Omówienie przypadków

geriatrycznych

Imran Khan, OD, MSc, MPH©

4-5 września, 2010

Warszawa, Polska

• Tendencje demograficzne
• Zmiany oczne w populacji geriatrycznej
• Związki pomiędzy procesem starzenia i

pogarszaniem się wzroku

• Wstęp do podejmowania decyzji klinicznych

• Omówienie przypadków

2

Tendencje demograficzne

– Liczba starszych osób wzrasta i stanowi coraz

większy odsetek populacji

•

Wzrasta przewidywana długośd życia

•

Zmniejsza się śmiertelnośd

•

Obniżona płodnośd

3

Tendencje demograficzne

Polska

4

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

5

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

6

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

7

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

8

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

9

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

10

Male

– mężczyźni Female – kobiety

Populacja (w milionach)

– U osób starszych

•

Częstsze występowanie schorzeo ogólnoustrojowych

•

Zmiany zdrowotne układu wzrokowego
charakterystyczne dla wieku

•

Patologiczne zmiany układu wzrokowego

11

Co to wszystko oznacza?...

12

Normalne zmiany związane z wiekiem

Starczowzrocznośd
Zmiany refrakcji
Zmiany oświetlenia siatkówki
Zmiany w czułości kontrastu
Zmiany ostrości widzenia
Zmiany zdrowotne narządu wzroku

Normalne zmiany związane z

wiekiem

• Starczowzrocznośd

– Stopniowa utrata zdolności soczewek do zmiany

ksztalłtu po zadziałaniu mięśnia rzęskowego

– Punkt akomodacji przesuwa się na zewnątrz

14

Wiek (lata)

Odległość Płaszczyzna okularów

Zmiany refrakcji związane z wiekiem

• Nieznaczne przesunięcie w kierunku nadwzroczności

– W wyniku obniżonej akomodacji
– W oczach nadwzrocznych, miarowych i nieznacznie

krótkowzrocznych

• Przesunięcie w kierunku krótkowzroczności

– W oczach krótkowzrocznych

• Możliwy przyrost długości osi
• Rozwój jaskry jądrowej

• Astygmatyzm

– Przechodzenie od astygmatyzmu prostego do odwrotnego

• Byd może spowodowane naciskiem wywieranym na rogówkę przez

górną tarczkę

15

Zmiany oświetlenia siatkówki

• Znaczący spadek ilości światła docierającego do

siatkówki

– Zmiany źrenic = mioza
– Zmiany soczewki = zmiany jądrowe

o 1/3 mniej od 20 do 60 r.ż.

16

Zmiany ostrości widzenia związane z

wiekiem

• Utrzymuje się dobra ostrośd widzenia przy

wysokim kontraście

• Spadek ostrości widzenia

– W przypadku mocnego oświetlenia (efekt

olśnienia)

– W warunkach niskiego kontrastu

17

Zmiany ostrości widzenia związane z

wiekiem

• Wiek 46-64

– 99% pacjentów ma ostrośd na poziomie 20/20 (6/6)

• Wiek 65-74

– 95%

pacjentów ma ostrośd na poziomie 20/20 (6/6)

• Wiek 75-86

– 77% pacjentów

ma ostrośd na poziomie 20/20 (6/6)

Klein R, Klein BEK, Linton KIP and DeMets, DL. Badanie "Beaver Dam
Eye Study": Ostrośc widzenia. Ophthalmol 98, 1310-1315,1991.

18

– Definicja

• Różnica jasności powierzchniowej (luminancji) pomiędzy

obiektem a tłem.

• Przyład:

Widzenie ciemnego samochodu nocą - kontrast jest bliski 0%

WYSOKI

KONTRAST

NISKI

KONTRAST

Zmiany kontrastu

19

Zmiany zdrowotne ukladu wzrokowego

charakterystyczne dla wieku

• Galka oczna

– Zapadnięcie gałki ocznej

• Utrata tłuszczu oczodołowego
• Galka oczna zapada się głębiej do wnętrza oczodołu

20

• Powieki

– Opadnięcie powiek (ptoza)

• Osłabienie funkcji dźwigacza
• Powieki są cieosze i wiotkie

– Wywinięcie powiek

– Podwinięcie powiek

21

• Łzy

– Spadek ilości wraz z wiekiem

Wiek

Mężczyźni

Kobiety

6-9

63

64

10-19

59

63

20-29

41

47

30-39

41

34

40-49

31

38

50-59

23

26

60-69

21

24

70-79

16

17

80 +

11

16

De Roeth, A. mm zwilżenia przy standardowym teście
zwilżania Schrimera o dlugości 60mm po 5 minutach. Arch
Ophthal 1953; 49: 185-89

22

– Czas rozpadu filmu łzowego

• Krótszy
• Zapalenie brzegu powiek

– Zaburzenie wydzielania w

gruczołach Meiboma

– Suche oko

• Wydzielanie niewystarczającej

ilości cieczy wodnistej

• Niedobór warstwy mucyny

23

• Spojówka

– Spadek:

• Liczby warstw komórek nabłonka

• Ilości komórek kubkowych

• Przejrzystości

24

• Rogówka

– Obniżenie czułości rogówki
– zmiany komórek śródbłonka

• Zmniejszenie:

– Liczby i rozmiaru
– Zaburzenia jednolitego kształtu

– Powszechnie występujące zaburzenia

• Obwódka starcza (Arcus senilis)

– Zwiększona przepuszczalnośd tłuszczy przez

naczynia krwionośne

– Warstwa Bowmana

• Dystrofia Fuchsa

– Pogrubienie błony Descemeta

25

• Soczewka

– Zwiększenie:

• Ilości włókien soczewki

• Grubości i krzywizny

• Rozpraszania światła

• Absorpcji

26

– Zadma

• Definicja

– Umiejscowienie anatomiczne: Jądrowa, korowa, podtorebkowa
– Przyczyna: związana z wiekiem, urazowa, itp.

• Czynniki ryzyka

–Wiek

– Plec (kobiety > mężczyźni)
– Genetyczne
– Światło słoneczne, działanie promieniowania UV-B
– Palenie tytoniu
– Cukrzyca
– Steroidy
– Spożywanie alkoholu

27

• Ciało szkliste

– Synereza przed tylnym odwarstwieniem c.

szklistego (ang. PDV)

28

Schorzenia ogólnoustrojowe

•

Większa częstośd występowania

–

Spadek namnażania komórek

–

Obniżenie funkcji układu odpornościowego

–

Długotrwałe czynniki stresowe

•

Powszechnie występujące zaburzenia

–

Cukrzyca

–

Miażdżyca

–

Nadciśnienie tętnicze

–

Nowotwór

29

Z wiekiem wzrasta słabowzrocznośd

• < 1%

dla grupy wiekowej 45-55

• < 21%

dla grupy wiekowej 75+

• 2%

ze stwierdzoną ślepotą w grupie wiekowej 75+

Badanie "Beaver Dam Study":
Zdefiniowano słabowzrocznośd = 20/40-20/160; 6/12-6/48; 0,5

Klein R, Klein BEK, Linton KIP and DeMets, DL. Badanie "Beaver Dam
Eye Study": Ostrośc widzenia. Ophthalmol 98, 1310-1315,1991.

30

Przyczyny pogarszannia się widzenia w

krajach zachodnich

31

31

Częstsze występowanie zaburzeń wzrokowych u

starszej populacji

32

Wprowadzenie do podejmowania decyzji

klinicznych

Główna skarga / obserwowane oznaki i objawy

Tworzenie wstępnej listy możliwych hipotez

klinicznych

Analizowanie informacji z wywiadu

(wiek, rasa, płed, historia chorób ogólnoustrojowych i

występujących w rodzinie, leki)

33

Dopracowanie hipotezy klinicznej

Badania diagnostyczne w celu potwierdzenia lub

obalenia hipotezy

Podstawowe badania oka i specjalistyczne badania

diagnostyczne

1 hipoteza potwierdzona

Brak potwierdzenia

Rozpoczynamy leczenie

Zaczynamy od nowa

34

Zasady stawiania diagnozy

różnicowej

• "jeżeli coś wygląda jak kaczka... chodzi jak

kaczka... kwacze jak kaczka..."

– Należy skupid się na najbardziej prawdopodobnej

hipotezie opartej na zaobserwowanych oznakach i
objawach, epidemiologii schorzeo i danych
demograficznych pacjenta

35

Zasady stawiania diagnozy

różnicowej

• "nie stawiaj wszystkiego na

jedną kartę"

– Nie skupiaj się wyłącznie na

jednej hipotezie

– Wyklucz możliwe schorzenia

zagrażające widzeniu lub
życiu

36

Zasady stawiania diagnozy

różnicowej

"Jeżeli nie rozwiązaleś jakiegoś przypadku

przed zakończeniem wywiadu

chorobowego, to masz problem"

-----

znany filozof- optometrysta

37

Więc...zobaczmy jak to wygląda w praktyce...

• Pacjent zgłasza się do

gabinetu z
"niewyraźnym"
widzeniem

• Co teraz robimy???

38

• Możliwe przyczyny utraty widzenia

– Google:

• 29 900 000 stron opisujących przyczyny utraty

widzenia!!!

39

Jak przeanalizowac tę listę...

• Krok 1: Badamy wszystkie skargi

pacjenta i zgłaszane objawy za pomocą
pytao FOLDER

– F oznacza częstotliwośd (frequency)
– O to początek występowania (onset)
– L to umiejscowienie (location)
– D oznacza czas trwania (duration)
– E to czynniki nasilenia (Exacerbating

Factors)

– R oznacza ulżenie objawów (relief)

40

Jak dalej analizowad listę...

• Krok 2: kontynuujemy analizowanie listy badając:

– Dane demograficzne pacjenta

• Wiek
• Płed
• Rasę

– Wywiad medyczny

• Historię schorzeo ogólnoustrojowych
• Historię chorób w rodzinie
• Leki / alergie
• Wymagania dotyczące widzenia / zawód

41

• Krok 3: rozważyd epidemiologię znanych

schorzeo układu wzrokowego

– Przy każdym schorzeniu... zastanawiamy się jakiej

grupy wiekowej, płci, rasy, itd. najczęściej dotyczy
choroba

42

• Jaka jest najbardziej prawdopodobna

przyczyna niewyraźnego widzenia u...

– 15 letniego chłopaka?

– 35 letniego mężczyzny?

– 75 letniego mężczyzny?

43

Jaka jest twoja diagnoza?

Zgłaszane objawy

+

Dane demograficzne pacjenta

+

Obserwacje kliniczne

+

Baza wiedzy na temat możliwych schorzeo

=

DIAGNOZA KLINICZNA

44

Przypadek 1

• 63 letni mężczyzna, rasy białej skarży się na

podrażnienie i "guzek" na dolnej powiece OP,
które występują od 4 tygodni

wywiad oczny wskazuje na zabieg usunięcia zadmy w obydwu
oczach i “usunięcie guzka” z dolnej powieki OP

45

– Diagnoza różnicowa:

• Gradówka
• Jęczmieo
• Torbiel (cysta)
• Brodawczak
• Zapalenie gruczołu łzowego
• Zapalenie woreczka łzowego
• Zapalenie tkanki łącznej przed przegroda oczodołową
• Oczodołowe zapalenie tkanki łącznej
• Guz powieki

46

• Obserwacje kliniczne:

– Ostrośd widzenia (VA): 20/20 (1,0) OP, 20/20 (1,0)

OL

– Cześd zewnętrzna oka: wynik prawidłowy

– Badanie układów: prawidłowe

– Ocena odcinka przedniego

• Wyczuwalny dotykiem guzek na dolnej powiece OP

47

– Obserwacje z odcinka przedniego:

48

• Jak można odróżnic "podejrzane" zmiany od

łagodnych?

49

• Zmiany rakowe narządu wzroku

– Czynniki ryzyka

• Działanie promieniowania ultrafioletowego
• Jasne oczy i skóra
• Wiek

– Rodzaje guzów powiekowych

• Rak podstawnokomórkowy
• Rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy)
• Rak komórek łojowych

50

ABC złośliwości

– Asymetria

• Rozmiar, kształt, uniesienie, kolor, faktura

– Granice

• Niewyraźne
• Uniesienie lub podwinięcie i wrzodziejący środek

– Dopływ krwi

• "naczynia odżywiające"

Reed K. The ABCs of Malignancies: Diagnozowanie guzków na powiekach i spojówce. Rev Optom 2006
www.revoptom.com

51

– Barwa

• Zmienia się z czasem
• Nie jest jednolita

– Średnica

• Większa
• Wzrost

52

– Wygląd zewnętrzny

• Charakterystyka powierzchni / faktura
• Porównad z otaczającą tkanką

– Funkcja

• Zaburzenie funkcji tkanki

– Wzrost

• Średnicy
• Wypiętrzenia

53

Wródmy do naszego przypadku...

• Diagnoza???

– Złośliwy czy łagodny?

– Etiologia?

– Leczenie?

54

– Rak podstawnokomórkowy

• Najczęstszy (~ 90% zmian rakowych w powiekach)
• Zazwyczaj zlokalizowany na dolnej powiece i kącie

przyśrodkowym

• Zazwyczaj twarda masa z rozrostem naczyo nad

granicami i wrzodziejącym środkiem

55

– Rak płaskonabłonkowy (kolczystokomórkowy)

• Wygląd: nierówny, łuskowaty, zaczerwieniony i

grudkowaty

• Obrzeża mogą byd nierówne i/lub krwawe
• "niegojący się strup"

56

– Rak gruczołu łojowego

• Bardzo złośliwy
• Często wygląda jak nawracająca gradówka albo

przewlekle zapalenie powiek

• Miejscowa utrata rzęs / zniszczenie gruczołów

Meiboma

57

• Diagnoza:

– Rak gruczołu łojowego

• Leczenie

– Natychmiast skierowad pacjenta na biopsję i

chirurgiczne usunięcie

• Słabe rokowania, jeżeli > 6 miesięcy

– Wykonad biopsję nawracającej gradówki w celu

wykluczenia raka gruczołu łojowego

58

Przypadek 2

• 74 letnia kobieta skarży się, że musi “cały czas

wycierad” oczy. Łzawienie nasila się rano, kiedy
jeździ na rowerze i występuje od kilku lat

59

• Obserwacje kliniczne:

– Najlepsza skorygowana ostrośd widzenia

0,70 OP

0,70 OL

– Cześd zewnętrzna oka: bez obciążeo

• Diagnoza

– Nadmierne łzawienie

• Przewlekłe czy ostre

60

• Czy to łzawienie ma charakter przewlekły czy

ostry?

– Jak rozróżnid ostry charakter nadmiernego łzawienia?

• Ciało obce w rogówce lub spojówce
• Otarcie lub nawracająca erozja
• Nieprawidłowy wzrost rzęs
• Zapalenie spojówek

61

• Jak rozróżnid przewlekły charakter

nadmiernego łzawienia?

– Zaburzenie powierzchni oka: Zespół suchego oka
– Słabe przyleganie powieki do gałki ocznej
– Zaburzenia odpływu
– Zaburzenie polegające na nadprodukcji łez

(neurologiczne)

62

• Dopasowad przyczynę do obserwacji

klinicznych

– Słabe przyleganie powieki do gałki ocznej

• Wywinięcie powiek
• Podwinięcie powiek
• Zespół wiotkiej powieki
• Nieprawidłowy wzrost rzęs

63

– Zaburzenia odpływu

• Zablokowanie odpływu

– Zwężenie punktów łzowych
– Zwężenie kanalików łzowych

• Ocena za pomocą testów Jonesa I i II

64

– Zaburzenie powierzchni oka: Suche oko

• Ocenid wtórne przyczyny

– Wytrzeszcz oczu
– Porażenie nerwu twarzowego
– Zaburzenia gruczolu Meiboma

65

• Etiologia pierwotnego suchego oka

– Idiopatyczna

– Zaburzenia tkanki łącznej

» Zespół Sjorgena, reumatoidalne zapalenie stawów, toczeo

– Bliznowacenie spojówki

– Leki

» Przeciwhistaminowe, hormonalne, przeciwdepresyjne

66

Badanie diagnostyczne pod kątem suchego oka

Badanie diagnostyczne

Przewidywane wyniki / wyniki
prawidlowe

Fluoresceina / zieleo lizaminowa
Barwienie

Brak barwienia

Czas rozpadu filmu lzowego

Ponad 10-15 sekund

Test Schirmera bez znieczulenia

20mm (5 minut)

Test Schirmera ze znieczuleniem

12mm (5 minut)

Test czerwieni fenolowej

9-17 mm (15 sekund)

Wielkośd menisku lzowego

0,2 – 0,5 mm (wypukly)

*Źródlo: Morris S. How to grade dry eyes. Rev Optom Aug 2007.

67

• Leczenie

– Zaburzenie powierzchni oka: Suche oko

• Leczenie pierwotnego zaburzenia (przyczyny wtórne)
• Sztuczne łzy
• Suplementy doustne

– Słabe przyleganie powieki do gałki ocznej

• Zabieg okuloplastyki
• Usunięcie rzęs (nieprawidłowości wzrostu rzęs,

podwinięcie powieki)

68

– Zaburzenia odpływu

• Poszerzenie i przepłukanie
• Punkty i kanaliki łzowe

69

• Wródmy do naszego

przypadku...

– Odcinek przedni

70

– Badania dodatkowe

• Test Jonesa I: wynik pozytywny

• Czas rozpadu filmu łzowego

(prawidłowy: >10 sek.)

– 5 sekund OP
– 4 sekundy OL

• Test Schirmera

(prawidłowy: >12 mm po 5 minutach)

– 7 mm po 5 minutach
– 6 mm po 5 minutach

71

– Barwienie fluoresceiną

72

Łagodne Umiarkowane Poważne

• Diagnoza:

– Zespół suchego oka

• Leczenie

– Sztuczne łzy bez konserwantów

• 4 x dziennie

– wizyta kontrolna: 3 tygodnie

73

• Co jeszcze musimy ustalid w takim przypadku?

– Pogorszenie ostrości widzenia w obydwu oczach...

Pamiętaj... ZAWSZE MUSISZ byd w stanie ocenid

pogorszenie ostrości widzenia

74

Przypadek 3

• 75 letnia kobieta skarży się na "krwawienie"

oka od wczoraj.

– Nie odczuwa bólu, nie ma wydzieliny
– Bez wpływu na widzenie

75

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia z korekcją

1,0 OP 1,0 OL

– Częśd zewnętrzna oka: bez znaczących wyników

– Odcinek przedni

76

• Jakie dodatkowe pytania

należałoby zadad podczas
wywiadu?

– Uraz
– Kaszel/kichanie
– Wysiłek

• Jeżeli nawraca...

– Nadciśnienie tętnicze
– Przyjmowane leki

przeciwzakrzepowe/Aspiryna

77

• Leczenie

– Wspieranie pacjenta
– Zimne okłady

– Jeżeli nawraca

• Pomiar ciśnienia tętniczego
• Skierowad na leczenie

nadciśnienia/badanie krwi

78

A więc, co powinniśmy wiedzied na temat

podwyższonego ciśnienia tętniczego?

• Etiologia

– Wieloczynnikowa = czynniki genetyczne +

środowiskowe

• Stres
• Otyłośd
• Spożycie soli
• Brak aktywności fizycznej
• Uwarunkowania genetyczne

• Czynniki ryzyka

– Wiek
– Rasa
– Uwarunkowania społeczno-ekonomiczne

79

• Co się dzieje?

– Wzrasta ciśnienie krwi

• Zmienia się objętośd krwi
• Zmienia się całkowity opór obwodowy

80

• Objawy oczne

– Retinopatia nadciśnieniowa
– Niedrożnośd żyły środkowej siatkówki

(CRVO) lub niedrożnośd gałązki żyły
środkowej siatkówki (BRVO)

– Niedrożnośd tętnicy środkowej

siatkówki (CRAO) lub niedrożnośd
gałązki tętnicy środkowej siatkówki
(BRAO)

– Neuropatia niedokrwienna nerwu

wzrokowego

81

Klasyfikacja retinopatii nadciśnieniowej

Stopieo

Opis

1

• Uogólnione, łagodne zwężenie tętniczek siatkówki

• Poszerzenie refleksu światla

2

• Uogólnione + ogniskowe obkurczenie tętniczek

• Zmiany miejsc krzyżowania się żył i tętnic

3

• Tętniczki wyglądają jak "drut miedziany"

• Krwawienia w kształcie płomieni, plamki waty, twarde wysięki

4

• Stopieo 3 + tętniczki wyglądają jak "srebrny drut"

• Obrzęk tarczy n. w.

82

Klasyfikacja i lecznie podwyższonego ciśnienia

tętniczego

Kategoria

Skurczowe Rozkurczowe Zalecana obserwacja

Prawidłowe < 120

< 80

Sprawdzid ponownie za 2 lata

Wysokie-
prawidłowe

120-139

80-89

Sprawdzid ponownie za rok

Stopieo 1

140-159

90-99

Potwierdzid wnik za dwa
tygodnie

Stopieo 2

160-179

100-109

Zbadad lub skierowad po
dodatkową opiekę medyczną

Stopieo 3

> 180

> 110

Natychmiast zbadad lub
skierowac po dodatkową
opiekę medyczną

Źródlo: Siódmy raport Polączonego Komitetu Krajowego na Rzecz Zapobiegania, Wykrywania,
Badania i Lecznenia Nadciśnienia Tętniczego. Zmodyfikowany do użytku w gabinetach
optometrycznych i zastosowao klinicznych. www.opt.indiana.edu

83

Przypadek 4

• 63 letnia kobieta z bólem w OP występującym

od obudzenia się dziś rano. Pacjentka skarży
się również na światłowstręt i uczucie "piasku
w oku".

84

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia (VA):

0.5 OP 1.0 OL

– Bez poprawy po teście ostrości do dali i bliży

(Pinhole) i refrakcji

– Częśd zewnętrzna oka:

bez znaczących

wyników

85

• Obserwacje z odcinka przedniego:

– Barwienie fluoresceiną

86

• Diagnoza różnicowa:

– Otarcie rogówki
– Ciało obce w rogówce
– Owrzodzenie rogówki
– Dystrofia błony podstawnej rogówki

• Badamy:

– Historię niedawnych urazów
– Nawracanie

87

• Dodatkowy wywiad

– Pacjentka nie potwierdza niedawnego urazu
– Wystąpienie pięciokrotnie w ciągu ostatnich 6

miesięcy

– Pół roku temu uraz oka prawego spowodowany

zadrapaniem paznokciem

88

• Diagnoza???

– Otarcie rogówki wtórne względem nawracającej

erozji rogówki (ang. RCE)

• Powtarzajace się, samoistne rozerwanie nabłonka

• Często poprzedza je dawne otarcie rogówki w

wywiadzie

89

– Oznaki

• Miejscowe nierówności nabłonka w

obszarze pierwszego urazu

– Słabe przyleganie do błony

podstawnej

• Barwienie fluoresceiną

90

• Ale dlaczego to wystepuje

rano???

– Naprężenie wywoływane przez

otwarcie powiek

– Obrzęk rogówki

– Cienka warstwa filmu łzowego

na gałce ocznej

91

• Leczenie

– Ból

• Porażenie akomodacji (homatropina 5%, cyklopentolat 1%
• Miejscowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (Voltaren, Acular 2-4 x dziennie)

– Antybiotyk

• Miejscowo o szerokim spektrum działania (Polytrim, gentamycyna lub

tobramycyna) 4 x dziennie

– Opatrunkowa soczewka kontaktowa

– Wizyta kontrolna za 24 godziny w celu weryfikacji gojenia się rogówki

– Przy nawracającej erozji rogówki:

• Krople/maśd hipertoniczna Chlorek sodu 5% (Muro 128) 4 x dz. - co wieczór

przed snem

• Jeżeli wszystkie inne sposoby zawiodą....

– Stosujemy keratektomię powierzchowną

92

• Wykluczamy...

– Ciało obce

• Badając powierzchnię oka
• Wywijamy górną powiekę
• Sprawdzamy objaw Seidela

– Inne możliwe przyczyny:

• Po zabiegu chirurgicznym w rogówce
• Dystrofia przednia rogówki (dystrofia błony podstawnej nabłonka -

EBMD, itp.)

• Cukrzyca

93

• A więc, dlaczego to nie jest...

– Dystrofia błony podstawnej nabłonka (EBMD)

• Oznaki

– Zazwyczaj obuoczna
– Zmiany idiopatyczne
– Wyglądają jak "mapy" albo "odciski palców"

» Punkty wewnątrz nabłonka i linie pod nabłonkiem

• Przyczyna

– Nieprawidlowe przyleganie błony podstawnej nabłonka do

warstwy Bowmana.

94

• A dystrofia Fuchsa?

– Pogrubienie blony Descemeta

• Warstwa kolagenu pomiędzy błoną

Descemeta i śródbłonkiem

• Wygląda jak pionowe i poziome pasma

– Stadia

1. Bezobjawowe: Błona Descemeta szara i

pogrubiona

2. Obniżenie ostrości, zmiany w ciągu dnia,

obrzęk istoty właściwej, obrzęk nabłonka,

keratopatia pęcherzowa

3. Dalszy spadek ostrości widzenia w miarę

odkładania się większej ilości kolagenu

– Leczenie

• Stopieo 2: Środki hipertoniczne (5% NaCl w

kroplach)

• Stopieo 3: przeszczep rogówki

95

Przypadek 5

• 63 letni mężczyzna skarży się na dużą

“plamkę” przed prawym okiem, która pojawiła
się 3 dni temu. Badanie układów nic nie
wykazało.

– O co jeszcze należałoby zapytad pacjenta podczas

wywiadu?

96

• Diagnoza różnicowa dla widzenia "plamek"

– Migrena
– Tylne odłączenie ciała szklistego
– Tylne zapalenie błony naczyniowej
– Krwawienie do ciała szklistego
– Odwarstwienie siatkówki

97

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia (VA):

1,0 OP

1,0 OL

– Częśd zewnętrzna oka:

bez znaczących

wyników

– Odcinek przedni

przejrzysty

98

– Badanie dna oka prawego po poszerzeniu źrenicy:

VOLK

– BIO (obuoczna oftalmoskopia pośrednia) nie

wykazala otworów, rozdard ani odwarstwienia

99

• Diagnoza

– Tylne odwarstwienie szklistki

• Co to jest?

– Postępujące obkurczanie ciała szklistego

• Oddzielenie od siatkówki:
• Kora tylna ciała szklistego oddziela się od

błony granicznej wewnętrznej

• Siły trakcji

• Bardzo powszechnie występujące

zaburzenie

– 65% pacjentów ma ponad 65 lat
– Występuje wcześniej w przypadkach:

Krótkowzroczności, afakii, zapalenia i
urazu

• Objawy

– Męty ciała szklistego
– Błyski

100

• Przypomnijmy sobie anatomię ciała

szklistego...

– Z czego się sklada?

• Woda
• Kolagen
• Kwas hialuronowy

– Co się dzieje z wiekiem?

• Zmiany kompleksu kolagen/kwas hialuronowy

= c. szkliste kurczy się i upłynnia

• Pogrubienie błony granicznej wewnętrznej

= słabsze przyleganie c. szklistego do siatkówki

101

– Do czego jest przyłączone cialo szkliste?

• Podstawa c. szklistego pęknięcia i oderwania siatkówki

• Tarcza nerwu wzrokowegoobrzęk

• Plamka: trakcja plamkowo-szklistkowa

• Naczynia sitkówki: krwawienia doszklistkowe

102

• Powikłania

– Przyleganie do naczyo siatkówki

• Krwawienie do ciała szklistego

– 90% związane z rozerwaniem

103

– Przyleganie do obszaru plamki

• Trakcja plamkowo-szklistkowa

– Obrzęk plamki
– Otwór w plamce
– Błona nasiatkówkowa

104

– Przyleganie do tarczy nerwu wzrokowego

105

– Przyleganie do podstawy c. szklistego

• Pęknięcia siatkówki

– Związane z 15% tylnych odłączeo szklistki

106

• Leczenie

– Wykluczamy:

• Powikłania związane z nerwem wzrokowym
• Trakcję plamkowo-szklistkową
• Krwawienie do ciała szklistego
• Pęknięcia siatkówki

– Monitorowanie / obserwacja:

• całkowite tyłne odlączenie c. szklistego trwa w przybliżeniu

od 6 tygodni do 3 miesięcy

• Edukowanie pacjenta w zakresie oznak i objawów

odłączenia c. szklistego

107

• Uważna obserwacja

– Jeżeli dojdzie do pęknięcia siatkówki: konsultacja ze

specjalistą od siatkówki

– Jeżeli są objawy, ale nie ma pęknięd (większośd przypadków)

» 3 tygodnie, 6 tygodni, 3 miesiące, 6 miesięcy, później raz

na rok

– W przypadku zaobserwowania hemów

» Najpierw co 1-2 tygodnie, po ustąpieniu hemów odstępy

są dwa razy dłuższe

108

W jaki sposób pęknięcie siatkówkowe prowadzi

do odwarstwienia siatkówki?

Pęknięcie w strukturze siatkówki

Przez pęknięcie następuje perkolacja ciała szklistego

Zbieranie się pod siatkówką

Możliwe przedarciowe odwarstwienie siatkówki

Utrata widzenia

109

Pęknięcia siatkówki i odwarstwienia

110

B

łona Brucha

Naczyni

ówka

Na

błonek barwnikowy

siatk

ówki

Siatk

ówka sensoryczna

Pęknięcia siatkówki i odwarstwienia

111

B

łona Brucha

Naczyni

ówka

Nab

łonek barwnikowy

siatk

ówki

Siatk

ówka sensoryczna

Otw

ór w

siatk

ówce

Pęknięcia siatkówki odwarstwienia

112

B

łona Brucha

Naczyni

ówka

Nab

łonek barwnikowy

siatk

ówki

Siatk

ówka sensoryczna

Otw

ór w

siatk

ówce

Up

łynnione

c. szkliste

Pęknięcia siatkówki odwarstwienia

113

B

łona Brucha

Naczyni

ówka

Nab

łonek barwnikowy

siatk

ówki

Siatk

ówka sensoryczna

Otw

ór w

siatk

ówce

Up

łynnione

c. szkliste

Odwarstwienie siatk

ówki sensorycznej od

nab

łonka barwnikowego

Pęknięcia i odwarstwienia

• Aby powstał problem, niezbędne są

przynajmniej 2 czynniki związane z pęknięciem
siatkówki:

– Upłynnianie c. szklistego

– Związane z nim siły trakcji

114

Warunki powstawania

przedarciowego

odwarstwienia siatkówki

•

Pęknięcia siatkówki

•

Otwór (atrofijny, zakryty, etc.)

•

Rozerwanie (podkowa, dializa,
itp.)

•

Trakcja siatkówkowo-
szklistkowa

•

Kępki c. szklistego, blizna, itp.

•

Infiltracja plynu

•

upłynnianie c. szklistego
(synereza)

115

Waruki powstania przedarciowego

odwarstwienia siatkówki

Jeden lub kilka z tych warunków może istnied NIE

WYWOŁUJĄC odwarstwienia...

Określanie POZIOMU ZAGROŻENIA

116

Skan B

Objaw
Schaffera

117

Przypadek 6

• 68 letni mężczyzna podczas wizyty zgłasza

utratę widzenia w OL, którą zauważył dopiero
dziś rano. Nie zgłasza bólu ani innych
objawów. Badanie układów wykazuje cukrzycę
od 20 lat i nadciśnienie tętnicze od 15 lat.

118

• Diagnoza różnicowa: Diagnoza różnicowa dla nieprzemijającej

utraty widzenia

– Niedrożnośd tętnicy środkowej siatkówki (CRAO)

– Niedrożnośd żyły środkowej siatkówki (CRVO)

– Oczny zespół niedokrwienny (OIS)

– Zapalenie nerwu wzrokowego (ON)

– Neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego bez zapalenia tętnic (NAION)

– Neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego z zapaleniem tętnic

(AION/GCA)

119

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia (VA):

1,0 OP

1,0 OL

– Cześd zewnętrzna oka

• Źrenice:

(+) Dośrodkowy defekt źreniczny OL

• Mięśnie gałki ocznej:

peny zakres, płynny, nieograniczony

– Orientacyjne pola widzenia: Pełne w OP

Niemożliwe do oceny w OL

– Obserwacje z odcinka przedniego:

nic nie wykazały w obydwu

oczach

– Ciśnienie wewnątrzgałkowe:

15 mmHg OP

13 mmHg OL

120

– Badanie dna oka lewego po poszerzeniu źrenicy

121

• Diagnoza=

Niedrożnośd tętnicy środkowej siatkówki (CRAO)

– Objawy

• Nagła, bezbolesna i jednostronna utrata widzenia i/lub pola

widzenia

– Oznaki

• Znaczna utrata widzenia
• Występuje dośrodkowy defekt źreniczny
• Blada ("mleczna") i obrzęknięta siatkówka
• Atenuacja tętniczek
• Wiśniowa plamka na plamce żółtej przy CRAO

122

–

Dane demograficzne pacjenta

• Zazwyczaj od 50-80 lat
• Poważne schorzenie ogólnoustrojowe

– Cukrzyca
– Nadciśnienie tętnicze

– Przyczyna

• Zator znalazł się w tętnicy środkowej i blokuje przepływ

przez blaszkę sitową

123

• Leczenie

– Traktowad jak nagły przypadek okulistyczny

• Przemieścid zator i przywrócid reperfuzję w siatkówce
• Wyniki wątpliwe nie następuje poprawa ostrości widzenia

– Skierowad na badania całego organizmu - wysokie ryzyko

wystąpienia zawału sercowo-naczyniowego

124

A co z innymi diagnozami różnicowymi?

Przejściowa utrata widzenia

śleporta przejściowa (Amaurosis fugax) i przemijające ataki

niedokrwienne

• Ślepota przejściowa (Amaurosis fugax)

– Bezbolesna
– Jednostronna
– Utrata widzenia (całkowita lub sektorowa)

• "Wyłączenie" widzenia
• Trwa zazwyczaj kilka sekund, ale może trwad do kilku godzin
• Całkowicie ustępuje

– Nie ma innych objawów neurologicznych

125

• Przemijające ataki niedokrwienne (TIA)

– Całkowita, bezbolesna utrata widzenia jednoocznego
– Może wystąpid bez schorzeo okulistycznych
– Objawy neurologiczne

• Dysfazja (zaburzenia komunikowania się)
• Przeciwstronny niedowład połowiczy i drętwienie
• Czasowy niedowład (ręka, noga, twarz po drugiej stronie ciała)
• Drętwienie (ręka, stopa, twarz po drugiej stronie ciała)

– Zazwyczaj trwa 15 minut, ale może trwad kilka godzin

126

• Co wziąd pod uwagę przy ślepocie przemijającej i

przejściowych atakach niedokrwiennych

– Diagnoza na podstawie wywiadu
– Często nie ma objawów ocznych!!!
– Dane demograficzne pacjenta

• Osoba starsza

– Schorzenia ogólnoustrojowe:

cukrzyca, nadciśnienie tętnicze lub miażdżyca naczyo

krwionośnych

• Młodsze osoby

– schorzenia zastawki serca, zaburzenia składu krwi, zażywanie narkotyków

127

Ślepota przejściowa i przejściowe ataki niedokrwienne

– Przyczyna

• Zator, zakrzep, podłoże hematologiczne (komórki sierpowate)

– Odkładanie cholesterolu Skrzep Przejściowe zaburzenie przepływu

krwi ślepota przejściowa/przejściowy atak niedokrwienny

• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA)

– Przenikanie komórek zapalnych - zapalenie tętnic

zwężenie/niedrożnośd ślepota przejściowa/przejściowy atak

niedokrwienny

– Rokowania

• Ślepota przejściowa (AF)

– 10-15% przypadków niedrożności tętnicy środkowej siatkówki

(CRAO)

– Ryzyko udaru

• Przejściowy atak niedokrwienny (TIA)

– Wyższe ryzyko udaru, zgon sercowy

128

Przypadek 7

• 67 mężczyzna zgłasza się na badanie oczu,

ponieważ chce mied przepisane nowe okulary.
Skarży się, że od czasu do czasu widzi bardziej
niewyraźnie.

Jaka może byc diagnoza różnicowa przy wahaniach

ostrości widzenia....

129

– Obserwacje kliniczne:

• Ostrośd widzenia przy obecnej korekcji:

– OP:

-2,50 sfer.

0,5

– OL:

-2,75 sfer.

0,6

• Najlepsza skorygowana refrakcja

– OP:

-3,00 sfer.

0,8

– OL:

-3,00 sfer.

0,8

• Przesunięcie w kierunku krótkowzroczności!!!

130

• Dodatkowy wywiad

Pacjent jest otyły i podaje, że nie był badany już od

wielu lat. Dodatkowo, w rodzinie pacjenta
występowała cukrzyca. Obecnie pacjent nie
przyjmuje żadnych leków.

131

– Biegun tylny w obydwu oczach

132

• Jaskie są obserwacje kliniczne?

– Krwawienia wewnątrz siatkówki w kształcie puktów

i plamek

– Twarde wysięki

133

Rysunki 1-6: Objawy kliniczne retinopatii cukrzycowej. 1. Mikrotętniaki, krwawienia punktowe i plamkowe oraz twarde wysięki. 2.
Tworzenie się plamek waty. 3. Wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe 4. Poszerzenie żył 5. Proliferacyjna
retinopatia cukrzycowa - neowaskularyzacja tarczy n.w. 6. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa - neowaskularyzacja w innych

miejscach.

Dzięki uprzejmości Review of Optometry, wrzesieo 2006

134

• Należy wykluczyd klinicznie istotny obrzęk plamki (CSME)

– Badanie nad wczesnym leczeniem retinopatii cukrzycowej (ETDRS)

• Pogrubienie siatkówki w obszarze 500 mikronów od środka dołka

• Twarde wysięki w obszarze 500 mikronów od środka dołka i pogrubienie

siatkówki w przyległym obszarze

• Pogrubienie siatkówki w obszarze 1 średnicy tarczy od środka dołka

135

• Co powoduje zmiennośd widzenia?

– Przesunięcia refrakcyjne w wyniku zmian cukrzycowych

poziomu glukozy

• Zmiana osmotyczności soczewek zmienia się tonicznośd soczewek
• Powoduje to puchnięcie/kurczenie się soczewki = zmiany refrakcji
• Wzrost poziomu cukru we krwi= zmiana w kierunku

krótkowzroczności

• Spadek poziomu cukru we krwi= zmiana w kierunku

nadwzroczności

– Klinicznie istotny obrzęk plamki (CSME)????

136

• Leczenie

– Skierowad do lekarza rodzinnego w celu

• Badania krwi:

– Poziom cukru we krwi na czczo
– Badanie Hemoglobiny A1

• Leczenie

– Nie przepisywad, dopóki nie ustabilizuje się

poziom cukru we krwi

137

Przypadek 8

• 67 letni biały mężczyzna podaje, że w

okularach widzi dobrze do dali i bliży, ale ma
coraz większe trudności z efektem olśnienia

• Uważa, że widzenie pogarsza się stopniowo.

• Badanie układów nic nie wykazuje, a pacjent

podaje, że nie stosuje leków.

138

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia przy obecnej korekcji:

• OP

1.0

OL

0.8

– Częśd zewnętrzna oka: bez znaczących wyników

– Ciśnienie wewnątrzgałkowe:

• 16 mmHg OP

16 mmHg OL

139

• Odcinek przedni

140

• Diagnoza:

– Zadma związana z wiekiem

Skala ocenu LOCS

141

Szybka powtórka anatomii soczewki

Torebka

Przestrzeń podtorebkowa

Kora

Jądro

142

Klasyfikacja

• Stwardnienie jądra soczewki
• Korowa
• Podtorebkowa

Korowa st.

4

http://dro.hs.columbia.edu/lc1/corcatretrob.jpg

143

Stwardnienie jądra soczewki

• Umiejscowienie

– Środkowe stwardnienie jądra

• Zmiana współczynnika refrakcji

144

Zadma podtorebkowa tylna

• Umiejscowienie

– Środkowe, wzdłuż osi wzrokowej

• Etiologia

– Związana z wiekiem i przyczyny

wtórne

145

Zacma korowa przednia

• Umiejscowienie

– Obszar obwodowy - środkowo

• Progresja

– Zaczyna się jako oddzielanie warstw, nagromadzenia wody,

zmętnienia

Zdjęcia dzięki uprzejmości H.D. Riley, www.opt.indiana.edu

146

Zadma związana z wiekiem - skala oceny

• LOCS

147

• Powszechnie stosowana

Przy użyciu podświetlenia soczewki

Przy użyciu podświetlenia soczewki LOCS II

Przy użyciu

Optic Section

Wykresy dzięki uprzejmości H.D. Riley,
www.opt.indiana.edu

148

Stopnie zaćmy podtorebkowej tylnej

Ocena zaćmy korowej

Stopnie stwardnienia jądrowego

Wródmy do naszego przypadku...

• Diagnoza:

– Zadma korowa przednia

• Stopieo 2
• OL > OP

• Leczenie

– Obserwacja
– Soczewki przeciwsłoneczne

149

Specjalne badania dla pacjentów z jaskrą

• Badanie olśnienia - test ostrości i jasności

(BAT)

– Mierzy spadek ostrości widzenia przy silnym

świetle

• Wpływ zadmy na funkcję, zmętnienie rogówki

– Procedura

• Test jednooczny porównujący najlepszą

skorygowaną ostrośd wzroku w warunkach
oświetlenia i bez oświetlenia

• Jeżeli ostrośd spada o 2 lub więcej linii, mamy do

czynienia ze znacznym osłabieniem widzenia przy
jasnym świetle

150

• Miernik potencjalnej

ostrości (PAM)

– Ocenia ostrośd widzenia

poprzez nieprzejrzystośd
medium i określa ostrośd
widzenia, jeśli nie ma
zmętnieo

– Rzutuje wykres tarczowy

bezpośrednio na siatkówkę

151

Przypadek 9

• 74 letnia biała kobieta ma trudności z czytaniem i

widzeniem do dali

• Coraz gorzej od 6 miesięcy
• Więcej zaburzeo w OP

• Wywiad: od 14 lat nadciśnienie tętnicze

152

• Jakie są diagnozy różnicowe?

153

• Obserwacje kliniczne

– Ostrośd widzenia przy obecnej korekcji:

• OP

0.5

OL

0.9

– Nowa refrakcja

• Brak poprawy

– Częśd zewnętrzna oka: badanie niczego nie wykazuje

– Ciśnienie wewnątrzgalkowe:

• 14 mmHg OP

15 mmHg OL

– Odcinek przedni

• Śledzid zmiany stwardnioniowe (NS) w obydwu oczach

154

– Badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy

155

• Przyjrzyjmy się dokładniej obszarowi plamki....

• Co tu widzimy???

156

• Diagnoza

– Suche zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

(AMD) w OP

• Bezwysiękowe
• 90% wszystkich AMD
• Stopniowa progresja
• Zmniejszanie się nabłonka barwnikowego i naczyo

włosowatych

• Utrata receptorów światła
• Leczenie jest niemożliwe

157

• Czynniki ryzyka dla AMD

– Wiek
– Słabe wybarwienie

• Jasne oczy i skóra

– Historia chorób w rodzinie
– Schorzenia ogólnoustrojowe

• Cukrzyca, nadciśnienie, krążenie

– Palenie tytoniu
– Duża ilośd promieniowania UV

158

Błona Brucha

Naczyniówka

Nabłonek barwnikowy siatkówki

Druzy

Zwyrodnienia nabłonka barwnikowego

Siatkówka sensoryczna

Zwyrodnienia stożków

Szybkie przypomnienie postaci suchej AMD...

Druzy i złogi w błonie Brucha zmniejszają przepływ metabolitów
Nabłonek barwnikowy i stożki ulegają degeneracji

159

• Leczenie

– Częsta kontrola

(3 -12 mies.)

– Codzienna kontrola w domu z tablicą Amslera
– Interwencja przy słabym widzeniu, oświetlenie,

widzenie niecentralne, ochrona przed
promieniownaiem UV

– Terapia witaminowa

160

• Badanie AREDS

– Wyniki

• “Spowalnia progresję choroby” przy stadium

średniozaawansowanym i zaawansowanym

• 25% obniżenie tempa progresji

– Preparat

• Witamina A (jako beta karoten) 15 mg
• Witamina C (kwas askorbinowy) 500 mg
• Witamina E (octan alfa-tokoferolu) 400 IU
• Cynk (jako tlenek cynku) 80 mg
• Miedź (jako tlenek miedzi) 2 mg

Pamiętaj..beta karoten (niewskazany dla palaczy)

161

Przypadek 10

• 68 letnia kobieta, Azjatka przychodzi poradzid się innego

specjalisty na temat wzroku

• Utrata widzenia trwająca od 5 lat
• Coraz gorsze widzenie OL od ostatnich 9 miesięcy

• Martwi się zadmą
• Poprzednio rozpoznano zwyrodnienie plamki.

– Leczenie: 4 injekcje Avastinu do OL (6 mies.)
– Pacjentka uważa, że to nie pomaga.

• Historia schorzeo ogólnoustrojowych: cukrzyca od 6 lat
• Wywiad społeczny: pali od 40 lat

162

• Obserwacje kliniczne

– Ostrości widzenia

• OP

5/200 (0.025)

• OL

20/70

(0.30)

– Bez poprawy po teście ostrości do dali i bliży (Pinhole) i refrakcji

– Częśd zewnętrzna oka (+) Dośrodkowy defekt źreniczny OP

– Ciśnienie wewnątrzgalkowe:

• 18 mmHg OP

19 mmHg OL

– Odcinek przedni

• Zmiany stwardnioniowe (NS) w soczewkach w obydwu oczach, stopieo 1

163

– Ocena odcinka przedniego

164

• Jaka jest twoja ocena???

– OP: Gęste bliznowacenie tarczowate

charakterystyczne dla koocowego stadium mokrej
postaci AMD

– Jakie jest ryzyko progresji w OL?

• Badanie ARDES opisuje ryzyko na poziomie 28%

Jampol LM. Przeciwutleniacze, cynk i AMD: wyniki i zalecenia. Arch Ophthalmol 2001 Oct;119(10):1533-4.

165

Błona Brucha

Naczyniówka

Nabłonek barwnikowy siatkówki

Szybkie przypomnienie

postaci mokrej AMD…..

neowaskularyzacja naczyniówkowa przez nabłonek barwnikowy

Druzy

Odwarstwienie siatkówki sensorycznej od nabłonka barwnikowego
(surowicze odwarstwienie siatkówki)

Neowaskularyzacja naczyniówkowa przenika
do przestrzeni podsiatkówkowej
Może wystapid obrzęk i/lub krwawienia

Siatkówka sensoryczna

166

• Nowe metody leczenia AMD

– Injekcje doszklistkowe

• Lucentis (ranibizumab)
• Avastin (bevacizumab)

– Zapobieganie/leczenie neowaskularyzacji poprzez

blokowanie czynnika angiogenezy (VEGF)

167

– Dotychczasowe wyniki....

• Lucentis (Genentech)

– u 95 pacjentów leczonych 0,5% dawkami niepogorszenie lub

poprawa ostrości widzenia po roku badania

– u 34% poprawa ostrości o 15 lub więcej liter

1

• Avastin (Genentech)

– pierwszy lek dzialający przeciwko-VEGF zatwierdzony przez FDA

(2/2004) do leczenia raka odbytu

– Wyniki wydają się porównywalne z Lucentisem

2

1. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al.; MARINA Study Group. Ranibizumab w leczeniu postaci neowaskularyzacyjnej AMD. N

Engl J Med 2006 Oct 5;355(14):1419-31.

2. Moshfeghi AA, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. Stosowany ogólnoustrojowo bevacizumab (Avastin) w leczeniu postaci

neowaskularyzacyjnej AMD: wyniki z badania otwartego, 24 tygodniowego bez grupy kontrolnej. Ophthalmology 2006

Nov;113(11):2002.e1-12. Epub 2006 Oct 5.

168

• Leczenie

– Rzucenie palenia

• Palenie tytoniu może zwiększyd ryzyko AMD

dwukrotnie

– Suplementacja diety
– Kontynuacja leczenia Avastinem

Evans JR, Fletcher AE, Wormald RP. Tylko w W. Brytanii 28 000 przypadków AMD powodującego utratę
widzenia u osób w wieku 75 i więcej lat może byd związane z paleniem tytoniu. Br J Ophthalmol 2005
May;89(5): 550-3

169