M I C H A Ł S T R U Ż Y K G R 4 8

Leczenie wstrząsu

kardiogennego

Wstrząs to stan bezpośredniego zagrożenia życia ,

który charakteryzuje się uogólnionym zmniejszeniem
przepływu obwodowego krwi (hipoperfuzją)
powodującym niedotlenienie tkanek (hipoksję).
Najczęściej towarzyszy temu obniżenie ciśnienia
tętniczego (hipotensja), które jednak może być
prawidłowe (a nawet podwyższone) w początkowej
fazie wstrząsy (zwanej wstrząsem skompensowanym)

Wstrząs kardiogenny

Spowodowany zaburzeniem czynności serca lub

zmianami w dużych naczyniach powodującymi
zmniejszenie rzutu serca

Przyczyny



Uszkodzenie mięśnia sercowego



Zaburzenia rytmu serca



Ostre uszkodzenie zastawek serca



Tamponada serca



Zakrzepica i guzy jam serca



Zator tętnicy płucnej



Rozwarstwienie aorty



Prężna odma opłucnowa

Leczenie

1.

ODSTAWIC leki obnizajace ciśnienie ( B-blocker,
ACEI itp.)

2.

W razie częstoskurczu komorowego, migotania
bądź trzepotania przedsionków (albo innego
częstoskurczu nadkomorowego powodującego
wstrząs, co jest rzadsze) Wykonaj kardiowersję

3. U chorych z bradykardia rozważ podanie atropiny

i.v 0,5-1,0 mg i elektrostymulacje serca

4. U chorych bez objawów przewodnienia i zastoju w

krążeniu płucnym przetaczamy płyny aby osiągnąć
maksymalne wypełnienie lewej komory (istotne
zwłaszcza przy upośledzeniu czynnosci komory
prawej). Zacznij od250 ml 0,9% NaCl przez 10 min,
należy kontynuować podawanie płynów ale w
wolniejszym tempie.

5. Podaj lek inotropowy w ciągłym wlewie i.v –

dopamine lub dobutaminę.

6. Dalej jest hipotensja  obkurczanie naczyń

Noradrenalina 0,2-1,0ug/kg/min

7. U chorych z zastojem w krążeniu płucnym lub z

obrzękami obwodowymi gdy cisnienie tętnicze

>90mmHg dodajemy driuretyk pętlowy

8. U chorych z zastojem w krążeniu płucnym przy

ciśnieniu >110 mmHg dodajemy lek rozszerzający

naczynia ( nitroglicerynę 10-20ug/min co 3-5min o

5-10 zwiekszamy do max 200ug.

Leczenie przyczynowe

1 Jeżeli przyczyna jest ostry zespól wieńcowy 

rewaskularyzacji zabiegowej

2 Mechaniczne powikłania zawału 

kardiochirurgiczne leczenie

3 Tamponada serca  perikardiocenteza
4 Prężna odma opłucnowa  odbarczenie
5 Zatorowość płucna  leki fibrynolityczne i

przeciwkrzepliwe

Jeżeli przyczyna jest odwracalna (ostry zespół

wieńcowy, zapalenie mięśnia sercowego)  rozważ
zastosowanie kontrapulsacji wewnątrz aortalnej

Monitoruj i popraw komfort pacjenta:

-

Podaj tlen

-

Utrzymuj drożność dróg oddechowych

-

Nie podnoś nóg chorego

-

Chroń przed utrata ciepła

Przypadeczek



41-letnia kobieta została przeniesiona do Kliniki ze
Szpitala Chorób Infekcyjnych z rozpoznaniem świeżego
zawału ściany przedniej i przegrody międzykomorowej
serca. Chorą hospitalizowano przed 2 dniami z powodu
utrzymujących się od 4 dni gorączki [39–41°C],
wymiotów, biegunki, bólu mięśni i stawów; wysunięto
podejrzenie zakażenia żołądkowo-jelitowego.



Po kilku godzinach od przyjęcia do Kliniki nastąpiło
nagłe pogorszenie stanu klinicznego chorej; odczuwała
duszność, była przytomna, ale kontakt z nią był
utrudniony.

http://www.mp.pl/artykuly/28540



Stwierdzono:



w badaniu przedmiotowym

– przyśpieszony oddech

– sinicę obwodową

– początkowo bradykardię 40/min, następnie

przyśpieszenie tętna do 180/min

– ciśnienie tętnicze 80/60 mm Hg

– dolny brzeg wątroby wystawał 3 cm poniżej

prawego łuku żebrowego

– liczne rzężenia drobno- i średniobańkowe

obustronnie nad polami płucnymi



w badaniach pomocniczych

– erytrocyty 3,1 T/l, hemoglobina 9,7 g/dl, hematokryt 28%,

leukocyty 10,6 G/l

– fibrynogen 4,5 g/l (norma 1,8–3,5)

– CK-MB 329 ng/ml (norma =<3,6), troponina I 50 ng/ml (=<0,1

ng/ml)

– dimer D 9,5 µg/ml (norma <0,5)

– proBNP 2431 pg/ml (norma <125)

– AST 1700 j./l (norma <38), ALT 1170 j./l (norma <35)

– kreatynina 174 µmol/l (norma 53–115)

– glukoza 14,7 mmol/l

– gazometria krwi tętniczej – PaO

2

52,4 mm Hg, PaCO

2

16,8 mm

Hg

– EKG – trwały częstoskurcz komorowy

– diureza 20 ml/h. Zastosowano leczenie dopaminą,

nitrogliceryną, heparyną niefrakcjonowaną i glikokortykosteroidem.



W rozpoznaniu różnicowym uwzględniono przede wszystkim:

1) świeży zawał serca – za takim rozpoznaniem przemawiały

zwiększone stężenia CK-MB i troponiny I, choć mogły też

wskazywać na zapalenie mięśnia sercowego lub zatorowość płucną

2) masywną zatorowość płucną – przeciwko temu rozpoznaniu

przemawia tylko nieco zwiększone stężenie dimeru D (nieznaczny

wzrost stężenia dimeru D w surowicy może być związany z ostrym

zespołem wieńcowym lub reakcją zapalną)

3) piorunujące zapalenie mięśnia sercowego

4) wstrząs septyczny.



Zwiększone stężenie NT-proBNP świadczyło o niewydolności serca,

zwiększone stężenie kreatyniny – o dysfunkcji nerek, zwiększona

aktywność aminotransferaz – o niewydolności wątroby,

a hipoksemia – o niewydolności oddechowej.

Przyczyną zwiększonego stężenia fibrynogenu mógł być ostry zespół

wieńcowy lub proces zapalny.

Rozpoznanie wstępne: Świeży zawał serca

powikłany wstrząsem kardiogennym

i obrzękiem płuc.



Z powodu częstoskurczu komorowego wykonano kardiowersję elektryczną, po której

w EKG ujawnił się rytm węzłowy o częstotliwości 88/min z uniesieniem odcinka ST

Ze względu na ciężką ostrą niewydolność serca chorej wprowadzono balon do

kontrapulsacji wewnątrzaortalnej i zastosowano we wlewie dożylnym: dopaminę (2–

15 µg/kg/min), dobutaminę (2–10 µg/kg/min) oraz heparynę niefrakcjonowaną

(wstrzyknięcie 5000 j. i następnie 1000 j./h pod kontrolą APTT z wydłużeniem 1,5–

2,5 razy). Z uwagi na zwiększone stężenie kreatyniny oraz decyzję o wykonaniu

koronarografii nie stosowano heparyny drobnocząsteczkowej. Ze względu na

utrzymujący się zastój w krążeniu małym, po uzyskaniu ciśnienia tętniczego

zapewniającego diurezę, zastosowano dożylnie furosemid (20–40 mg, a następnie

w dawce zależności od stanu klinicznego i diurezy). Ponadto zastosowano:

1) metyloprednizolon (1,0 g i.v.), a następnie prednizon 60 mg/d, oraz preparat

immunoglobulin (6,0 g/d i.v. przez kolejne 3 doby) – z powodu podejrzenia

zapalenia mięśnia sercowego

2) omeprazol 40 mg i.v. – jako profilaktykę owrzodzeń stresowych żołądka

3) imipenem 0,5 g co 8 godzin i.v. i metronidazol 0,5 g co 8 godzin i.v. – z powodu

podejrzenia sepsy bakteryjnej

4) insulinę krótko działającą we wlewie i.v. pod kontrolą glikemii – w celu

opanowania hiperglikemii (co poprawia rokowanie).

Leczenie nadciśnienia w stanach nagłych i

pilnych

O sposobie postępowania decydują:



Wysokość ciśnienia chorego



Rodzaj powikłań narządowych



Wiek chorego



Choroby współistniejące

W stanach naglących takich jak obrzęk płuc encefalopatia

nadciśnieniowa lub rozwarstwienie aorty, konieczne jest
natychmiastowe obniżenie ciśnienia tętniczego. W tym
celu najczęściej stosuje się leki hipotensyjne pozajelitowo
najczęściej w ciągłym wlewie i.v .

Nitroprusydek sodu



Dawka 0,25-10 ug/kg/min we wlewie i.v (dawka max tylko

przez 10 minut)



Początek działania natychmiastowy



Wskazania:

1.

Większość stanów nagłych

2.

Zachować ostrożność w przypadku podwyższonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego i azotemii



W organizmie uwalnia tlenek azotu, NO, który powoduje

rozszerzenie tętniczek przedwłosowatych oraz

zawłosowatych naczyń żylnych. Jest przekształcany do

cyjanku i tiocyjanku który się akumuluje!!!! Należy często

kontrolować ciśnienie krwi u pacjenta i co 72 godziny

monitorować poziom cyjanków by zapobiec zatruciu.

Nikardypina



Dawka 5-15 mg/h i.v



Początek działania 5-10 min.



Wskazania:

1.

Większość stanów nagłych z wyjątkiem ostrej
niewydolności serca i należy uważać w przypadku
niedokrwienia mięśnia sercowego.



Lek łączy się z kanałami wapniowymi w mięśniach
gładkich oraz sercu zmienia ich budowę w sposób
zapobiegający przechodzeniu jonów wapnia.

Fenoldopam



Dawka 0,1-0,3 ug/kg/min we wlewie i.v



Początek działania: <5min.



Wskazania:

1.

Większość stanów nagłych ostrożnie w przypadku

jaskry



Działa jako agonista receptorów podobnych do

dopaminowych D1 z umiarkowanym powinowadztwem

do receptorów α1-adrenergicznych. Rozszerza tętniczki

w systemowym łożysku naczyniowym (naczynia

wieńcowe, nerkowe i krezkowe). Może obniżać poziom

K wiec należy go monitorować co 6 godzin.

Nitrogliceryna



Dawka 5-100 ug/min we wlewie i.v



Poczatek działania 2-5 min.



Wskazania:

1.

Niedokrwienie mięśnia sercowego



Powodują uwalnianie tlenku azotu w komórkach
naczyń mięśni gładkich prawdopodobnie z procesie
tym uczestniczy dehydrogenaza aldehydowa

Enalaprylat



Dawka 1,25-5 mg i.v co 6 h



Początek działania 15-30 min.



Wskazania:

1.

Ostra niewydolność lewokomorowa

2.

Nie wskazany w świeżym zawale



Jest inhibitorem enzymu konwertującego
angiotensynę zapobiega wiec wytworzeniu
angiotensny II aktywującej receptor AT1 oraz
rozkładowi bradykininy.

Dihydralazyna



Dawka 10-20 mg i.v



Poczatek działania 10-20min.



Wskazania:

1.

Rzucawka



Obniża przede wszystkim ciśnienie rozkurczowe
rozszerzając bezpośrednio tętniczki obwodowe,
rozszerza naczynia krwionośne

[

,

zwiększa przepływ

krwi oraz zmniejsza obciążenie następcze.

Labetalol



Dawka 20-80 mg i.v we wstrzyknieciach co 10 min
lub 0,5-2,0 mg/min we wlewie



Początek działania 5-10min



Wskazania:

1.

Większość stanów nagłych z wyjątkiem ostrej
niewydolności serca



Nie wybiórczo blokuje receptory B i wybiórczo
receptorów α1-adrenergiczne przez co zmniejsza
częstość akcji serca i pojemność minutową serca,
oraz obniża opór naczyniowy.

Esmolol



Dawka 250-500 ug/kg/min (bolus) następnie 50-100

ug/kg/min i.v we wlewie można powtórzyć bolus po 5

minutach lub zwiększyć wlew do 300



Początek działania 1-2 min.



Wskazania:

1.

Rozwarstwienie aorty

2.

Okres okołooperacyjny



Jest selektywnym blokerem B1 chociaż należy uważać

gdyż w dużych dawkach pobudzają również receptory

B2 z tego powodu należy je stosować ostrożnie u

pacjentów z astmą.

Fentolamina



Dawka 5-15 mg i.v



Początek działania 1-2min



Wskazania:

1.

Nadmiar katecholamin (np. guz chromochłonny)

2.

Przy przypadkowym wstrzyknięciu adrenaliny w
np. palec



Jest kompetencyjnym antagonistą receptora α1-
adrenergicznego, rozszerza naczynia obniża opór
obwodowy i ciśnienie krwi.

Urapidyl



Dawka 10 -50 mg i.v następnie powtórzyć lub wlew na

początku 2 mg/min potem można zwiększyć max do 9



Początek działania 1-5min



Wskazania:

1.

Większość stanów nagłych



lek blokujący obwodowe receptory α1-adrenergiczne i

w ten sposób obniżający ciśnienie krwi działając

naczyniorozszerzająco. Dodatkowo lek obniża ciśnienie

tętnicze poprzez ośrodkową stymulację receptorów α2-

adrenergicznychoraz receptorów 5-

hydroksytryptaminowych 1A (5-HT

1A

). Urapidil silniej

rozszerza tętniczki niż żyły

Przypadeczek 2



52-letnia kobieta zgłosiła się na izbę przyjęć szpitala rejonowego z powodu

silnego bólu głowy i osłabienia, które wystąpiły nagle w domu godzinę

wcześniej, oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego (190/100 mm Hg)

w pomiarze domowym wykonanym w chwili wystąpienia dolegliwości.

Nadciśnienie tętnicze rozpoznano u chorej 5 lat temu, ostatnio przyjmowała

z tego powodu losartan (50 mg 1 × dz.) i hydrochlorotiazyd (25 mg 1 × dz.).

W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 130–

150/80–90 mm Hg. Chora zgłasza występujący 1–2 razy w tygodniu ból

głowy w okolicy potylicznej, związany najczęściej z podwyższonym

ciśnieniem tętniczym; nie ma innych dolegliwości. Matka choruje na

nadciśnienie tętnicze. Wywiad rodzinny w kierunku przedwczesnego

występowania chorób układu sercowo-naczyniowego ujemny. Chora 2 razy

była w ciąży bez powikłań. Ostatnia miesiączka w 50. rż.; nie stosuje

hormonalnej terapii zastępczej. Jest urzędniczką, pracuje 5 dni w tygodniu

po 8 godzin, stara się przestrzegać zasad zdrowego stylu życia, nie dosala

pokarmów, raz w tygodniu spaceruje przez około godzinę. Nigdy nie paliła

papierosów, alkohol pije okazyjnie w niewielkich ilościach.

Bibliografia



George M.Brenner „Farmakologia”



„Interna Szczekilka”