1

O dwóch koncepcjach choroby

Marcin Dudek

2

Intuicyjnie każdy wie, czym jest zdrowie, a czym choroba, zapewne każdy z nas bowiem

doświadczył obu tych stanów. Zatem zwykle potrafimy określić, czy jesteśmy zdrowi, czy

chorzy.

1

Czy jednak w obecnej dobie rozwoju medycyny i innych nauk biologicznych

potrafimy w obiektywny sposób określić czym jest zdrowie, czym choroba? Czy potrafimy

dokładnie odróżnić te dwa, zdawałoby się, przeciwstawne stany? I czy aby różnica między

zdrowym (normalnym) a chorym (patologicznym) to różnica czysto jakościowa, czy też

można badać ją i określać w sposób ilościowy? I wreszcie, czy między tymi stanami istnieje

rzeczywiście jakaś różnica? „Jest tradycyjnym dogmatem medycyny, że zdrowie jest po

prostu brakiem choroby. Ale czym jest choroba? Czymś, co jest sprzeczne ze zdrowiem. Jeśli

dogmat ten ma mieć jakiekolwiek znaczenie, należy poszukać lepszej odpowiedzi.

Najważniejszym zadaniem filozofii medycyny jest, jak myślę, przerwanie tego błędnego koła

na drodze analizy albo pojęcia zdrowia, albo też pojęcia choroby” pisze Christopher Boorse.

2

***

Zanim podejmie się próbę przybliżenia definicji choroby należałoby zacząć od sformułowania

pojęcia normy. O chorobie bowiem, czyli stanie patologicznym, można mówić tylko w

kontekście jakiejś przyjętej normy. Robert Wachbroit w swoim artykule „Normalność jako

pojęcie biologiczne” pisze tak: „W naukach biologicznych pojęcie normalności jest zarówno

pojęciem centralnym jak i dystynktywnym. Jako pojęcie centralne jest używane w obszernej

klasie objaśnień biologicznych, ma zaś charakter dystynktywny, gdyż – w znaczeniu

opisanym poniżej – nie jest nigdy używane w naukach fizycznych, nawet jako pojęcie

pochodne.”

3

Wachbroit rozróżnia trzy rodzaje pojęcia normalności: normalność jako pojęcie

statystyczne, jako pojęcie wartościujące i wreszcie jako pojęcie biologiczne.

W rozumieniu statystycznym pojęciu temu odpowiada jakaś wartość przeciętna, miara

położenia rozumiana jako średnia arytmetyczna, geometryczna, mediana, czy wartość

modalna. Mówimy też w statystyce o „rozkładzie normalnym”. Definicja normalności w

znaczeniu statystycznym jest zatem zwykle bardzo precyzyjna i obiektywna. W rozumieniu

wartościującym normalność to coś co wchodzi w zakres przyjętych w danej społeczność norm

kulturowych, instytucjonalnych czy etycznych. Ten sposób definiowania jest zatem mniej

precyzyjny i często potrafi być subiektywny.

4

Pojęcie biologiczne normalności charakteryzuje

1

W pracy tej nie będę się zajmował definicją i analizą pojęcia choroby psychicznej. Chodzi tu zatem jedynie o subiektywne poczucie

zdrowia fizycznego.

2

C. Boorse, Health as a Theoretical Concept, „Philosophy of Science” 1977, vol. 44, nr 4, ss. 542 – 573. (cyt. pol. za H. R. Wulff, S. A.

Pedersen, R. Rosenberg, Filozofia medycyn: wprowadzenie, przeł. Z. Szawarski, Warszawa: Wydaw. Naukowe PWN, 1993.)

3

R. Wachbroit, Normality as Biological Concept, „Philosophy of Science” 1994, vol. 61, nr 4, ss. 579-591

4

Por. tamże s. 580

3

zaś Wachbroit w sposób następujący (posłużę się tu cytatem in extenso by zachować tok

myśli autora): „Trzeci sposób rozumienia normalności – w pojęciu biologicznym – jest często

przywoływany kiedy biolodzy mówią o normalnym sercu, normalnej reakcji, czy normalnym

środowisku. Rozumienie normalności ujawnia się dobrze wtedy gdy rozważamy funkcje

biologiczne. Rozważmy jeden z ulubionych przykładów filozofa biologii: „Funkcją serca jest

zapewnienie krążenia krwi.” To stwierdzenie na pewno nie dotyczy jakiegoś konkretnego

serca (tj. żadne konkretne serce nie zostaje tu nazwane, czy przywołane). Stwierdzenie to

także nie dotyczy wszystkich serc, jako że niektóre serca (czasami) nie dają sobie rady z

utrzymaniem krążenia krwi. Stwierdzenie to nie mówi nawet o większości serc czy też o

przeciętnym sercu. W przypadku gdyby serca większości ludzi nie dawały sobie rady z

utrzymaniem krążenia i wymagały wszczepienia w tym celu jakiegoś urządzenia

medycznego. Taka sytuacja w niewielki sposób podkopałby stwierdzenie o funkcji serca. I

ostatecznie stwierdzenie to nie mówi o sercu idealnym. Czemu bowiem ograniczać pojecie

„serce idealne” jedynie do pompowania krwi? To o czym mówi to stwierdzenie to serce

normalne w rozumieniu, że konkretne serce, lub wszystkie serca, lub większość serc lub

przeciętne serce lub serce idealne może nie być normalne.

Pojęcie normalności – i w konsekwencji różnica pomiędzy normalnym i nienormalnym – jest

w biologii przygniatające tak jak różnica pomiędzy funkcją (normalną – przyp. tłumacza) i

funkcją wadliwą. I rzeczywiście, jedno rozróżnienie wskazuje na drugie. W celu

zilustrowania, proszę zauważyć, że źle funkcjonujące serce to serce nienormalne. Określenie

nienormalne serce może jednakże być rozumiane na kilka sposobów: może być rozumiane na

przykład jako „serce o nienormalnych rozmiarach”, „serce, które zachowuje się

nienormalnie”, lub „serce o nienormalnej strukturze”. Serce może być nienormalne w jeden

sposób bez bycia nienormalnym w inny, choć oczywiście warunki bycia nienormalnym mogą

być powiązane, jak wiemy z patologii. Możemy zatem przyjąć nasze początkowe

stwierdzenie bardziej specyficznie mówiąc, że wadliwe serce to nienormalnie zachowujące

sie serce.”

5

Jeśli zatem określiliśmy już w jakimś sensie pojęcie normalności, przejdźmy dalej do

określenia istoty choroby. W pracy tej zaprezentuję najpierw dwie koncepcje choroby:

mechanicystyczną (lub jak wolą niektórzy mechaniczną) i, w opozycji do niej, koncepcję

holistyczną, czy też hermeneutyczną. Następnie postaram się zdefiniować pojęcie zdrowia.

5

Tamże ss. 580 – 581

4

W przypadku mechanistycznej koncepcji choroby mamy do czynienia z redukcjonizmem

biologicznym. Człowiek zostaje zredukowany do rangi przedmiotu badania, nie zaś jego

podmiotu. Zakłada się, że choroba to dysfunkcja jakiegoś narządu lub układu narządów, przy

czym zwykle abstrahuje się od rozumienia tej dysfunkcji w kontekście całego organizmu.

Człowiek chorujący na niewydolność (dysfunkcję) nerek jest pojmowany jako mechanizm, w

którym pewna część, pewien podzespół uległ awarii i tę awarię trzeba usunąć, naprawić, czyli

przywrócić stan pełnej (lub jak najbardziej zbliżonej do pełnej) funkcjonalności. Można więc

zasadnie powiedzieć, że według koncepcji tej leczy się niewydolność nerek, nie zaś człowieka

cierpiącego na niewydolność nerek. Oczywiście w praktyce klinicznej nie pomija się obrazu

przebiegu choroby, czy jej wpływu na pozostałe układy narządów, jednak w większości

przypadków w centrum zainteresowania pozostaje choroba podstawowa – właśnie tak

określana – nie zaś organizm jako funkcjonalna całość. Model mechaniczny stanowi obecnie

paradygmat medycyny, głównie somatycznej. Większość podręczników medycznych,

posługując się zresztą tym paradygmatem, nadaje tytuły rozdziałom odpowiednio: „Choroby

serca”, „Choroby płuc” itd. Tak jak wspomniałem wyżej model ten redukuje człowieka do

rangi organizmu, medycynę zaś do rangi biologii. Ze swej zasady odwołuje się on do

statystycznego pojęcia normalności. Nie wprowadza do określenia stanu zdrowia elementu

wartościującego. Przyjęcie zaś statystycznego pojęcia normy sprzeczne jest z tym, czy

określenie stanu zdrowia bądź choroby jest kwestią faktu, czy oceny. Wynika to z tego, że na

etapie dobierania próby reprezentatywnej, na podstawie której określi się jakiś zakres normy

(np. stężenie trójjodotyroniny (fT

3

) i tyroksyny (fT

4

) w surowicy) należy najpierw dokonać

oceny czy osoby dobrane do próby są zdrowe (mają te stężenia w granicach normy). Tak ten

fakt tłumaczą H. Wulff, S. Pedersen i R. Roseneberg: „Statystyczne pojęcie normalności

implikuje również inny problem. na jakiej podstawie ktoś, kto wyznacza zakres normalny,

pewien jest, że badane przezeń osoby są w pełni normalne i zdrowe? Przypuszczalnie wybrał

on jedynie pewną liczbę osób, które czuły się i wyglądały zdrowo, co oznacza, że w

ostatecznej instancji swoista dla tzw. modelu mechanicznego definicja zdrowia zależy

wyłącznie od czyichś niejasnych impresji dotyczących stanu zdrowia jakiejś grupy osób.”

6

W

przypadku mieszkańców Bałkanów, wśród których istnieje chroniczny niedobór jodu, jeszcze

niedawno wysokie wartości fT

3

i fT

4

były bardziej zjawiskiem naturalnym, niż

patologicznym. W przypadku określania średniej w takiej grupie badanej wartości przeciętne

odbiegłby od średniej w innych populacjach. Jeżeli zatem za Boorsem przyjmiemy, ze

6

Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg, Filozofia medycyny. prowadzenie, Wydawnictwo naukowe PWN Warszawa

1993, tłum. . Szawarski, ss. 73-74.

5

choroba, to odchylenie od normy gatunkowej (czyli wadliwe funkcjonowanie narządu w

porównaniu z innymi „normalnymi” narządami)

7

to zasadne staje się pytanie jak duże musi

być to odchylenie, aby wartość uznać za nienormalną. Problem ten jest określany jako

problem progu i stanowi istotna kwestię w mechanicznym modelu choroby. Problem progu

odnosi się również w pewnym sensie do tego, co określamy subiektywnym poczuciem

choroby. W teorii biologicznej (mechanicznej) człowiek może być chory, bez względu na to,

czy odczuwa on chorobę, czy nie. Pomija się tu subiektywne odczucie pacjenta. Czy pacjent,

który ma podwyższone wartości ciśnienia tętniczego, nie odczuwa zaś z tego powodu

żadnych dolegliwości jest chory? Bywa też niestety na odwrót, pacjent z dolegliwościami

może być uważany za kompletnie zdrowego. Problem progu pociąga też za sobą drugą

konsekwencję. czy choroba jest jedynie zmianą jakościową (ontologicznie powiedzielibyśmy

innym rodzajem bytu – zdrowe serce, serce po zawale) czy też ilościową, funkcją ciągłą

(liczba krwinek czerwonych u chorego na anemię). Można sądzić, że przyjmując kryterium

statystyczne popadamy w pułapkę, przy której granica między chorym i zdrowym zaciera się.

„Jej kres wyznacza powstanie teorii związków między normalnym i patologicznym, według

której zjawiska patologiczne stanowią w żywym organizmie wyłącznie wyraz mniejszych lub

większych zjawisk fizjologicznych. Z semantycznego punktu widzenia patologiczne odróżnia

od normalnego nie tyle a- bądź dys-, co raczej hiper- bądź hipo-.”

8

Jak widać mechaniczny model choroby , choć prima facie dobrze definiuje chorobę, nie jest

wolny od wewnętrznych sprzeczności i powoduje szereg wynikających z niego problemów.

W opozycji do tego naturalistycznego podejścia pozostaje holistyczna, czy też

hermeneutyczna koncepcja choroby. W koncepcji tej godzimy się na model mechaniczny

choroby jako niezbędny element podejścia do niej, nie uznaje ona jednak tego modelu za

wystarczający do całkowitego opisu pojęcia choroby. Hermeneutyczne podejście zakłada, że

naturalistyczna koncepcja człowieka jest nazbyt prymitywna i ograniczona oraz ignoruje

najważniejsze elementy istoty ludzkiej. Stwierdza, „że człowiek jest czymś więcej niż jedynie

organizmem biologicznym i że medycyna jest czymś więcej niż jedynie gałęzią nauk

przyrodniczych”

9

. I choć brzmi to banalnie należy tu podkreślić, że człowiek po prostu nie

jest sumą swoich narządów. Jest czymś więcej.

Hermeneutyczna koncepcja choroby zwraca również uwagę na problem celu. Jeśli istnieje coś

takiego, jak wspomniana wyżej norma gatunkowa to pojęcie to ma pewne implikacje

7

por. C. Boorse, op. cit. ss. 542-573

8

Georges Canguilhem, Normalne i patologiczne, Wydawnictwo słowo / obraz terytoria, Gdańsk 200, tłum. P. Pieniążek. s. 20

9

Henrik R. Wulff, Stig Andur Pedersen, Raben Rosenberg, op. cit., s. 156

6

teleologiczne. Trzeba założyć pewien hierarchiczny porządek funkcji. Organelle komórkowe

służą normalnemu funkcjonowaniu komórki, te z kolei narządu. Narządy i ich układy są

podporządkowane jednostce, konkretnemu osobnikowi. Myślenie takie wiedzie do pytania o

cele ostateczne, których w hermeneutyce łatwiej jest poszukiwać, niż przy użyciu modelu

mechanicznego. Filozofowie hołdujący zasadzie mechanicznej, z reguły empiryści, odrzucają

hermeneutyczna koncepcję choroby z tego powodu, że ich zdaniem twierdzenia zakładane w

tym podejściu nie są weryfikowalne w sposób naukowy, stąd nie są ani prawdziwe, ani

fałszywe. W związku z tym, nie mają sensu. Jednak zdaje się, że filozofia empiryczna nie

chwyta istoty zagadnienia. Według zwolenników koncepcji hermeneutycznej „Nauki

przyrodnicze […] zakładają wręcz refleksję hermeneutyczną; jeśli mamy przeprowadzać

eksperymenty naukowe, musimy rozumieć badany problem i to właśnie charakter tego

problemu determinuje wybór metody badawczej. Bezrefleksyjne przenoszenie metody

naukowej z jednego obszaru badań na drugi jest niemożliwe nawet w obrębie tradycyjnego

myślenia naturalistycznego: uczony może mierzyć funkcję nerki, ale nie może przeprowadzić

z nerką wywiadu.”

10

Nerka bowiem nie istnieje samodzielnie. Istnienie jej ma rację bytu tylko

w kontekście całego organizmu. I dalej piszą autorzy: „[…] hermeneutyczna analiza osoby

jest niezbędnym warunkiem badań empirycznych; nie ma bowiem najmniejszego sensu badać

empirycznie własności danej osoby, jeśli się uprzednio nie zrozumiało pojęcia osoby. I

dlatego też nauki przyrodnicze są podporządkowane refleksji hermeneutycznej.”

***

Omówiłem pokrótce dwie koncepcje choroby. Wynika z nich, że chorób nie można traktować

jedynie jako czegoś sprzecznego ze zdrowiem. czy jednak zdrowie to tylko brak choroby?

Według koncepcji mechanicznej organizm zdrowy to po prostu organizm funkcjonujący

prawidłowo. Jednak w ostatnich czasach ten paradygmat ulega stopniowej zmianie. Coraz

więcej nacisku kładzie się na poruszony wyżej problem subiektywnego poczucia choroby, a

zatem i subiektywnego poczucia zdrowia. Chodzi mianowicie o coś, co rozumie się przez

jakość życia. Dochodzi więc niezbędny element wartościujący.

Dlatego tez możemy powiedzieć, że potrzebujemy właściwie trzech a nie dwóch pojęć.

Pojęcia choroby, pojęcia normalności i pojęcia zdrowia. To ostatnie według Światowej

Organizacji Zdrowia (WHO) definiujemy następująco: „Zdrowie to nie tylko całkowity brak

10

Tamże, ss. 167-168

7

choroby, czy kalectwa, ale także stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego

dobrostanu (dobrego samopoczucia).”

Paracelsus podobno powiedział „Lekarz zaczyna się tam, gdzie kończy się filozof”. Sadzę, że

żeby być dobrym lekarzem, trzeba być najpierw po trosze filozofem.