Epidemiologia gruz
licy.
Epidemiologia gruz
licy
Wykrywanie prÄ…tka gruz
licy
Wykrywanie prÄ…tka gruz
licy
Profilaktyka gruz
licy
y
ródła
 Gruz
lica i choroby układu oddechowego
w Polsce w 2006 roku
pod redakcjÄ… Ireneusza Szczuki
Instytut Gruz
licy i Chorób Płuc.
Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruz
licÄ…
Dane z Centralnego Rejestru Gruz
licy i Głównego Urzędu Statystycznego
Zakażenie prątkiem gruz
licy
wð Definicja: wnikniÄ™cie i rozwój drobnoustroju w organizmie
żywym.
wð Zakażenie prÄ…tkiem gruz
licy jest jednym z najbardziej
rozpowszechnionym na świecie: około: 30% populacji  1,8 mld
ludzi. O zakażeniu, w populacji nie szczepionej BCG, mówi
dodatni odczyn tuberkulinowy
wð 1 chory obficie prÄ…tkujÄ…cy zakaża przeciÄ™tnie 10 osób. W Polsce
w ciągu roku zakażeniu ulega około 80  90 tys.osób rocznie.
wð Zakażenie prÄ…tkiem gruz
licy stwarza ryzyko zachorowania
trwające całe życie, ale ryzyko to szacuje się na poziomie 5-8%
populacji zakażonej. Na świecie rocznie choruje na gruz
licÄ™ 7-8
mln ludzi, a umiera 2-3 mln chorych.
Kraje o najwyższym współczynniku
zgłaszania zachorowań na gruz
licÄ™ w
roku 2003 na 100 000 ludności
TB notification rates, 2003
0-24
25-49
50-99
100 or more
No report
Pojęcia podstawowe
wð Zapadalność na gruz
licę określa liczbę nowych
zachorowań na gruz
licÄ™ w ciÄ…gu roku na 100 000
mieszkańców.
wð Chorobowość okreÅ›la liczbÄ™ chorych na gruz
licÄ™ na
100 000 mieszkańców oszacowaną w ciągu roku objętego
badaniem.
wð Umieralność z powodu gruz
licy określa liczbę zgonów z
powodu tej choroby przeliczoną na 100 000 mieszkańców
i zanotowaną w ciągu roku objętego badaniem.
wð Åšmiertelność z powodu gruz
licy to odsetek osób, które
zmarły z powodu gruz
licy wśród wszystkich chorych na
tÄ… chorobÄ™.
Definicje przypadków gruz
licy
wð Przypadek gruz
licy  chory, u którego rozpoznanie gruz
licy
zostało potwierdzone w badaniu bakteriologicznym lub takie
rozpoznanie postawił klinicysta na podstawie objawów i badań
radiologicznych i wdrożył leczenie.
wð Przypadek pewny gruz
licy  chory z dodatnim wynikiem
bakteriologicznym  stwierdzono Mycobacterium tuberculosis
complex w posiewie.
wð Nowy przypadek  chory nigdy nie leczony z powodu gruz
licy
lub leczony krócej niż miesiąc.
wð Wznowa  chory, u którego kiedyÅ› rozpoznano
gruz
licę,leczony i uznany za wyleczonego, u którego wystąpił
nowy epizod choroby potwierdzony bakteriologicznie.
Zjawiska wpływające na sytuację
epidemiologicznÄ… z powodu gruz
licy
wðSytuacja ekonomiczna  niedożywienie, problem
alkoholizmu i narkomanii.
wðRuchy migracyjne ludnoÅ›ci.
wðStany obniżenia odpornoÅ›ci organizmu:
AIDS;
nowotwory krwi, układu chłonnego oraz guzy lite, a
także stosowanie chemio- i radioterapii;
przewlekła kortykosteroidoterapia
cukrzyca insulinozależna;
niewydolność nerek.
Zapadalność na gruz
licÄ™
wszystkich postaci w Polsce w
latach 1957-2006 w wybranych
grupach wieku
Nowe zachorowania 
88,3% (7585)
Wznowy 
11,7% (1008)
2006 7884 26 129 2351 3424 1954 20,7 0,4 4,6 16,7 34,1 38,4 Gruz
lica płuc
Zapadalność na gruz
licÄ™ wszystkich
postaci w Polsce w latach 1965-2006
(współczynnik na 100 000 ludności)
Zapadalność na gruz
licÄ™ wszystkich postaci
wg płci i wieku w Polsce w 2006 roku
(współczynnik na 100 000 mieszkańców)
Umieralność z powodu gruz
licy w Polsce w latach
1965  2005. Współczynnik na 100.000 ludności
Struktura kliniczna zachorowań na gruz
licÄ™
w Polsce w 2006 roku
Wyniki leczenia chorych na gruz
licę płuc
potwierdzonÄ… bakteriologicznie zarejestrowanych
w Polsce w roku 2005
Zapadalność
na gruz
licÄ™ w
Polsce w 2006
roku wg
województw
(współczynnik
na 100 000
mieszkańców)
Zapadalność na gruz
licÄ™ wszystkich postaci w
Polsce wg województw w latach 2002-2006
(współczynnik na 100 000 ludności)
Metody wykrywania chorych na gruz
licę układu
oddechowego w Polsce w latach 1970 - 2006
Udział chorych na gruz
licę płuc potwierdzoną
bakteriologicznie wśród ogółu chorych w Polsce
w roku 2006 wg województw
Struktura bakteriologiczna zachorowań
na gruz
licę układu oddechowego
w Polsce w latach 1970-2006
Powstawanie ziarniniaka
gruz
liczego
Proliferacja
Aktywowany makrofag
komórek T Wielojądrzasta
komórka olbrzymia
CzÄ…steczki
kostymulujÄ…ce
Fuzja
APC
TNF-Ä…
komórek
IFN-Å‚
TCR
TNF-²
MHC
TNF-að
antygen
IL-2
aktywacja
IL-12
IL-3
IL-1
GM-CSF
Aktywacja
Niedojrzały
Komórka
komórek T
makrofag
nabłonkowata
PrÄ…tek gruz
licy i inni przedstawiciele
rodziny Mycobacteriaceae
wð Mycobacterium tuberculosis complex:
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium bovis BCG
wð PrÄ…tki inne niż M. tuberculosis - prÄ…tki niegruz
licze lub
atypowe (do chorobotwórczych dla człowieka - wywołują
mykobakteriozy - należy: M. avium intracellulare, M.
xenopi i M. kansasi
Fotochromogenne
Skotochromogenne
Niechromogenne
Szybko rosnÄ…ce.
Rodzaj materiału od chorego na gruz
licÄ™ do
diagnostyki mikrobiologicznej
wð Plwocina lub plwocina indukowana (nebulizacja hipo- lub
hipertonicznym roztworem NaCl)
Trzykrotne pobranie materiału w objętości 3-5 ml, najlepiej rano,
do jałowych, zakręcanych pojemników.
Åšlina w diagnostyce gruz
licy jest materiałem nieprzydatnym!!!
wð PopÅ‚uczyny żoÅ‚Ä…dkowe
wð PopÅ‚uczyny oskrzelowo-pÄ™cherzykowe lub bronchoaspirat
wð PÅ‚yn z opÅ‚ucnej
wð W gruz
licy pozapłucnej: mocz, płyn mózgowo-rdzeniowy,
wyskrobiny z kości i szpik kostny, krew miesiączkowa lub
wyskrobiny z macicy, bioptaty węzłów chłonnych, tkanek i
skóry, krew obwodowa
Konwencjonalne metody mikrobiologiczne
wykrywania prÄ…tka gruz
licy
wð Badanie mikroskopowe (bakterioskopia)  wykorzystuje wÅ‚aÅ›ciwoÅ›ci
kwasooporności prątków (metoda Ziehla i Neelsena). Do barwienia
rozmazów plwociny stosuje się alkoholowy roztwór fuksyny zasadowej
(barwniki anilinowe). Prątki nie ulegają odbarwieniu w środowisku
kwasów, zasad i alkoholi. Fluorescencyjna modyfikacja metody stosuje
auraminę, rodaminę lub oranż akrydyny. Metoda ma wysoką
swoistość(>95%),ale niską czułość (powyżej 10 000 prątków w 1 ml
badanego materiału).
wð Hodowla (posiew) prÄ…tków na pożywce Lowensteina i Jensena. CzuÅ‚ość
nawet przy 10 bakteriach w 1 ml materiału. Czas oczekiwania na wynik
ponad 2 tyg. Wzrost prątków możliwy do wykrycia testem niacynowym,
zwłaszcza przy ocenie lekoooporności
Systemy hodowlane prÄ…tka
gruz
licy
wðPrzyspieszajÄ… czas oczekiwania na wynik do 1
tygodnia
wðUmożliwiajÄ… szybkie wykonanie wrażliwoÅ›ci na
leki przeciwprątkowe i ocenę lekooporności
wðUmożliwiajÄ… odróżnienie Mycobacterium
tuberculosis complex od MOTT.
wðUmożliwiajÄ… wykrycie prÄ…tka w materiaÅ‚ach
skąpoprątkowych (krew, płyn mózgowo-
rdzeniowy, mocz, szpik kostny itp.)
Systemy hodowli prątków nie
wymagajÄ…ce specjalistycznej aparatury
wð Septi-Chek AFB. Równoczesna hodowla w pożywce
płynnej i stałej. Wzrost prątków odczytywany wizualnie
po 7 dniach
wð MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube).
Hodowla w płynnej pożywce Midllebrooka 7H9 z
odczynnikiem fluorescencyjnym reagującym na stężenie
tlenu w pożywce.
wð MB Redox. System hodowli prÄ…tków w pożywce
Kirchnera z dodatkiem soli tetrazolowych, które w
wyniku metabolizmu prątków przechodzą w barwnych
formazan (żółty lub czerwony)
Automatyczne systemy
hodowli prątków
wð Radiometryczny system hodowli prÄ…tków Bactec 460-Tb.
Hodowla prątków w pożywce Midllebrooka z kwasem
palmitynowym znakowanym węglem 14C. Prątki
zużywają substrat i wydalają 14C02.radioaktywność
mierzona jest w sposób dynamiczny w skali od 0 do 999
wð Kolorymetryczny system MB/BacT. PrÄ…tki rosnÄ… w
szczelnie zamkniętych probówka na pożywce
Midllerbooka. Wzrost stężenia C02 powoduje reakcję
barwnÄ… wskaz
nika kolorymetrycznego, której
intensywność rejestrowana jest w komputerze
Metoda PCR i RT-PCR w
diagnostyce prÄ…tka gruz
licy
wð Zasada PCR opiera siÄ™ na amplifikacji charakterystycznej sekwencji
genomu Mycobacterium przy udziale termostabilnej polimerazy.
Najczęściej powielanymi sekwencjami są fragmenty insercyjne DNA
IS 6110) i IS 986, gen kodujący białko 65 kDa i antygeny HPB 70 i
HPB 64. Produkt amplifikacji wykrywa siÄ™ podczas elektroforezy w
żelu agarozowym za pomocą bromku etydyny. Test wykrywa prątki
żywe i martwe i niemożliwa jest ocena skuteczności leczenia.
wð Zasada RT-PCR polega na przeksztaÅ‚ceniu mRNA lub rRNA w
cDNA za pomocą enzymu odwrotnej transkryptazy, a następnie
przeprowadzenie klasycznej reakcji PCR i elektroforezy. Możliwe
jest również wykrycie cDNA za pomocą sondy DNA znakowanej
estrem akrydyny (AMTDT  Amplified Mycobacterium Tuberculosis
Direct Test  wykrywa 2,5 fg rRNA, co odpowiada zawartości rRNA
w jednej komórce prątka i umożliwia monitorowanie leczenia).
Metody typowania szczepów prątka
gruz
licy
wð Sondy genetyczne  metoda polegajÄ…ca na hybrydyzacji DNA lub RNA
prątka z sondą genetyczną (komplementarnym łańcuchem
polinukleotydowym) znakowanym izotopami 32P, 125J lub
fluorochromami. Komercyjne sondy: AccuProbe znakowana estrami
akrydyny i SNAP z alkalicznÄ… fosfatazÄ…
wð Metoda RFLP PCR  polega na wykonaniu metody PCR, a nastÄ™pnie
pocięciu zamplifikowanego DNA z pomocą enzymów restrykcyjnych
wykryciu polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych
wð Chromatografia  wykrywa różnice w skÅ‚adzie iloÅ›ciowym i jakoÅ›ciowym
kwasów mikolowych. Najczęściej stosuje się cieczową chromatografię
wysokociśnieniową (HPLC). Kwasy mikolowe są ekstrahowane z
komórek prątków, przekształcane w estry bromofenacylowe i rozdzielane
na kolumnach C-18 o wypełnieniu krzemowym.
Wymienione metody wykonuje siÄ™ na materiale uzyskanym z hodowli
prątków, a ich swoistość wynosi 100%.
Metody zapobiegania gruz
licy wg
zaleceń Narodowego Programu
Zwalczania Gruz
licy
wðOchrona przed narażeniem na prÄ…tki gruz
licy.
izolacja chorych na gruz
licę w oddziałach szpitalnych na
początku leczenia (po 2 tyg. prawidłowego leczenia
spada ryzyko zakażenia prątkiem gruz
licy);
Prawidłowa długotrwała i wielolekowa terapia gruz
licy
wðSzczepienia BCG (w Polsce sÅ‚aby szczep Moreau,
częstość powikłań poniżej 0,20 )
wðLeczenie profilaktyczne
Stopień
objęcia
szczepieniami
BCG
noworodków
w Polsce w
roku 2006 wg
województw
Kalendarz szczepień BCG
wðNoworodki w ciÄ…gu pierwszych 24 godzin życia.
wðW 12 miesiÄ…cu życia konieczna jest kontrola na podstawie
dokumentacji medycznej  szczepi się dzieci, które nie były
zaszczepione przy urodzenia.
Modyfikacja przepisów dotyczących kalandrza szczepień na
podstawie rozporzÄ…dzenia Ministerstwa Zdrowia z 2006 roku
Skuteczność szczepienia ocenia się na 60%, a czas działania
ochronnego na około 6 lat. Szczepienie chroni przed rozwojem
ciężkich postaci gruz
licy (prosówka gruz
licza lub gruz
licze
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
Leczenie zapobiegawcze
(profilaktyczne)
wð Noworodki matek chorych na gruz
licę płuc.
wð Dzieci z dodatnim odczynem tuberkulinowym, nieszczepione BCG,
majÄ…ce kontakt z chorym na gruz
licÄ™.
wð Dzieci poniżej 6 roku życia z dodatnim odczynem tuberkulinowym,
nieszczepione BCG, bez objawów choroby, o nieustalonym kontakcie z
chorym na gruz
licÄ™.
wð Osoby dorosÅ‚e miÄ™dzy 16 a 34 rokiem życia,u których stwierdzono
konwersjÄ™ odczynu tuberkulinowego.
wð Osoby, u których współistnieje zakażenie HIV i prÄ…tkiem gruz
licy oraz
pacjenci HIV-pozytywni z kontaktem z chorym na gruz
licÄ™
Leczenie obejmuje stosowanie w monoterapii izoniazydu,
a w przypadku oporności prątków na izoniazyd  ryfampicyny.