VI

Problematyka uzależnień i przemocy

Problematyka uzależnień i przemocy

Wstęp

1. Uzależnienia — stare i nowe ujęcia

1.1. Ujęcia i definicje uzależnienia według DSM-IV i ICD-10

1.2. Używanie szkodliwe a uzależnienie

2. Geneza i rozwój uzależnienia. Mechanizmy psychologiczne

2.1. Rozwój uzależnienia

2.2. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia

3. Następstwa uzależnienia od alkoholu. Problemy osób uzależnionych, leczących się w szpitalach i poradniach

3.1. Następstwa uzależnienia od alkoholu

3.2. Osoby uzależnione, leczące się w szpitalach i poradniach

3.3. Główne formy leczenia uzależnienia od alkoholu

4. Przemoc w rodzinie — aspekty psychologiczne

5. Kryzys suicydalny — prewencja i interwencja psychologiczna

Problematyka uzależnień i przemocy

Wstęp

Ostatni zestaw tematów, które będziemy omawiać w trakcie naszego kursu związany jest

z problematyką uzależnień i przemocy. Czasy współczesne nazywane są niekiedy czasami

uzależnień, ze względu na ogromnie rozpowszechnienie tych niezwykle szkodliwych

zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i społecznym zjawisk. Problematyka związana

z uzależnieniami powinna być szczególnie dobrze znana osobom pracującym w służbie

zdrowia, zarówno ze względu na znacznie większe rozpowszechnienie zjawiska

nadużywania substancji psychoaktywnych (głównie alkoholu) w populacji pacjentów opieki

zdrowotnej w porównaniu

z populacją ogólną, jak i z powodu ogromnych szkód zdrowotnych, jakie niesie ono ze sobą.

Problem uzależnień omówimy na przykładzie uzależnienia od alkoholu, jako najbardziej

powszechnego w naszym kraju, jednakże wymieniane mechanizmy psychologiczne

zaangażowane w rozwój choroby wydają się być wspólne dla wszystkich uzależnień.

Z problematyką uzależnień łączy się niekiedy zjawisko przemocy, któremu również

poświęcimy nieco uwagi. Na końcu poruszymy problem samobójstw, które — jak pamiętamy

— znajdują się w ścisłej czołówce przyczyn zgonów.

Problematyka uzależnień i przemocy

1. Uzależnienia — stare i nowe ujęcia

Zażywanie substancji zmieniających nastrój datuje się od początku istnienia człowieka. Było

ono i jest częścią spotkań rodzinnych, uroczystości, czynności religijnych i mistycznych

w wielu kulturach. W podejściu do tego zjawiska należy brać pod uwagę ogromne różnice

między różnymi społecznościami — w niektórych zażywanie substancji psychoaktywnych

jest zakazane, w innych uważane za prawidłowe i celowe. Można powiedzieć, że w każdej

kulturze wykorzystywane są środki zmieniające stan świadomości. W Europie i Stanach

Zjednoczonych dokonuje się tego głównie przy pomocy alkoholu. Większość osób

decydujących się na picie alkoholu nie ma problemu z regulacją jego spożycia tak, aby nie

stwarzało ono poważnego zagrożenia dla zdrowia lub społeczeństwa. Jednak u części z nich

picie staje się coraz większym problemem, a później — jedynym celem życia. Według

Kaplana i Sadocka (19) ryzyko to dotyczy około 13% populacji. W naszym kraju picie

alkoholu od dawna stanowi poważny problem społeczny, ekonomiczny i zdrowotny (31).

Problem osób nadużywających alkoholu rozpatrywany był początkowo głównie

w kategoriach moralnych. Alkoholików uważano za osoby o słabej lub złej woli, obciążając

ich całkowitą odpowiedzialnością za własne picie i jego następstwa. Nadużywanie alkoholu

było uważane za grzech i przejaw moralnego upadku (36). Wnioskiem z takiego ujmowania

problemu było podejmowanie w stosunku do uzależnionych różnych działań, które miały na

celu ich opamiętanie się, zawrócenie ze złej drogi i zaprzestanie picia. Przykładowo —

popularne do dziś okresowe „śluby trzeźwości” wywodzą się właśnie z modelu moralnego.

W czasach dominacji tego ujęcia nie prowadzono badań mających na celu ustalenie

skuteczności tych oddziaływań, jednak na podstawie obecnej wiedzy sądzić można, że

skuteczność modelu moralnego była bardzo niska.

Przełomem w dyskusji nad alkoholizmem okazały się prace Elvina Mortona Jellinka

(1890–1963), który — na podstawie przeprowadzonych wśród alkoholików badań —

pierwszy sformułował koncepcję stadiów picia i przedstawił zarys teorii alkoholizmu jako

choroby (18). Badania Jellinka przyczyniły się w istotnym stopniu do wprowadzenia przez

Światową Organizację Zdrowia w 1964 roku terminu uzależnienie od środka (alkoholu), które

zdefiniowano jako: „stan psychiczny, a z czasem też fizyczny, wywołany interakcją między

żywym organizmem a środkiem, charakteryzujący się zmianami zachowania i innymi

zmianami, które zawsze związane są z przymusem okresowego lub ciągłego przyjmowania

Problematyka uzależnień i przemocy

środka w oczekiwaniu na jego efekty natury psychicznej, a z czasem celem uniknięcia złego

samopoczucia związanego z jego brakiem” (ŚOZ, 1964: 8).

Prawie w tym samym czasie Amerykański Komitet do Ustalania Kryteriów Diagnostycznych

Alkoholizmu stwierdził, że jest on chorobą chroniczną, postępującą i potencjalnie śmiertelną,

charakteryzującą się fizyczną zależnością, zmienioną tolerancją lub patologicznymi

zmianami organów, bądź jednym i drugim — czyli wszystkimi bezpośrednimi i pośrednimi

skutkami picia (10).

Od początku lat siedemdziesiątych uznawanie alkoholizmu za chorobę stawało się coraz

bardziej powszechne, co prowadziło do powolnej zmiany punktu ciężkości. Alkoholik

przestawał być obiektem pogardy, stawał się natomiast osobą wymagającą pomocy

i leczenia.

Aktualne, zgodnie z sugestiami ŚOZ, używane wcześniej terminy alkoholizm i nałóg

alkoholowy zastąpione zostały określeniem zespołu uzależnienia od alkoholu, który definiuje

się jako ciężką, przewlekłą, nieuleczalną i potencjalnie śmiertelną chorobę, polegającą na

upośledzeniu kontroli nad jego piciem i prowadzącą do różnorodnych szkodliwych następstw

(29, 20).

Współcześnie uzależnienie ujmuje się nie jako zjawisko, ale jako dynamicznie rozwijający się

proces o charakterystycznym przebiegu i skutkach. Oznacza to, że każdy z objawów

uzależnienia kształtuje się na określonym etapie rozwoju choroby, rozwija się i pozostaje we

wzajemnej dynamicznej interakcji z innymi objawami. Niektóre symptomy mają charakter

nieodwracalny, dlatego choroby nie można całkowicie wyleczyć, a jedynie powstrzymać jej

rozwój (10).

Uzależnienie od alkoholu jest procesem niejednorodnym, obejmującym szereg różnorodnych

wzorców i sposobów picia. Może obejmować systematyczne, codzienne, nadmierne picie,

systematyczne nasilone picie występujące tylko w okresie weekendów, bądź też długie

okresy trzeźwości, przeplatane okresami ciągów picia (37). Intensywne picie pociąga za

sobą zawsze poważne ryzyko uzależnienia i nie ma znaczenia fakt czy odbywa się

codziennie, czy co jakiś czas (30).

Wśród podstawowych zjawisk charakteryzujących funkcjonowanie osób uzależnionych od

alkoholu Jerzy Mellibruda (25) wymienia następujące fakty:

Problematyka uzależnień i przemocy

1. „Brak istotnego wpływu destrukcyjnych skutków picia na powstrzymywanie się od

zażywania alkoholu.

2. Koncentracja zachowań, myśli, i uczuć osoby uzależnionej wokół alkoholu oraz okresy

doświadczania poczucia konieczności wypicia.

3. Ograniczenie i zubożenie repertuaru zachowań związanych z piciem.

4. Zwiększenie i zmniejszenie intensywności reagowania na tę samą ilość alkoholu, czyli

zmiany w tolerancji na alkohol.

5. Przykre stany psychofizyczne przy przerwaniu lub ograniczeniu picia (tzw. objawy

abstynencyjne) oraz doświadczanie złagodzenia i wycofania tych objawów po powrocie

do picia.

6. Podejmowanie i załamywanie się samodzielnych prób kontroli nad piciem oraz

powtarzające się nawroty picia po okresie abstynencji.

7. Uporczywe pragnienie picia kontrolowanego i nadzieja na zapanowanie nad alkoholem,

poczucie niemożności rozstania się z alkoholem na zawsze.

8. Niepowodzenia prób powstrzymania od picia podejmowanych przez najbliższe otoczenie

za pomocą bezpośrednich nacisków, perswazji i karania” (s. 73).

Oprócz pojęcia uzależnienie od alkoholu używa się również terminu choroba alkoholowa na

określenie: „przewlekłej choroby, charakteryzującej się koniecznością spożywania alkoholu,

prowadzącej do utraty kontroli nad jego przyjmowaniem, mimo niekorzystnych konsekwencji

społecznych, emocjonalnych i somatycznych, które towarzyszą jego używaniu” (Gwyther,

Tyler, 1998: 141).

1.1. Ujęcia i definicje uzależnienia według DSM-IV i ICD-10

Pierwszym etapem w udzielaniu pomocy chorym jest prawidłowe rozpoznanie choroby.

Ponieważ etiologia i mechanizmy uzależnienia od alkoholu nie są do końca wyjaśnione,

klinicyści stawiają diagnozę na podstawie wyraźnie wyodrębnionego zespołu objawów

występujących u osób z różnych środowisk i w różnych okresach. Aktualnie istnieją dwa

główne systemy klasyfikacji chorób, które pozwalają rozpoznawać objawy spowodowane

piciem alkoholu. Są to: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów,

której 10 wersja (ICD-10) została opublikowana przez ŚOZ w roku 1992, oraz Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

(DSM-IV) z 1994 r. ICD-10 zawiera listę urazów i chorób, w tym chorób wynikających

z nadużywania alkoholu. Celem klasyfikacji jest umożliwienie prowadzenia statystyki

Problematyka uzależnień i przemocy

zachorowalności i śmiertelności. DSM-IV obejmuje jedynie zaburzenia psychiczne i jest

stosowane głównie w USA. Jednak wielu badaczy na całym świecie odwołuje się do

klasyfikacji DSM-IV.

W ICD-10 (17), w rozdziale zatytułowanym Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych wymienia się następujące kategorie:

ostre zatrucie, używanie szkodliwe, zespół uzależnienia, zespół abstynencyjny, zespół

abstynencyjny wraz z majaczeniem, zaburzenia psychotyczne, zespół amnestyczny,

zaburzenia psychotyczne związane z odroczonymi skutkami zażywania, inne zaburzenia

psychiczne i zaburzenia zachowania oraz niespecyficzne zaburzenia psychiczne

i zaburzenia zachowania. Kategorie te odnoszą się nie tylko do używania alkoholu, lecz do

wszelkich substancji psychoaktywnych.

Zespół uzależnienia rozpoznaje się, gdy: „trzy lub więcej z następujących przejawów

występowało łącznie przez co najmniej miesiąc lub jeżeli utrzymywało się krócej niż miesiąc,

to występowało w sposób powtarzający się w okresie 12 miesięcy:

— silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji,

— upośledzona zdolność kontroli nad zachowaniem związanym z przyjmowaniem

substancji, tj. nad jego rozpoczynaniem, kończeniem oraz poziomem użycia,

potwierdzona przyjmowaniem substancji w dużych ilościach lub przez czas dłuższy niż

zamierzony, albo uporczywym pragnieniem przyjmowania substancji, albo

nieskutecznością wysiłków zmniejszenia lub kontrolowania jej używania,

— fizjologiczne objawy stanu abstynencyjnego, pojawiające się, gdy użycie substancji jest

ograniczone lub przerywane, potwierdzone wystąpieniem charakterystycznego dla danej

substancji zespołu abstynencyjnego albo używaniem tej samej substancji w celu

uwolnienia się od objawów odstawienia lub ich uniknięcia,

— potwierdzenie tolerancji wobec działania substancji, tj. konieczność przyjmowania istotnie

wzrastającej jej ilości, w celu osiągnięcia działania lub pożądanego efektu, albo znaczne

zmniejszonego efektu w przypadku dalszego przyjmowania dotychczasowych ilości

substancji,

— silne pochłonięcie sprawą przyjmowania substancji, przejawiające się istotną zmianą

dotychczasowych zamiłowań i zainteresowań, porzucanych lub ograniczanych z powodu

przyjmowania substancji, albo przeznaczeniem większości czasu na działania konieczne

do uzyskania lub przyjęcia substancji, bądź uwolnienia się od następstw jej działania,

— uporczywe przyjmowanie substancji, mimo oczywistych dowodów występowania

szkodliwych następstw, potwierdzone ciągłym dalszym jej używaniem, choć charakter

Problematyka uzależnień i przemocy

i rozmiar szkód są już danej osobie znane lub można oczekiwać, że są znane” (ICD-10:

1998: 62–63).

W DSM IV wymienia się podobne objawy, definiując uzależnienie jako: „patologiczny

wzorzec używania substancji, który powoduje upośledzenie funkcjonowania lub złe

samopoczucie określonej osoby. Rozpoznanie ustala się wtedy, gdy w jakimkolwiek okresie

tego samego roku występują łącznie trzy z przestawionych poniżej skutków używania

substancji:

1. Tolerancja, definiowana jako jedna z dwóch możliwości:

a) potrzeba znacznego zwiększania ilości zażywanej substancji w celu osiągnięcia

stanu intoksykacji lub pożądanego efektu,

b) znaczne zmniejszenie się skutków po stosowaniu substancji w tej samej dawce.

2. Zespół odstawienia, definiowany jako jedna z dwóch możliwości:

a) występowanie charakterystycznych dla danej substancji objawów zespołu

odstawienia,

b) pobieranie danej substancji (lub podobnej) w celu złagodzenia lub uniknięcia

objawów zespołu odstawienia.

3. Przyjmowanie substancji w ilości większej lub przez czas dłuższy, niż jest to konieczne.

4. Nieskuteczne próby lub zamiary przerwania używania substancji lub utrzymywania

kontroli nad jej używaniem.

5. Przeznaczenie znacznej ilości czasu na uzyskanie i używanie substancji lub dochodzenie

do siebie po jej używaniu.

6. Zaniechanie lub ograniczenie istotnej aktywności społecznej, zawodowej lub rekreacyjnej

z powodu używania substancji.

7. Ciągłe używanie danej substancji, mimo świadomości, że jest to przyczyną problemów

zdrowotnych i psychicznych lub powoduje ich nasilenie” (Scully, 1998: 185).

1.2. Używanie szkodliwe a uzależnienie

ICD-10, poza zespołem uzależnienia, wymienia również używanie szkodliwe, rozumiejąc

przez nie wzorzec używania substancji, powodujący rozpoznawalne i określone szkody

somatyczne lub psychologiczne, wzorzec, który utrzymuje się przez co najmniej miesiąc lub

powtarza się w ciągu 12 miesięcy, nie spełniając kryteriów uzależnienia (17). Podobnie

DSM-IV proponuje rozróżnienie nadużywania od alkoholu i uzależnienia od alkoholu,

uważając, że są to dwie różne jednostki diagnostyczne. Nadużywanie substancji jest tu

określone jako: „nieprawidłowy wzorzec użycia substancji, któremu towarzyszą następstwa

Problematyka uzależnień i przemocy

mniej liczne i inne niż w uzależnieniu” (Scully, 1998: 185). Sposób używania substancji przez

osobę nadużywającą prowadzi do upośledzenia sprawowania ważnych obowiązków,

używania substancji w sytuacjach, w których jest to niebezpieczne, konfliktów z prawem,

wynikających z używania substancji, kontynuowania używania mimo zaburzeń

funkcjonowania społecznego i stosunków międzyludzkich spowodowanych tym używaniem.

Uzależnienie i używanie szkodliwe (nadużywanie) substancji są wprawdzie różnymi formami

zażywania substancji psychoaktywnych, ale wiele badań potwierdza, że wysoki procent

osób, które początkowo spełniały kryteria używania szkodliwego po kilku latach staje się

uzależnionymi (16, 29).

Problematyka uzależnień i przemocy

2. Geneza i rozwój uzależnienia. Mechanizmy psychologiczne.

Etiologia uzależnienia od alkoholu

Etiologia choroby alkoholowej nie została jednoznacznie ustalona. W dyskusji na ten temat

badacze zgodni są w zasadzie co do polietiologicznego uwarunkowania choroby. Udział

poszczególnych czynników w jej genezie, a także w przebiegu leczenia pozostaje kwestią

nierozstrzygniętą i dyskusyjną. Generalnie wyróżnia się przyczyny biologiczne,

psychologiczne i społeczne.

1. Uwarunkowania biologiczne

Istnieje wiele różnorodnych koncepcji, próbujących wyjaśniać biologiczne mechanizmy

powstawania uzależnień. Omówienie ich w ramach niniejszego kursu nie jest możliwe,

warto jedynie zwrócić uwagę na szeroko dyskutowaną teorię genetyczną. Niektóre

badania wykazały bowiem, że wystąpienie uzależnienia od alkoholu jest czterokrotnie

bardziej prawdopodobne u potomstwa rodziców od niego uzależnionych. Powyższa

prawidłowość, dotycząca głównie mężczyzn, występuje nawet wówczas, gdy biologiczne

dzieci osób uzależnionych są adoptowane przez osoby nieuzależnione (42, 35). Również

w badaniach nad bliźniętami stwierdzono, że stopień zgodności zachorowania na

chorobę alkoholową jest wyższy w przypadku bliźniąt jednojajowych niż dwujajowych

(39).

2. Przyczyny społeczne

Społeczne teorie powstawania uzależnienia wskazują na różnice w spożywaniu alkoholu

między różnymi społecznościami. W niektórych wymagana jest całkowita abstynencja

(np. muzułmanie, mormoni). W innych kulturach picie związane jest z pewnymi rytuałami

(obrzędy religijne, ceremonie, wyjątkowe okazje), nie toleruje się natomiast picia w

innych sytuacjach. Kolejne sposoby używania alkoholu to picie biesiadne (przy okazji

spotkań towarzyskich, uroczystości rodzinnych, koleżeńskich) oraz picie użytkowe,

a więc picie z powodów osobistych, dla zaspokojenia własnych potrzeb, przy

przyzwoleniu na to społeczności. Odsetek alkoholików jest największy tam, gdzie panuje

model picia użytkowego (3).

Wśród norm i praktyk społecznych związanych z piciem, które uważa się za czynniki

prognostyczne dla rozwoju problemów alkoholowych, wymienia się między innymi

nadmiernie przyzwalające normy picia, tolerancję nietrzeźwości, tolerancję

występujących pod wpływem alkoholu niepożądanych zachowań społecznych,

Problematyka uzależnień i przemocy

posługiwanie się alkoholem w celu zmniejszenia napięcia i niepokoju, picie

w samotności, brak zrytualizowanego i ceremonialnego sposobu picia, picie

skoncentrowane w kręgu młodych mężczyzn, brak socjalizacji dzieci w zakresie

właściwych wzorców picia (20).

Król-Fijewska (21), na podstawie własnych badań i obserwacji, wymienia następujące

czynniki społeczne, przyczyniające się do rozwoju uzależnienia od alkoholu w naszym

kraju:

— zwyczaj picia w grupie rówieśniczej;

— alkohol jako totem wspólnoty chłopięcej i męskiej, a szczególnie związane z nim

rytuały, zachowania, sposób wspólnego spędzania czasu. Takiego totemu potrzebują

głównie ludzie młodzi, którzy nie identyfikują się z większością rówieśników,

nastolatki odrzucane przez swoją grupę rówieśniczą;

— wojsko jako szkoła picia — rytuały, pożegnania z kolegami, przepustki łączą się

zawsze z piciem alkoholu. Piciu w wojsku towarzyszy rys autodestrukcji

przejawiającej się w takich hasłach, jak: pić do oporu, pić do końca;

— zakład pracy — 78% alkoholików przyznaje, że w zakładzie pracy istniał zwyczaj picia

alkoholu. Bardzo ważnym czynnikiem jest stosunek przełożonych do picia alkoholu

przez pracowników. „Dzienny” styl picia, gdy pod wpływem alkoholu trzeba pracować,

a nie na przykład iść spać, szybciej prowadzi do zwiększenia tolerancji na alkohol;

— dla 75% badanych picie stanowiło formę spędzania czasu w męskim towarzystwie.

Owe 75% stanowi sygnał ważnej potrzeby społeczności męskiej i wiąże się

z ubóstwem form życia społecznego w naszym kraju;

— alkoholizm mężczyzn — wynik deficytu kultury, braku dostępu do grup, które dają

poczucie wspólnoty, osobistych więzi, możliwości samorealizacji.

Kolejnym, niezwykle ważnym, czynnikiem jest oddziaływanie środków masowego

przekazu i reklamy. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

podaje, że polska młodzież poddawana jest bardzo agresywnym i starannie

przygotowanym oddziaływaniom promującym picie alkoholu. Badania rynkowe pokazują

wysoką skuteczność tych oddziaływań. W latach osiemdziesiątych odsetek abstynentów

wśród warszawskich 15-latków wynosił 28%, w 1997 r. tylko 8%. Organizowane są

imprezy masowe, sponsorowane przez browary. Media wypełnione są przekazami

sugerującymi, że picie jest stałym i normalnym elementem kultury młodzieżowej (31).

Problematyka uzależnień i przemocy

3. Czynniki psychologiczne

W literaturze dotyczącej czynników wpływających na powstanie i rozwój uzależnienia od

alkoholu, czynniki psychologiczne zajmują szczególne miejsce. Ich dokładne omówienie

znajdziecie w cytowanej literaturze, w tym miejscu warto zwrócić jedynie uwagę na

koncepcje zakładające istnienie określonych cech psychologicznych, wspólnych dla

większości alkoholików. Wśród cech tych wymienia się: drażliwość, zmienność,

tendencję do autodestrukcji, towarzyskość, obniżenie poczucia sensu życia, liczne

konflikty wewnętrzne, wysoki niepokój (7). Z kolei Mellibruda (25) do cech typowych dla

konstrukcji psychicznej alkoholików zalicza:

— nastawienie destrukcyjne — niskie poczucie własnej wartości, autoagresję,

negatywne wizje własnej osoby i własnego życia,

— destrukcyjne schematy relacji międzyludzkich — nastawienie obronne, agresywne,

podejrzliwość, izolację, cechy aspołeczne,

— brak konstruktywnej wizji życia i systemu wartości — zwątpienie, nihilizm, brak wiary

w pozytywne wartości i możliwość ich realizacji.

Cechy te nie są specyficzne dla uzależnienia (posiadają je również ludzie z innymi

formami zaburzeń), jednak u uzależnionych pełnią one specyficzną rolę, aktywizując

mechanizmy powodujące picie alkoholu. Szczególnie ważną cechą wydaje się być niskie

poczucie własnej wartości. Osoby niezadowolone z siebie, nieśmiałe i zahamowane

bardzo łatwo ulec mogą iluzji zmiany swoich cech osobowości, która występuje po

spożyciu alkoholu (lub innego środka psychoaktywnego). Dlatego wielu alkoholików

podaje, że dopiero będąc pod wpływem alkoholu mogli nawiązywać kontakty z płcią

przeciwną, bawić się, tańczyć. Stawali się wówczas rozmowni i towarzyscy, czyli tacy,

jakimi zawsze chcieli być, a na trzeźwo nie byli. Ponieważ alkohol tyle im „ofiarował”, nie

potrafili rozstać się z nim nawet wówczas, gdy powodował coraz większe szkody w ich

życiu.

Podsumowując problem uwarunkowań uzależnienia należy stwierdzić, że wymienione

przyczyn nie mogą być traktowane oddzielnie. Procesy biologiczne, zjawiska społeczne

i psychologiczne nie przebiegają w izolacji i w sposób zróżnicowany wpływają na

poszczególne osoby w różnych okresach ich życia. Ponadto inne czynniki mogą być

odpowiedzialne za rozpoczęcie picia, a inne za jego kontynuację.

Problematyka uzależnień i przemocy

2.1. Rozwój uzależnienia

Pierwszy dokładny i systematyczny opis procesu przebiegu uzależnienia od alkoholu

zawdzięczamy Jellinkowi. Swoją koncepcję przedstawił w 1951 r. w Kopenhadze na

europejskim seminarium na temat alkoholizmu (18). Koncepcja Jellinka, opisująca dokładnie

stadia rozwoju choroby, stała się inspiracją dla wielu późniejszych teorii rozwoju

uzależnienia. Jedną z nich jest koncepcja przedstawiona przez Król-Fijewską (21), która

wyodrębnia następujące fazy rozwoju choroby:

1. Inicjacja — okres od pierwszego wypicia alkoholu do czasu ustabilizowania się wzoru

picia. Wymowa inicjacji jest bardzo zróżnicowana — pierwsze doświadczenia

z alkoholem mogą bowiem być zarówno negatywne, jak i pozytywne. Zdarzają się jednak

osoby, które już podczas pierwszego kontaktu z alkoholem zachowują się tak, jakby ich

organizm go pragnął, mimo że nie doświadczyły wcześniej jego wpływu. Inni pijący

doświadczają przykrych objawów somatycznych. Wspólną cechą, którą wymieniają

badani jest pojawienie się w trakcie pierwszych kontaktów z alkoholem zjawiska zwanego

„przeistoczeniem”, to jest subiektywnie doznawanej zmiany cech przypisywanych własnej

osobie. Jest to najczęściej zwiększenie odwagi, swobody, elokwencji, poczucie bycia

dorosłym, atrakcyjnym dla płci przeciwnej, stan rozluźnienia, uspokojenia. Mówiąc

inaczej, kontakt z alkoholem powoduje poczucie wzrostu własnych kompetencji

interpersonalnych. Przeistoczenie obejmowało z reguły te cechy, których brak wydawał

się badanym najbardziej dotkliwy. Ta właśnie korzyść bycia kimś innym — tym, kim

pragnie się być, stanowi pomost do nadużywania alkoholu. Pod wpływem alkoholu

badani mogli eksperymentować z różnymi zachowaniami niedostępnymi na trzeźwo.

2. Utrwalanie — utrwalony zostaje wzór picia, bez popadania jednostki w kłopoty społeczne,

zdrowotne i psychologiczne. Stopniowo jednak zwiększa się częstotliwość i ilość

wypijanego alkoholu. Pojawia się niepokojące zjawisko w postaci wzrostu tolerancji na

alkohol („mocnej głowy”).

3. Nadużywanie — następuje istotna zmiana sposobu picia alkoholu. W tej fazie człowiek

pije alkohol systematycznie, często aż do upicia się, co powoduje coraz większe kłopoty

w kontakcie z otoczeniem, problemy zdrowotne i psychologiczne. Następuje rytualizacja

picia — alkohol staje się elementem określającym reguły zachowania — na zabawie,

w pracy, przy okazji szukania kontaktów towarzyskich. Osoby znajdujące się w tej fazie

doświadczają często niepokoju, gdy nie ma alkoholu, dążą wtedy do zapełnienia tej

pustki. Innym sygnałem jest częste upijanie się. Na tym etapie występuje też zmiana

grona znajomych na osoby podobnie pijące. Dochodzi również do pojawienia się

łaknienia alkoholu. Zmniejsza się rola okazji i rytuałów — człowiek aktywnie poszukuje

Problematyka uzależnień i przemocy

kontaktu z alkoholem. Następuje dalsza zmiana częstotliwości picia — pojawiają się

„klinowanie” (picie w celu złagodzenia objawów abstynencyjnych) i ciągi alkoholowe.

Picie alkoholu staje się działaniem pierwszoplanowym w życiu człowieka. Im bardziej

rozwija się uzależnienie, tym krócej trwa dobrostan spowodowany zażyciem alkoholu.

Pojawia się coraz więcej zachowań agresywnych i autoagresywnych.

4. Powstrzymywanie — okres, w którym dochodzi do ograniczenia ilości wypijanego

alkoholu — człowiek podejmuje abstynencję, albo pije w sposób wykluczający możliwość

nadużywania. Zdarzają się sporadyczne „wpadki”. Większość osób uzależnionych nie

wie jednak, że czasowa abstynencja nie dowodzi braku uzależnienia, służy natomiast

utrwaleniu mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, podtrzymując wzór picia. Picie po przerwie

jest często znacznie bardziej destrukcyjne niż przed. Próby abstynencji podejmowane są

z reguły bez pracy nad sobą i polegają na przyjmowaniu Anticolu lub implantacji

Esperalu.

5. Przeplatanie się okresów nadużywania i powstrzymywania — przerwy w piciu

przeplatane są okresami intensywnego i długotrwałego picia.

6. Picie bez ograniczeń — pojawia się, gdy dotychczasowe próby kontrolowania picia

zawiodły, często po dramatycznych doświadczeniach, na przykład rozstaniu z rodziną,

utracie pracy, pobycie w szpitalu, przebytej psychozie alkoholowej. Występują kradzieże,

kłamstwa, silne objawy abstynencyjne, pojawiają się myśli i próby samobójcze.

Proces rozwoju choroby trwa różnie u różnych osób (nieraz kilka, a nawet kilkanaście lat),

jednak z reguły towarzyszą mu podobne, następujące po sobie zjawiska (rys. 1). Ten ciąg

zdarzeń, pojawianie się coraz to nowych „sygnałów alarmowych” nie prowadzi jednak

najczęściej do zmian w zachowaniu osoby pijącej, mających na celu podjęcie leczenia.

Przeciwnie — osoba uzależniona nie chce przyjąć do wiadomości faktu występowania

własnych problemów związanych z piciem i reaguje, często agresywnie, na uwagi otoczenia.

Powoduje to sytuację, w której alkoholik dowiaduje się o swoim problemie ostatni, gdyż

wszyscy bliscy od dawna spostrzegają problem, którego on nie widzi. Dzieje się tak,

ponieważ w procesie uzależnienia zaangażowane są potężne mechanizmy psychologiczne.

Problematyka uzależnień i przemocy

picie kontrolowane („normalne”)

wzrost zainteresowania alkoholem (koncentracja życia wokół alkoholu)

wzrost tolerancji („mocna głowa”)

pojawienie się przerw w pamięci („film się urwał”)

utrata kontroli („picie do oporu”)

głód alkoholu

objawy abstynencyjne („kac”)

łagodzenie objawów abstynencyjnych alkoholem („klin”)

ciągi picia

zaburzenia psychotyczne, choroby somatyczne, śmierć

postępująca degradacja w sferze biologicznej (coraz więcej chorób),

psychologicznej (agresja i autoagresja),

społecznej (utrata pracy, rozpad rodziny, utrata prawa jazdy),

duchowej (brak wszelkich wyższych wartości)

Rysunek 1. Rozwój uzależnienia od alkoholu

Źródło: Opracowanie własne.

2.2. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia

Od końca lat osiemdziesiątych w wielu placówkach odwykowych w Polsce wdrażany jest

nowy model terapii uzależnienia od alkoholu (26). Teoretyczne podstawy tego podejścia

tworzy psycho-bio-społeczny (PBS) model uzależnienia i zawarta w nim koncepcja

psychologicznych mechanizmów uzależnienia, opracowana w Instytucie Psychologii Zdrowia

i Trzeźwości. Według tego modelu w powstaniu, przebiegu i utrzymywaniu się choroby

podstawową rolę odgrywają psychologiczne mechanizmy, zaś celem terapii jest

Problematyka uzależnień i przemocy

powstrzymanie działania tych mechanizmów i ich usunięcie. Mechanizmy te powstają na

skutek intensywnego oddziaływania psychofizycznego alkoholu i stanowią podstawowe

przyczyny patologicznego picia i przerywania abstynencji. Są one aktywizowane przez

negatywne stany emocjonalne, doświadczenie stresu i specyficzne okoliczności zewnętrzne.

Podstawowymi mechanizmami uzależnienia są:

1) mechanizm nałogowego regulowania emocji,

2) mechanizm iluzji i zaprzeczania,

3) mechanizm rozpraszania i rozdwajania „ja”.

1. Mechanizm nałogowego regulowania emocji

Alkohol jest środkiem wpływającym na uczucia i poprawiającym stan psychiczny. Jego

przyjmowanie dostarcza z reguły uczuć przyjemnych, zmniejszając tym samym natężenie

uczuć przykrych. Większość osób stosuje go sporadycznie, między innymi w celu

polepszenia stanu własnych emocji. Mechanizm nałogowego regulowania emocji polega

na przejęciu przez alkohol funkcji podstawowej regulacji własnych stanów

emocjonalnych. Alkohol staje się głównym sposobem wpływania na stan własnych uczuć

i zastępuje realistyczny kontakt ze światem. To przestawienie się sposobu regulacji

uczuć z naturalnego na sztuczny prowadzi do coraz większej izolacji jednostki od świata

i od niej samej. Jednostka nadużywająca alkoholu zaczyna przeżywać coraz więcej

przykrych uczuć, często spowodowanych właśnie jego używaniem, co prowadzi do

wzrostu zapotrzebowania na alkohol. W wyniku tego procesu najważniejszą rolę w życiu

osoby uzależnionej zaczyna spełniać dążenie do szybkiego łagodzenia i uśmierzania

przykrych stanów emocjonalnych. W chwilach nasilenia przykrych uczuć pojawia się

tendencja do panicznego poszukiwania ulgi, która nadaje pragnieniu alkoholu charakter

wewnętrznego przymusu. System nałogowego regulowania uczuć działa więc na

zasadzie błędnego koła.

2. Mechanizm iluzji i zaprzeczania

Uzależnienie od alkoholu dotyka również procesów poznawczych. W miarę rozwoju

choroby funkcjonowanie poznawcze jednostki zostaje coraz bardziej zdominowane przez

mechanizm utrudniający jej rozpoznawanie szkód używania alkoholu. Mechanizm ten

powstaje jako wynik redukcji dysonansu poznawczego między pojawiającymi się

negatywnymi następstwami picia alkoholu a oczekiwaniem na pozytywne efekty jego

działania. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń obejmuje procesy postrzegania i myślenia,

Problematyka uzależnień i przemocy

prowadząc do uszkodzenia zdolności realistycznego odbioru rzeczywistości, co zamyka

człowieka w błędnym kole samooszukiwania się i złudzeń. Działa on okresowo,

aktywizując się w momencie nasilenia dążenia do uśmierzania przykrych stanów

emocjonalnych przez alkohol. Efektem działania mechanizmu jest wytworzenie się

całościowego i zwartego systemu przekonań, zbudowanie subiektywnej wizji świata

i życia, która w dużym stopniu jest wyizolowana od rzeczywistości i podporządkowana

pragnieniu dalszego picia. Mechanizm ten powoduje, że jednostka odrzuca rady

otoczenia, które jest zaniepokojone jej sposobem picia, nie przyjmuje do siebie faktu

własnego uzależnienia, nie uważa, że pije w sposób destrukcyjny i jest przekonana, że

jej picie nie stanowi dla niej poważnego zagrożenia. W procesach myślowych osoby

uzależnionej dominuje tzw. nałogowa logika, polegająca na minimalizowaniu szkód

związanych z piciem i przekonaniu o możliwości jego kontroli.

3. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania „ja”

System „ja”, jako centralny element osobowości, spełnia podstawowe funkcje

regulacyjne, związane ze sterowaniem postępowaniem jednostki. Stanowi on podstawę

poczucia tożsamości i samoświadomości. Intensywne i patologiczne picie jest źródłem

ważnych doświadczeń osobistych i w istotny sposób wpływa na kształt systemu,

powodując przede wszystkim rozpraszanie granic „ja”, które stają się mniej wyraźne

i mniej zwarte. Dochodzi do polaryzacji dwóch typów doświadczeń — związanych ze

stanem trzeźwości i stanem upojenia. Upojenie jest odbierane przez osobę pijącą jako

pozytywne „przeistoczenie”, zmiana siebie w kierunku akceptowanym i pożądanym.

Jednak umiejętności i zachowania nabyte w czasie bycia nietrzeźwym nie przenoszą się

na stan trzeźwości i odwrotnie. W strukturze „ja” alkoholika tworzy się więc silne napięcie

między skrajnie negatywną oceną własnej osoby, którą tworzą doświadczenia zdobyte

w związku ze złym samopoczuciem po okresach długiego picia, łamaniem obietnic

trzeźwości, objawami abstynencyjnymi, wyrzutami sumienia a irracjonalnie pozytywną

wizją siebie przeżywaną w stanach upojenia. Dochodzi do rozdwojenia i dezintegracji

struktury „ja”. W centrum tej struktury pojawia się „próżnia psychiczna”, pusty obszar,

brak trwałych i znaczących treści; cała aktywność rozgrywa się natomiast na obrzeżach

tej struktury. Utrudnia to podejmowanie decyzji, prowadzi do odczucia pustki

egzystencjalnej i bezsensu życia. Alkoholik rozpaczliwie próbuje walczyć o utrzymanie

własnej wartości, o kontrolę nad wypijanym alkoholem. Zwycięstwo w tej walce nie jest

jednak możliwe.

Problematyka uzależnień i przemocy

3. Następstwa uzależnienia od alkoholu.

Problemy osób uzależnionych, leczących się w szpitalach

i poradniach

3.1. Następstwa uzależnienia od alkoholu

Następstwa uzależnienia od alkoholu mogą ujawniać się we wszystkich istotnych sferach

funkcjonowania człowieka, a więc w sferze biologicznej, społecznej i psychologicznej.

Uzależnienie od alkoholu jest istotnym problemem zdrowotnym w wielu krajach. Problem

ten jest tym poważniejszy, że wiele osób uzależnionych nie leczy się, a także nie zdaje sobie

sprawy z tego, że w ogóle taki problem posiada. Wpływ uzależnienia na stan somatyczny

przejawia się między innymi przez skrócenie średniej długości życia osób z chorobą

alkoholową w stosunku do populacji ogólnej, postępujące wyniszczenie organizmu,

zwiększoną liczbę wypadków i urazów, wzrost liczby samobójstw. Wszystko to powoduje, że

uzależnienie od alkoholu skraca przewidywaną statystycznie średnią życia o 12 lat (42).

Intensywne picie wpływa szkodliwie na cały organizm. Na powstanie niekorzystnych zmian

stanu zdrowia maja wpływ liczne czynniki, takie jak sposób i długość picia, predyspozycje

genetyczne, współwystępowanie innych chorób somatycznych. Szczególnie negatywny

okazuje się wpływ alkoholu na pracę układu trawiennego, krążenia, nerwowego oraz

immunologicznego. Najbardziej szkodliwy wpływ wywiera alkohol na pracę wątroby. Liczne

badania epidemiologiczne (29) potwierdziły zależność między ilością wypijanego alkoholu

w przeliczeniu na głowę mieszkańca a rozpowszechnieniem uszkodzeń wątroby. Wśród

chorób wątroby wymienia się najczęściej alkoholowe zapalenie wątroby oraz marskość

wątroby. W USA w 80% przypadków powodem marskości wątroby jest przewlekłe

nadużywanie alkoholu (20). Niemniej szkodliwe jest oddziaływanie alkoholu na trzustkę.

Z kolei negatywne oddziaływanie alkoholu na układ krążenia rozpatruje się głównie

w aspekcie jego przewlekłego nadużywania. Wielu badaczy uważa obecnie, że spożywanie

przez dorosłych okazyjnie niewielkich ilości alkoholu może obniżać ryzyko choroby

wieńcowej przez podniesienie poziomu HDL, tj. lipoprotein o wysokiej gęstości (29).

Jednakże picie dużych ilości alkoholu powoduje szereg niezwykle niekorzystnych dla układu

krążenia następstw. Alkohol jest uważany za jeden z czynników ryzyka nadciśnienia

tętniczego, kardiomiopatii alkoholowej oraz zaburzeń rytmu serca (15). Przewlekłe

nadużywanie alkoholu prowadzi do trwałych zmian w układzie nerwowym, wiąże się

organicznym uszkodzeniem mózgu, prowadzącym do wystąpienia otępienia alkoholowego,

Problematyka uzależnień i przemocy

zespołu psychoorganicznego i zespołu Wernickego-Korsakowa. Przyczynia się również do

zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia udaru mózgu (20, 37). Alkohol upośledza

także funkcjonowanie układu immunologicznego, przez co zwiększa wrażliwość na choroby

zakaźne, gruźlicę, a nawet nowotwory, czego dowiodły liczne badania (29). Ponadto,

u alkoholików dość powszechne występuje stały spadek sprawności fizycznej, energii,

witalności, siły popędu seksualnego i możliwości uzyskania satysfakcji ze współżycia.

Dochodzi również do zaniedbań w odżywianiu się, higienie osobistej, do zmiany wyglądu

zewnętrznego. Przewlekłe stany intoksykacji alkoholowej prowadzą do zachowań

autodestrukcyjnych, samookaleczeń i prób samobójczych. Volpicelli (42) podaje, że około

50% wszystkich samobójstw popełnianych jest pod wpływem alkoholu. Państwowa Agencja

Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (31) za najważniejsze zdrowotne problemy

związane z uzależnieniem od alkoholu w naszym kraju uznała m.in.:

— głęboką degradację zdrowotną osób uzależnionych,

— uszkodzenia zdrowia u nadmiernie pijących osób dorosłych: znaczna część pacjentów

leczących się w placówkach podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej nadużywa

alkoholu, co stanowi ogromne obciążenie dla systemu ochrony zdrowia — leczenie tych

pacjentów trwa dłużej i jest mniej efektywne,

— uszkodzenia rozwoju psychofizycznego pijącej młodzieży: bardzo poważne szkody

dotyczą 10–15% populacji młodzieży w wieku 15–18 lat,

— szkody występujące u członków rodzin z problemem alkoholowym — obejmują przede

wszystkim schorzenia psychosomatyczne i zaburzenia emocjonalne spowodowane

chronicznym stresem.

Niemniej poważne są skutki społeczne uzależnienia. Postępujący proces uzależniania się

od alkoholu powoduje głębokie zmiany w całym otoczeniu alkoholika. Osoba uzależniona

zaczyna coraz bardziej destrukcyjnie oddziaływać, zwłaszcza na najbliższą rodzinę, która

funkcjonuje w stanie chronicznego napięcia i przeciążenia emocjonalnego. Picie alkoholu

przez uzależnionego staje się powoli najważniejszą sprawą w życiu rodziny, w której

alkoholik dąży do dalszego picia, a pozostałe osoby do uniemożliwiania mu tego. Powoduje

to powstanie ściśle określonego podziału ról w odniesieniu do współmałżonka i dzieci oraz

„zamknięcie” rodziny, w której nie wolno rozmawiać o tym, co się w niej dzieje — ani między

sobą, ani z osobami z zewnątrz. Ponadto osoby najbliższe często akceptują stworzony przez

alkoholika system iluzji i zaprzeczeń, wierzą w jego racjonalizacje i projekcje, rozpaczliwie

próbując dostosować się do sytuacji. Z drugiej strony to samo najbliższe otoczenie przeżywa

dużą liczbę przewlekłych i przykrych emocji: głównie niepewności, złości, bezsilności,

wściekłości, poczucia winy i krzywdy, co przyczynia się do rozwoju nerwic, stanów

Problematyka uzależnień i przemocy

depresyjnych i chorób psychosomatycznych. Istotą tego patologicznego przystosowania jest

podtrzymywanie dotychczasowego systemu, a często ochrona alkoholika przed skutkami

jego picia, czyli przyczynianie się do dalszego rozwoju choroby (20, 10, 27).

W Polsce, według szacunków Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

(31), żyje około 1,5–2 milionów dzieci alkoholików. Ponoszą one ogromne straty rozwojowe

— fizycznie częściej chorują, są słabsze, bardziej podatne na zaburzenia emocjonalne,

często są ofiarami przemocy i nadużyć seksualnych. Stanowią też grupę ryzyka pod

względem prawdopodobieństwa uzależnienia. Picie alkoholu poważnie upośledza pełnienie

ważnych ról społecznych, związanych z dalszym otoczeniem i pracą zawodową. Alkoholik

powoli traci coraz więcej znajomych i przyjaciół, ma też coraz poważniejsze problemy

w pracy. Pogłębia to jego złe samopoczucie psychiczne i poczucie niskiej wartości, co

pociąga za sobą zintensyfikowanie picia i narastanie problemów. W dalszej perspektywie

dochodzi do głębokiej dezorganizacji środowiska pracy: absencji, wypadków, obniżenia

wydajności i szans osiągnięcia kariery zawodowej, bezrobocia, (31). Badania przemocy

w rodzinach i przemocy kryminalnej potwierdzają, że jest ona często związana z piciem

alkoholu, oraz że po wypiciu alkoholu zmniejsza się zahamowanie i zdolność moralnego

osądu, zwiększa natomiast agresja, co łączy się ze wzrostem liczby przestępstw (1, 37).

Alkoholizm jest niezwykle kryminogennym czynnikiem. W USA około 50% wypadków

drogowych z ofiarami śmiertelnymi powodowane jest pod wpływem alkoholu. Alkohol stanowi

istotną przyczynę wielu innych wypadków: utonięć, wypadków w pracy, pożarów, urazów

oraz innych, związanych z zachowaniami ryzykownymi (39). Wszystkie te dane skłoniły

Amerykańską Komisję do Spraw Przyczyn i Zapobiegania Przemocy do wniosku, że: „żadna

inna substancja nie jest tak silnie powiązana z przestępstwami z użyciem przemocy jak

alkohol” (Steele, Josephs, 1992: 57).

W literaturze przedmiotu opisuje się również poważne konsekwencje psychologiczne

uzależnienia, polegające głównie na powstawaniu w trakcie rozwoju choroby szeregu

niekorzystnych i patologicznych zmian w osobowości. Zmiany te określone są różnymi

terminami, jak psychodegeneracja, charakteropatia alkoholowa, deterioracja alkoholowa,

patologiczny rozwój osobowości (11). Proces uzależniania się od alkoholu pociąga za sobą

liczne poważne następstwa w funkcjonowaniu psychicznym. Najważniejsze z nich to głęboka

transformacja myślenia, coraz bardziej postępujące zniekształcenie odbioru rzeczywistości,

obniżenie odporności psychicznej i samooceny. Rozwój uzależnienia powoduje coraz

większą alienację alkoholika, który nagminnie stosuje mechanizmy racjonalizacji i projekcji,

mające usprawiedliwiać picie i zachowanie dobrego mniemania o sobie oraz prowadzące do

Problematyka uzależnień i przemocy

odrzucaniem prób pomocy ze strony otoczenia. Głębokie zmiany następują również

w obrazie własnej osoby — alkoholik buduje coraz więcej fałszywych przekonań i iluzji

dotyczących swoich możliwości i kompetencji. Kompetencje te są osiągalne jedynie po

spożyciu alkoholu — pogłębia się więc przepaść między realnymi możliwościami a takimi,

których posiadanie zapewnia jedynie stan nietrzeźwości (25, 12). Alkohol staje się

podstawowym sposobem radzenia sobie ze stresem, a wraz z coraz częstszym jego

używaniem obniża się gotowość do stosowania innych, bardziej konstruktywnych strategii

radzenia sobie. Psychologiczną konsekwencją tego procesu jest przeżywanie coraz większej

ilości przykrych emocji oraz wzrost poczucia bezradności (24). Przewlekłe picie alkoholu

przyczynia się również do występowania zachowań agresywnych, autodestrukcyjnych,

stanów depresyjnych, lękowych, upośledzenia uczuciowości wyższej, wzmożenia

pobudliwości emocjonalnej, powstania nastawienia urojeniowego i prześladowczego

(19, 37).

3.2. Osoby uzależnione, leczące się w szpitalach i poradniach

Jak już powiedziano, jednym z istotnych problemów związanych ze szkodami zdrowotnymi,

jakie niesie za sobą intensywne picie alkoholu jest znacząco wyższy, w porównaniu

z populacją ogólną, odsetek osób z problemami alkoholowymi w grupie pacjentów

podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Źródła amerykańskie szacują częstość występowania

zaburzeń zdrowotnych związanych z piciem alkoholu na: 10–30% w poradniach ogólnych,

8–16 % w praktyce rodzinnej oraz 12–16% w poradniach ginekologiczno-położniczych (33,

4). Zwraca się uwagę na fakt, że o ile rozpowszechnienie szeroko rozumianych problemów

alkoholowych w całej populacji szacuje się na 12%, to w populacji pacjentów podstawowej

opieki zdrowotnej jest ono znacząco wyższe, a u osób znajdujących się w szpitalu wynosi

odpowiednio — 42% u mężczyzn i 35% u kobiet. Dane te zbliżone są do wartości

określających rozpowszechnienie innych chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie

tętnicze i cukrzyca (28). W Polsce podobnych badań nie prowadzono, wydaje się jednak, że

procent pacjentów korzystających z usług służby zdrowia i mających problemy alkoholowe

może być jeszcze wyższy.

VIII Raport Specjalny dla Kongresu USA (29) w części dotyczącej zapobiegania problemom

zdrowotnym związanym z nadużywaniem alkoholu i wczesnym interwencjom zwraca uwagę

na konieczność prowadzenia przez osoby zatrudnione w służbie zdrowia (głównie lekarzy)

szeregu czynności zmierzających do wykrywania problemów alkoholowych u pacjentów. Są

to przede wszystkim badania przesiewowe, mające na celu identyfikację osób z problemami

alkoholowymi, (wywiady diagnostyczne prowadzone wśród osób „bez objawów”, to jest

Problematyka uzależnień i przemocy

poszukujących pomocy medycznej z powodu nie związanego z piciem alkoholu), ankiety

zawierające pytania dotyczące picia alkoholu i używania innych substancji, badania

laboratoryjne, krótkie interwencje (informacja o działaniu alkoholu, przekazanie materiałów

— odpowiednich książek i podręczników samopomocowych). Raport zwraca uwagę, że

oddziaływania te są często skuteczne, a metody, na których się opierają rzetelne, trafne

i łatwe do przeprowadzenia. Sądzi się nawet, że badaniom przesiewowym powinni być

poddani wszyscy pacjenci, ponieważ u wielu osób nie można w inny sposób zaobserwować

występowania czynników ryzyka problemów alkoholowych. Za zwiększeniem roli

pracowników służby zdrowia w pomocy pacjentom mającym problemy alkoholowe

przemawiają również następujące fakty:

— pacjenci z problemem uzależnienia lub nadużywania alkoholu trafiają nie tylko do poradni

odwykowych lub ośrodków leczenia uzależnień, lecz z reguły najpierw do innych

placówek służby zdrowia;

— pracownicy POZ są często pierwszymi i jedynymi osobami, do których zwracają się

pacjenci mający różnorodne problemy powiązane z piciem alkoholu;

— pacjenci leczeni z powodu innych schorzeń, z nierozpoznanym jednocześnie problemem

alkoholowym (używanie ryzykowne, szkodliwe, uzależnienie) będą mieli znacznie gorsze

efekty leczenia tych chorób;

— alkohol jest przyczyną występowania wielu chorób oraz wchodzi w interakcje ze

środkami farmakologicznymi;

— uzależnienie jest problemem całej rodziny. Członkowie rodzin zgłaszają się do placówek

służby zdrowia z różnymi dolegliwościami. Źródłem tych dolegliwości lub ich zaostrzenia

jest życie w rodzinie dysfunkcyjnej, co w znacznej mierze utrudnia lub uniemożliwia

efektywne leczenie;

— pijący problemowo znacznie lepiej reagują na krótką poradę pracownika medycznego niż

osób z rodziny lub psychiatrów czy psychologów (z oporu lub z lęku przed

„stygmatyzacją” alkoholika);

— lekarze cieszą się u pacjentów dużym autorytetem, a tym samym ich rola w omawianej

problematyce jest nie do zastąpienia

Wielu autorów zauważa jednak, że mimo dużego rozpowszechnienia problemów

alkoholowych w populacji oraz powyższych sugestii lekarze podstawowej opieki zdrowotnej

mają duże trudności z ich rozpoznawaniem i leczeniem (2, 9). Wśród przyczyn takiego stanu

rzeczy wymienia się:

— szereg stereotypów i błędnych przekonań dotyczących osób nadużywających alkoholu

oraz ich leczenia,

Problematyka uzależnień i przemocy

— przekonanie, że problematyka ta nie dotyczy pracowników POZ, lecz wąskiego kręgu

specjalistów leczenia uzależnień,

— przekonanie, że zajmowanie się problemami związanymi z piciem jest bardzo

czasochłonne,

— strach przed zepsuciem relacji z pacjentem,

— przekonanie o nieskuteczności leczenia alkoholików,

— nieuwzględnianie spektrum problemów związanych z piciem (uzależnienie, picie

szkodliwe, picie ryzykowne), a co za tym idzie nieumiejętność wczesnego wykrywania

problemów alkoholowych.

Wszystko to prowadzi do tego, że wielu lekarzy nie podejmuje tematów związanych z piciem

alkoholu, dopóki szkody z tym związane nie są bardzo wyraźne. Nie poruszają tematyki

związanej ze sposobem picia w trakcie zbierania wywiadu, ograniczając się czasami do

słownego zwrócenia uwagi na sposób picia lub „zakazu” picia (Nie wolno Panu pić alkoholu).

W ostateczności kierują pacjentów do specjalistycznych ośrodków leczenia uzależnień.

Dodatkowo problem komplikuje fakt, że wśród osób, którym picie sprawia mniejsze lub

większe problemy, większość stanowią ci, którzy nie spełniają kryterium uzależnienia (pijący

szkodliwie). Ich sposób picia powoduje jednak wyraźne szkody zdrowotne, psychologiczne

i społeczne. Osoby takie nie przyjmują często do wiadomości informacji, że ich problemy są

związane z piciem alkoholu, mówiąc sobie: Tak źle to ze mną jeszcze nie jest. Nie biorą

również pod uwagę możliwości i konieczności podjęcia terapii odwykowej. Z kolei terapeuci

zajmujący się leczeniem uzależnień mogą nie chcieć zajmować się tymi pacjentami (nawet

jeśli znajdą się oni w ośrodku), zanim nie zaakceptują oni siebie jako uzależnionych od

alkoholu i nie zaczną dążyć do całkowitej abstynencji (co może być dla nich nie do

przyjęcia). Z kolei psychoterapeuci pracujący w innych ośrodkach nie chcą zajmować się

problemami osób nadużywających alkoholu, zanim nie dokonają oni modyfikacji swego

sposobu picia. W ten sposób tworzy się błędne koło, w którym osobom pijącym problemowo

nikt nie jest w stanie pomóc. Biorąc pod uwagę dane z literatury, wskazujące, że stosunek

osób nadużywających alkoholu do uzależnionych we wszystkich krajach wynosi 2–3 : 1,

należy się zgodzić z poglądami, że osoby szkodliwie pijące, powodując w perspektywie

społecznej więcej szkód ekonomicznych i zdrowotnych niż uzależnieni, są pozostawione

same sobie, ponieważ nie istnieją dla nich żadne skuteczne formy pomocy (8).

Następstwem takiego podejścia jest znaczne przesunięcie w czasie momentu, w którym

najkorzystniej można pomóc osobom pijącym problemowo. Są oni „gotowi” do terapii tylko

Problematyka uzależnień i przemocy

w sytuacji poważnych następstw i szkód wywołanych przez alkohol (które nie wystąpiłyby,

gdyby wcześniej otrzymali pomoc). Według badań niemieckich okres między pojawieniem

się pierwszych problemów alkoholowych a podjęciem terapii wynosi średnio 11,8 roku.

Ponadto — im bardziej poważne i obciążające są szkodliwe następstwa picia alkoholu, tym

mniej korzystne są prognozy dla skutecznej terapii. Jest to spowodowane faktem, że stale

obniża się (lub ulega zniszczeniu) wsparcie społeczne, wzrastają szkody somatyczne,

zapomnieniu ulegają sposoby radzenia sobie ze stresem. Biorąc pod uwagę wszystkie te

fakty, coraz częściej w różnych krajach przełamuje się klasyczne i ograniczone myślenie

o problemach alkoholowych. Zaczyna postrzegać się je z punktu widzenia dobra ogółu

(public health), co prowadzi do rozwijania i poszerzania specyficznych interwencji

w odniesieniu do każdej formy konsumpcji alkoholu, która zagraża zdrowiu publicznemu, lub

może stanowić takie zagrożenie. Coraz bardziej widać potrzebę specyficznej propozycji

terapeutycznej, która dotyczy osób w momencie, gdy ich problemy z alkoholem dopiero

zaczynają się. W takich sytuacjach lekarze i pielęgniarki są jedynymi osobami, które mają

dostęp do osób z tymi problemami (22).

3.3. Główne formy leczenia uzależnienia od alkoholu

Sposób leczenia uzależnienia od alkoholu jest wypadkową aktualnej wiedzy na temat jego

przyczyn i konsekwencji oraz poziomu rozwoju koncepcji teoretycznych i praktyki

psychoterapeutycznej. W ciągu ostatnich lat przeszedł on znaczną ewolucję i jest ciągle

modyfikowany. Terapia alkoholizmu w XIX w. opierała się głównie na przymusowym

leczeniu, składaniu ślubów trzeźwości oraz wzmacnianiu siły woli. Wraz z uznaniem

alkoholizmu za chorobę zmieniło się podejście do jego leczenia, zaczęto również

monitorować efekty terapii. Istotną rolę zaczęły także odgrywać ruchy samopomocowe,

zwłaszcza ruch Anonimowych Alkoholików (AA). Po okresie dominacji powstałego na gruncie

behawioryzmu leczenia awersyjnego (podawanie Anticolu lub wszywanie Esperalu), które

okazało się mało skuteczne, a czasami wręcz szkodliwe, coraz większą rolę zaczęto

przypisywać specyficznym oddziaływaniom psychoterapeutycznym. Powstało szereg nowych

metod leczniczych, poszerzył się wachlarz proponowanych sposobów pomocy. Osoby

podejmujące obecnie leczenie odwykowe mają do wyboru szereg różnorodnych propozycji

terapeutycznych. Mogą leczyć się w oddziałach zamkniętych szpitali psychiatrycznych,

w poradniach odwykowych, w specjalistycznych poradniach leczenia uzależnień

(w warunkach stacjonarnych i ambulatoryjnych) i uczestniczyć w spotkaniach grup AA.

Problematyka uzależnień i przemocy

4. Przemoc w rodzinie — aspekty psychologiczne

Przemocy doświadcza ogromna rzesza ludzi — jedni stykają się z nią pośrednio, przez

informacje i obrazy w środkach masowego przekazu, inni bezpośrednio we własnym życiu,

własnej rodzinie. Historia przemocy (doświadczanej bezpośrednio i pośrednio) wydaje się tak

stara jak świat. Jednakże przemocy doświadczanej od najbliższych, przemocy domowej

poświęcano przez wiele lat mało miejsca. Przemoc taką opisywano jako zjawisko typowe dla

„marginesu społecznego”, a więc marginalne. Ostatnie lata zmieniły tę sytuację — pojawiło

się szereg książek i opracowań dotyczących przemocy w rodzinie, prowadzone są szeroko

zakrojone akcje, mające na celu uświadomienie społeczeństwa w sprawie rozmiarów tego

zjawiska. Powstało szereg organizacji i ruchów społecznych badających zjawiska przemocy

i pomagających ofiarom m.in. przez prowadzenie specjalnych hosteli, ośrodków interwencji

kryzysowej i linii telefonicznych.

Ogólnie przemoc domową określa się jako:

— „działanie lub zaniechanie w ramach rodziny,

— dokonywane przez jednego z jej członków przeciwko pozostałym,

— z wykorzystaniem istniejącej lub stworzonej przez okoliczności przewagi sił lub władzy,

— godzące w ich prawa albo dobra osobiste, a szczególnie w ich życie lub zdrowie

(fizyczne i psychiczne) oraz

— powodujące u nich szkody lub cierpienie” (Salber, Taliaferro, 1998: 8).

Zjawisko przemocy w rodzinie można rozpatrywać z różnych punktów widzenia i różnych

perspektyw. Czasami — jak w przypadku przemocy z użyciem siły fizycznej (bicie, gwałt),

określenie przemocy wydaje się proste. W innych przypadkach, gdy chodzi o przemoc

psychiczną, pojawiają się jednak liczne wątpliwości. Dlatego celowe wydaje się krótkie

omówienie różnych punktów widzenia i perspektyw w jakich ujmuje się to zjawisko:

1. Z punktu widzenia prawa, przemoc jest przestępstwem, określonym w kodeksie karnym

i odpowiednio karanym. Najczęściej przytaczany jest artykuł kodeksu karnego dotyczący

znęcania się fizycznego lub moralnego nad członkiem rodziny. Przewidywana jest za to

kara od 6 miesięcy do 5 lat więzienia.

2. Na płaszczyźnie moralnej zwraca się uwagę na etyczny aspekt przemocy. Jest ona

uważana za czyn moralnie naganny, krzywdzenie słabszego przez silniejszego i jako

taka powinna podlegać negatywnej ocenie ze strony otoczenia i powodować wyrzuty

sumienia u sprawcy.

Problematyka uzależnień i przemocy

3. Perspektywa społeczna koncentruje się na obyczajach i postawach występujących w

określonej grupie ludzkiej, które mogą sprzyjać lub usprawiedliwiać przemoc lub

przeciwnie — utrudniać ją. W ramach tego ujęcia poszukuje się na przykład odpowiedzi

na pytanie dlaczego społeczeństwo nagminnie stykając się z przemocą, zwykle na nią

nie reaguje?

4. Płaszczyzna psychologiczna kładzie nacisk na skutki przemocy, zwraca uwagę na

cierpienie ofiar, zmiany psychologiczne jakie pojawiają się u nich, sposób odbioru przez

ofiarę osoby i czynu sprawcy oraz na mechanizmy powstawania przemocy w rodzinie.

Stawia się tutaj pytania o to, co przemoc jest w stanie zrobić z człowiekiem, jak sobie

radzą ludzie nią dotknięci i jakie są krótko- i długoterminowe skutki cierpienia.

Płaszczyzna psychologiczna zajmuj się również osobą sprawcy, motywami, którymi się

kieruje, jego cechami osobowości (23, 34).

Przemoc domowa może być zimna lub gorąca. O przemocy gorącej mówimy, gdy u jej

podstaw leży nagłe wyładowanie, furia, prowadzące do agresywnych zachowań. Furia,

będąc wybuchem nagromadzonych i niemożliwych do opanowania uczuć złości

i wściekłości, rozładowuje się w aktach bezpośredniej agresji fizycznej i psychicznej.

U podstaw tego rodzaju przemocy leży intensywnie przeżywana frustracja, wynikająca

z zablokowania dążeń, niespełnienia oczekiwań. Sprawca kieruje swoją agresję na członków

rodziny, będąc przekonanym (często na podstawie wcześniejszych, podobnych

doświadczeń) o własnej bezkarności. Przemoc gorąca wiąże się niejednokrotnie

z nadużywaniem alkoholu, który osłabia racjonalną kontrolę zachowania. Nie oznacza to

naturalnie, że bycie w stanie nietrzeźwym zwalnia sprawcę przemocy od odpowiedzialności.

Przemoc zimna jest natomiast spokojniejsza, skalkulowana. Polega na realizowaniu przez

sprawcę własnego scenariusza. Często towarzyszy temu przekonanie o słuszności własnego

postępowania; sprawca potrafi znaleźć racjonalne usprawiedliwienie dla własnych zachowań

(np. Tak należy postępować z dziećmi, Należało jej się itp.). Sprawcy przemocy fizycznej,

zarówno gorącej, jaki i zimnej stosują z reguły również przemoc psychiczną polegającą na

izolacji ofiary od własnej rodziny, otoczenia i znajomych, krytykowaniu i poniżaniu (często

w obecności osób trzecich) oraz domaganiu się bezwzględnego posłuszeństwa (we

wszystkich dziedzinach życia, na przykład przygotowywaniu posiłków, ubieraniu się,

wydawaniu pieniędzy, wychowywaniu dzieci).

Ofiary przemocy domowej doświadczają poza cierpieniem fizycznym dużej ilości bardzo

przykrych uczuć, głównie wstydu, bezsilności, upokorzenia przygnębienia i rozpaczy.

Próbują też podejmować różnorodne strategie obronne. Lee Bowker (13), na podstawie

Problematyka uzależnień i przemocy

badania tysiąca systematycznie bitych przez partnerów kobiet, wyodrębniła podstawowe

strategie stosowanych przez nie zachowań. Wydają się być one uniwersalnymi strategiami,

jakie stosują ofiary w odniesieniu do sprawców:

1. Rozmowa ze sprawcami — opowiadanie o cierpieniu i krzywdzie w celu wzbudzenia

u sprawców wyrzutów sumienia. Rozmowy takie często kończą się kolejnym aktem

przemocy lub też sprawcy deklarują zaprzestanie jej stosowania pod warunkiem

spełnienia ich oczekiwań. Prowadzi to do odrzucenia prób komunikowania się ofiar ze

sprawcami (ofiary milczą).

2. Uzyskiwanie od sprawców obietnic poprawy przez odwoływanie się do miłości,

dobra dzieci, opinii społecznej. Czasami efektem jest uzyskanie obietnicy od sprawcy, że

już więcej nie użyje przemocy (obietnice te z reguły nie są jednak realizowane).

3. Straszenie sprawców policją, opuszczeniem domu, rozwodem. Strategie te jednak

z reguły nie są realizowane, o czym sprawcy doskonale wiedzą. Dlatego jedynym

sposobem, aby strategia ta okazała się skuteczna jest zrealizowanie gróźb.

4. Ucieczka przed sprawcą — opuszczanie domu, zamykanie się w innym pokoju lub

łazience. Strategia jest skuteczna jedynie wówczas, gdy rzeczywiście oddziela ofiarę od

sprawcy; w przeciwnym razie wzmaga jedynie wściekłość sprawcy i jego poczucie

bezkarności.

5. Obrona pasywna — próby osłonięcia własnego ciała — dłońmi, ramionami,

przedmiotami domowymi. Strategia ta, stosowana odruchowo przez wszystkie ofiary

z reguły nie pomaga, a jedynie wzmacnia agresywność sprawcy.

6. Unikanie polega na opuszczaniu domu, gdy zbliża się sprawca, nie reagowaniu na jego

zaczepki i komentarze, „schodzenie z oczu” sprawcy. Jest to z reguły strategia

o krótkotrwałej skuteczności.

7. Walka obronna — próby oddawania razów, drapanie, gryzienie, kopanie sprawcy,

rzucanie w niego przedmiotami. Strategia przynosi efekt jedynie wtedy, gdy sprawca jest

przekonany o desperacji ofiary i obawia się o własne życie. W większości przypadków

strategia wzmaga jeszcze agresję, a sprawcy dostarcza dalszych argumentów

przemawiających za karaniem ofiary (Podniosła na mnie rękę).

8. Poniżanie się — polega na całkowitych podporządkowaniu się sprawcy, a nawet

poniżaniu się przez nim. Sprawca wówczas nie potrzebuje stosować przemocy w celu

wzmocnienia poczucia własnej mocy i władzy. Stosując tę strategię ofiary tracą własna

podmiotowość i uzależniają się od sprawcy.

Jak widzimy, żadna ze stosowanych strategii (poza odizolowaniem się od sprawcy

i realizacją gróźb) nie pomaga ofiarom. Ofiary przemocy niejednokrotnie nie mogą również

Problematyka uzależnień i przemocy

liczyć na pomoc i zrozumienie ze strony bliższego lub dalszego otoczenia. Ich szczególnie

trudna sytuacja życiowa prowadzić może do rozwoju objawów zespołu stresu pourazowego,

ze wszystkimi towarzyszącymi mu dolegliwościami, a także stanu nieustającego wyczerpania

i napięcia. W sytuacji takiej ofiara podejmuje czasami próbę odejścia od sprawcy. Gdy

zagrożenie rozstaniem jest znaczne, sprawcy często zmieniają swoje postępowanie —

okazują skruchę, obiecują poprawę, przepraszają, kupują prezenty itp. Gdy ofiara odstąpi od

swego zamiaru koszmar najczęściej powraca, a przemoc jest jeszcze bardziej gwałtowna.

Prowadzi to do postępującej wiktymizacji ofiary, która zaczyna przyzwyczajać się do swego

życia i funkcjonować tak, jakby bycie ofiarą przemocy było jej naturalnym losem

i przeznaczeniem do końca życia (34, 5).

Opisana powyżej szczególnie trudna sytuacja ofiary przemocy powoduje, że samodzielnie

nie jest ona w stanie sobie pomóc i aby mogła wyrwać się z pułapki potrzebuje pomocy

z zewnątrz (od instytucji i organizacji zajmujących się pomocą ofiarom).

W pomocy ofiarom przemocy niezwykle ważna rola przypada pracownikom służy zdrowia,

którzy często, jako jedyne osoby z zewnątrz, mają kontakt z ofiarami. W literaturze

przedmiotu zwraca się uwagę, że szereg dolegliwości i zachowań, które są możliwe do

zaobserwowania przez pracowników służby zdrowia (zwłaszcza lekarzy) świadczyć może

o występowaniu zjawiska przemocy. Z ofiarami stykają się bowiem zarówno specjaliści od

uzależnień (część ofiar nadużywa alkoholu lub środków przeciwbólowych, aby

zminimalizować cierpienie), chirurdzy i otolaryngolodzy (uszkodzenia całego ciała, krwiaki,

rany twarzy, twarzoczaszki), pediatrzy (dzieci — ofiary przemocy), gastroenterolodzy (często

u ofiar występują czynnościowe zaburzenia układu pokarmowego), rehabilitanci (powracanie

do zdrowia ofiar po doznanych urazach), ginekolodzy (kontakt z ofiarami gwałtów i nadużyć

seksualnych), psychiatrzy (próby samobójcze u ofiar, depresje, zaburzenia lękowe

i nerwicowe) (34). Stąd niezwykle ważne wydaje się uwrażliwienie pracowników służby

zdrowia na występowanie tych zjawisk, nauczenie ich zasad rozmowy z ofiarami oraz

udzielania im pomocy (kierowanie do odpowiednich ośrodków, dostarczanie informacji,

broszur, opracowań).

Problematyka uzależnień i przemocy

5. Kryzys suicydalny — prewencja i interwencja psychologiczna

Zarówno osoby uzależnione od alkoholu, jak i ofiary przemocy zalicza się do grupy

podwyższonego ryzyka popełnienia samobójstwa. Zagrożenie to występuje oczywiście nie

tylko w tych grupach pacjentów, próby samobójcze zdarzają się często wśród osób

depresyjnych, nieuleczalnie chorych oraz przeżywających różnorodne problemy i kryzysy

życiowe. W temacie dotyczącym głównych przyczyn śmiertelności podano, że samobójstwa

znalazły się w ścisłej czołówce przyczyn zgonów i że notuje się znaczne nasilenie tych

zjawisk w porównaniu z okresem sprzed stu lat. W ramach niniejszego kursu nie jest

możliwe podanie wszystkich uwarunkowań i koncepcji związanych z suicydologią ani też

dokładne omówienie zasad pomocy terapeutycznej dla osób z grupy „podwyższonego

ryzyka”. Celowe wydaje się jednak podanie kilku istotnych informacji:

1. Samobójstwo (zarówno zakończone zejściem śmiertelnym, jak i próba jego popełnienia)

należy do najbardziej dramatycznych doświadczeń w życiu człowieka i jego bliskich.

W większości wypadków poprzedzone jest głębokim kryzysem psychologicznym,

w którym jednostka wysyła do otoczenia, nieraz dramatyczne, prośby o pomoc (zwane

wołaniem o pomoc) i jest otwarta na otrzymanie tej pomocy (32). Osoby popełniające

samobójstwo podejmują decyzję o odebraniu sobie życia najczęściej w samotności,

głębokiej rozpaczy i cierpieniu, poczuciu braku sensu życia i utraty nadziei na przyszłość.

Czynniki te uniemożliwiają obiektywną ocenę sytuacji i rozważenie możliwych wyjść

z niej. Z tych przyczyn, otrzymawszy odpowiednią pomoc, wiele z tych osób nie

podejmuje więcej w życiu prób samobójczych (38).

2. Myślom samobójczym towarzyszy często ambiwalencja; niektórzy ludzie nie chcą

w rzeczywistości umierać, chcą jedynie poinformować najbliższych o swojej

dramatycznej sytuacji i rozpaczy. Ludzie ci (w tej grupie jest znacznie więcej kobiet niż

mężczyzn), podejmując próbę samobójczą, uciekają się z reguły do niegroźnych

sposobów (niewielkie dawki leków, płytkie przecięcie żył), a próbę organizują w ten

sposób, że nadejście pomocy z zewnątrz jest bardzo prawdopodobne. Inna grupa osób

(znacznie częściej są to mężczyźni) nie sygnalizuje otoczeniu swych zamiarów lub

sygnalizuje je słabo, wybiera natomiast środki gwałtowne i ostateczne (broń palna, skok

z dużej wysokości). Osoby takie stanowią znaczącą mniejszość wśród dokonujących

zamachu na własne życie, jednak dotarcie do nich i pomoc są niezwykle utrudnione (6).

3. Nieprawdziwy jest pogląd, jakoby ludzie straszący swe otoczenie samobójstwem w

rzeczywistości nie mieli zamiaru go popełniać. Zestawienie wyników badań obejmujących

analizę wywiadów prowadzonych z rodzinami i przyjaciółmi ofiar samobójstw wskazuje,

Problematyka uzależnień i przemocy

że około 40% z nich jasno informowało otoczenie o swoim zamiarze, rozmawiało

o śmierci i umieraniu z bliskimi. Najwięcej takich komunikatów otoczenie otrzymywało

w okresie kilku tygodni przed podjęciem próby samobójczej, niestety często lekceważąc

ich znaczenie. Sygnały te przybierały najczęściej formy aluzji typu: Lepiej gdybym nie żył,

Jeśli się jeszcze zobaczymy itp. Zdarzały się również opowieści o różnych formach

odebrania sobie życia, pogrzebach. Towarzyszyły im bardzo pesymistyczne oceny

dotyczące siebie i swojej przyszłości (6). Wypowiedzi te można traktować właśnie jako

formę „wołania o pomoc” ze strony rodziny czy przyjaciół.

4. Równie nieprawdziwe jest twierdzenie, że ryzyko popełnienia samobójstwa zanika wraz

z poprawą stanu psychicznego pacjentów (np. obniżenia objawów depresji). Większość

samobójstw osób depresyjnych jest dokonywana wówczas, gdy ich stan poprawi się na

tyle, że znajdują w sobie potrzebną ilość energii do realizacji swego zamiaru. Dokonana

wówczas próba samobójcza jest ogromnym szokiem dla otoczenia, które obserwowało

poprawę stanu psychicznego pacjenta i miało nadzieje na jego wyleczenie (38).

5. Tylko znikomy procent osób z zamiarami samobójczymi szuka pomocy u specjalistów

(psychologów, psychiatrów). Część z nich trafia do lekarzy ogólnych, jednak ich skargi

(z reguły na mało konkretne dolegliwości fizyczne) bywają niewłaściwie rozpoznane,

podobnie jak niewłaściwie rozpoznane bywają stany depresyjne i uzależnienia.

Znakomita większość komunikuje jednak swe zamiary bliskiemu otoczeniu, a około

25–30% popełnia samobójstwo mimo przebywania pod fachową opieką (6).

6. Pomoc osobom zagrożonym samobójstwem wchodzi w zakres tak zwanej interwencji

kryzysowej. Kienhorst (32), podając ogólne zasady takiej interwencji, wyodrębnia trzy

ważne obszary: 1) postawa interweniującego, która powinna być dyrektywna,

z bezpośrednio zadawanymi pytaniami (uważa on, że pacjenta należy zapytać wprost

czy rozważa decyzje odebrania sobie życia), 2) informacje, które należy zebrać

(pozwalające ocenić realne ryzyko samobójstwa, dowiedzieć się, co powstrzymuje

jeszcze pacjenta od dokonania czynu), 3) przekonanie pacjenta, że są jeszcze inne

sposoby rozwiązania sytuacji niż samobójstwo, że nie jest on sam ze swym cierpieniem,

że ktoś może mu udzielić pomocy i że niezbędna jest pomoc profesjonalna.

Najważniejsze jest jednak nawiązanie związku emocjonalnego z osobą zagrożoną

samobójstwem, stanowiącego dlań źródło wsparcia. Oczywiście — osoby, które dokonały

zamachu wymagają interwencji lekarskiej, a także niejednokrotnie leczenia szpitalnego

(internistycznego i psychiatrycznego).

7. Działania zapobiegawcze nie powinny ograniczać się tylko do osób bezpośrednio

zagrożonych ryzykiem popełnienia samobójstwa, ale obejmować również osoby

znajdujące się w przewlekłym stresie, stresie pourazowym, bezrobotne, uzależnione,

Bibliografia

1. Ashworth M., Gerda C., 1999: Uzależnienie od alkoholu, [w:] ABC zdrowia psychicznego,

(red.) T. Davies, T. K. J. Craig, Wydawnictwo Medical Press, Gdańsk, s. 62–67.

2. Barker L. R., Whitfield C. L., 1991: Alcoholism, [w:] Barker L. R., Burton J. R.,

Zieve P. D., Principles of Ambulatory Medicine, Williams and Wilkins, Baltimore.

3. Bielewicz A., Moskalewicz J., 1986: Historia społeczno-kulturowa alkoholu, [w:] Alkohol

oraz związane z nim problemy społeczne i zdrowotne, (red.) I. Wald, PWN, Warszawa,

s. 11–35.

4. Bradley K., 1997: Rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zapobieganiu i leczeniu

problemów alkoholowych, [w:] Pacjenci z problemami alkoholowymi w podstawowej

opiece zdrowotnej, PARPA, Warszawa.

5. Browne K., Herbert M., 1999: Zapobieganie przemocy w rodzinie, PARPA, Warszawa.

6. Carson R. C., Butcher J. N., Mineka S., 2003: Psychologia zaburzeń, GWP, Gdańsk.

7. Cekiera Cz., 1985: Toksykomania: narkomania, lekomania, alkoholizm, nikotynizm,

PWN, Warszawa.

8. Chodkiewicz J., 2003: Punktowa abstynencja, Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia,

nr 6, s. 18–20.

9. Chodkiewicz J., Pisarski A., 2000: Potrzebna edukacja, Terapia Uzależnienia

i Współuzależnienia, nr 3/12, s. 29–31.

10. Cierpiałkowska L., 1997: Alkoholizm. Małżeństwa w procesie zdrowienia, Wydawnictwo

Naukowe UAM, Poznań.

11. Ciupak A., 1997: Alkoholizm jako postać autodestrukcji, [w:] Wybrane zagadnienia

z psychologii osobowości, (red.) P. Oleś, TN KUL, Lublin, s. 113–128.

12. Dodziuk A., Kapler L., 1999: Nałogowy człowiek, Biblioteka Świata Problemów,

Warszawa.

13. Gierowski J., Lew-Starowicz Z., Mellibruda J., 2000: Psychopatologia zjawisk

społecznych, [w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, GWP, Gdańsk, t. 3, s. 691–765.

14. Gwyther R., Tyler M., 1998: Alkoholizm i nadużywanie substancji psychoaktywnych,

Wiadomości Psychiatryczne, 1, 2 ,141–156.

15. Habrat B., 1996: Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem, PWN, Warszawa.

16. Hasin D. S., Grant B. F., Endicott J., 1990: Natural history of alcohol abuse: Implications

for definitions of alcohol use disorders, Journal of Psychiatry, 147,11, 1537–1541.

17. ICD-10, 1998: Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, IPiN,

Warszawa.

18. Jellinek E. M., 1987: Stadia nałogu alkoholowego, Nowiny Psychologiczne, 3, 50,

s. 3–20.

19. Kaplan H. I., Sadock B. J., 1995: Psychiatria kliniczna, Wydawnictwo Urban & Partner,

Wrocław.

20. Kinney J., Leaton G., 1996: Zrozumieć alkohol, PARPA, Warszawa.

21. Król-Fijewska M., 1993: Tam i stamtąd, IPZiT, Warszawa.

22. Lindenmayer J., 2001: Der springende Punkt, Pabst Science Publishers, Lengerich.

23. Lipowska-Teutsch A., 1998: Wychowywać, wyleczyć, wyzwolić, PARPA, Warszawa.

24. Makowska H., Poprawa R., 1996: Radzenie sobie ze stresem w procesie budowania

zdrowia, [w:] Elementy psychologii zdrowia, (red.) G. Dolińska-Zygmunt, Wydawnictwo

Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław, s. 69–105.

25. Mellibruda J., 1999: Psychologiczna analiza funkcjonowania alkoholików

i członków ich rodzin, IPZ, Warszawa.

26. Mellibruda J., 2000: Psychologiczna problematyka uzależnienia od alkoholu i narkotyków,

[w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 691–710.

27. Mellibruda J., Sobolewska Z., 1998: Koncepcja współuzależnienia i strategie

terapeutyczne, Przegląd Psychologiczny, t. 41, nr 3/4, s. 71–83.

28. O’Connor P. G., 1997: Problemy alkoholowe w praktyce lekarza internisty, [w:] Pacjenci

z problemami alkoholowymi w podstawowej opiece zdrowotnej, PARPA, Warszawa.

29. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, 1995: VIII Raport

specjalny dla Kongresu USA, PARPA, Warszawa.

30. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, 1995: Profilaktyka szkód

zdrowotnych związanych z używaniem alkoholu, PARPA, Warszawa.

31. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, 1998: Profilaktyka

i rozwiązywanie problemów alkoholowych w Polsce w 1997, PARPA, Warszawa.

32. Pilecka B., 1997: Kryzys suicydalny — problemy prewencji i interwencji psychologicznej,

[w:] Oblicza kryzysu psychologicznego i pracy interwencyjnej,

(red.) D. Kubacka-Jasiecka, A. Lipowska-Teutsch, Wydawnictwo ALL, Kraków,

s. 131–143.

33. Rydon P., Redman S., Sanson-Fisher R. W., Reid A. L., 1992: Detection of

alcohol-related problems in general practice, Journal of Studies of Alcohol, 53 (3):

197–202.

34. Salber P. R., Taliaferro E., 1998: O przemocy domowej, PARPA, Warszawa.

35. Schuckit M. A., 1995: Teoria nadużywania alkoholu i narkotyków. Podejście genetyczne,

Nowiny Psychologiczne, t. 2, nr 95, s. 60–68.

36. Schwarzer R., 1992: Psychologie des Gesundheitsverhaltens, Hogrefe. Verlag für

Psychologie, Göttingen.

37. Scully J. H., 1998: Psychiatria, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław.

38. Seligman M., Walker E., Rosenhan D., 2003: Psychopatologia. Wydawnictwo Zysk

i S-ka, Poznań.

39. Sheridan Ch. L., Radmacher S. A., 1998: Psychologia zdrowia, IPZ PTP, Warszawa.

40. Steele C. M., Joseps R. A., 1992: Alkoholowa miopia, jej cenione i niebezpieczne

następstwa, Nowiny Psychologiczne, t. 1, nr 78, s. 57–87.

41. Światowa Organizacja Zdrowia, 1964: Alkohol i alkoholizm. XIV Sprawozdanie Komitetu

Ekspertów Zdrowia Psychicznego ŚOZ, PZWL, Warszawa.

42. Volpicelli J., 1994: Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych,

[w:] Psychopatologia, (red.) D. Rosenhan, M. Seligman, t. 2, rozdz. 14, PTP, Warszawa,

s. 51–102.

Literatura podstawowa

1. Aleksandrowicz J. W., 1997: Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości

i zachowania dorosłych (według ICD-10), Collegium Medicum, Kraków, s. 97–114.

2. Birch A., Malim T., 1995: Psychologia rozwojowa w zarysie, PWN, Warszawa,

s. 129–132.

3. Bishop G., 2000: Psychologia zdrowia, Wydawnictwo Astrum, Wrocław, rozdz. 1, 2, 4–9

lub

4. Bishop G., 1994: Health Psychology: Integrating Mind and Body, Allyn and Bacon,

Needham Heights.

5. Dziurowicz-Kozłowska A., 2002: Wokół pojęcia jakości życia, Psychologia Jakości Życia,

t. 1, 2, s. 77–99

6. Everly G., Rosenfeld R., 1992: Stres. Przyczyny, terapia i autoterapia, cz. 1 i 2, PWN,

Warszawa.

7. Everly G., Rosenfeld R., 1981: The Nature and Treatment of the Stress Response,

Plenum Press.

8. Sheridan Ch. L., Radmacher S. A., 1998: Psychologia zdrowia, rozdz. 1, 2, 6, 7, 11, 12,

IPZ, Warszawa lub

9. Sheridan Ch. L., Radmacher S. A., 1992: Health Psychology, challenging the biomedical

model, John Wiley & Sons. Inc.

10. Salmon P., 2002: Psychologia w medycynie, rozdz. 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14,

GWP, Gdańsk lub

11. Salmon P., 2000: Psychology of Medicine and Sugery, John Wiley & Sons. Inc.

— rozdz.

jw.

12. Dolińska-Zygmunt G., 1996: Elementy psychologii zdrowia, Wydawnictwo Uniwersytetu

Wrocławskiego, Wrocław lub

13. Dolińska-Zygmunt G., 2001: Podstawy psychologii zdrowia, Wydawnictwo Uniwersytetu

Wrocławskiego, Wrocław.

14. Jarosz M., 1983: Psychologia lekarska, rozdz. IV, VII, XI, XIII–XVIII, PZWL, Warszawa.

15. Gierowski J., Lew-Starowicz Z., Mellibruda J., 2000: Psychopatologia zjawisk

społecznych, [w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 691–765.

16. Strelau J., 2000: Osobowość jako zespół cech, [w:] Psychologia, (red) J. Strelau, t. 2,

GWP, Gdańsk, s. 602–652.

17. Wrześniewski K., 2000: Medycyna psychosomatyczna i behawioralna, [w:] Psychologia,

(red) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 450–456.

18. Wrześniewski K., 2000: Psychologiczne uwarunkowania powstawania i rozwoju chorób

somatycznych, [w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 493–512.

Uwaga: pozycje Bishopa, Sheridan, Radmacher i rozdziały z książki Dolińskiej-Zygmunt, dotyczące stresu,

chorób nowotworowych i choroby wieńcowej należy traktować zamiennie.

Literatura dodatkowa

1. Antonowski A., 1979: Helath, Stress and Coping: New Perspectives on Mental and

Physical Well-Being, Jossey-Bass, San Francisco.

2. Antonowski A., 1995: Rozwiązanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie

zachorować, Fundacja IPN, Warszawa.

3. Aronson E., 1995: Człowiek — istota społeczna, PWN, Warszawa.

4. Friedman H., 2003: Uzdrawiająca osobowość, GWP, Gdańsk.

5. Heszen-Niejodek I., 2000: Teoria stresu psychologicznego i radzenia sobie,

[w:] Psychologia, (red.) J. Strelau, t. 3, GWP, Gdańsk, s. 465–492.

6. Jakość życia w chorobie nowotworowej, 1997: (red.) J. Meyza, rozdz. 1, Centrum

Onkologii, Warszawa.

7. Juczyński Z., 2001: Narzędzia pomiaru w psychologii zdrowia, PTP, Warszawa.

8. Kinney J., Leaton G., 1996: Zrozumieć alkohol, PARPA, Warszawa.

9. Mika S., 1984: Psychologia społeczna, PWN, Warszawa.

10. Ogińska-Bulik N., Juczyński Z., 1996: Health promotion a psychosocial perspective,

University Press, Łódź.

11. Salmon P., 2002: Psychologia w medycynie, rozdz. 5, 13, 15, GWP, Gdańsk.

12. Schwarzer R., 1997: Poczucie własnej skuteczności w podejmowaniu i kontynuacji

zachowań zdrowotnych. Dotychczasowe podejścia teoretyczne i nowy model,

[w:] Psychologia zdrowia, (red.) I. Heszen-Niejodek, H. Sęk, PWN, Warszawa.

13. Volpicelli J., 1994: Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych,

[w:] Psychopatologia, (red.) D. Rosenhan, M. Seligman, t. 2, rozdz. 14, PTP, Warszawa,

s. 51–102.

Document Outline