Zespol nerczycowy

ZESPÓŁ NERCZYCOWY

Klinika Chorób Wewn

trznych, Nefrologii i Dializoterapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

tó

–

Zespół

nerczycowy

to zespół

objawów klinicznych i

biochemicznych,

spowodowanych

białkomoczem

wywołanym

zwi

kszon

przepuszczalno

błony

cej

kł

buszków

nerkowych i przekraczaj

cym mo

liwo

ci kompensacyjne ustroju.

Na zespół nerczycowy składaj

nast

puj

ce objawy:

1. białkomocz;

2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia;

3. obrz

ki;

4. hiperlipidemia i lipiduria.

Przy znacznym i długotrwałym białkomoczu mog

ponadto wyst

5. niedo

ywienie;

6. powikłania zakrzepowo-zatorowe.

tó

–

Przez szereg lat wyra

ano pogl

e zespół nerczycowy mo

rozpozna

tylko wówczas, gdy białkomocz przekracza wielko

ść

3,5 g/d/m

powierzchni ciała. Okazało si

jednak,

e u wielu chorych objawy zespołu

nerczycowego rozwijaj

przy białkomoczu poni

ej 3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała. Co wi

cej, u cz

ęś

ci chorych z białkomoczem powy

3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała przy du

ych mo

liwo

ciach

kompensacyjnych ustroju nie obserwuje si

innych objawów zespołu

nerczycowego: hipoalbuminemii, obrz

ków lub hiperlipidemii. Z tych

wzgl

dów szereg nefrologów uwa

a obecnie,

e przyj

cie wielko

białkomoczu przynajmniej 3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała, jako

kryterium rozpoznania zespołu nerczycowego, jest niesłuszne.

tó

–

ETIOLOGIA ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

Zespół nerczycowy wyst

puje w przebiegu ró

nych schorze

, które prowadz

do uszkodzenia błony s

cej kł

buszków nerkowych. S

to:

A. Pierwotne glomerulopatie.

B. Wtórne glomerulopatie w przebiegu:

schorze

wieloukładowych – tocze

rumieniowaty

układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, plamica

Schönleina-Henocha, skrobiawica, polyarteritis nodosa;

chorób metabolicznych – cukrzyca, skrobiawica,

niedoczynno

ść

tarczycy;

3. chorób nowotworowych – choroba Hodgkina, przewlekła

białaczka limfatyczna, raki: jelita grubego,

oł

dka, sutka;

4. po zastosowaniu niektórych leków – preparaty rt

ci,

preparaty złota, penicylamina (= cuprenil), niesterydowe

leki przeciwzapalne, probenecid, heroina;

tó

–

5. zatrucie solami metali ci

ęŜ

kich – rt

ęć

, złoto, bizmut;

6. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne – jad

pszczół i os, jady w

ęŜ

y, antytoksyny (choroba posurowicza),

pyłki, szczepionki (np. DiPerTe, poliomyelitis);

7. zaka

enia – kiła, malaria, HIV, CMV, HBV;

8. choroby utrudniaj

ce odpływ krwi

ylnej z nerek – zakrzep

ył

nerkowych, zarostowe zapalenie osierdzia;

9. inne - gestoza, przewlekłe odrzucanie przeszczepionej nerki,

wrodzony zespół nerczycowy.

tó

–

PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU

tó

–

W wyniku uszkodzenia błony filtracyjnej ilo

ść

białka przechodz

cego do

moczu zwi

ksza si

proporcjonalnie do stopnia tego uszkodzenia. Przy

niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiaj

przede wszystkim

zwi

kszone ilo

ci białek małocz

steczkowych, głównie albuminy. Przy

znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej, w moczu pojawiaj

równie

białka o wy

szym ci

ęŜ

arze cz

steczkowym. Je

eli zawarto

ść

albuminy w

moczu wynosi przynajmniej 80%, to mówimy o białkomoczu selektywnym.

eli natomiast zawarto

ść

albuminy w moczu wynosi mniej ni

80%, to

mówimy o białkomoczu nieselektywnym;

wiadczy on o znacznym

uszkodzeniu błony filtracyjnej.

tó

–

Zwi

kszona przepuszczalno

ść

błony filtracyjnej dla białek osocza

zapocz

tkowuje rozwój dalszych zaburze

. Głównym zaburzeniem jest

hipoalbuminemia. Jest ona spowodowana:

utrat

albuminy z moczem;

2. wzmo

onym katabolizmem albuminy w komórkach

nabłonkowych cewek bli

szych.

PATOMECHANIZM HIPOALBUMINEMII

tó

–

PATOMECHANIZM OBRZ

KÓW

tó

–

U prawie wszystkich chorych z zespołem nerczycowym wyst

puje hiperlipidemia.

Z niejasnych powodów hiperlipidemii nie obserwuje si

w zespole nerczycowym w

przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego i skrobiawicy.

W zespole nerczycowym wzrastaj

ęŜ

enia cholesterolu całkowitego i

triglicerydów. Wyst

puj

zmiany profilu lipoprotein w surowicy krwi:

wzrasta st

ęŜ

enie lipoprotein o bardzo niskiej g

sto

ci (VLDL) i

lipoprotein o niskiej g

sto

ci (LDL);

2. obni

a si

ęŜ

enia lipoprotein o wysokiej g

sto

ci (HDL).

HIPERLIPIDEMIA W ZESPOLE NERCZYCOWYM

tó

–

Wzrost st

ęŜ

VLDL i LDL w surowicy krwi jest spowodowany:

pobudzeniem syntezy lipoprotein przez w

trob

w wyniku obni

enia

nienia onkotycznego (raczej nie hipoalbuminemii, bo podanie

dekstranu hamuje syntez

lipoprotein w w

trobie);

wzrostem aktywno

ci reduktazy hydroksy-metylo-glutarylo-CoA;

upo

ledzeniem konwersji VLDL do LDL.

Obni

enie st

ęŜ

enia HDL w surowicy krwi jest spowodowane:

utrat

frakcji HDL

z moczem;

zahamowaniem konwersji HDL

do HDL

, co powoduje upo

ledzenie

transportu cholesterolu z tkanek pozaw

trobowych do w

troby, a to

sprzyja wewn

trzkomórkowemu gromadzeniu si

cholesterolu.

MECHANIZM ZABURZE

LIPIDOWYCH W ZESPOLE

NERCZYCOWYM

tó

–

Problem jest kontrowersyjny: dotychczas opublikowano tylko jedno

doniesienie, gdzie w badaniach prospektywnych wykazano,

hiperlipidemia w zespole nerczycowym zwi

ksza pi

ciokrotnie ryzyko

choroby niedokrwiennej serca. Dane te s

jednak zbyt sk

pe. Szereg

bada

wskazuje,

e hiperlipidemia w zespole nerczycowym mo

e ponadto

przyspiesza

progresj

niewydolno

ci nerek.

CZY WZROST ST

Ęś

ENIA LDL W SUROWICY KRWI W

ZESPOLE NERCZYCOWYM ZWI

KSZA RYZYKO CHOROBY

NIEDOKRWIENNEJ SERCA?

tó

–

U cz

ęś

ci chorych stwierdza si

sto wzmo

krzepliwo

ść

krwi i rozwój

powikła

zakrzepowo-zatorowych. Czynniki współodpowiedzialne za wzmo

krzepliwo

ść

krwi s

nast

puj

ce:

wzrost hematokrytu i lepko

ci krwi;

wzrost w

trobowej syntezy czynników krzepni

cia: fibrynogenu,

czynnika V i czynnika VII;

utrata antytrombiny III i plazminogenu z moczem (upo

ledzenie

fibrynolizy);

wzmo

enie agregacji płytek krwi;

stosowanie leków: diuretyki (zwi

kszaj

hematokryt i lepko

ść

krwi) i

glukortykosteroidy.

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO - ZATOROWE

tó

–

Chorzy z zespołem nerczycowym s

podatni na zaka

enia. U podstaw

zwi

kszonej skłonno

ci do zaka

u tych chorych le

Ŝą

wzmo

ona podatno

ść

obrz

kni

tej skóry na mikrourazy;

upo

ledzenie syntezy IgG;

ucieczka niektórych składowych komplementu z moczem;

upo

ledzenie czynno

ci komórek bior

cych udział w odpowiedzi

immunologicznej.

POWIKŁANIA INFEKCYJNE

tó

–

U niektórych chorych z zespołem nerczycowym obserwuje si

równie

zaburzenia hormonalne. Ucieczka białka wi

ąŜą

cego

witamin

z moczem prowadzi do zmniejszenia st

ęŜ

enia 25-

hydroksy-witaminy D

, co prowadzi do hipokalcemii i wtórnego

wzrostu sekrecji PTH. Podobnie dochodzi do strat z moczem

białka wi

ąŜą

cego tyroksyn

tó

–

Na obraz kliniczny zespołu nerczycowego składaj

objawy zale

ne od choroby podstawowej, która

doprowadziła do wyst

pienia zespołu nerczycowego;

objawy zwi

zane z samym zespołem nerczycowym.

OBRAZ KLINICZNY

tó

–

przypadkowo wykryty białkomocz oraz pojawienie si

obrz

ków –

pocz

tkowo na twarzy i w lu

nej tkance ł

cznej, pó

niej obejmuj

cych

całe ciało. Skóra jest blada, sucha, obrz

ki s

kkie. Mog

pojawi

rozst

py skórne i białe linie na paznokciach.

mog

wyst

przesi

ki w jamach opłucnowych i w jamie otrzewnej.

W skrajnych sytuacjach mo

e wyst

obrz

k mózgu z drgawkami.

czasami pojawiaj

przełomy brzuszne: silne bóle brzucha,

wymioty, rozlana obrona mi

ęś

niowa, silne bóle głowy, niepokój.

Objawy te mog

mylnie rozpoznane jako objawy ostrego brzucha i

stanowi

podstaw

do zb

dnej interwencji chirurgicznej.

Charakterystyczn

cech

jest samoistne ust

pienie objawów.

Przyczyna przełomów brzusznych jest niejasna – w

ród przyczyn

wymienia si

zaburzenia czynno

ci trzustki oraz nagły spadek st

ęŜ

enia

aminokwasów w surowicy krwi poni

ej 2,5 mg/dl.

NAJCZ

STSZE OBJAWY

tó

–

u cz

ęś

ci chorych mo

e by

nadci

nienie t

tnicze, które jest objawem

choroby podstawowej;

niekiedy pojawiaj

zakrzepy

ył gł

bokich podudzi, czasami

prowadz

ce do zatorów płucnych. Mo

e wyst

zakrzep

yły

nerkowej (5 – 10% chorych).

u kobiet mog

wyst

zaburzenia miesi

czkowania.

w dobie antybiotyków powikłania bakteryjne s

rzadsze.

NAJCZ

STSZE OBJAWY c.d.

tó

–

zmniejszenie diurezy dobowej;

li nie ma niewydolno

ci nerek, ci

ęŜ

ar wła

ciwy moczu jest wysoki;

białkomocz (zwykle, cho

nie zawsze, powy

ej 3,5 g/d/1,73 m

powierzchni ciała) – selektywny lub nieselektywny.

w osadzie moczu erytrocyty, wałeczki szkliste i ziarniste, wałeczki

tłuszczowe. W

wietle spolaryzowanym cholesterol wolny i estry

cholesterolu s

widoczne jako krzy

e malta

skie.

przyspieszenie OB, mo

e wyst

niedokrwisto

ść

. Hipoproteinemia i

dysproteinemia: hipoalbuminemia i wzgl

dna hiper-

- oraz hiper-

globulinemia.

w rtg klatki piersiowej mog

objawy płynu w jamach opłucnowych,

poszerzenie sylwetki serca.

OBJAWY LABORATORYJNE

tó

–

1. Leczenie choroby podstawowej – po ustaleniu rodzaju schorzenia drog

biopsji nerek.

2. W okresie zaostrzenia – organiczenie aktywno

ci fizycznej. Nie

nasłonecznia

, nie stosowa

ć Ŝ

adnych szczepie

3. Dieta. Stosowanie diety wysokobiałkowej jest niewskazane, gdy

nasila

białkomocz, pogarsza bilans azotowy i przyspiesza progresj

niedomogi

nerek. Obecnie proponuje si

a. stosowanie diety normokalorycznej (35 kcal/kg m.c./d);

b. ograniczenie zawarto

ci białka w diecie do 0,7 g/kg m.c./d +

ilo

ść

białka traconego z moczem w ci

gu doby;

c. ograniczenie spo

ycia tłuszczów – poni

ej 30% całkowitego

zapotrzebowania kalorycznego ze zwi

kszeniem zawarto

wielonienasyconych kwasów tłuszczowych;

d. ograniczenie spo

ycia soli do 1–2 g/d. Wył

czy

potrawy

zawieraj

ce sporo soli: w

dliny, konserwy, w

dzonki.

Nadmierne ograniczenie sodu mo

e prowadzi

do wzrostu

azotemii przednerkowej.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO

tó

–

4. Inhibitory konwertazy angiotensyny – zmniejszaj

białkomocz, działaj

sodop

dnie i moczop

dnie. W zespole nerczycowym nale

y je stosowa

bardzo

ostro

nie – wobec hipoalbuminemii, hipowolemii i hiponatremii mo

e doj

ść

gwałtownego spadku ci

nienia t

tniczego krwi i wyst

pienia ostrej niewydolno

nerek.

Leczenie obrz

ków:

a. ograniczenie spo

ycia płynów;

b. leki moczop

dne – tiazydy lub diuretyki p

tlowe w skojarzeniu z solami

potasu lub diuretykami

oszcz

dzaj

cymi potas (spironolakton,

amilorid). Odpowied

diuretyczn

na zwi

kszy

przez popraw

ukrwienia nerek aminofilin

– 0,25 do

ylnie;

po powy

szych

lekach nie ma

dostatecznego

efektu

moczop

dnego, mo

na doda

500 ml Dekstranu 40000 w infuzji

ylnej, a po zako

czeniu infuzji 20 – 40 mg furosemidu do

ylnie

d. przy du

ych obrz

kach opornych na leczenie farmakologiczne mo

zastosowa

immersj

wodn

(przeciwwskazanie: niewydolno

ść

ąŜ

enia).

e. podawanie albuminy do

ylnie jest niecelowe, poniewa

prawie

natychmiast wydala si

ona z moczem. Do

ylne podanie tego białka

jest uzasadnione tylko dora

nie w przypadkach zagro

enia

ycia.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

tó

–

Leczenie zaburze

lipidowych. Wskazaniem do rozpocz

cia leczenia

farmakologicznego zaburze

lipidowych w zespole nerczycowym s

a. utrzymywanie si

zespołu nerczycowego przez dłu

szy czas ;

b. utrzymywanie si

ęŜ

enia cholesterolu całkowitego w osoczu powy

200 mg/dl, mimo ograniczenia tłuszczów w diecie;

c. współistnienie innych czynników rozwoju mia

ycy – nadci

nienia

tniczego, niskiego st

ęŜ

enia cholesterolu HDL w surowicy krwi oraz

pozytywnego wywiadu rodzinnego.

Stosujemy statyny, ewentualnie w skojarzeniu z pochodn

kwasu fibrowego.

Leczenie przeciwzakrzepowe. Uzasadnione jest stosowanie profilaktycznie

aspiryny 300 mg/d. Je

li wyst

powikłania zakrzepowo-zatorowe, rozpoczyna

stosowanie heparyny, a nast

pnie kumaryny przez przynajmniej 6 miesi

– według ogólnie przyj

tych zasad.

LECZENIE ZESPOŁU NERCZYCOWEGO c.d.

tó

–