1

Rycina 1. Patobiochemia procesu zapalnego.

TOKSYNY,
ENZYMY
LIZOSOMALNE

INFEKCJA

i/lub

USZKODZENIE TKANEK

WROTA
INFEKCJI

wzrost
przepuszczalności
ścian naczyń

- komórki tuczne
- bazocyty
- płytki krwi

układ kinin

kaskada kwasu
arachidonowego:
→prostaglandyny
→leukotrieny

C3a, C5a

Objawy zapalenia:
- obrzęk,
- ból,
- zaczerwienienie,
- wzrost temperatury

- leukotrieny,
- C5a, C3a,
- chemokiny

→ ułatwienie fagocytozy,
→ liza bakterii,
→ neutralizacja wirusów i toksyn,
→ cytotoksyczność

zmiany w śródbłonku naczyniowym
→ migracja leukocytów (w tym
limfocytów T→ INFγ), Ab

IL-1

NAPŁYW DO TKANEK:

IL-1, IL-6, TNFα

wątroba:
wytwarzanie białek
ostrej fazy



monocytów, prekursorów makrofagów

→ fagocytoza drobnoustrojów i własnych uszkodzonych komórek
→ wydzielanie cytokin prozapalnych, gł. IL-1, IL-6 i TNFα



neutrofilów, najliczniejszych komórek żernych

→ usuwanie bakterii chorobotwórczych



komórek tucznych, osiadłych w tkankach

→ degranulacja ziarnistości (heparyna i aminy wazoaktywne)
w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek i w przebiegu reakcji alergicznej

- usunięcie patogenów,
- procesy naprawcze i/lub gojenie ran (płytki krwi, ukł. krzepnięcia → fibryna;

wit.C

,

fibroblasty → kolagen)

IL-17

prezentacja

antygenu

limfocyty B
→ plazmocyty
→ Ab

skutkiem

powyższych procesów

uwalnianie amin

naczynioruchowych

IL-10: ogranicza
zapalenie

INFγ

2

Rycina 2. Podstawowe mechanizmy odpowiedzi wrodzonej i nabytej, ściśle
współpracujących w walce z patogenami. IgA – immunoglobulina A, Neu – neutrofil, NK –
komórka natural killer, PDC- plazmocytoidalna komórka dendrytyczna, MDC - mieloidalna
komórka dendrytyczna.

ORGANIZM

DEFENSYNY, IgA

ODPOWIEDŹ

NIESWOISTA

Składowe
humoralne

Składowe
komórkowe

INTERFERON

SKŁADOWE
DOPEŁNIACZA

Hamowanie
replikacji

Liza

LIZOZYM

Aktywacja

MAKROFAG

NEU

KOMÓRKA

TUCZNA

NK

Neutralizacja
toksyn,
wirusów
(np.grypy)

LIMFOCYT

B

LIMFOCYT

T

ODPOWIEDŹ
SWOISTA

Pomoc

Cyto-
toksyczność

Aktywacja

Zapalenie

F

agoc

ytoza

Fagocytoza

PRZECIWCIAŁA

Zapalenie

Zapalenie

.

BAKTERIE

WIRUSY

PDC

MDC

Prezentacja
antygenu

3

Biochemiczne i komórkowe markery procesu zapalnego

.

CYTOKINY

to małe, antygenowo nieswoiste, cząsteczki białkowe odpowiedzialne

zarówno za korzystne, jak i za szkodliwe skutki procesów zapalnych. Wyróżniamy wśród

nich:



interleukiny (m.in. IL-1, IL-6, IL-8, IL-10);



interferony (m.in. INF-α, INF-γ i INF λ);



czynniki stymulujące tworzenie kolonii (GM-CSF, G-CSF, M-CSF, EPO);



czynniki martwicy nowotworów (TNF-α, TNF-β);



chemokiny (m.in. IL-8, GRO).

Komórkami najbardziej wydajnymi w produkcji cytokin są makrofagi i limfocyty T.

Dzięki cytokinom i ich swoistym receptorom powierzchniowym komórki wzajemnie

przekazują sobie informacje. Znanych jest 29 INTERLEUKIN (IL), spośród nich kluczowe

i mające największą szansę na szersze zastosowanie kliniczne, to stymulujące procesy

zapalne: IL-1, IL-6 , IL-8 i IL-17 oraz IL-10 o działaniu przeciwzapalnym.

IL-6



jest jednym z pierwszych mediatorów zapalenia,



potencjalna użyteczność kliniczna IL-6 związana jest z dynamiką zmian jej stężenia w

osoczu - szybkiego wzrostu i krótkiego T

1/2

. Maksymalne stężenie osiągane w ciągu

2 godzin od początku procesu zapalnego,



wyprzedza objawy kliniczne i istotne zmiany we krwi innych markerów procesu

zapalnego, jak prokalcytonina czy CRP,



IL-6 uważana jest za kluczową w patobiochemii stanów zapalnych zagrażających

życiu - zespół uogólnionej reakcji zapalnej (SIRS) i wstrząs septyczny,



IL-6 może wspomóc diagnostykę różnicową i monitorowanie w stanach nagłych, w

ciężkich stanach klinicznych zwłaszcza u noworodków,



wysoka czułość diagnostyczna przy niskiej swoistości (względem przyczyny stanu

zapalnego) wymaga stosowania IL-6 wraz z innymi markerami reakcji ostrej fazy, np.

prokalcytoniną, CRP, liczbą leukocytów z rozmazem.

4

BIAKA OSTREJ FAZY

W ciągu 6-10 godzin od zainicjowania procesu zapalnego, rozpoczynają się zmiany stężeń

białek ostrej fazy (b.o.f.) we krwi (Ryc.5).

Ryc.3. Mechanizm powstawania zmian w stężeniach białek ostrej fazy.

INFEKCJA / USZKODZENIE TKANEK

IL-1, IL-6, TNF-α, INF-γ, TGF- α

HEPATOCYT

wzrost produkcji dodatnich b.o.f.:
→ CRP
→ Fibrynogen
→ α2-makroglobulina
→ ferrytyna
→ ceruloplazmina
→ α1-antytrypsyna
→ α1-antychymotrypsyna
→ haptoglobina
→ α1-kwaśna glikoproteina
→ surowiczy amyloid A (SAA)
→ amyloid P (AAP)
→ białka układu dopełniacza i inne

hamowanie produkcji

ujemnych b.o.f.:

→ albumina
→ transferyna

LIMFOCYT B / KOMÓRKA PLAZMATYCZNA – wzrost produkcji immunoglobulin

+

-

+

5

Elektroforeza białek surowicy krwi.

Białka specyficzne. Alb – albumina; α1At -

α1-antytrypsyna; α1Ag - α1 kwaśna glikoproteina; α LP- α-lipoproteiny; α1Ac- α1-
antychymotrypsyna; Cer – ceruloplazmina; Hpt – haptoglobina; α 2-M - α 2-
makroglobulina; βLP - β-lipoproteiny; Tf – transferyna; C3, C4, C5 - składowe
dopełniacza; IgA, IgM, IgD(E)-klasy immunoglobulin; CRP - białko C-reaktywne.

6

Typowe zmiany w elektroforezie białek surowicy w zapaleniach, marskości wątroby i

hipogammaglobulinemii:



7

Białko C-reaktywne

aktywuje układ dopełniacza, a powstająca składowa C5a pobudza

chemotaksję komórek żernych oraz fagocytozę - CRP ułatwia usuwanie patogenów oraz

uszkodzonych komórek własnych. Pobudza makrofagi do produkcji cytokin

przeciwzapalnych.

Wartości referencyjne: do 5 lub 10 mg/l w przypadku tzw. CRP „zapalnego” (zależnie od

laboratorium i metody).

Wartość diagnostyczna: CRP jest b.o.f. o najszybciej (początek po 4-6 godz.) i najbardziej

wzrastającym stężeniu (wzrost: co 8 godz. dwukrotny, maksymalny 10-20-krotny a w

sytuacjach skrajnych nawet 1000-krotny) oraz szybko powracającym do normy (4-5 dni).



CRP służy do wczesnej diagnostyki i monitorowania przebiegu zakażenia, niezależnie

od etiologii, w tym skuteczności antybiotykoterapii. Obserwuje się znacznie większy

wzrost stężenia CRP w ostrych infekcjach bakteryjnych (w zakażeniach ciężkich

zwykle > 50-100 mg/l) niż wirusowej (zwykle < 50 mg/l);



wzrost stężenia CRP nie zawsze koreluje z ciężkością zakażenia, szczególnie w

posocznicy i nie ma wartości rokownicznej;



CRP w zakresie wartości referencyjnych nie wyklucza zapalenia miejscowego lub

infekcji wirusowej o lekkim przebiegu, ale pozwala na wykluczenie ciężkiego

zapalenia o etiologii bakteryjnej;



w przewlekłych procesach zapalnych stężenie CRP może mieścić się w granicach

normy lub nieznacznie ją przekraczać;



u chorych immunoniekompetentnych, np. po przeszczepie szpiku lub w przebiegu

AIDS, wzrost CRP w okresie bezobjawowym sugeruje rozwój infekcji lub odrzucenie

przeszczepu, jeśli brak innych przyczyn reakcji ostrej fazy, jak niedokrwienie, uraz,

itp.;



w posocznicy noworodków podwyższone stężenie CRP w pierwszych 4 godz. życia

przemawia za zakażeniem nabytym wewnątrzmacicznie na min.12-24 godz. przed

porodem, ze względu na fakt, iż CRP nie przenika przez łożysko;



u pacjentów w stanie krytycznym CRP wzrasta również z powodów nieinfekcyjnych,

np. zabiegi operacyjne, urazy, oparzenia, ostre zapalenie trzustki, różne choroby
zapalne.

8

Odczyn Biernackiego (OB.)

Stosowany w medycynie od 1897 roku, jest miarą szybkości opadania krwinek w

niekrzepnącej krwi in vitro. OB jest wprost proporcjonalny do lepkości osocza zależnej od

białek ostrej fazy, szczególnie ↑fibrynogenu i ↑globulin oraz ↓albumin; przyspieszone

opadanie in vitro jest zjawiskiem przejściowym, stąd powinno być ocenione do 4 godzin od

momentu pobrania krwi. Kliniczne przyczyny wzrostu wartości OB obejmują: stany zapalne

(ostre i przewlekłe), chorobę reumatyczną, chorobę nowotworową, ciężkie niedokrwistości,

martwicę tkanek (zawał, uraz, zabieg operacyjny), stany fizjologiczne (ciąża, połóg,

miesiączka, podeszły wiek).

Wartości referencyjne Odczynu Biernackiego OB.

Kobiety

Mężczyźni

noworodki

0 -2 mm/godz

niemowlęta (< 6 m.ż.)

12 - 17 mm/godz

Dorośli ≤ 60 r.ż. 12 mm/godz

8 mm/godz

Dorośli > 60 r.ż. 20 mm/godz 15 mm/godz

Wartość diagnostyczna OB:



wzrasta i obniża się znacznie wolniej niż stężenie CRP - z powodu innej dynamiki zmian

stężeń b.o.f., od których najbardziej zależy;



zwykle wzrasta w stanach zapalnych, w tym infekcyjnych, szczególnie bakteryjnych

(najczęściej do 50 mm/godz, w ciężkich zakażeniach nawet powyżej 50 mm/godz), o

cięższym przebiegu z towarzyszącą gammapatią poliklonalną;



OB ma niewielką wartość diagnostyczną: może być przyspieszone w bezobjawowym

okresie choroby i sprowokować dalszą diagnostykę, w normie - nie wyklucza patologii;



OB jest tanią i czułą analizą do monitorowania aktywności choroby i skuteczności terapii

przy ustalonym rozpoznaniu;



w przypadku niezgodności wartości OB ze stanem klinicznym chorego, zaleca się ocenę

stężenia

białek ostrej fazy oraz morfologii krwi obwodowej.



OB ≥ 100 mm/godz. spotyka się w chorobach rozrostowych, zwłaszcza gammapatiach

monoklonalnych (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenströma) oraz w aktywnych

przewlekłych chorobach tkanki łącznej;

PROKALCYTONINA (PCT)

Podczas ciężkiego układowego zapalenia, szczególnie o etiologii bakteryjnej, dochodzi do

stymulacji pozatarczycowej produkcji i uwalniania PCT i N-PCT przez wszystkie

9

zróżnicowane komórki tkanek parenchymalnych, bez wzrostu stężenia kalcytoniny. Wzrost

stężenia PCT jest związany z obecnością endotoksyn bakteryjnych (Gram ujemnych –

lipopolisacharydy LPS, Gram dodatnich - kwas lipotechowy LTA i inne) i/lub mediatorów

procesu zapalnego (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8), które osiągają najwyższe stężenia przed

pojawieniem się PCT w osoczu. INF-γ, wydzielany w odpowiedzi na zakażenie wirusowe,

hamuje produkcję PCT. Prokalcytonina jest nazywana hormokiną, czyli substancją

hormonalną zachowującą się jak cytokina w przebiegu procesu zapalnego.

Znaczenie diagnostyczne wypływa z dynamiki zmian PCT we krwi - wzrost stężenia już

w 3 godzinie od zaistnienia czynnika stymulującego, maksimum w ciągu 24-48 godz. i

następnie obniżanie, gdy następuje eliminacja czynników wywołujących zapalenie (przy

prawidłowej funkcji nerek) innych niż wirusy:



czuły marker rozpoczynającej się infekcji, szczególnie ciężkiej i obarczonej ryzykiem

powikłań – dynamika zmian stężenia większa niż w przypadku CRP;



w infekcjach dolnych dróg oddechowych, również u dzieci oraz gdy gorączka u

niemowląt, PCT ułatwia szybkie różnicowanie (pomiędzy etiologią bakteryjną i inną niż

bakteryjna) oraz podjęcie decyzji o antybiotykoterapii i o ew. hospitalizacji przy zakażeniach

pozaszpitalnych;



istotny wzrost stężenia PCT stwierdza się w układowych infekcjach bakteryjnych

(najwyższe wartości), grzybiczych i pasożytniczych - wzrost PCT koreluje z ciężkością

procesu chorobowego ;



najwyższe stężenia PCT obserwuje się w ciężkich ostrych zakażeniach bakteryjnych

oraz w posocznicy,



wysokie stężenia PCT w posocznicy i SIRS mogą się przejściowo nakładać, jednak

najwyższe wartości PCT osiąga w posocznicy (nawet 1000-krotnie przewyższające wartości u

osób zdrowych);



wtórna infekcja bakteryjna daje nagły, istotny wzrost PCT w porównaniu z oznaczeniem z

dnia poprzedniego;



różnicowanie objawów zapalenia u pacjentów poddawanych immunosupresji, np. w

chorobach układowych – zaostrzenie choroby podstawowej czy nakładająca się infekcja;



w transplantologii – odróżnienie ostrej infekcji (↑ PCT) od reakcji odrzucenia przeszczepu

(PCT bez zmian);



w każdym przypadku stężenie PCT należy odnieść do objawów klinicznych oraz wyników

innych testów, w tym mikrobiologicznych;

10

Wskazówki dotyczące różnicowania ciężkich stanów infekcyjnych w zależności od

stężenia prokalcytoniny (PCT) w osoczu oraz stosowania antybiotykoterapii.

PCT w osoczu

Stan kliniczny

Antybiotykoterapia

< 0,1 ng/ml zakażenie bardzo mało prawdopodobne

brak wskazań do
antybiotykoterapii

0,1 - 0,25 ng/ml zakażenie mało prawdopodobne

0,25 - 0,5 ng/ml zakażenie możliwe, prawdopodobnie zlokalizowane

rozważyć
antybiotykoterapię

0,5 - 2 ng/ml należy podejrzewać ciężkie zakażenie

zdecydowanie
antybiotykoterapia

2 - 10 ng/ml posocznica

≥ 10 ng/ml wstrząs septyczny

NEOPTERYNA.

Jest produkowana w aktywowanych monocytach/ makrofagach, a bezpośrednim modulatorem

jej syntezy jest INF-γ. Stężenie neopteryny odzwierciedla aktualny stan aktywacji

odpowiedzi komórkowej, wskazując na etiologię infekcyjną (zarówno wirusową jak i

bakteryjną wewnątrzkomórkową oraz pierwotniakową i grzybiczą).

Neopteryna jest powszechnie akceptowanym parametrem stosowanym w celu

śledzenia przebiegu choroby retrowirusowej. Wartość rokownicza neopteryny jest

porównywalna z liczbą komórek CD4(+).

Kliniczne zastosowanie wykładników ostrej fazy.

(

SIRS- zespół ogólnoustrojowej reakcji

zapalnej; POZ- Podstawowa Opieka Zdrowotna)

Marker

Wzrost/zmiany
diagnostyczne

Spadek

Przydatność

Dostępność

WBC

dni

dni do
tygodnia

diagnostyka i monitorowanie
zapaleń/zakażeń

wszędzie
(w tym POZ)

OB

dni

dni-
tygodnie

diagnostyka i monitorowanie
zapaleń/zakażeń, stany nieciężkie

wszędzie
(w tym POZ)

elektroforeza
białek surowicy

dni-tygodnie

tygodnie

diagnostyka i monitorowanie
zapaleń/zakażeń, stany nieciężkie

wszędzie
(w tym POZ)

CRP

pierwsze
12-48 h

dni

diagnostyka reakcji zapalnej,
w różnicowaniu zakażeń bakteryjnych i

wirusowych

wszędzie
(w tym POZ)

PCT

pierwsze
3-6 h

24-48 h

stany ciężkie:
różnicowanie zakażeń bakt. od wir. np.

meningitis;

różnicowanie posocznicy (↑↑) od SIRS

(↑), monitorowanie, rokowanie -
koreluje z ciężkością zakażenia

szpitale,
szczególnie
jednostki IOM

Morfologia krwi obwodowej – wartości referencyjne.

11

Parametr

Jednostka

Kobiety

Mężczyźni

WBC x 10

9

/l (G/l)

4,0-10,0

RBC x 10

12

/l (T/l)

4,0–5,5

4,5–6,0

HGB

g/l

120-160

140-180

mmol[Fe]/l

7,45-9,93

8,96-11,52

HCT

l/l

0,37-0,47

0,40-0,54

MCV

fl

80-100

MCH

pg

27,0-32,0

fmol[Fe]

1,67 – 1,98

MCHC

g/l

320-370

mmol[Fe]/l

19,86 – 22,97

RDW

%

11,5-14,5

RET

%

0,5-1,5

x 10

9

/l (G/l)

20-120

PLT

x 10

9

/l

140-400

Leukocytogram krwi obwodowej u osób dorosłych-wartości referencyjne.

Leukocyty

Odsetek

%

Liczba bezwzględna

x 10

9

/l krwi (G/l)

L

E

UKOCYTY

d

u

że

gr

an

u

locyt

y

neutrocyty:

45-70

1,8-7,0

pałeczkowate

3 – 5

0,12 – 0,5

segmentowane

śr

ed

n

ie

eozynocyty

2 – 4

0,08– 0,4

bazocyty

0 – 1

0,0 – 0,1

monocyty

2 – 8

0,08 – 0,8

m

ałe

limfocyty

20 – 45

0,8– 4,5

Liczba leukocytów we krwi obwodowej w zależności od wieku.

Noworodki

9,0 – 30,0 x 10

9

/l

12 miesięcy

6,0 – 20,0 x 10

9

/l

4 - 6 lat

5,0 – 15,5 x 10

9

/l

10 lat

4,5–13,5 x 10

9

/l

Dorośli

4,0– 10,0 x 10

9

/l

Za infekcją o etiologii bakteryjnej przemawia: wzrost całkowitej liczby krwinek białych

≥ 14000/μl lub/i przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego neutrofilów (większy odsetek

12

komórek pałeczkowatych lub pojawienie się we krwi obwodowej komórek niedojrzałych -

metamielocytów > 6%) lub bezwzględna liczba neutrofilów pałeczkowatych ≥ 1500/μl.

NIEDOKRWISTOŚĆ W PRZEWLEKŁYCH ZAPALENIACH.

Przewlekłym stanom patologicznym (nowotwory i przewlekłe procesy zapalne, w tym

zakażenia) towarzyszy niedokrwistość chorób przewlekłych (anaemia of chronic disease -

ACD). Pobudzenie układu immunologicznego i tkankowe efekty działania cytokin (interferon

γ, TNF-α, IL-1, IL-6) powodują rozwój ACD w następujących mechanizmach:

1˚. Bezpośrednie zaburzenie różnicowania i proliferacji komórek linii erytropoetycznej.

2˚. Upośledzone wytwarzanie erytropoetyny w nerkach i zmniejszona ekspresja receptorów

dla erytropoetyny

3˚. Nieprawidłowy metabolizm żelaza (Fe) – mniejsza dostępności Fe dla erytropoezy np.:



zwiększona produkcja białek wiążących żelazo, apoferrytyny (białko ostrej fazy) i

laktoferryny (pobudzone granulocyty), oraz nasilenie wychwytu jonów żelaza przez

makrofagi, wiodące do zatrzymania żelaza w układzie komórek fagocytujących;



zwiększona ekspresja hepcydyny hamującej uwalnianie jonów żelaza z makrofagów i

wchłanianie żelaza w dwunastnicy.

4˚. Umiarkowane skrócenie czasu przeżycia erytrocytów – przedwczesna hemoliza w

układzie pobudzonych monocytów i makrofagów.

W zależności od dominacji w.w. mechanizmów, w morfologii krwi obwodowej obserwujemy

obraz niedokrwistości normocytarnej (ok. 80% przypadków) bądź mikrocytarnej. W praktyce

klinicznej dla różnicowania ACD z niedokrwistością z niedoboru żelaza, posługujemy się

oceną metabolizmu Fe (Tab.): stężeniem ferrytyny stężeniem ferrytyny: 10-200μg/l (śr.35

μg/l) u kobiet i 15-400μg/l (śr.90 μg/l) u mężczyzn, stężeniem transferryny: 200-400 mg/dl

lub całkowitą zdolnością wiązania żelaza (total iron-binding capacity - TIBC) 250-420 μg/dl,

stężeniem rozpuszczalnych receptorów dla transferyny (sTfR): 1,9-4,4 mg/l u kobiet i 2,2-5,0

mg/l u mężczyzn, które jest niezależne od stanów ostrej fazy, niedożywienia czy

niewydolności wątroby i cechuje się niewielką zmiennością osobniczą;

stężeniem jonów żelaza (Fe): 60-180 μg/dl (u kobiet średnio mniej o 20 μg/dl).

13

Ocena metabolizmu żelaza w diagnostyce różnicowej niedokrwistości chorób

przewlekłych.

Faza niedoboru

Ferrytyna

Transferyn
a
(TIBC)

sTfR

Fe

MCV,
MCH,
MCHC

RDW

HGB
RBC
HCT

RZECZYWISTY NIEDOBÓR ŻELAZA
zubożenie magazynów Fe

↓

N

N

N

N

N

N

utajony niedobór Fe

↓↓

↑

↑

↓

N

N lub ↑ N

niedokrwistość z niedoboru
Fe

↓↓↓

↑↑

↑↑

↓↓↓ ↓

↑

↓

NIEPRAWIDŁOWY METABOLIZM ŻELAZA
niedokrwistość chorób
przewl.

N lub ↑

↓

N

↓

N lub ↓ N lub ↑ ↓

TROMBOCYTOZA I TROMBOPENIA.

Trombocytoza (nadpłytkowość) > 450 G/l - odczynowy wzrost liczby płytek krwi możemy

obserwować w przewlekłych chorobach infekcyjnych i zapalnych, np. w gruźlicy.

Trombopenia (małopłytkowość) < 100 G/l. Odwołując się do ogólnie przyjętej klasyfikacji

małopłytkowości, udział czynników infekcyjnych w obniżaniu liczby płytek we krwi

obwodowej przedstawiono w tab.

Przyczyny małopłytkowości w chorobach zakaźnych.

Klasyfikacja

Proponowany mechanizm

Czynnik etiologiczny

Trombopenie
„centralne”
nabyte

- ↓ wytwarzania PLT,
- Replikacja wirusów w megakario-

cytach indukuje zmiany zwyro-
dnieniowe i obumieranie krwinek

- Wirusy: różyczki, świnki, CMV,

mononukleozy zakaźnej,
parwowirusy, wzw, HIV,

- Bakterie: gruźlica

Trombopenie
„obwodowe”
immunologiczne

- Uszkodzenie krążących PLT i zmiana

ich antygenowości → tworzenie
przeciwciał → eliminacja PLT

- Toksyny bakteryjne
- W posocznicy o etiologii bakte-

ryjnej w 20-90% przypadków

Trombopenie
„obwodowe”
nieimmunologiczne

- Ze zużycia

- Toksyny bakteryjne
(werotoksyna)
- Zakażenie wywołujące zespół

hemolityczno-mocznicowy.

Zakażenie HIV może obniżać liczbę PLT w dwóch mechanizmach: w centralnym –

uszkodzenie megakariocytów przez wirusy oraz obwodowym – nasilone niszczenie

trombocytów we krwi. U około 50% osób zakażonych HIV po około 10 latach rozwija się

małopłytkowość.

Zapamiętaj!

14

WBC - za infekcją o etiologii bakteryjnej przemawia: wzrost całkowitej liczby krwinek

białych ≥ 14000/μl, przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego neutrofilów (większy odsetek

komórek pałeczkowatych lub pojawienie się we krwi obwodowej komórek niedojrzałych -

metamielocytów > 6%), bezwzględna liczba neutrofilów pałeczkowatych ≥ 1500/μl.

OB - kliniczne przyczyny wzrostu wartości OB obejmują: stany zapalne (ostre i

przewlekłe), chorobę reumatyczną, chorobę nowotworową, ciężkie niedokrwistości, martwicę

tkanek (zawał, uraz, zabieg operacyjny), stany fizjologiczne: ciążę i połóg, miesiączka,

podeszły wiek.

Dodatnie białka ostrej fazy obecne w surowicy w stosunkowo wysokim stężeniu dążą

głównie z α2-globulinami, w mniejszym stopniu z α1-globulinami, a wzrost γ-globulin w

zapaleniach (widoczny w elektroforezie zwykle po 2-3 tygodniach) ma charakter

poliklonalny.

CRP służy do wczesnej diagnostyki i monitorowania przebiegu zakażeń, niezależnie od

ich etiologii, w tym skuteczności antybiotykoterapii. Znacznie większy wzrost stężenia CRP

w ostrych zakażeniach o etiologii bakteryjnej (w ciężkich zakażeniach > 50-100 mg/l) niż

wirusowej (zwykle, nawet w cięższych infekcjach < 50 mg/l).

Prokalcytonina - wzrost stężenia PCT już w 3 godzinie od zaistnienia czynnika

stymulującego, maksymalne stężenie osiąga w ciągu 24-48 godz. i następnie stopniowo

spada, gdy brak czynników wywołujących zapalenie; dotyczy to zakażeń, których przyczyną

nie są wirusy.

Przypadek:

Pacjent lat 47 przyjęty do Oddziału Chorób Wewnętrznychh z powodu stanów

gorączkowych od kilku dni, uogólnionych bólów mięśniowych i narastającego

osłabienia. Obecne odleżyny okolicy krzyżowej i uda prawego. W wywiadzie ZZSK

(zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) leczone od 15 lat, głównie NLPZ.

Badania laboratoryjne:

Morfologia krwi obwodowej: HGB: 4,6 mmol/l, Ht: 23 l/l, RBC: 3,08 T/l, MCV: 73 fl,

WBC: 14,5 G/l, PLT: 301 G/l.

OB: 103 (w następnych oznaczeniach: 103 i 80) mm/po 1 godz.

Badania biochemiczne:

Żelazo: 12,1 µg/dl, TIBC: 26 µg/dl, sTfR: 5,9 mg/l

CRP: 337 (w następnych oznaczeniach: 337, 110 i 65) mg/l, PCT: >10 (w następnych

oznaczeniach: <5) ng/ml.

15

Posiew krwi dodatni: Streptoccocus haemoliticus gr. A pyogenes +++ (posiew kontrolny

ujemny).

Posiew z odleżyny dodatni: Streptoccocus haemoliticus gr. A pyogenes +++ ,

Staphylococcus aureus++.

Rozwiązanie przypadku: w badaniach dodatkowych dotyczących stanu

zapalnego/zakażenia stwierdzono: nieznaczne podwyższenie liczby leukocytów ale

znaczny wzrost stężenia OB, CRP oraz PCT przemawiające za ciężkim zakażeniem

układowym, najprawdopodobniej o etiologii bakteryjnej. Zanim jeszcze uzyskano

dodatni wynik posiewu krwi, konieczne było wdrożenie antybiotykoterapii. Obraz

nasilonego, stanu zapalnego wywołanego posocznicą, nakłada się na obraz przewlekłego

zapalenia wynikającego z ZZSK. Jednak tak wysokie stężenie CRP oraz PCT wraz z

objawami klinicznymi jasno przemawiają za ciężkim ostrym zakażeniem układowym,

wymagającym natychmiastowej antybiotykoterapii.

Niskie wartości parametrów czerwonokrwinkowych oraz stężenie jonów żelaza

wskazują zarówno na niedokrwistość chorób przewlekłych, jak i na niedobór żelaza,

najprawdopodobniej będący powikłaniem leczenia ZZSK. Zwraca również uwagę

bardzo niskie stężenie TIBC, choć w niedoborze żelaza powinno osiągać wartości

powyżej, lub bliskie górnej granicy normy, jednak jest ujemnym białkiem ostrej fazy.

Podejrzenie niedoboru żelaza potwierdza podwyższone stężenie rozpuszczalnych

receptorów transferryny sTfR

Opracowała dr med. Miłosława Zowczak-Drabarczyk

Piśmiennictwo:

Becker KL, Snider R, Nylen ES: Procalcitonin in sepsis and systemic inflammation: a

harmful biomarker and a therapeutic target. Br J Pharmacol. 2010; 159: 253-264.

Celik IH, Demirel FG, Uras N i wsp. What are the cut-off levels for IL-6 and CRP in

neonatal sepsis? J Clin Lab Anal, 2010; 24: 407-412.

Chazan R: Współczesna diagnostyka kliniczna zakażeń układu oddechowego. Pol Merk Lek.

2011; 179:316-319.

Henry JB: Clinical diagnosis and management by laboratory methods. W.B. Saunders

Company, Philadelphia, 2006 (22

th

edition).

16

High KP, Bradley SF, Gravenstein S i wsp.: Clinical Practice Guideline for the Evaluation

of fever and infection in older adult residents of ling-term care facilities: 2008 update by the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 48: 149-171.

O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG i wsp.: Guidelines for evaluation of new fever in

critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine

and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med. 2008; 36: 1330-1349.

Płusa T.: Zakażenia i możliwości ich kontrolowania. Pol Merk Lek. 2011; 179: 310-312.

Schuetz P, Albrich W, Mueller B.: Procalcytonin for diagnosis of infection and guide to

antibiotic decisions: past, present and future. BMC Med. 2011; 9:107.

Tavares E, Minano FJ: Immunoneutralization of the aminoprocalcitonin peptide of

procalcitonin protects rats from lethal endotoxaemia: neuroendocrine and systemic studies.

Clin Sci. 2010; 119: 519-534.

Wietlicka I, Korzeniowska K, Jabłecka A: Neopteryna. Farmacja Współczesna, 2008; 1:

241-247.