immunosupresyjne, nadmierne gromadzenie żelaza
- nagromadzenie toksyn mocznicowych, bioniezgodność
płynów i sprzętu

Powikłania infekcyjne dializy otrzewnowej

- zapalenie ujścia i tunelu cewnika

- dializacyjne zapalenie otrzewnej

- jatrogenne zapalenie otrzewnej

- zapalenie otrzewnej wywołane obecnością flory jelitowej w
dializacie w przebiegu ostrych incydentów brzusznych
(„katastrofa brzuszna”)

Zapalenie ujścia i tunelu cewnika

Zapalenie ujścia oznacza obecność ropnej wydzieliny z lub
bez zaczerwienienia skóry na styku cewnika oraz powłok
brzucha

Zapalenie tunelu cewnika oznacza obecność nacieku
zapalnego wzdłuż przebiegu tunelu.
W Polsce w 2004 roku:
- zapalenie ujścia – 1/12 – 1/120 pacjentomiesięcy
- zapalenie tunelu – 1/344 pacjentomiesięcy

Etiologia: - najczęściej: Staph. Aureus, Pseudomonas aerugin.
- rzadziej: paciorkowce, beztlenowce, grzyby

Tab. 1/str.249

Objawy kliniczne zapalenia ujścia cewnika:

- zaczerwienienie skóry wokół cewnika
- zaczerwienienie , bolesność, naciek wokół ujścia- objawy
wczesne ESI
- ziarnina w ujściu, związana zwykle z jego zakażeniem
- okresowo występujący strup - ? zapalenie, ? reakcja na
cewnik


Objawy zapalenia tunelu cewnika:

- zaczerwienienie, obrzęk i bolesność wzdłuż przebiegu
cewnika
- często współistnieje wyciek ropny z ujścia
- często przebieg skąpoobjawowy

Rozpoznanie

- badanie ujścia cewnika, ocena położenia mufki
zewnętrznej,
- ocena tunelu - badanie usg - zwłaszcza w
nawracającym DZO

Leczenie
- posiew z miejsca wyjścia cewnika na skórę
- niewielkie nasilenie zapalenia – kremy z antybiotykami na
okolicę ujścia
- czas leczenia – minimum 2 tygodnie
- zajęcie mufki zewnętrznej – należy mufkę usunąć w osłonie
antybiotykowej
- codzienna zmiana opatrunku
- niegojące się ujście zewnętrzne – wskazanie do usunięcia
cewnika
- nowy cewnik po wygojeniu ujścia (po ok. 4 tyg.)
- antybiotykoterapia doustna równie skuteczna jak dożylna

Zapobieganie:

- edukacja pacjenta
- badanie w kierunku nosicielstwa gronkowca złocistego
co 6 miesięcy
- leczenie nosicielstwa u chorego i opiekuna
– Mupirocyna krem 2 x dz, 5-7 dni w miesiącu, przez 3-
4 miesiące
- Rifampicyna 2 x 300mg przez 7 dni co 3 miesiące
- odpowiednia implantacja cewnika otrzewnowego

Dializacyjne zapalenie otrzewnej

-

obecność mętnego płynu dializacyjnego

z cytozą > 100 komórek/mm

3

,

w tym > 50 % granulocytów

wielojądrzastych w rozmazie osadu dializatu
- bóle brzucha (+/-),
- gorączka (+/-)

Terminologia DZO:

- powtarzające się (recurrent) – w ciągu 4 tyg., inny patogen
-

nawracające

(relapsing) – w ciągu 4 tyg., ten sam patogen

lub posiew ujemny
- ponowne (repeat) – powyżej 4 tyg., ten sam drobnoustrój
- oporne (refractory) – mętny dializat mimo celowanej 5
dniowej antybiotykoterapii
- zależne od cewnika otrzewnowego – ten sam mikroorganizm
jak w TI lub ESI
- wewnątrzszpitalne DZO – wywołane florą
wewnątrzszpitalną, u hospitalizowanego bez cech DZO w
chwili przyjęcia

Częstość DZO:
– 1/24 pacjentomiesiące – 1/60 pacjentomiesięcy

Czynniki ryzyka:
- technika łączenia drenu pośredniego z cewnikiem
otrzewnowym
- wysoka częstość infekcji zależnych od cewnika
otrzewnowego
- nosicielstwo Staphylococcus aureus
- czynniki psychologiczne (depresja)

DZO wywołane przez wewnątrzszpitalne szczepy E. coli
produkujące β laktamazę u pacjentów przyjmujących
przewlekle cefalosporyny lub H

2

-blokery.

Szczepy te są oporne na standardową antybiotykoterapię, DZO
ma ciężki przebieg, prowadzący do niewydolności otrzewnej a
nawet zgonu chorego.

Przyczyny DZO:
- Gram-dodatnie – 55-80 % (w tym koagulazoujemne
gronkowce 35-70 % i Staph. aureus 10-25 %); Enterococci i
Streptococcus sp. do 15 %.
- Gram-ujemne 17-30 %
- gruźlicze 1-2 %
- grzybicze 2,7-15 %
- DZO z ujemnym wynikiem posiewu dializatu 5-20 %

Wzrasta częstość DZO wywoływanych przez
wankomycynooporne szczepy enterokoków i Staph. aureus.

Drogi infekcji:
- poprzez kontaminację bakteryjną wnętrza cewnika
- droga okołocewnikowa (TI, ESI)
- droga krwiopochodna
- migracja bakterii Gram-ujemnych lub ich endotoksyn przez
ścianę przewodu pokarmowego – wtórne do procesu
zapalnego w obrębie jamy brzusznej

W patogenezie DZO zasadniczą rolę odgrywa brak równowagi
między miejscowymi procesami indukującymi lub
nasilającymi reakcję zapalną otrzewnej a mechanizmami
obronnymi otrzewnej przed zakażeniem.

Istotną rolę w patogenezie nawracającego DZO odgrywa
biofilm

Rozpoznanie DZO
- zmętnienie dializatu - ok. 6 % DZO przebiega bez tego
objawu
- ból otrzewnowy (brak bólu w 3-30% DZO)
- stany gorączkowe

Przyczyny zmętnienia dializatu:
- DZO z dodatnim lub ujemnym posiewem dializatu,
- chemiczne i eozynofilowe DZO
- hemoperitoneum, obecność chłonki w dializacie, nowotwory
otrzewnej
- pobranie dializatu z „suchej” otrzewnej

Ryc.2 / 254

Postępowanie w przypadku podejrzenia DZO:

- ocena cytozy oraz rozmazu osadu dializatu
- barwienie metodą Grama i posiew dializatu
- 1-3 krotne płukanie otrzewnej (wlew/wylew)
- podanie ogólne leków p/bólowych
- podanie heparyny 1000j/l płynu
- ocena ujścia i tunelu cewnika, usg

Leczenie DZO:
- ustalenie wskazań do rozpoczęcia leczenia
- leczenie empiryczne (do 48 godzin)
- modyfikacja leczenia zgodnie z uzyskanym antybiogramem
- określenie czasu leczenia