Dializa

otrzewnowa

Klinika Nefrologii, Nadciśnienia Tętniczego i

Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum

w Bydgoszczy, UMK TORUŃ

Dializa otrzewnowa

• Definicja:

jest

to

metoda

leczenia

nerkozastępczego polegająca na usuwaniu drobno-
i średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych
oraz nadmiaru płynu w wyniku ich przenikania
przez kilka warstw surowiczej błony otrzewnowej
oddzielającej narządy jamy brzusznej od wolnej
jamy otrzewnowej do której w sposób cykliczny jest
wprowadzany odpowiednio przygotowany roztwór
płynu dializacyjnego.

Dializa otrzewnowa

• na świecie tą metodą jest leczonych około 115.000

pacjentów tj. ok.15% pacjentów dializowanych

• w Polsce około 12% chorych (tj. ponad 1000 pacjentów).
• wyraźne jest zróżnicowanie liczby chorych PD w różnych

rejonach geograficznych

• od kilku lat obserwuje się stały wzrost liczby pacjentów

leczonych tą metodą nerkozastępczą w naszym kraju.

• automatyczna dializa otrzewnowa (ADO)- najbardziej

dynamicznie rozwijająca

się technika dializy

otrzewnowej, w USA metodą tą jest dializowanych ok..
60% pacjentów.

DANE EPIDEMIOLOGICZNE:

Dializa otrzewnowa

dyfuzja

ultrafiltrac
ja

osmotyczn
a

ultrafiltracja

hydrostatyczna

drenaż
limfatyczny

PODSTAWOWE PROCESY

Prawidłowa błona

otrzewnowa

Mezotelium

warstwa
śródmiąższowa

endothelium

Płyn dializacyjny i jego

funkcje

Usuwa toksyny
mocznicowe i nadmiar
płynu

Wyrównuje zaburzenia
gosp.wapniowo-fosforanowej

wyrównuje kwasice

metaboliczną

Wyrównuje
zaburzenia
elektrolitowe

powinien być
wysoce bio-zgodny

Zapobiega rozwojowi

niedożywienia

Wpływa na lokalne
mech.
odpornościowe-
funkcje makrofagów.

Wpływa na mezotelium i
bezpostaciową matrix

Dializa otrzewnowa

Skład elektrolitowy płynów stosowanych w dializie
otrzewnowej

sód- 132mmol/l

potas-0

chlorki-96-102mmol/l wapń-1,25-
1,75mmol/l magnez- 0,75mmol/l
mleczan-35-40mmol/l

pH-5,5 osmolalność-344-

483mOs/kg

czynnik osmotyczny:

glukoza
roztwór aminokwasów,
ikodekstryna(polimer glukozy)

Dializa otrzewnowa

Płyny dializacyjne

(płyny firmy Baxter)

Dianeal

Extraneal

Nutrineal

Physioneal

STANDARDOWO STOSOWANE PŁYNY

DIALIZACYJNE SĄ WYSOCE

BIONIEZGODNE

DIANEAL

-podstawowy płyn dializacyjny

-glukoza jako czynnik osmotyczny;
występuje w 3 stężeniach.

-pH-5,5

-zawiera GDP

-sprzyja powstawaniu AGE

WADY GLUKOZY JAKO SUBSTANCJI OSMOTYCZNIE

CZYNNEJ

Niekorzystny efekt metaboliczny glukozy

1.czynnik ryzyka otyłości i paradoksalnie
niedożywienia białkowego

2.zaburzenia gospodarki lipidowej

3.progresja miażdżycy

Destrukcyjny wpływ na błonę otrzewnową

3.niefizjologiczne pH płynu,AGE, GDP

NUTRINEAL

-roztwór aminokwasów o stężeniu 1,1%

-pH-6,7

-zalecany szczególnie u chorych
niedożywionych

-zastępuje 1 wymianę dzienną

-efekty leczenia kontrowersyjne

-może spowodować BUN i kreatyniny,

nasilić kwasicę metaboliczną

-siła UF jak płynu 1,36%

EXTRANEAL

-

polimer glukozy: ikodekstryna o

strukturze zbliżonej do glikogenu

-pH-5,5

-zalecany u chorych z
wysokoprzepuszczalną otrzewną,
CADO-wymiany nocne, ADO -na dzień

-do stosowania 1x dziennie, przez ok.
8-12 godzin.

-osmolalność 277mOsm/kg;płyn b.
biozgodny

PHYSIONEAL

-zawiera dwuwęglany w stężeniu
fizjologicznym i mleczan-jako
czynniki buforujące.

-pH-7,3

-płyn o polepszonej biozgodności.

-wady: wysoka cena!!!

Jak wydłużyć” żywotność” błony

otrzewnowej?

-eliminacja glukozy jako czynnika
osmotycznego

-redukcja GDP

-eliminacja mleczanu jako czynnika
buforującego.

-glikozaminoglikany?

Dializa otrzewnowa

• Wskazania do dializy otrzewnowej:

– preferencje pacjenta
– brak dostępu naczyniowego.
– schorzenia układu sercowo-naczyniowego przed

rozpoczęciem programu dializ.

– pacjenci z cukrzycą
– pacjenci w wieku podeszłym >65rż.
– dzieci poniżej 5 roku życia.
– chorzy z zachowaną resztkową funkcją nerek.
– tendencja do skazy krwotocznej

• Względy psychosocjalne :

– dalekie miejsce zamieszkania od ośrodka dializacyjnego,

aktywny tryb życia, aktywność zawodowa, dobre
warunki mieszkaniowe; potrzeba bycia niezależnym od
maszyny.

Dializa otrzewnowa

• Przeciwwskazania:

– liczne rozległe zabiegi chirurgiczne dające możliwość

powstawania zrostów

– nawracające przepukliny jamy brzusznej
– przewlekłe nieswoiste choroby zapalne jelit
– przewlekła choroba niedokrwienna jelit
– znaczna nadwaga i otyłość
– przewlekła niewydolność oddechowa
– zły stan odżywienia
– niski poziom higieny osobistej, złe warunki mieszkaniowe.
– zaburzenia psychiczne, demencja starcza
– znaczne niedowidzenie, wielotorbielowatość nerek,

uchyłkowatość j.grubego

Dializa otrzewnowa

Zalety:

1.Lepsza kontrola glikemii i powikłań naczyniowych u

chorych na cukrzycę. Możliwość podawania insuliny

dootrzewnowo.

2. Większa stabilność układu sercowo-naczyniowego w
trakcie dializoterapii ( brak np. hipotonii dializacyjnej).

3.Dłużej zachowana resztkowa funkcja nerek.

4.Lepsza kontrola niedokrwistości.

5. Lepsza przepuszczalność otrzewnej dla
średniocząsteczkowych toksyn mocznicowych .

6.Mniejsze restrykcje dietetyczne niż w HD (potas)

7. Większa swoboda i samodzielność chorych,
możliwość terapii domowej

8. Brak powikłań związanych z stosowaniem
antykoagulantów.

Dializa otrzewnowa

Wady:

1. Powikłania infekcyjne

2.Powikłania chirurgiczne.

3.Zmiany destrukcyjne błony otrzewnowej w czasie
leczenia.

4.Duża utrata białka przez otrzewną.

5.Stymulacja układu immunologicznego w warunkach
ekspozycji na bioniezgodny płyn dializacyjny.

6. Stała podaż dootrzewnowa glukozy–
hiperlipidemia,otyłość

Rodzaje dializy otrzewnowej

Techniki
automatyczne-ADO

Techniki
manualne

-CCDO

-NDO

-PDO

-D.O. typu tidal

Dawka dializy jest ustalana indywidualnie z uwzględnieniem,
wielkości RRF, BSA, rodzaju błony otrzewnowej (PET)

CAPD-CADO

DAPD-dzienna
ambulatoryjna dializa
otrzewnowa

Dializa otrzewnowa

• CADO(ciągła ambulatoryjna dializa

otrzewnowa)

– podstawowa technika dializy otrzewnowej
– 4-5 ręcznie wykonywanych wymian płynu

dializacyjnego w odstępach 5-6 godzin

– proces dializy odbywa się nieprzerwanie przez całą

dobę !

– dawka dializy jest zindywidualizowana dla każdego

chorego !

– rutynowe kontrole odbywają się w ośrodku

dializacyjnym co 4-5 tygodni.

 DAPD-dzienna ambulatoryjna dializa

otrzewnowa

Cewnik Tenckhoffa,łącznik tytanowy,transer-set

.

33% powikłań dializy otrzewnowej jest
związanych z cewnikiem otrzewnowym.

R. Gogal PDI

1993r.

Rafał
Donderski:

Rafał
Donderski:

 25% - przemieszczenie cewnika lub jego

niedrożność

 15% - przecieki
 10% - zapalenia ujścia cewnika

Problemy związane z cewnikiem

otrzewnowym

-ból

-krwawienie

-perforacja jelita

-przeciek płynu dializacyjnego

-przemieszczenie cewnika lub jego niedrożność

-zapalenie ujścia lub tunelu cewnika

Automatyczna dializa

otrzewnowa

• ADO

-

technika dializacyjna prowadzona przy pomocy

urządzenia - cyklera

Wskazania:

-niska UF na CADO

-niezadowalające wyniki testów adekwatności na CADO

-słabe powłoki brzuszne

-problemy z samodzielnym wykonywaniem wymian CADO
( cukrzycy trącą wzrok)

-wysoka częstość zapaleń otrzewnej ;

- DZIECI!

Zalety ADO:

- większy komfort życia w porównaniu z CADO

-mniej powikłań infekcyjnych

-mniejsza utrata białek i absorpcja glukozy

-mniej przepuklin

-lepszy stan odżywienia

Wady:

-wysoki koszt leczenia

-zależność od maszyny

IPD

ZALETY:

-można dializować chorych ,którzy nie
samodzielnych

-2 pacjentów leczonych 1 cyklerem

WADY:

- 3 x w tygodniu zabiegi w warunkach
szpitalnych

-duże zużycie płynu dializacyjnego

-wysoki koszt

-niska adekwatność

-technika stosowana sporadycznie

NPD (suchy dzień)

ZALETY:

-dobra UF u chorych z nadprzepuszczalnością
otrzewnej(liczne krótkie wymiany płynu ,małymi
objętościami)

-dializa w pozycji leżącej-niskie ciśnienie
sródbrzuszne

WADY:

-niski klirens dla substancji wielkocząsteczkowych

ZASTOSWANIE:

-chorzy w wysokoprzepuszczalną otrzewną i niską
UF

-dzieci

CCPD

ZALETY:

-wysoki klirens dla substancji nisko i
wysokocząsteczkowych

WADY:

-stale wysokie ciśnienie sródbrzuszne-
przepukliny

ZASTOSOWANIE;

- większość chorych leczonych ADO

-brak resztkowej funkcji nerek

Dializa otrzewnowa

»

Powikłania

Infekcyjne:

-zapalenie
ujścia cewnika

-tunelu
cewnika
-zapalenie
otrzewnej

Nieinfekcyjne:
-przepukliny
-okołocewnikowy

zaciek płynu

dializacyjnego(wczesny

,późny)
-zaciek płynu

dializacyjnego do j.

opłucnowej
-obrzęk narządów

płciowych
-dysfunkcją cewnika
(przemieszczenie

cewnika, niedrożność)
-zmiany

przepuszczalności

błony otrzewnowej
-zespoły stwardnienia

otrzewnej

Przeciek



okołocewnikowy

 podskórny

Przeciek podskórny-diagnostyka
trudna

-badania radioizotopowe

-TK z kontrastem

Leczenie: przeniesienie czasowe na HD lub
ADO małymi objętościami płynu.

Zapalenie ujścia cewnika

-ostre lub przewlekłe

Etiologia: Staphylococus aureus

Leczenie: antybiotykoterapia celowana
miejscowo i ogólnie; w uzasadnionych
przypadkach usunięcie cewnika

Przepukliny

-częstość występowania 9-35%

-osłabienie mięśniówki przedniej ściany
brzucha(defekty wrodzone, starszy wiek
chorych)

-rodzaje: pępkowa, pachwinowa,
mosznowa,kresy białej

-zawsze możliwość uwięźnięcia jelita ,
niedrożności i zapalenia otrzewnej

leczenie: ADO z małymi objętościami, suchy
dzień

korekcja chirurgiczna.

Przeciek płynu dializacyjnego do jamy

opłucnowej

-powikłanie rzadkie-1,6%-10% chorych

-wrodzone defekty przepony+zwiększone
ciśnienie sródbrzuszne

-wysokie stężenie glukozy w płynie z jamy
opłucnowej

Postępowanie: HD, ADO z małą objętością
płynu,obliteracja jamy opłucnowej z
zastosowaniem oxytetracykliny.

Dializa otrzewnowa vs. HD

1.

Mniej powikłań sercowo-naczyniowych (LVH,

zaburzeń rytmu, lepsza kontrola ciśnienia tętniczego).

2.Dłużej zachowana resztkowa funkcja nerek.

3.Lepsza korekcja niedokrwistości.

4.Mniej zakażeń wirusowych wirusami
hepatotropowymi.

5.Lepsza jakość życia.

6. Bardziej liberalna dieta i podaż płynów.

Wybrane problemy u chorych dializowanych
otrzewnowo

Niedożywienie
białkowo-
kaloryczne

Stany

zapalne

zmniejszona
podaż
białka w diecie

niedodializowanie

Gastopareza u
cukrzyków

Straty
białek,aminokwasów

przez otrzewną

Wpływ leków

Zwrotny
wychwyt
glukozy z
dializatu

depresja

Dysfunkcja

cewnika
otrzewnowego

Problemy chorych dializowanych
otrzewnowo

brak otwarcia
linii

zagięcie
cewnika;przemieszczenie
cewnika w jamie otrzewnej

obecność
włóknika

oklejenie cewnika
włoknikem lub siecią

masywne zrosty w
j.otrzewnej

Zap.otrzew
nej

Dializa otrzewnowa u cukrzyków

Metoda z wyboru u chorych na cukrzycę!!!

Zalety:

1. Możliwość podawania insuliny dootrzewnowo.
2.Większa stabilność układu krążenia.

3. ADO-forma terapii dla cukrzyków tracących

wzrok.

Wady:

1.

Stała absorpcja glukozy (100-150g/dobę)

2.Częstsze powikłania zapalne, niedożywienie

oraz przewodnienie ( wysokoprzepuszczalna

błona otrzewnowa)
3.Duże obciążenie pomocnika, jeśli chory jest

niesamodzielny

Niedokrwistość u chorych dializowanych
otrzewnowo

1.Wyższe stężenie endogennej erytropoetyny u chorych
dializowanych otrzewnowo w porównaniu z HD

2.Lepszy przezotrzewnowy klirens dla średnich cząsteczek

3.Lepiej zachowana RRF

4.Mniejsze straty krwi

5.Mniejsza częstość występowania ciężkiej wtórnej
nadczynności przytarczyc

6.Mniejsza aktywacja układu immunologicznego?

Mniejsze zapotrzebowanie na erytropoetynę w

porównaniu do chorych HD.

Możliwość podawania erytropoetyny przy pomocy
indywidualnych dozowników

.

Niewydolność ultrafiltracyjna

def. ultrafiltracja< 400ml/4h z zastosowaniem
płynu o stężeniu glukozy-3,86%

Przyczyny:-defekt kanałów wodnych

-wysoka przepuszczalność otrzewnej

trwała lub przejściowa.

-mała powierzchnia otrzewnej

wskutek powstawania zrostów.

Spadek ultrafiltracji
otrzewnowej

Masywne
zrosty
otrzewnowe

Dysfunkcja
cewnika
otrzewnowego

Przecieki
płynu
dializacyjnego

Zmiana typu błony
otrzewnowej-wysoka
przepuszczalność

Zapalenie
otrzewnej

SEP

Stwardniające zapalenie otrzewnej (SEP)

-proces otorbiania otrzewnej torebką włóknistą
prowadzący do utraty otrzewnej jako błony
filtracyjnej, redukcja mezotelium

-objawy: bóle brzucha, krwiste zabarwienie dializatu,
nawracająca niedrożność, postępujące wyniszczenie
i spadek efektywnej UF.

-patogeneza: niejasna; udział wysokich stężeń
glukozy; udział zapaleń otrzewnej-wątpliwy

-leczenie: próby immunosupresji: sterydy,endoxan

Adekwatność dializy otrzewnowej i sposoby jej

oceny

Dializa adekwatna - dializa dostosowana do
potrzeb chorego

Kryteria adekwatności:

-brak objawów zespołu mocznicowego

-prawidłowo kontrolowane ciśnienie tętnicze

-dobry stan odżywienia

-brak objawów niepożądanych wynikających

z zastosowanej procedury leczenia

-wysoki poziom jakości życia i stopień

rehabilitacji

.

Wysokoprzepuszczalna otrzewna

-szybka utrata gradientu osmotycznego i spadek
UF -permanentne przewodnienie

-większa utrata białka do dializatu i częstsze
niedożywienie

-skrócony czas przeżycia chorych

Postępowanie: CADO - krótsze wymiany w ciągu
dnia; sucha noc; zwiększyć objętość pojedynczej
wymiany; ADO;zastosować Extraneal

ADO: suchy dzień, krótki czas

leżakowania płynu a zwiększona liczba wymian.

Niskoprzepuszczalna otrzewna.

Cechy zespołu niedodializowania, UF
zadowalająca.

Postępowanie:

CADO-większe objętości płynu i dłuższy

czas leżakowania

ADO- rozważyć przejście na CADO bądź

HD

Piśmiennictwo:

1.Standardy postępowania w rozpoznawaniu i
leczeniu chorób nerek - pod redakcją Bolesława
Rutkowskiego i Stanisława Czekalskiego.

2.Textbook of Peritoneal Dialysis. Edited by Ram
Gokal, Rames Khanna,Raymond Krediet and Karl
Nolph.

Dializa otrzewnowa

• Problemy chorych dializowanych

otrzewnowo

– Powikłania infekcyjne i nieinfekcyjne
– Niedożywienie białkowo-kaloryczne
– Niedokrwistość
– Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej
– Niedostateczna adekwatność dializy
– Powikłania sercowo-naczyniowe
– Zagadnienia biozgodności
– Problemy psychosocjologiczne
– Problemy związane z wyłączeniem chorego z programu

przewlekłych dializ