1

Małgorzata Klak
Zdrowie Publiczne
N II st., gr.2

Analiza koszt- efekt

Większość państw, niezależnie od przyjętej organizacji systemu ochrony

zdrowia, przeżywa ciągły kryzys finansowy związany z wydatkami na cele
zdrowotne. Naturalną drogą walki z tym kryzysem jest ograniczenie kosztów.
Potrzeb zdrowotnych jest znacznie więcej niż możliwości ich zaspokojenia,
przewyższają możliwości finansowe. Trzeźwa ocena sytuacji jednoznacznie
wskazuje, iż niemożliwe jest pokrycie wszystkich potrzeb zdrowotnych. Wynika to
właśnie z ograniczonych zasobów, czyli skończonej ilości środków, jakie każdy kraj
lub jego obywatele są w stanie przeznaczyć na poprawę zdrowia. Co więcej,
finansowanie jednej procedury najczęściej uniemożliwia lub w znacznym stopniu
ogranicza płacenie za inną. Innymi słowy w celu realizacji jednego sposobu leczenia
trzeba poświęcić inny. Ten „poświęcony” sposób leczenia łączy się z określonym
kosztem zwanym kosztem alternatywnym( inaczej kosztem utraconych możliwości).
Jest on wartością najcenniejszą niewykorzystanej alternatywy. Powstaje więc
konieczność

wyboru

pomiędzy

alternatywnymi

sposobami

wykorzystania

ograniczonych zasobów. Każda decyzja wiąże się z określonymi wynikami
osiągniętymi pewnymi kosztami.

Zainteresowanie oceną ekonomiczną programów zdrowotnych wynika między

innymi z dysproporcji pomiędzy gwałtownym wzrostem wydatków na opiekę
zdrowotną( nie tylko liczone w wartościach bezwzględnych, ale i względnych- jako
odsetek całkowitego dochodu poszczególnych państw, czyli produktu krajowego
brutto), wyhamowaniem rozwoju gospodarczego oraz pojawieniem się nowych
oczekiwań społeczeństw w stosunku do medycyny. Wydatki na ochronę zdrowia
spowodowane wieloma czynnikami, takimi jak postęp w medycynie, wzrost
demograficzny, starzenie się społeczeństw itp., zaczęły przewyższać możliwości
finansowe państw. Spowodowało to, że zaczęto uważniej przyglądać się strukturze
wydatków na ochronę zdrowia oraz szukać możliwości rozsądnego zarządzania
ograniczonymi środkami przeznaczonymi na opiekę zdrowotną głównie poprzez
podejmowanie racjonalnych i efektywnych finansowo decyzji dotyczących alokacji
ograniczonych środków w ochronie zdrowia.

Przy szacowaniu kosztów leczenia i efektów hospitalizacji pacjentów,

przydatne mogą okazać się odpowiednio dobrane metody, takie jak analiza koszt-
korzyść (cost-benefit analysis – CBA), analiza koszt- efekt(cost-effect analysis –
CEA) oraz analiza identyfikacji kosztów. Uogólniając, można stwierdzić, że
wymienione powyżej analizy pomagają odpowiedzieć m.in. na pytanie: czy
stosowane leczenie jest skuteczne i opłacalne (albo: na ile jest opłacalne), a więc
czy leczenie ma sens również w znaczeniu ekonomicznym?

Analiza identyfikacji kosztów jest najprostszą metodą badań ekonomicznych

w medycynie. Jej zadaniem jest prosta identyfikacja kosztów związanych z
zastosowanym postępowaniem diagnostycznym lub terapeutycznym. Koszty mogą
być wyrażone w odniesieniu do konkretnej usługi (np. koszt badania
laboratoryjnego) luz do całego procesu rozpoznawczo-diagnostycznego (np. koszt

2

hospitalizacji chorego na zapalenie płuc). Nie ocenia ona ani efektów klinicznych,
ani ekonomicznych. Ma ona zastosowanie jedynie w przypadku można
porównywania obciążenia finansowe związane z usługami medycznymi o podobnej
skuteczności klinicznej. W analizie koszt- korzyść wszystkie porównywane wartości
wyrażone są w jednostkach monetarnych, a zatem nie tylko koszt, ale również
korzyść wynikająca z wyleczenia pacjenta, musi być podana w wartości pieniężnej.
Analiza ta odpowiada na pytanie: czy korzyści, odniesione w wyniku leczenia
przewyższają poniesione koszty? Z kolei analiza koszt- efekt porównuje wartość
monetarną poniesionych kosztów z efektami zdrowotnymi, które mogą być
wyrażone np. w latach życia w zdrowiu, zyskanych dzięki wyleczeniu, liczby
pacjentów wyleczonych przy stosowaniu danego programu leczniczego itp. - daje
informację na temat wysokości kosztów poniesionych na osiągnięcie określonego
efektu terapeutycznego.

Przeprowadzanie analiz kosztów( zwłaszcza CEA i CBA), mogłaby wskazać

menedżerom opieki zdrowotnej źródła pozyskiwania ewentualnych oszczędności.
Dokładna wiedza na temat czynników generujących najwyższe koszty, mogłaby stać
się również przydatnym narzędziem decyzyjnym dla dyrektorów szpitali i
ordynatorów oddziałów intensywnej terapii noworodka. Biorąc pod uwagę sytuację
finansową większości szpitali w Polsce, należy przypuszczać, że kwoty wypłacane
szpitalom przez Narodowy Fundusz Zdrowia są przeważnie niższe od kosztów
ponoszonych przez świadczeniodawców w ramach danej hospitalizacji. W związku z
tym, porównanie realnych kosztów hospitalizacji z wyceną odpowiednich procedur
narzuconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia, mogłoby stanowić poważny argument
w negocjacjach z NFZ przy kontraktowaniu świadczeń zdrowotnych z tego zakresu.

Analiza koszt- efekt jest najpopularniejszą formą badań ekonomicznych w

naukach medycznych. Przyczyn popularności tej analizy należy poszukiwać w
sposobie ujęcia efektywności danej procedury medycznej. W tym miejscu warto
zaznaczyć, że poszczególne rodzaje analizy są do siebie zbliżone w sposobie
pomiaru i ujęcia kosztów analizowanych procedur medycznych. Koszty we
wszystkich powyżej wymienionych analizach są kwantyfikowane w jednostkach
pieniężnych. Natomiast sposób ujęcia i pomiaru efektywności leczenia stanowi
podstawę rozróżnienia odmiennych typów analiz ekonomicznych. Zaletą tego typu
analizy jest możliwość dowiedzenia, że poniesione koszty mogą w istocie wiązać się
z konkretnymi wynikami( polega to na porównaniu kosztów i efektów pomiędzy
alternatywami). Celem analizy jest więc dostarczenie wiarygodnych danych
naukowych dotyczących kosztów i efektów leczenia, użytecznych w procesach
decyzyjnych w ochronie zdrowia np. dotyczących refundacji ocenianego leku lub
opłacalności zastosowania procedury medycznej.

Definicje analizy koszt- efekt ( CEA, ang. cost-effectiveness analysis)

1. typ analizy ekonomicznej, której wyniki zdrowotne porównywanych technologii
medycznych mierzone są w jednostkach naturalnych (np. uniknięcie zgonu,
zyskane lata życia, uniknięcie zawału itp.)
2. podstawowa metoda naukowa stosowana w ocenie opłacalności procedur
medycznych, ocenia koszty w powiązaniu z rezultatami klinicznymi
3. porównanie kosztów różnych możliwości osiągania danego celu (np. liczby
uniknionych zagrożeń, ocalone lata życia). Podobna jest do analizy kosztów i
korzyści, z tym że w analizie koszt-efekt nie jest wymagane wyrażenie wszystkich
korzyści w jednostkach monetarnych

3

W tej analizie, podobnie jak w innych rodzajach pełnych analiz, koszty

leczenia ujęte są w jednostkach pieniężnych. Natomiast skuteczność leczenia jest
przedstawiona w postaci jednostek naturalnych., czyli takich samych lub zbliżonych
do parametrów końcowych stosowanych w badaniach klinicznych. Jest to złożony
proces identyfikacji, pomiaru i integracji danych o kosztach i efektach leczenia. W
pierwszym etapie istotne jest określenie przedmiotu analizy i uwarunkowań
klinicznych. Często analiza CEA jest wtórna do badania klinicznego, którego celem
jest samo określenie skuteczności leczenia. Populacja objęta badaniem i warunki
badania klinicznego odbiegają od warunków rzeczywistych, co nie jest bez
znaczenia w analizie ekonomicznej. Prowadzący analizy ekonomiczne powinni
także wiedzieć, jak prowadzone są badania kliniczne( standart Goud Clinical
Practice- GCP) oraz potrafić je prawidłowo ocenić zgodnie z zasadami medycyny
opartej na dowodach naukowych- EBM( Evidence Based Medicine). Wybór
odpowiednich punktów końcowych analizy (tzw. twarde lub pierwszorzędowe
punkty końcowe np. śmiertelność, dni wolne od powikłań oraz tzw. zastępcze lub
drugorzędowe punkty końcowe np. wskaźniki laboratoryjne) ma zasadnicze
znaczenie z punktu widzenia oceny skuteczności terapii. Dużą rolę odgrywa też
epidemiologia. Chorobowość czy zachorowalność związana z danym schorzeniem
daje podstawę do szukania odpowiedzi na pytanie: „ile kosztuje dana choroba?”
Następną ważną rzeczą jest wybór alternatywnej procedury medycznej, która
powinna być najtańsza albo najczęściej stosowana. W odniesieniu do promocji
zdrowia analiza koszt- efekt przyjmuje wąską perspektywę, koncentrując się na
najlepszym sposobie wprowadzenia określonego programu, jeśli nie są
kwestionowane jego cele. Alternatywa, jaka pozwalałaby na uzyskanie efektu po
najniższych kosztach lub dałaby największe efekty wykorzystania nakładów, byłaby
najbardziej efektywna pod kątem kosztów i efektów. Jeśli program został już
wprowadzony, na tym poziomie oceny zwraca się uwagę na wydajność techniczną,
to znaczy jaki jest najlepszy sposób jej prowadzenia. Porównania mogą być
prowadzone tylko między programami posiadającymi ten sam cel. Pomiar
wybranego wyniku musi odpowiadać celowi np., jeżeli celem jest doprowadzenie
do zaprzestania palenia, wtedy liczba osób, które zaprzestały palić jest ważna dla
pomiaru wyniku.

Analiza może być prowadzona z określonego punktu widzenia (jednego lub

wielu). Zalecany jest najszerszy z możliwych- społeczny- uwzględniający wszystkie
koszty bez względu na to, kogo dotyczą. Często również przyjmuje się punkt
widzenia płatnika świadczeń zdrowotnych lub też pacjenta. Każda ocena programu
ochrony zdrowia ocenia zarówno koszty jak i efekty leczenia na początku i na
końcu analizy. Trzeba zwrócić uwagę na to, że każde badanie ekonomiczne ma
określone ramy czasowe. Gdy dana analiza przekracza rok, należy wykonać tzw.
zabieg dyskontowania, czyli uwzględnić zmianę wartości kosztów ( i nieraz
efektów) w czasie.

Największym wyzwaniem przy przeprowadzaniu tego typu analiz jest

przeliczenie wyników klinicznych na wskaźniki ekonomiczne. Do tego celu stosuje
się pojęcie przeżywalności jakościowej.

Jeśli wiadomo, że dwie metody lecznicze

prowadzą do określonej przeżywalności, to metoda tańsza i związana z dłuższym
okresem przeżycia będzie oczywiście przewyższała metodę droższą i klinicznie
podrzędną. Sytuacja komplikuje się, gdy metoda droższa wydłuża przeżywalność w
stosunku do metody tańszej. W takich przypadkach stosuje się współczynnik
QALY(quality-adjusted-life-years, tj. lata życia skorygowane jakością), określanych

4

zwykle przez profesjonalistów medycznych lub jako subiektywne odczucie
leczonego pacjenta. QALY oznacza wycenioną wartość roku życia, w ciągu którego
normalne funkcjonowanie jest w pewnym stopniu ograniczone przez chorobę; jego
wartość wyraża się w skali od 0,0 (równowartość zgonu) do 1,0 (stan dobrego
zdrowia), chociaż może się zdarzyć, że pacjent określi rok czasu zmagania się z
ciężką chorobą jako stan gorszy od śmierci – wówczas QALY może przyjąć wartość
ujemną ,np.-0,5. W tym miejscu trzeba przypomnieć definicję jakości życia (wg
WHO) „Poczucie jednostki co do jej pozycji życiowej w ujęciu kulturowym oraz
systemu wartości, w którym ona żyje w odniesieniu do jej osiągnięć, oczekiwań,
standardów i zainteresowań” „Socjalny, fizjologiczny, psychiczny, intelektualny
dobrostan danego człowieka”.

Należy pamiętać, że świadczenia zdrowotne nie są równowartościowe i

należy wybierać te, których stosowanie przynosi wymierne korzyści, czyli – wysoką
skuteczność w leczeniu oraz opłacalność. Właśnie podejmowaniu tym decyjom
służą narzędzia ekonomi zdrowia, m. in. analiza koszt- efekt. Wzrastająca liczba
przeprowadzanych analiz (w Polsce, a przede wszystkim za granicą) potwierdza
dynamiczny rozwój tej dziedziny nauk ekonomicznych. Dlaczego tak ważne są
analizy? W wielu przypadkach przeznaczania olbrzymich ilości pieniędzy na ochronę
zdrowia często nie szło w parze z poprawą stanu zdrowotnego społeczeństwa, a z
drugiej strony niewielkie inwestycje prowadziły do znacznych oszczędności. Stąd w
dobie intensywnego postępu nauk medycznych, rozwoju metod diagnostycznych,
tworzenia bardziej zaawansowanych technologii terapeutycznych powinno się
zwracać szczególną uwagę na porównywanie kosztów i efektów. Na tej głównie
podstawie powinno się podejmować decyzje dotyczące jak najlepszego
wykorzystania ograniczonych zasobów ochrony zdrowia. Istnieją niestety pewne
ograniczenia wykorzystania narzędzi ekonomicznych. Są to:

• Etyka- ocena ekonomiczna jest tylko jednym z czynników przy

podejmowaniu decyzji- ważną rolę w medycynie odgrywa etyka- tę
jednak trudno mierzyć

• Nie można udowodnić wartości ekonomicznej bez dowiedzenia

wartości klinicznej

• Ocena ekonomiczna( przeprowadzona po wykazaniu jakości,

bezpieczeństwa skuteczności) jest kosztowna

• Specyfika systemów ochrony zdrowia w poszczególnych państwach

prawie całkowicie uniemożliwia prowadzenie międzynarodowych
badań ekonomicznych( jest ot możliwe w przypadku badań
klinicznych).

Dużą ostrożność należy wykazać w przenoszeniu wyników analiz z jednego kraju do
drugiego. Systemy ochrony zdrowia oraz uwarunkowania ekonomiczne często
znacznie się różnią. Wyniki badań klinicznych można przenieść na inny grunt,
natomiast w przypadku danych ekonomicznych nie ma ku temu podstaw. Dane
ekonomiczno- kosztowe muszą pochodzić z kraju, którego dotyczy analiza. Stąd, co
należy podkreślić, analizy ekonomiczne powinny być projektowane i prowadzone w
warunkach odzwierciedlających sytuacje danego systemu.

5

Bibliografia:

• Czech M., Orlewska E., Słownik farmakoekonomiczny, Unimed,Warszawa

2002:

• Ekonomika medycyny- kompendium dla lekarzy i studentów medycyny, praca

zbiorowa pod red. dr hab. n. med. J. J. Fedorowskiego,
dr hab. n. med. R. Niżankowskiego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002

• Getzen T., Ekonomika zdrowia, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002
• Karski J. B., Praktyka i teoria promocji zdrowia, Ce De Wu, Warszawa 2003
• www.ceestahc.org- stowarzyszenie Central and Eastern European Society of

Technology Assessment in Health Care