ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Klinika Chorób Wewn

ę

trznych, Nefrologii i Dializoterapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Zespół

nerczycowy

to zespół

objawów klinicznych i

biochemicznych,

spowodowanych

białkomoczem

wywołanym

zwi

ę

kszon

ą

przepuszczalno

ś

ci

ą

błony

s

ą

cz

ą

cej

kł

ę

buszków

nerkowych i przekraczaj

ą

cym mo

ż

liwo

ś

ci kompensacyjne ustroju.

Na zespół nerczycowy składaj

ą

si

ę

nast

ę

puj

ą

ce objawy:

1. białkomocz;

2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia;

3. obrz

ę

ki;

4. hiperlipidemia i lipiduria.

Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mog

ą

ponadto wyst

ą

pi

ć

:

5. niedo

ż

ywienie;

6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Przez szereg lat wyra

ż

ano pogl

ą

d,

ż

e zespół nerczycowy mo

ż

na

rozpozna

ć

tylko wówczas, gdy białkomocz przekracza wielko

ść

3,5 g/d/m

2

powierzchni ciała. Okazało si

ę

jednak,

ż

e u wielu chorych objawy zespołu

nerczycowego rozwijaj

ą

si

ę

przy białkomoczu poni

ż

ej 3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała. Co wi

ę

cej, u cz

ęś

ci chorych z białkomoczem powy

ż

ej

3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała przy du

ż

ych mo

ż

liwo

ś

ciach

kompensacyjnych ustroju nie obserwuje si

ę

innych objawów zespołu

nerczycowego: hipoalbuminemii, obrz

ę

ków lub hiperlipidemii. Z tych

wzgl

ę

dów szereg nefrologów uwa

ż

a obecnie,

ż

e przyj

ę

cie wielko

ś

ci

białkomoczu przynajmniej 3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała, jako

kryterium rozpoznania zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy wyst

ę

puje w przebiegu ró

ż

nych schorze

ń

, które prowadz

ą

do uszkodzenia błony s

ą

cz

ą

cej kł

ę

buszków nerkowych. S

ą

to:

A. Pierwotne glomerulopatie.

B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:

1.

schorze

ń

wieloukładowych – tocze

ń

rumieniowaty

układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, plamica

Schönleina-Henocha, skrobiawica, polyarteritis nodosa;

2.

chorób metabolicznych – cukrzyca, skrobiawica,

niedoczynno

ść

tarczycy;

3. chorób nowotworowych – choroba Hodgkina, przewlekła

białaczka limfatyczna, raki: jelita grubego,

ż

oł

ą

dka, sutka;

4. po zastosowaniu niektórych leków – preparaty rt

ę

ci,

preparaty złota, penicylamina (= cuprenil), niesterydowe

leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

5. zatrucie solami metali ci

ęż

kich – rt

ęć

, złoto, bizmut;

6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne – jad

pszczół i os, jady w

ęż

y, antytoksyny (choroba posurowicza),

pyłki, szczepionki (np. DiPerTe, poliomyelitis);

7. zaka

ż

enia – kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;

8. choroby utrudniaj

ą

ce odpływ krwi

ż

ylnej z nerek – zakrzep

ż

ył

nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;

9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej nerki,

wrodzony zespół nerczycowy.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

W wyniku uszkodzenia błony filtracyjnej ilo

ść

białka przechodz

ą

cego do

moczu zwi

ę

ksza si

ę

proporcjonalnie do stopnia tego uszkodzenia. Przy

niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiaj

ą

si

ę

przede wszystkim

zwi

ę

kszone ilo

ś

ci białek małocz

ą

steczkowych, głównie albuminy. Przy

znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w moczu pojawiaj

ą

si

ę

równie

ż

białka o wy

ż

szym ci

ęż

arze cz

ą

steczkowym. Je

ż

eli zawarto

ść

albuminy w

moczu wynosi przynajmniej 80%, to mówimy o białkomoczu selektywnym.

Je

ż

eli natomiast zawarto

ść

albuminy w moczu wynosi mniej ni

ż

80%, to

mówimy o białkomoczu nieselektywnym;

ś

wiadczy on o znacznym

uszkodzeniu błony filtracyjnej.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Zwi

ę

kszona przepuszczalno

ść

błony filtracyjnej dla białek osocza

zapocz

ą

tkowuje rozwój dalszych zaburze

ń

. Głównym zaburzeniem jest

hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:

1.

utrat

ą

albuminy z moczem;

2. wzmo

ż

onym katabolizmem albuminy w komórkach

nabłonkowych cewek bli

ż

szych.

PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

PATOMECHANIZM OBRZ

Ę

KÓW

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym wyst

ę

puje hiperlipidemia.

Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje si

ę

w zespole nerczycowym w

przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego i skrobiawicy.

W zespole nerczycowym wzrastaj

ą

st

ęż

enia cholesterolu całkowitego i

triglicerydów. Wyst

ę

puj

ą

zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:

1.

wzrasta st

ęż

enie lipoprotein o bardzo niskiej g

ę

sto

ś

ci (VLDL) i

lipoprotein o niskiej g

ę

sto

ś

ci (LDL);

2. obni

ż

a si

ę

st

ęż

enia lipoprotein o wysokiej g

ę

sto

ś

ci (HDL).

HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

Wzrost st

ęż

e

ń

VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:

a.

pobudzeniem syntezy lipoprotein przez w

ą

trob

ę

w wyniku obni

ż

enia

ci

ś

nienia onkotycznego (raczej nie hipoalbuminemii, bo podanie

dekstranu hamuje syntez

ę

lipoprotein w w

ą

trobie);

b.

wzrostem aktywno

ś

ci reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-CoA;

c.

upo

ś

ledzeniem konwersji VLDL do LDL.

2.

Obni

ż

enie st

ęż

enia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:

a.

utrat

ą

frakcji HDL

3

z moczem;

b.

zahamowaniem konwersji HDL

3

do HDL

2

, co powoduje upo

ś

ledzenie

transportu cholesterolu z tkanek pozaw

ą

trobowych do w

ą

troby, a to

sprzyja wewn

ą

trzkomórkowemu gromadzeniu si

ę

cholesterolu.

MECHANIZM ZABURZE

Ń

LIPIDOWYCH W ZESPOLE

NERCZYCOWYM

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko jedno

doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano,

ż

e

hiperlipidemia w zespole nerczycowym zwi

ę

ksza pi

ę

ciokrotnie ryzyko

choroby niedokrwiennej serca. Dane te s

ą

jednak zbyt sk

ą

pe. Szereg

bada

ń

wskazuje,

ż

e hiperlipidemia w zespole nerczycowym mo

ż

e ponadto

przyspiesza

ć

progresj

ę

niewydolno

ś

ci nerek.

CZY WZROST ST

Ęś

ENIA LDL W SUROWICY KRWI W

ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWI

Ę

KSZA RYZYKO CHOROBY

NIEDOKRWIENNEJ SERCA?

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

U cz

ęś

ci chorych stwierdza si

ę

cz

ę

sto wzmo

ż

on

ą

krzepliwo

ść

krwi i rozwój

powikła

ń

zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne za wzmo

ż

on

ą

krzepliwo

ść

krwi s

ą

nast

ę

puj

ą

ce:

1.

wzrost hematokrytu i lepko

ś

ci krwi;

2.

wzrost w

ą

trobowej syntezy czynników krzepni

ę

cia: fibrynogenu,

czynnika V i czynnika VII;

3.

utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem (upo

ś

ledzenie

fibrynolizy);

4.

wzmo

ż

enie agregacji płytek krwi;

5.

stosowanie leków: diuretyki (zwi

ę

kszaj

ą

hematokryt i lepko

ść

krwi) i

glukortykosteroidy.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Chorzy z zespołem nerczycowym s

ą

podatni na zaka

ż

enia. U podstaw

zwi

ę

kszonej skłonno

ś

ci do zaka

ż

e

ń

u tych chorych le

żą

:

1.

wzmo

ż

ona podatno

ść

obrz

ę

kni

ę

tej skóry na mikrourazy;

2.

upo

ś

ledzenie syntezy IgG;

3.

ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;

4.

upo

ś

ledzenie czynno

ś

ci komórek bior

ą

cych udział w odpowiedzi

immunologicznej.

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje si

ę

równie

ż

zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka wi

ążą

cego

witamin

ę

D

3

z moczem prowadzi do zmniejszenia st

ęż

enia 25-

hydroksy-witaminy D

3

, co prowadzi do hipokalcemii i wtórnego

wzrostu sekrecji PTH. Podobnie dochodzi do strat z moczem

białka wi

ążą

cego tyroksyn

ę

.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składaj

ą

si

ę

:

1.

objawy zale

ż

ne od choroby podstawowej, która

doprowadziła do wyst

ą

pienia zespołu nerczycowego;

2.

objawy zwi

ą

zane z samym zespołem nerczycowym.

OBRAZ KLINICZNY

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie si

ę

obrz

ę

ków –

pocz

ą

tkowo na twarzy i w lu

ź

nej tkance ł

ą

cznej, pó

ź

niej obejmuj

ą

cych

całe ciało. Skóra jest blada, sucha, obrz

ę

ki s

ą

mi

ę

kkie. Mog

ą

si

ę

pojawi

ć

rozst

ę

py skórne i białe linie na paznokciach.

2.

mog

ą

wyst

ą

pi

ć

przesi

ę

ki w jamach opłucnowych i w jamie otrzewnej.

W skrajnych sytuacjach mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

obrz

ę

k mózgu z drgawkami.

3.

czasami pojawiaj

ą

si

ę

przełomy brzuszne: silne bóle brzucha,

wymioty, rozlana obrona mi

ęś

niowa, silne bóle głowy, niepokój.

Objawy te mog

ą

by

ć

mylnie rozpoznane jako objawy ostrego brzucha i

stanowi

ć

podstaw

ę

do zb

ę

dnej interwencji chirurgicznej.

Charakterystyczn

ą

cech

ą

jest samoistne ust

ą

pienie objawów.

Przyczyna przełomów brzusznych jest niejasna – w

ś

ród przyczyn

wymienia si

ę

zaburzenia czynno

ś

ci trzustki oraz nagły spadek st

ęż

enia

aminokwasów w surowicy krwi poni

ż

ej 2,5 mg/dl.

NAJCZ

Ę

STSZE OBJAWY

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

4.

u cz

ęś

ci chorych mo

ż

e by

ć

nadci

ś

nienie t

ę

tnicze, które jest objawem

choroby podstawowej;

5.

niekiedy pojawiaj

ą

si

ę

zakrzepy

ż

ył gł

ę

bokich podudzi, czasami

prowadz

ą

ce do zatorów płucnych. Mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

zakrzep

ż

yły

nerkowej (5 – 10% chorych).

6.

u kobiet mog

ą

wyst

ą

pi

ć

zaburzenia miesi

ą

czkowania.

7.

w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne s

ą

rzadsze.

NAJCZ

Ę

STSZE OBJAWY c.d.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1.

zmniejszenie diurezy dobowej;

2.

je

ś

li nie ma niewydolno

ś

ci nerek, ci

ęż

ar wła

ś

ciwy moczu jest wysoki;

3.

białkomocz (zwykle, cho

ć

nie zawsze, powy

ż

ej 3,5 g/d/1,73 m

2

powierzchni ciała) – selektywny lub nieselektywny.

4.

w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste, wałeczki

tłuszczowe. W

ś

wietle spolaryzowanym cholesterol wolny i estry

cholesterolu s

ą

widoczne jako krzy

ż

e malta

ń

skie.

5.

przyspieszenie OB, mo

ż

e wyst

ą

pi

ć

niedokrwisto

ść

. Hipoproteinemia i

dysproteinemia: hipoalbuminemia i wzgl

ę

dna hiper-

α

2

- oraz hiper-

γ

-

globulinemia.

6.

w rtg klatki piersiowej mog

ą

by

ć

objawy płynu w jamach opłucnowych,

poszerzenie sylwetki serca.

OBJAWY LABORATORYJNE

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

1. Leczenie choroby podstawowej – po ustaleniu rodzaju schorzenia drog

ą

biopsji nerek.

2. W okresie zaostrzenia – organiczenie aktywno

ś

ci fizycznej. Nie

nasłonecznia

ć

, nie stosowa

ć ż

adnych szczepie

ń

.

3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdy

ż

nasila

białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza progresj

ę

niedomogi

nerek. Obecnie proponuje si

ę

:

a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);

b. ograniczenie zawarto

ś

ci białka w diecie do 0,7 g/kg m.c./d +

ilo

ść

białka traconego z moczem w ci

ą

gu doby;

c. ograniczenie spo

ż

ycia tłuszczów – poni

ż

ej 30% całkowitego

zapotrzebowania kalorycznego ze zwi

ę

kszeniem zawarto

ś

ci

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;

d. ograniczenie spo

ż

ycia soli do 1–2 g/d. Wył

ą

czy

ć

potrawy

zawieraj

ą

ce sporo soli: w

ę

dliny, konserwy, w

ę

dzonki.

Nadmierne ograniczenie sodu mo

ż

e prowadzi

ć

do wzrostu

azotemii przednerkowej.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – zmniejszaj

ą

białkomocz, działaj

ą

sodop

ę

dnie i moczop

ę

dnie. W zespole nerczycowym nale

ż

y je stosowa

ć

bardzo

ostro

ż

nie – wobec hipoalbuminemii, hipowolemii i hiponatremii mo

ż

e doj

ść

do

gwałtownego spadku ci

ś

nienia t

ę

tniczego krwi i wyst

ą

pienia ostrej niewydolno

ś

ci

nerek.

5.

Leczenie obrz

ę

ków:

a. ograniczenie spo

ż

ycia płynów;

b. leki moczop

ę

dne – tiazydy lub diuretyki p

ę

tlowe w skojarzeniu z solami

potasu lub diuretykami

oszcz

ę

dzaj

ą

cymi potas (spironolakton,

amilorid). Odpowied

ź

diuretyczn

ą

mo

ż

na zwi

ę

kszy

ć

przez popraw

ę

ukrwienia nerek aminofilin

ą

– 0,25 do

ż

ylnie;

c.

je

ś

li

po powy

ż

szych

lekach nie ma

dostatecznego

efektu

moczop

ę

dnego, mo

ż

na doda

ć

500 ml Dekstranu 40000 w infuzji

do

ż

ylnej, a po zako

ń

czeniu infuzji 20 – 40 mg furosemidu do

ż

ylnie

d. przy du

ż

ych obrz

ę

kach opornych na leczenie farmakologiczne mo

ż

na

zastosowa

ć

immersj

ę

wodn

ą

(przeciwwskazanie: niewydolno

ść

kr

ąż

enia).

e. podawanie albuminy do

ż

ylnie jest niecelowe, poniewa

ż

prawie

natychmiast wydala si

ę

ona z moczem. Do

ż

ylne podanie tego białka

jest uzasadnione tylko dora

ź

nie w przypadkach zagro

ż

enia

ż

ycia.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©

6.

Leczenie zaburze

ń

lipidowych. Wskazaniem do rozpocz

ę

cia leczenia

farmakologicznego zaburze

ń

lipidowych w zespole nerczycowym s

ą

:

a. utrzymywanie si

ę

zespołu nerczycowego przez dłu

ż

szy czas ;

b. utrzymywanie si

ę

st

ęż

enia cholesterolu całkowitego w osoczu powy

ż

ej

200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w diecie;

c. współistnienie innych czynników rozwoju mia

ż

d

ż

ycy – nadci

ś

nienia

t

ę

tniczego, niskiego st

ęż

enia cholesterolu HDL w surowicy krwi oraz

pozytywnego wywiadu rodzinnego.

Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodn

ą

kwasu fibrowego.

7.

Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie profilaktycznie

aspiryny 300 mg/d. Je

ś

li wyst

ą

pi

ą

powikłania zakrzepowo-zatorowe, rozpoczyna

si

ę

stosowanie heparyny, a nast

ę

pnie kumaryny przez przynajmniej 6 miesi

ę

cy

– według ogólnie przyj

ę

tych zasad.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

M

a

te

ri

a

ł

e

d

u

k

a

c

y

jn

y

w

y

ł

ą

c

z

n

ie

d

la

s

tu

d

e

n

tó

w

U

M

w

Ł

o

d

z

i

–

2

0

0

7

/2

0

0

8

©