DEFINICJA
NERCZYCOWEGO (ZN)
• Białkomocz > 50 mg/kg/24h lub >40mg/m2/
Pierwotne glomerulopatie:
ZESPÓŁ NERCZYCOWY
h
• Idiopatyczny zn (IZN) :
•
- zmiany minimalne (MCD – minimal U DZIECI
Hipo- i dysproteinemia
•
change disease) - około 75% przypadków Hiperlipidemia
zn u dzieci
• Obrzęki
- rozlany rozplem mezangium,
- ogniskowe i segmentalne stwardnienie
kłębuszków nerkowych
• Inne pierwotne glomerulopatie
PRZYCZYNY ZESPOŁU
EPIDEMIOLOGIA IZN
ETIOLOGIA IZN
NERCZYCOWEGO (ZN)
•
•
Wtórne glomerulopatie
2-3x częściej u chłopców
Do końca niewyjaśniona
• Szczyt zachorowań w 3 roku życia, 80%
• 1974r. – hipoteza Shalhoub:
• Choroby układowe
przed 6 rokiem życia
nieprawidłowy klon limfocytów
• Choroby metaboliczne
grasiczozależnych wytwarza krążący
• Choroby nowotworowe
• 2-7 zachorowań/100tys.dzieci do 15 roku
• Zatrucia
życia rocznie
mediator odpowiedzialny za wystąpienie
• Reakcje polekowe
•
białkomoczu
Związek z antygenami zgodności
• Zakażenia
• Utrata ujemnego ładunku błony filtracyjnej
•
tkankowej HLA B-12 i DRw7, z atopią
Odczyny alergiczne
kłębuszka nerkowego
• Stany utrudniające odpływ krwi żylnej
z nerki
BUDOWA BŁONY FILTRACYJNEJ
ROLA PODOCYTÓW
PATOMORFOLOGIA
KŁĘBUSZKA NERKOWEGO
• Zmiany minimalne, rozlany rozplem
• Synteza i metabolizm błony podstawnej
mezangium, ogniskowe i segmentalne
• Synteza błony szczelinowatej – głównego filtru dla białek
stwardnienie kłębuszków nerkowych – wg
• Podocyty (komórki nabłonkowe)
• Udział w tworzeniu bariery elektrycznej – ujemny koncepcji Habib – różne okresy tej samej
wytwarzające błonę szczelinowatą
ładunek podokaliksyny
choroby
• Błona podstawna kłębuszka nerkowego
• Utrzymanie odpowiedniego napięcia pętli
• Cecha wspólna: rozlane zmiany w obrębie
naczyniowej
• Komórki śródbłonka
podocytów widoczne w mikroskopie
• Zdolność do endocytozy (m.in. cząsteczek
białka)
elektronowym
Które z poniższych stwierdzeń jest Jakie jest najczęstsze podłoże
OBJAWY KLINICZNE
nieprawdziwe?
histopatologiczne zespołu nerczycowego
u dzieci?
• Do rozpoznania zespołu nerczycowego
• Obrzęki
upoważnia białkomocz przekraczający
• Bladość skóry
• Zmiany minimalne
50mg/m2/24godz
• Wzrost masy ciała i obwodu brzucha
• Rozlany rozplem mezangium
•
•
Przesięki do jam ciała: duszność, wodobrzusze, Szczyt zachorowań przypada na 10 rok
tamponada osierdzia
życia
• Ogniskowe i segmentalne stwardnienie
• Bóle brzucha, wymioty, utrata łaknienia
• Częściej chorują chłopcy
kłębuszków nerkowych
• Skąpomocz
• Najczęstszą przyczyną zespołu
• Popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie
• Wstrząs hipowolemiczny
nerczycowego u dzieci są zakażenia
nerek
• Ciśnienie tętnicze: prawidłowe, nieco obniżone lub przejściowo podwyższone
i zatrucia
PATOGENEZA OBRZĘKÓW
OBRZĘKI
OBJAWY LABORATORYJNE
• Hipoalbuminemia → hipowolemia →
Mechanizmy zapobiegające powstawaniu
• Białkomocz
mechanizmy hormonalne → wtórna nerkowa
obrzęków:
• Wałeczki - ew. szkliste
retencja sodu i wody (hipoteza underfill) –
• Wysokie ciśnienie hydrostatyczne
• Krwinkomocz o nieznacznym nasileniu – mniej najczęściej u dzieci z IZN
w tkance śródmiąższowej
niż 10% pacjentów z IZN
• Pierwotna nerkowa retencja sodu i wody
•
•
Sprawny drenaż limfatyczny
Czynność nerek prawidłowa
(hipoteza overfill) – najczęściej u dorosłych z ZN
• Hipoproteinemia, dysproteinemia =
•
w przebiegu innych glomerulopatii
Niskie ciśnienie onkotyczne w przestrzeni
hipoalbuminemia, podwyższone stężenie α i β
2
pozanaczyniowej
• Integracja obu hipotez; istotna szybkość, z jaką globulin
rozwija się hipoalbuminemia
• Niska przepuszczalność błony podstawnej
• Hiperlipidemia
naczyń
• Zaburzenia hemostazy
BADANIA LABORATORYJNE
Które z poniższych badań moczu jest
ZABURZENIA GOSPODARKI
W ROZPOZNAWANIU STANU
charakterystyczne dla pacjenta
LIPIDOWEJ
NADKRZEPLIWOŚĆI
z idiopatycznym zespołem nerczycowym?
• Wzrost stężenia VLDL, IDL, LDL, apo B100, apoCII, apoCIII, Lp(a)
•
•
Płytki krwi > 400 000/mm3
C.wł. 1010, pH 6, białko 20mg%, leukocyty 6
• Zaburzenia jakościowe i ilościowe we frakcjach wpw, erytrocyty 5 wpw., wałeczki nb.
HDL
• Albuminy w surowicy < 20g/l
• C.wł. 1020, pH 6, białko 50mg%, leukocyty 2-3
• Obniżenie aktywności LPL, LCAT, lipazy
• Cholesterol w surowicy > 3,5 g/l
wpw, erytrocyty 25 wpw., wałeczki nb.
triglicerydowej i 7α hydroksylazy wątrobowej
• Fibrynogen w osoczu > 4,5 g/l
• C.wł. 1025, pH 6, białko 200mg%, leukocyty 0-1
• Wzrost aktywności 3 HMG CoA
wpw, erytrocyty nb., wałeczki nb.
• Wzrost stężenia WKT
Ponadto:
• C.wł. 1020, pH 6, białko 120mg%, leukocyty 2-3
• Zmniejszenie ekspresji śródbłonkowych
• Znaczne obniżenie stężenia ATIII
wpw, erytrocyty 50 wpw., wałeczki ziarniste 0-1
receptorów dla wszystkich frakcji lipoprotein
• Wydłużenie APTT
wpw.
POWIKŁANIA ZN
POWIKŁANIA ZN
ZATOROWE
Ostre:
Przewlekłe:
• Obrzęk płuc i mózgu
• Zaburzenia gospodarki wapniowo-
Czynniki wpływające na zaburzenia hemostazy: fosforowej i metabolizmu kostnego
• Zwiększona lepkość krwi
• Zakażenia
• Wzrost liczby płytek krwi i zaburzenia ich czynności
• Hipotyreoza
• Ostra niewydolność nerek
• Hipoalbuminemia
• Niedokrwistość
• Hiper- i dyslipidemia
• Choroba zakrzepowo-zatorowa
• Zaćma
• Wzrost stężenia fibrynogenu i nektórych osoczowych
• Rzadziej występujące: pseudoguz mózgu,
czynników krzepnięcia
• Jałowa martwica kości
• Obniżenie stężenia inhibitorów krzepnięcia zapalenie trzustki, zaburzenia psychiczne
• Niedożywienie
• Czynniki jatrogenne: glikokortykosteroidy, furosemid, unieruchomienie, centralne cewniki naczyniowe POWIKŁANIA ZATOROWO-ZABURZENIA GOSPODARKI
NASTĘPSTWA
ZAKRZEPOWE
WAPNIOWO-FOSFORANOWEJ
HIPERLIPOPROTEINEMII
• Utrata białka wiążącego witaminę D
• Najczęściej zakrzepy żył nerkowych
• Obniżenie stężenia aktywnych metabolitów
• Wzrost ryzyka powikłań miażdżycowych
i płucnych, zakrzepy żył głębokich, kryzy
witaminy D
i chorób sercowo-naczyniowych
brzuszne
• Obniżenie stężenia wapnia całkowitego
• Przyspieszenie postępu choroby
• Diagnostyka
• Leczenie glikokortykosteroidami: zmniejszenie w kierunku niewydolności nerek
syntezy białka wiążącego Ca w przewodzie
• Badania obrazowe: ultrasonografia
pokarmowym, cewkowej reabsorpcji Ca i jego
z obrazowaniem przepływu naczyniowego,
odkładania w kościach, zaburzenie przemiany badanie radiologiczne klatki piersiowej,
witaminy D do aktywnych metabolitów;
osteoporoza u 30% dzieci długotrwale leczonych scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc
REAKCJA NA LECZENIE
LECZENIE PRZYCZYNOWE
LECZENIE WSTĘPNE
WSTĘPNE
• Prednison 60 mg / m2 / 24 h przez 4 tyg.
• Steroidooporność – brak reakcji na 4 (8) –
Wdrożenie leczenia bez biopsji nerki tygodniowe leczenie wstępne
• Prednison 60 mg / m2 / 48 h przez 4 tyg.
u dzieci:
• Redukcja dawki o 5 mg co 2 tyg.
• W wieku 1 – 12 lat
• Remisję (nieobecność lub ślad białkomoczu przez 3 kolejne dni) uzyskuje:
• Z prawidłową czynnością nerek
• Łączny czas leczenia 24 tyg.
- 93,1 % dzieci ze zmianami minimalnymi
• Bez utrwalonego nadciśnienia tętniczego
• Maksymalna dobowa dawka prednisonu
- 66,7 % dzieci z rozlanym rozplemem
• Bez krwiomoczu
80 mg
mezangium
• Bez hipokomplementemii
• U 90% pacjentów białkomocz ustępuje
- 29,7 % dzieci z ogniskowym
i segmentalnym stwardnieniem kłębuszków
w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia
TYPY REAKCJI NA LECZENIE
LECZENIE NAWROTÓW ZN
• Brak reakcji na standardowe 4-tygodniowe
• Steroidowrażliwość
• Ponowne leczenie prednisonem:
leczenie prednisonem → „pulsy”
• Steroidozależność – co najmniej 2 nawroty
• Nawrót po min. 6 mies. remisji – leczenie metylprednisolonu:
w trakcie zmniejszania dawki prednisonu lub jak w pierwszym rzucie ZN
w ciągu 2 tygodni od zakończenia leczenia
• 15 – 20 mg / kg iv. przez 3 kolejne dni,
•
•
Nawrót po remisji krótszej niż 6 mies. –
Steroidooporność pierwotna – brak reakcji na 8-następnie co 2 dzień, 6 - 12 dawek
tygodniowe leczenie wstępne
początkowa dawka 2mg/kg/24 h
• Reakcja na leczenie w ciągu kolejnych 4
• Steroidooporność stała – brak reakcji
prednisonu, następnie redukcja dawek wg
tygodni – określana jako „późna”
na prednison przy nawrocie po remisji uzyskanej jednego ze schematów
przy pomocy innych leków
CYCLOPHOSPHAMID
LECZENIE NAWROTÓW ZN
LECZENIE NAWROTÓW ZN
steroidozależność lub częste nawroty
(ENDOXAN)
• Częste nawroty – 2 w ciągu 6 miesięcy
• 2/mg/kg przez:
(u pacjenta steroidowrażliwego)
LEKI ALKILUJĄCE - wdrożenie leczenia
• 8 tyg. (dawka kumulacyjna na kurację 112
• Steroidozależność lub częste nawroty –
u pacjentów pierwotnie steroidowrażliwych
mg/kg) – zn z częstymi nawrotami wydłużenie okresu stosowania prednisonu
nie wymaga biopsji nerki:
• 12 tyg. (dawka kumulacyjna na kurację 168
mg/kg) – zn steroidozależny
• Steroidozależność lub częste nawroty
- Cyclophosphamid (Endoxan)
• Łącznie z prednisonem 0,5 mg / kg / 48 h
prowokowane infekcjami – lewamizol
- Chlorambucil (Leukeran)
• Objawy niepożądane: mielo-, hepato-,
• Nieskuteczność w/w metod lub nasilone
(podobna skuteczność)
gonadotoksyczość, zakażenia, krwotoczne
objawy niepożądane sterydoterapii – leki
zapalenie pęcherza moczowego, wtórne
alkilujące lub cyklosporyna A
CYKLOSPORYNA A
nowotwory
CHLORAMBUCIL (LEUKERAN)
CYKLOSPORYNA A
STEROIDOOPORNY ZN
• Lek drugiego wyboru
• Brak efektu lub przeciwwskazania do
• Konieczna biopsja nerki
• 0,15 mg/kg przez 8 tyg. (kumulacyjna
stosowania leków alkilujących w zn
Zmiany minimalne:
dawka na kurację 8,4 mg / kg) – zn z
steroidozależnym lub z częstymi
• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po częstymi nawrotami, nie stosować w zn nawrotami, a także w steroidoopornym zn
2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami
steroidozależnym
•
alkilującymi). Jeśli brak efektu to
Leczenie poprzedzone biopsją nerki –
• Łącznie z prednisonem 0,5 mg / kg / 48 h
•
nefrotoksyczność cyklosporyny A
Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.
• Objawy niepożądane: mielo-, hepato-,
(ew. zastosować jednocześnie pulsy
gonadotoksyczność, zakażenia, stany
z metylprednisolonu), to
drgawkowe, wtórne nowotwory
• Cyclophosphamid – wlewy dożylne (6 pulsów)
STEROIDOOPORNY ZN
STEROIDOOPORNY ZN
Rozlany rozplem mezangium:
Ogniskowe i segmentalne stwardnienie
• Dzieci poniżej 3 roku życia lub z częstymi
• Przy braku nasilonych objawów klinicznych kłębuszków
możliwe przedłużenie leczenia prednisonem do
• Przy braku nasilonych objawów klinicznych infekcjami – cyklosporyna A ( bez względu
6-12 mies. Jeśli brak efektu, to
możliwe przedłużenie leczenia prednisonem do na wynik biopsji nerki)
• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po 6 mies. Jeśli brak efektu, to
2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami
• Schemat Mendozy lub
alkilującymi). Jeśli brak efektu to
• Leki alkilujące (8 tyg.) + prednison (odstawić po
• Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.
2-3 mies. od zakończenia leczenia lekami
(ew. zastosować jednocześnie pulsy
alkilującymi). Jeśli brak efektu to
z metylprednisolonu), to
• Cyclosporyna A. Jeśli brak efektu po 3 mies.
• Cyclophosphamid – wlewy dożylne (6 pulsów) (ew. zastosować jednocześnie pulsy
z metylprednisolonu), to
• Cyclophosphamid – wlewy dożylne (6 pulsów) Który pacjent z zespołem nerczycowym
LECZENIE OBJAWOWE
LECZENIE OBJAWOWE
powinien mieć wykonaną biopsję nerki?
• Dieta:
Obrzęki:
• każdy
• 6-letni chłopiec, RR 90/60 mmHg, kreatynina 0,5
• Pokrywająca zapotrzebowanie
mg%, uogólnione obrzęki, cholesterol 500mg%, energetyczne i białkowe
• Dieta niskosodowa
białkomocz 200mg/kg/24h
• Hiponatremia – ograniczyć podaż płynów
• 14-letnia dziewczynka, RR 140/90 mmHg,
• Niskosodowa – w okresie obrzęków
kreatynina 0,9mg%, niewielkie obrzęki podudzi,
• Niewielkie obrzęki – leki sodopędne
• Bogata w potas – w okresie wielomoczu
cholesterol 250 mg%, białkomocz 70 mg/kg/24h (hydrochlorothiazyd 2mg/kg/24h w 2-4 dawkach)
• 8-letni chłopiec, RR 100/65 mmHg, kreatynina
• Oligoantygenowa – u chorych z atopią
• Gwałtownie narastające obrzęki
0,6 mg%, obrzęki podudzi, białkomocz
• Z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych
z hipowolemią – leki zwiększające objętość
100mg/kg/24h, nie zareagował na 8-tygodniowe leczenie sterydami
łożyska naczyniowego + leki moczopędne
LECZENIE OBJAWOWE
LECZENIE OBJAWOWE
LECZENIE OBJAWOWE
Obrzęki:
Obrzęki:
Zaburzenia lipidowe:
• Leki zwiększające objętość łożyska
• Po lekach zwiększających objętość
• Statyny – dobry efekt hipolipemizujący,
naczyniowego:
•
wewnątrznaczyniową – furosemid: wlew
nieliczne doniesienia dotyczące
20% albuminy: 0,5-2g/kg/24h (2-3 dawki), wlew iv. w czasie 30-60 min.
ciągły, do 5-10mg/kg/24h
stosowania u dzieci
• Dekstran 40000: 5-10ml/kg/24h, wskazany
• Obrzęki oporne na leczenie - ciągła
• LDL-afereza
u pacjentów z nadkrzepliwością
tętniczo-żylna hemofiltracja lub dializa
• 20% mannitol: 0,5-1g/kg/24h
(przeciwwskazania: hiperwolemia, niewydolność nerek)
ROKOWANIE
Które stwierdzenie jest prawdziwe?
PRZECIWZAKRZEPOWA W ZN
• Pomyślne u chorych, którzy uzyskują
• W zespole nerczycowym u dzieci
pełną remisję po glikokortykosteroidach
wskazana jest dieta bogatobiałkowa
• 20% albuminy
• Wg ISKDC – 7% pacjentów nie odpowiada
• Hipoproteinemię w zespole nerczycowym
• Dekstran 40000
na leczenie glikokortykosteroidami, u 21%
leczymy wlewami 20% albumin
• Antytrombina III
z nich występuje progresja do schyłkowej
• Lekiem I rzutu w leczeniu zespołu
niewydolności nerek
• Kwas acetylosalicylowy 2-3mg/kg/48h
nerczycowego jest prednizon
• Czynnik najbardziej obciążający
•
•
Zespół nerczycowy u dzieci zawsze
Nadroparyna (38j.m. AXa/kg mc./24h)
rokowanie – długotrwale utrzymujący się
prowadzi do upośledzenia czynności
białkomocz
nerek