Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią jelitową

579

Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią
jelitową

ALICJA CHROBAK

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2, im. WAM w Łodzi,
kierownik: prof. dr hab. med. M. Brocki

Educational role of a nurse in medical care of patients with
outer intestinal stoma

Chrobak A.

Department of Thoracic, Oncologic and General Surgery, University
Hospital No.2, Medical University of Łódź

Nurse staff plays an important role in a process of professional nur-
sing of patients suffering from intestinal stoma. Those functions are
aimed at fast adaptation to life with the illness. The first important
stage for a patient is to agree for artificial anus. At this time nurse
supports patient and his family in a psychological way, giving tips
and advice at the same time. It is crucial for patient's cognitive, mo-
tivating and information sphere. It helps patient to accept his body
after changes, with unusual place of expelling a stool. That stage is
the beginning for the patient to learn how to care for soma, which is
a necessity to continue active career, family and social life. Patient
is given information in range of stoma care and use of stoma equip-
ment.
Nursing staff provides patient with necessary knowledge about pro-
per lifestyle, diet, clinics, supporting groups, stoma equpment re-
fund and how to prevent distension. It is very crucial to involve whole
family of a patient in educational process. Recovery strictly depends
on the quality of information that patient and his family receive. Edu-
cation is a fundamental condition to keep satisfactory level of fit-
ness, independence and ability to deal with problems caused by sto-
ma. It also has direct impact on life standard of a patient.

Key words: intestinal stoma, nurse, education

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 579

Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią
jelitową

Chrobak A.

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej,
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2, im. WAM w Łodzi

W profesjonalnej opiece nad pacjentem z wyłonioną stomią jelitową pie-
lęgniarka realizuje wiele funkcji i zadań w celu przyśpieszenia adaptacji
pacjenta do nowej sytuacji zdrowotnej. Pierwszy ważny etap dla pacjen-
ta rozpoczyna się z chwilą wyrażenia zgody na wyłonienie sztucznego
odbytu. W tym okresie pielęgniarka udziela pacjentowi i jego rodzinie
wsparcia psychicznego, rad, wskazówek. Wpływa na jego sferę po-
znawczą, informacyjną i motywacyjną. Ułatwia tym samym rozwiązanie
problemów pacjenta, powstałych w związku ze zmianą obrazu własnego
ciała, innego niż dotychczas miejsca wydalania stolca. Rozpoczyna pro-
ces uczenia pacjenta samopielęgnacji stomii, jako nieodzownego ele-
mentu utrzymania aktywności życia zawodowego, rodzinnego i społecz-
nego. Pacjent jest edukowany w zakresie dbania o przetokę i korzysta-
nia ze sprzętu stomijnego. Pielęgniarka udziela także informacji na temat
zalecanego trybu życia, zapobiegania wzdęciom, diety, a także istnieją-
cych poradni, grup wsparcia i zasad refundacji sprzętu stomijnego.
Ważne jest, aby pielęgniarka włączyła w proces uczenia najbliższą
rodzinę pacjenta. Im więcej przekażemy choremu i jego rodzinie wia-
domości dotyczących pielęgnacji stomii i życia ze stomią, tym szyb-
szy będzie jego powrót do aktywnego życia. Działalność edukacyjna
warunkuje w znacznym stopniu utrzymanie poziomu sprawności i sa-
modzielności chorego z wypracowaniem mechanizmów radzenia so-
bie ze stomią, co wpływa bezpośrednio na komfort życia chorego.

Słowa kluczowe: stomia jelitowa, pielęgniarka, edukacja

Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 155, 579

Zabieg operacyjny prowadzący do wyłonienia stomii jelito-
wej bardzo często jest jedyną, skuteczną lub nawet ratującą
życie metodą postępowania. Wiąże się jednak z poważnym,
trudnym do zaakceptowania okaleczeniem oraz licznymi kon-
sekwencjami, które rzutują na funkcjonowanie chorego w sfe-
rze: psychicznej, fizycznej i społecznej.

Opiekę nad chorym w szpitalu sprawuje zespół terapeu-

tyczny. W skład jego wchodzą lekarze, chirurdzy, pielęgniar-
ki, rehabilitanci, psycholodzy, dietetycy i pracownicy socjal-
ni. Pielęgniarki ze względu na bliski i ciągły kontakt z pacjen-
tem mogą w znacznym stopniu kształcić i doskonalić u niego
umiejętność życia ze stomią, ułatwiając pacjentowi adapta-
cję do nowych warunków życia oraz akceptację następstw
choroby. Edukacja zdrowotna jest integralną częścią opieki
całego zespołu terapeutycznego.

Pierwszą osobą, z którą spotyka się pacjent przychodząc

do szpitala i na oddział jest najczęściej pielęgniarka. Powin-
na zatem mieć świadomość, że od jej postawy i zachowania
zależy pierwsze wrażenie, mające wpływ na dalsze samopo-
czucie pacjenta w trakcie całego pobytu w szpitalu [14]. Pie-
lęgniarka jako kompetentny członek zespołu terapeutyczne-
go odgrywa szczególną rolę w readaptacji chorego i jego ro-
dziny do nowego trybu życia we wszystkich jego aspektach.

Bardzo ważne staje się więc przygotowanie chorego nie tyl-
ko do zmiany worka stomijnego, ale również do doboru wła-
ściwego sprzętu , pielęgnacji stomii, odżywiania, udzielenia
informacji na temat zalecanego trybu życia, a także istnieją-
cych poradni, grup wsparcia itp.

Czynnikiem, który może mieć znaczący wpływ na kształ-

towanie pozytywnej oceny życia, jest wysoki poziom opieki
pielęgniarskiej od pierwszych chwil pobytu chorego w szpi-
talu. Proces edukacji powinien być prowadzony w sposób
kompleksowy, profesjonalny i daje lepsze efekty przy czyn-
nym udziale w nim rodziny pacjenta. Wyniki badań przepro-
wadzonych za pomocą ankiety, wśród chorych po zabiegu
wyłonienia stomii jelitowej potwierdzają pozytywny wpływ
edukacji na jakość życia pacjentów ze stomią [6,13].

Edukacja chorych ze stomią odbywa się w trzech etapach.

EDUKACJA PRZEDOPERACYJNA

Edukacja chorego rozpoczyna się w momencie podjęcia de-
cyzji o wyłonieniu stomii lub krótko przed zabiegiem, o ile
operacja nie odbyła się w trybie nagłym. Celem edukacji
przedoperacyjnej jest oswojenie chorego z faktem posiada-

A. Chrobak

580

nia nowego ujścia jelita i przygotowanie go do okresu po-
operacyjnego poprzez: nauczenie chorego gimnastyki odde-
chowej, nauczenie go wykonywania ćwiczeń Kegla, wyzna-
czenie miejsca stomii oraz przygotowanie przewodu pokar-
mowego do zabiegu operacyjnego [5].

Jednym z elementów edukacji przedoperacyjnej jest też

udostępnienie choremu materiałów informacyjnych, zapozna-
nie pacjenta ze sprzętem stomijnym, który będzie stosował
po wytworzeniu stomii. Bardzo ważnym momentem dla pa-
cjentów ze stomią w okresie pooperacyjnym staje się odpo-
wiedni dobór sprzętu do zaopatrzenia stomii. Właściwie do-
brany i dobrej jakości ma zasadnicze znaczenie dla rehabili-
tacji chorych i dobrego ich samopoczucia. Ułatwia on też pro-
wadzenie aktywnego trybu życia zarówno w domu jak i w
pracy. Dobór odpowiedniego sprzętu stomijnego należy wy-
łącznie do Pacjenta. Lekarz czy pielęgniarka stomijna mogą
jedynie zasugerować używanie takiego czy innego sprzętu,
ale to osoba posiadająca stomię wybiera ten, który spełnia
jej oczekiwania.

Rodzaje sprzętu stomijnego

Przy wyborze sprzętu stomijnego, ważne jest aby zwrócić
uwagę na takie cechy jak: bezpieczeństwo, łatwość obsługi,
łagodność dla skóry, dyskrecja, czas noszenia. Podejmując
decyzję o rodzaju woreczka, trzeba wziąć również pod uwa-
gę umiejscowienie, rodzaj i wielkość stomii, ciężar ciała, wraż-
liwość skóry oraz tryb życia jaki prowadzi osoba ze stomią .

Firmy zajmujące się dystrybucją sprzętu stomijnego ofe-

rują całą gamę produktów do zaspokajania potrzeb pacjen-
tów. Na polskim rynku do najlepszych firm dostarczających
zaopatrzenie stomijne należą ConvaTec, Coloplast, Dansac
i B-Braun. Do wyboru pacjenci mają następujące rodzaje
sprzętu stomijnego.

System jednoczęściowy stosowany jest przez pacjen-

tów z uwagi na to, że jest bardziej higieniczny i prosty w uży-
ciu. Worki mogą być zamknięte (kolostomijne) z filtrem po-
chłaniającym zapach w szerokiej gamie rozmiarów przylep-
ca i wielkości worka oraz worki odpuszczane czyli otwarte,
które w dolnej części posiadają otwór zamykany specjalną
zapinką. Jeżeli przylepiec dobrze utrzymuje się na skórze
może on być przyklejony do skóry przez 2-3 dni lub dłużej.
Worki te mogą być przezroczyste, wówczas widoczna jest
stomia i wydzielina ze stomii, oraz worki beżowe, które przy-
pominają kolor skóry. Worki te są bardzo dyskretne i dają
większy komfort dla pacjenta.

System dwuczęściowy składa się z dwóch elementów:

płytki ochronnej i woreczków doczepianych na zasadzie za-
trzasku. System dwuczęściowy uważany jest przez niektó-
rych za najprostszy w obsłudze, ponieważ płytka pozostaje
na skórze nawet kilka dni, wymienia się tylko worki. Płytka
posiada wyjątkowe właściwości, które powodują, że skóra
pod nią nie ulega odparzeniom, a zmiany zapalne, jak rów-
nież inne uszkodzenia skóry szybko się goją.

Sprzęt synergiczny jest to sprzęt pośredni między jed-

noczęściowym i dwuczęściowym. Dostępny jest w wersji za-
mkniętej i otwartej. Składa się z płytki i worka, ale płytka jest
cienka i giętka, a worek nie ma sztywnego pierścienia. Dlate-
go całość jest elastyczna.

Mini Capy to małe nakładki do zabezpieczenia kolostomii.

Można stosować, gdy opróżnianie jest uregulowane, np. kie-
dy wykonuje się irygacje. Nakładki te mogą być zakładane na
wyjątkowe okazje tj. wyjście na basen, plażę czy do teatru.

Zapinki lub klipsy służą do zamykania worków otwartych.

Dodatkowe akcesoria do zaopatrzenia stomii

Pasta uszczelniająco-gojąca zalecana jest do stosowania
u pacjentów, którzy mają blizny lub inne nierówności skóry
wokół stomii. Pasta uszczelniająca nie tylko likwiduje nierów-
ności, ale także ochrania skórę, uszczelnia brzeg stomii i
zapobiega wydostaniu się treści jelitowej.

Pasta w tubce doskonale się rozprowadza, przyjmuje bar-

dzo szybko stałą konsystencję co zapobiega wymywaniu przy-
lepca i podrażnieniom samej skóry. Pastą uszczelnić można
również otwór w płytce stomijne wokół stomii, który zostaje
nie dość precyzyjnie docięty.

Pasta w paskach jest jedyną pastą stomijną dostępną

na rynku, która nie zawiera alkoholu. Nie wywołuje nawet
chwilowego uczucia pieczenia w momencie nałożenia na
skórę. Zachowuje się jak modelina, pozwalając się ugnieść i
umieścić dokładnie wokół stomii, pod przylepcem lub na płytce
stomijnej.

Środek ochronny o nazwie „Druga skóra” tworzy na

skórze cienką, elastyczną warstwę ochronną przed kontak-
tem z treścią jelitową. Środek ten wydłuża czas utrzymania
płytki na skórze oraz chroni przed uszkodzeniem skóry pod-
czas odklejania silnych przylepców.

Krem przeciwodparzeniowy nakłada się na skórę i po-

zostawia na niej przez parę minut do wchłonięcia.

System Conseal Firmy Coloplast jest zestawem zabez-

pieczającym stomię bez użycia worka. System ten jest przy-
datny dla osób z kolostomią wyłonioną na stałe. Składa się z
zatyczki dwuczęściowej z filtrem eliminującym zapach, za-
mykającej bezpośrednie ujście stomii. Może pozostawać w
brzuchu od 12 do 24 godzin.

Gaziki do zmywania skóry wokół stomii zapewniają sku-

teczną pielęgnację, higienę oraz ułatwiają przyklejenie sprzętu
stomijnego.

Zmywacz jest łagodnym środkiem czyszczącym, niezbęd-

nym w codziennej pielęgnacji skóry wokół stomii. Zastępuje
wodę i mydło. Przygotowuje skórę do przyklejenia nowego
przylepca, oczyszcza, odpowiednio nawilża i delikatnie na-
tłuszcza [3,11,15].

WCZESNA EDUKACJA POOPERACYJNA

Edukacja pooperacyjna powinna być kontynuacją rozpoczę-
tej przed zabiegiem współpracy z pacjentem. Jej celem jest
przekazanie takiego poziomu wiedzy, które pomogą chore-
mu uzyskać samodzielność i zapewnić sobie prawidłową
opiekę w warunkach codziennego życia [5].

Problem codziennej pielęgnacji stomii jest sprawą najważ-

niejszą. Większość obaw związanych z życiem towarzyskim,
aktywnością zawodową i współżyciem płciowym opiera się
na strachu przed wystąpieniem zaburzeń funkcjonowania
stomii lub nieszczelności używanego sprzętu stomijnego.
Dlatego należy właściwie pielęgnować stomię i dobrać naj-
lepszy dla danej osoby sprzęt stomijny.

Pielęgnując stomię, bez względu na rodzaj używanego

sprzętu trzeba przestrzegać następujących zasad:
– przy każdej zmianie sprzętu należy dokładnie umyć skó-

rę wodą i zwykłym mydłem o pH 5,5,

– używać do tego celu miękkiej gąbki lub gazy,
– należy systematycznie golić włosy wokół stomii (najczę-

ściej dotyczy to mężczyzn), oraz przyklejać płytkę lub
worek stomijny z odpowiednim otworem – otwór powinien
być większy od średnicy stomii o około 1-2 mm.

– nie używa się żadnego olejku, maści, mazideł, ponieważ

zmniejsza to przyczepność sprzętu stomijnego,

– nie wolno również stosować spirytusu, nafty, benzyny czy

eteru, ponieważ substancje te odtłuszczają skórę, nisz-
cząc jej naturalne środowisko, a co za tym idzie stwa-
rzają niebezpieczeństwo jej podrażnienia,

– przed założeniem sprzętu należy dokładnie osuszyć skórę,
– aby przedłużyć utrzymywanie się sprzętu można używać

pasty uszczelniająco – gojącej [8, 9].

Podstawowe zalecenia żywieniowe dla pacjentów
z wyłonioną stomią jelitową

Operacja chirurgiczna, która kończy się wyłonieniem stomii,
prowadzi do znacznego skrócenia przewodu pokarmowego.

Pielęgniarka jako edukator pacjentów z wyłonioną stomią jelitową

581

Taka sytuacja sprawia, że droga wchłaniania wody, soli mi-
neralnych, a niekiedy składników pokarmowych jest skróco-
na. Stosowanie podstawowych zasad prawidłowego żywie-
nia pozwoli pacjentom ze stomią na normalne funkcjonowa-
nie i zmniejszy wszelkie niedogodności, które pojawiają się
bardzo często po tego typu operacjach.

Zasady prawidłowego żywienia są następujące:

– Spożywać 3-5 posiłków dziennie o stałych porach.
– Posiłki należy spożywać powoli, starać się dokładnie prze-

żuwać pokarm.

– Potrawy powinny być przygotowane z produktów świe-

żych.

– Każdy z nowych produktów należy wprowadzać oddziel-

nie i w niewielkich ilościach, przy dokładnej obserwacji
reakcji układu pokarmowego.

– Przyjmować płyny doustne w ilości 1-2 l dziennie (zwięk-

szenie podaży w czasie biegunki, upałów).

– Należy unikać tych produktów, które zawierają dużą ilość

konserwantów, sztucznych dodatków, czosnku, cebuli, jaj,
roślin strączkowych.
Nieprzestrzeganie wymienionych wyżej zasad może pro-

wadzić do występowania dolegliwości takich jak: biegunki,
głośne oddawanie gazów oraz zaparcia stolca [7].

EDUKACJA ODLEGŁA

Edukacja odległa rozpoczyna się w szczególnie trudnym dla
chorego okresie kończącym hospitalizację. Polega na uzu-
pełnieniu i utrwaleniu posiadanej wiedzy i umiejętności, od-
bywa się w warunkach ambulatoryjnych (specjalistyczne po-
radnie stomijne, poradnie chirurgiczne i proktologiczne). Ce-
lem jest uzyskanie pełnej adaptacji chorego do życia w spo-
łeczeństwie i akceptacji siebie ze stomią [5].

Wszystkie badania na temat oceny komfortu i jakości życia

osób za stomią potwierdzają jednoznacznie, iż jednym z naj-
bardziej istotnych problemów tych chorych jest utrata kon-
troli nad oddawaniem stolca i gazów, strach przed zabrudze-
niem i towarzyszącym brzydkim zapachem.

Irygacja jest zabiegiem oczyszczającym mechanicznie je-

lito grube ze stolca, za pomocą wlewu wodnego. Jest w pełni
bezpieczna i daje pełen komfort psychiczny dla pacjenta. Ce-
lem zabiegu jest wytworzenie odruchu oddawania stolca, za-
pobieganie niekontrolowanym wypróżnieniom oraz ogranicze-
nie ilości wydalanych gazów. Wytworzenie tego odruchu trwa
do ok. 4 tygodni. Pierwszą irygację po zabiegu operacyjnym
można wykonać podczas pobytu pacjenta w szpitalu, ale naj-
częściej pacjenci decydują się na wykonanie irygacji po upły-
wie 1-3 mies. od operacji, podczas wizyty w poradni stomijne.

Irygację mogą wykonywać wyłącznie osoby z kolostomią.
Zalety irygacji:

– Irygacja wykonywana codziennie o stałej porze, np. po

śniadaniu, stwarza szansę na wytworzenie odruchu re-
gularnego wydalania treści kałowej, co po pewnym cza-
sie doprowadzić może do samoistnego opróżniania się
jelita, o określonej godzinie.

– Po prawidłowo wykonanej irygacji założony receptor ka-

łowy zostaje czysty przez 24-48 godz., zatem irygacja
zmniejsza ilość zużywanego sprzętu stomijnego.

– Irygacja zmniejsza ilość wydalanych w ciągu doby gazów.
– Irygacja poprawia apetyt chorego, oraz pozwala na roz-

szerzenie i urozmaicenie diety.

– Irygacja zapobiega powstawaniu powikłań.
– Irygacja pozwala na pełny powrót do normalnego życia.

Biorąc pod uwagę prostotę irygacji i jej niewątpliwe zalety

należy żałować, że jest to metoda mało popularna wśród lu-
dzi z odbytem brzusznym [4].Ważnym wymiarem edukacji
odległej pacjenta jest poinformowanie go o działalności po-
radni stomijnych, gdzie pracują specjaliści służący pomocą
chorym ze stomią oraz o grupach samopomocy takich jak:
wolontariusze, POL-ILKO.

PODSUMOWANIE

W profesjonalnej opiece nad pacjentem ze stomią pielęgniar-
ka realizuje wiele funkcji i zadań w celu przyśpieszenia ada-
ptacji pacjenta do nowej sytuacji zdrowotnej. Ważne jest, aby
pielęgniarka włączyła w proces uczenia najbliższą rodzinę
pacjenta, szczególnie jeżeli pacjent sobie tego życzy. Im wię-
cej przekażemy choremu i jego rodzinie informacji dotyczą-
cych pielęgnacji stomii i życia ze stomią, tym szybszy będzie
jego powrót do aktywnego życia. Działalność edukacyjna wa-
runkuje w znacznym stopniu utrzymanie poziomu sprawności
i samodzielności chorego z wypracowaniem mechanizmów
radzenia sobie ze stomią, co wpływa bezpośrednio na jakość
życia chorego.

PIŚMIENNICTWO

1. Bielecki K.: Miejsce stomii w XXI wieku. Sprawozdanie z II Ogólnopol-

skiej Konferencji dla Lekarzy i Pielęgniarek wokół stomii. 2001.

2. Cierzniakowska K., Kozłowska E., Szewczyk M.: Analiza deficytu samo-

opieki u chorych ze stomią w oparciu o teorię pielęgniarstwa Dorothy
Orem. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne. Wydawnictwo: Ter-
media, 2007;1,16-22.

3. Cierzniakowska K., Szewczyk M., Cwajda J. i wsp.: Wybrane procedury

w opiece okołooperacyjnej nad chorym ze stomią. Przew. Lek. 2005; 2,
87-92.

4. Cierzniakowska K. i wsp.: Irygacja. Valetudinaria, Postępy Medycyny Kli-

nicznej i Wojskowej. 2002; 7, 30-32.

5. Cwajda J., Szewczyk M., Cierzniakowska K. i wsp.: Edukacja jako ele-

ment procesu adaptacji chorych ze stomią jelitową. Pielęgniarstwo Pol-
skie, 2005;1/19,109-114.

6. Głuszek S.: Adaptacja chorego ze stomią do nowej sytuacji zdrowotnej.

Proktologia, 2003;37-40.

7. Jarosz M.: Żywienie chorych ze stomią. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Wydanie I., Warszawa 2007.

8. Jędrasiak L., Skokowsa B., Bączyk G.: Pacjent ze stomią – funkcja edu-

kacyjna pielęgniarki. Pielęgniarstwo Polskie, 2007;2-3,24-25, 128-131.

9. Kózka M.: Standardy pielęgnowania chorego ze sztucznym odbytem

brzusznym (stomią).- w – Kózka M. (red.): Wybrane standardy opieki pie-
lęgniarskiej. Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Instytut Pielęgniarstwa
CM UJ, Kraków 1997.

10. Szewczyk M., Ślusarz R.: Pielęgniarstwo w chirurgii. BORGIS – Wydaw-

nictwo Medyczne, Wydanie II, Warszawa 2006.

11. Szczepkowski M.: Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Prok-

tologia 2004; 5/3, 222-239.

12. Woynorowska B.: Zdrowie, edukacja zdrowotna, promocja zdrowia. – w

– Jaczewski A.: Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania.
Warszawa 2005, 210-228.

13. Wrońska I.: Rola społeczno zawodowa pielęgniarki. Studium z zakresu

współczesnego pielęgniarstwa. CEM, Warszawa 1997; 37-41.

14. Wyrzykowska M.: Ocena opieki pielęgniarskiej w opinii pacjentów. Pielę-

gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007;1,3-10.

15. Internet: strona http://www.stomia.info.pl

Adres do korespondencji: mgr Alicja Chrobak, Klinika Chirurgii Klatki Pier-
siowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr
2, im. WAM, 113, 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego, tel. [phone], e-mail:
[e-mail]

A. Chrobak

582

Notatki