Współczesne poglądy na

etiopatogenezę i leczenie

wstrząsu kardiogennego

Dr hab. n.med. Andrzej Mysiak

Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu

Wstrząs kardiogenny

definicja

Stan, w którym w wyniku ostrej

niewydolności serca z zastojem krwi w

płucach, pomimo odpowiedniej korekty

preload i wyeliminowania istotnych

zaburzeń rytmu serca, dochodzi do

zmniejszenia przepływu tkankowego

poniżej wartości umożliwiających

pokrycie w spoczynku niezbędnych

potrzeb metabolicznych



(

ESC

Guidelines 2008)

Wstrząs kardiogenny



częstość występowania w przebiegu AMI :
2%(NSTEMI) - 10% (STEMI);



rozwija się gdy zawał obejmuje
przynajmniej

40% masy lewej komory serca

Goldberg at al.. Am

Heart J 2001,;141:65-72

Wstrząs kardiogenny

śmiertelność

wczesna

50 – 90 * %

jeżeli przyczyna nie jest odwracalna

(arytmia, bradykardia, hypowolemia czy

defekt mechaniczny) i nie zastosowano

wysoko zaawansowanych technik

intensywnej terapii kardiologicznej

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny

Niewydolność skurczowa lewej komory

serca



Niedokrwiennie mięśnia serca



Globalne niedotlenienie



Zapalenie mięśnia serca



Wady zastawkowe



Śluzak lub zakrzep w przedsionku



Dysfunkcja lub zerwanie mięśnia brodawkowatego



Przerwanie ciągłości przegrody międzykomorowej lub

wolnej ściany lewej komory



Leki zmniejszające kurczliwość mięśnia serca



Uraz serca



Zaburzenia metaboliczne

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny

Niewydolność rozkurczowa lewej

komory serca



Niedokrwienie mięśnia serca



Zapalenie mięśnia serca



Konsekwencja wstrząsu septycznego lub

hipowolemicznego



Tamponada osierdzia



Zwiększenie afterload ( stenoza

aortalna,kardiomiopatia przerostowa, dynamiczna

przeszkoda na drodze odpływu krwi z

aorty,koarktacja aorty, złośliwe nadciśnienie )

Wstrząs kardiogenny

Przyczyny

Niewydolność prawej komory serca



Zwiększenie afterload w przebiegu masywnej

zatorowości płucnej



Schorzenia naczyń płucnych z hipoksycznym ich

skurczem



Nieodpowiednio dobrane metody wentylacji

zastępczej



Zespół ARDS



POCHP



Zawał prawej komory serca



Zaburzenia oddechowe podczas snu



Arytmie przedsionkowe i komorowe

Wstrząs kardiogenny

czynniki ryzyka wystąpienia w

przebiegu AMI :



wiek > 65 r.ż.



frakcja wyrzutowa lewej komory < 35%



wysoka wartość troponiny i CK



cukrzyca



uprzednio przebyty zawał

Wstrząs kardiogenny

W przebiegu AMI

W początkowym okresie



najczęściej następstwo rozległej martwicy
miokardium z poszerzaniem strefy
niedokrwienia

W okresie późniejszym



Powikłania mechaniczne zawału serca



Wtórna zakrzepica w udrożnionym naczyniu
wieńcowym



Zamknięcie kolejnych tętnic wieńcowych

Wstrząs kardiogenny

patofizjologia - paradygmat

klasyczny



Hipoperfuzja wieńcowa < - > depresja

kurczliwości



Zwiększenie ciśnienia późnorozkurczowego



Zmniejszenie rzutu serca



Niedociśnienie systemowe



Zwiększenie systemowego oporu

naczyniowego < zwężenie naczyń (układ

wegetatywny)



Retencja wody i sodu



systemowa reakcja zapalna

Zwiększenie wartości wskaźnika oporu

naczyniowego, we wstrząsie kardiogennym jest

najczęściej spowodowane przez zmniejszenie

pojemności minutowej serca, rzadko zaś przez

pierwotne zwężenie naczyń i zmniejszenie

pojemności łożyska naczyniowego !

Wstrząs kardiogenny

patofizjologia

Reakcja zapalna



Wstrząsowi kardiogennemu w około 20%

przypadków towarzyszy systemowa reakcja
zapalna

– SIRS

aktywacja komplementu, ekspresja syntetazy tlenku azotu, uwalnianie cytokin, rozszerzenie

naczyń



Reakcja zapalna odgrywa jednak większą rolę w

rozwijaniu wstrząsu kardiogennego niż jego
wywoływaniu

Kohsaha S. et al. Arch Intern Med.

2005; 165:1643-1650

Wstrząs kardiogenny

patofizjologia – sytuacje nietypowe



Umiarkowane tylko zmniejszenie EF bezpośrednio

po rozpoznaniu wstrząsu kardiogennego



Prawidłowy lub zmniejszony naczyniowy opór

systemowy i brak jego zwiększania po zastosowaniu

leków naczyniozwężających (przy SIRS)

Uwagi:
Ustabilizowani chorzy po przebytym zawale serca z CHF charakteryzują się

często znacząco mniejszymi wartościami EF niż chorzy we wstrząsie

kardiogennym

U części pacjentów z AMI obserwowano EF <30 % przy braku klinicznych

objawów wstrząsu

Pogląd, że ostra redukcja rzutu serca prowadzi do kompensacyjnego

zwężenia naczyń nie potwierdził się także u części pacjentów w badaniu

SHOCK

Picard MH et al.,Circulation 2003;107:279-

284

Wollert KC et al. Circulation;106:2164-

2166

Menon V. et al..Am J Med.

2000;108:374-380

WSTRZĄS



sercowo-pochodny

duże PCWP / mały CO / duży SVR



naczyniowo-pochodny

małe PCWP / duży CO / mały SVR



hipowolemiczny

małe PCWP / mały CO / duży SVR

Wstrząs sercowo-pochodny

Wstrząs naczyniowo-

pochodny

Wstrząs hipowolemiczny

PWCP
CO

SVR

Parametry hemodynamiczne w różnych

postaciach ostrej niewydolności serca

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

PCWP

(mmHg)

wstrząs

kardiogenny

obrzęk

płuc

kryza

nadciśnieniowa

zaostrzona

CHF

zdrowi

wstrząs

naczyniopochodny

Cotter et al. Eur J Heart Fail 2003, 5, 443-451

Parametry hemodynamiczne w różnych

postaciach ostrej niewydolności serca

8000 -

4000 -

SVRI

(dyn/s/cm

-5

)

wstrząs

kardiogenny

obrzęk

płuc

kryza

nadciśnieniowa

zaostrzona

CHF

zdrowi

wstrząs

naczyniopochodny

Cotter et al. Eur J Heart Fail 2003, 5, 443-451

Parametry hemodynamiczne w różnych

postaciach ostrej niewydolności serca

6 -

4 -

2 -

(l/min/m

)

wstrząs

kardiogenny

obrzęk

płuc

kryza

nadciśnieniowa

zaostrzona

CHF

zdrowi

wstrząs

naczyniopochodny

Cotter et al. Eur J Heart Fail 2003, 5, 443-451

Cardiac

ower

ndex

CPI

wskaźnik „mocy” serca

CPI

(W/m

)

= MAP

0,0022

Parametry hemodynamiczne w różnych

postaciach ostrej niewydolności serca

1,0 -

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

CPI

(W/m

)

wstrząs

kardiogenny

obrzęk

płuc

kryza

nadciśnieniowa

zaostrzona

CHF

zdrowi

wstrząs

naczyniopochodny

Cotter et al. Eur J Heart Fail 2003, 5, 443-451

2,0 -

1,6 -

1,2 -

0,8 -

0,4 -

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

SVR (dyn.s/cm

)

CPI (W/m2)

umiarkowany wysiłek

zdrowi

umiarkowana HF

wstrząs kardiogenny

Funkcja serca w zależności od

oporu naczyniowego

Tan LB i wsp. Eur J Heart Fail 2003, 5 407-410

2,0 -

1,6 -

1,2 -

0,8 -

0,4 -

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

SVR (dyn.s/cm

)

CPI (W/m2)

umiarkowany wysiłek

wstrząs naczyniopochodny

zdrowi

CHF

kryza nadciśnieniowa

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

zdrowi

umiarkowana HF

wstrząs kardiogenny

Funkcja serca w zależności od

oporu naczyniowego

Tan LB et al. Eur J Heart Fail

2003, 5, 407-410

2,0 -

1,6 -

1,2 -

0,8 -

0,4 -

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

SVR (dyn.s/cm

)

CPI (W/m2)

umiarkowany wysiłek

wstrząs naczyniopochodny

zdrowi

CHF

kryza nadciśnieniowa

obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

zdrowi

umiarkowana HF

wstrząs kardiogenny

Funkcja serca w zależności od

oporu naczyniowego

Tan et al.. Eur J Heart Fail 2003, 5 ,407-410

Wstrząs kardiogenny

Rozpoznanie:



Wywiad i badanie przedmiotowe



EKG

(prawidłowy minimalizuje prawdopodobieństwo zawału serca jako

przyczyny wstrząsu)



Badania laboratoryjne

troponiny ,BNP (ANP-BACH), d-dimer, elektrolity,

kreatynina, gazometria



RTG kl. piersiowej

( wykluczenie patologii w zakresie

płuc i śródpiersia)



Echokardiografia

(tamponada, wady zastawkowe,

zatorowość płucna, zawał



prawej komory)

Wstrząs kardiogenny

Rozpoznanie:

wg klasyfikacji Killipa i Kimballa - klasa IV:



zimna wilgotna skóra



oliguria <20 ml/godz.



stężenie sodu w moczu <3 mmol/l



systemowe ciśnienie skurczowe < 90 mmHg (lub

obniżenie o 30mmHg od wyjściowego)

–

przed

rozpoczęciem leczenia



90 mm Hg <ciśnienie skurczowe < 110 mm Hg

przy stosowaniu IABP lub leków

inotropowych

Wstrząs kardiogenny

Rozpoznanie:

Klasyfikacja „nasilenia klinicznego” oparta

jedynie na obserwacji i ocenie krążenia
obwodowego oraz osłuchiwaniu płuc nadaje
się bardziej do monitorowania przewlekłej
zdekompensowanej niewydolności serca niż
wstrząsu kardiogennego. Bardziej
przydatne jest jej rozszerzenie o parametry
hemodynamiczne - klasyfikacja Forrestera.

Nieminen MS ET AL.. Eur

Heart J 2005;26;384-416

Wstrząs kardiogenny

Rozpoznanie:

wg Forrestera (w przebiegu AMI) -

klasa IV

Cechy kliniczne:

hipoperfuzja obwodowa

zastój w krążeniu płucnym

Cechy hemodynamiczne :

CI < 2,2 l/min/m2

PCWP > 18 mm Hg

Wstrząs kardiogenny

Rozpoznanie:



Cewnikowanie tętnicy płucnej

metodą Swana-Ganza ułatwia

ustalenie przyczyny hipotensji

poprzez określenie CI, SVR, PVR,

PCWP oraz wysycenia tlenem

mieszanej krwi żylnej

Wskazania:

brak poprawy na wstępnym etapie leczenia

Wstrząs kardiogenny

MONITOROWANIE



EKG



OCŻ



Cewnik Swana Ganza



Pomiar ciągły ciśnienia tętniczego

metodą bezpośrednią



Diureza godzinowa



Saturacja



Kapnografia

Wstrząs kardiogenny

Taktyka

Leczenia

Postępowanie

przedszpitalne

•

Unieruchomienie w

odpowiedniej
pozycji
• drożność dróg
oddechowych

•

Ocena ciśnienia tętniczego,
oddechu, tętna, zastoju krwi
w płucach

•

Intubacja/wentylacja/CPR/
tlenoterapia bierna

•

Dostęp do żyły obwodowej,
(centralnej tylko z
konieczności), racjonowana
infuzja krystaloidów

•

EKG

•

Aminy presyjne przy RR
<90mm Hg (pompy
infuzyjne !)

•

NTG przy RR> 90mmHg

•

Przy zastoju w płucach
-furosemid iv

•

Unikanie iniekcji
domięśniowych

•

Tromboliza ?

•

Płynny transport

Odliczanie czasu !

Terapia wstrząsu

kardiogennego

leczenie

przyczynowe

optymalizacja

afterload

normalizacja

CPI

(

Cardiac

ower

ndex

)

Wstrząs kardiogenny

LECZENIE PRZYCZYNOWE

Angioplastyka wieńcowa
(SHOCK)

Tromboliza

Leczenie chirurgiczne

Wstrząs kardiogenny

Wczesna przezskórna angioplastyka

wieńcowa (SHOCK)



wczesna PCI ( do 6 h) nie wpływała na
śmiertelność wczesną (czyli na
skuteczność leczenia wstrząsu), ale
zmniejszała ją po 6 i 12 miesiącach



największą korzyść odnieśli pacjenci <
75 r.ż

Hochman JS et al.. Circulation

1999;10:1939-1942

Wstrząs kardiogenny

Tromboliza



Brak dowodów, że leczenie trombolityczne
zmienia rokowanie we wstrząsie



Mała skuteczność we wstrząsie może
wiązać się ze złym globalnym przepływem
wieńcowym



śmiertelność wyższa po t-Pa w
porównaniu do streptokinazy

Nieminen MS Eur Heart J 2006;7, Suppl

B:B20-B24

Wstrząs kardiogenny

LECZENIE OPERACYJNE



Wielonaczyniowa choroba niedokrwienna

serca, wywołująca ciężkie niedokrwienie



Ostre powikłania zawału mięśnia serca



Ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub

aortalnej wywołana zapaleniem wsierdzia,

urazem lub rozwarstwieniem aorty



Niektóre powikłania PCI

wysoka śmiertelność śródoperacyjna !

Terapia wstrząsu

kardiogennego

leczenie

przyczynowe

optymalizacja

afterload

normalizacja

CPI

(

Cardiac

ower

ndex

)

Wstrząs kardiogenny



Większość stosowanych obecnie we
wstrząsie kardiogennym metod
leczenia farmakologicznego jest
rekomendowana w klasie zaleceń IIa
lub IIb, przy poziomie gradacji
dowodów naukowych B lub C

Nieminen MS Eur Heart J 2006;7, Suppl

B:B20-B24

Zależy :



od ciśnienia krwi w komorze w
momencie otwarcia zastawek
półksiężycowatych aorty czyli od
objętości późnorozkurczowej komory
(preload)



od ciśnienia późnorozkurczowego w
aorcie



od składowych pozasercowych
(np.ujemne ciśnienie w klatce
piersiowej)

Afterload

Afterloa

jest równoważne napięciu

powstającemu

w ścianie komory podczas

skurczu

Wstrząs kardiogenny

Wyliczony

„opór naczyniowy”,

- wielkość

której nie można zmierzyć, określa

jedynie relację pomiędzy pojemnością

minutową serca (wskaźnikiem sercowym)

a ciśnieniem krwi

nie wynika tylko ze

stopnia obkurczenia łożyska

naczyniowego !

Leczenie wstrząsu

kardiogennego powinno być

odnoszone przede wszystkim do

mierzalnych parametrów

hemodynamicznych, które

charakteryzują aktualną funkcję

układu sercowo-naczyniowego

OPTYMALIZACJA AFTERLOAD

Leczenie farmakologiczne

Celem leczenia niewydolności serca jest

przywrócenie optymalnej różnicy pomiędzy

siłą skurczu izowolumetrycznego

aktualnym obciążeniem następczym



zwiększenie objętości minutowej



wolemia (wzrost preload)



leki zmniejszające preolad

(moczopędne, rozszerzające żyły)



leki inotropowe (zwiekszają

)



naczyniozwężające ? (wzrost

afterload)



leki naczyniorozszerzające (spadek

afterload)

Wstrząs kardiogenny

Leczenie wspomagające

Mechaniczne wspomaganie czynności

serca



Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

ma wartość strategiczną jedynie w przypadku odwracalnej przyczyny -np. przed

rewaskularyzacją,

również w skojarzeniu z trombolizą



Urzadzenia wspomagające czynność komór (VAD)

poprzez znaczące odciążenie m. serca- korzystniejsze vs IABP zmiany strukturalne



Sztuczne serce

Wentylacja zastępcza
Hemofiltracja
Stymulacja serca

Wstrząs kardiogenny

Intensywne indywidualizowane w

stosunku do każdego chorego działania

mające na celu

optymalizację afterload

oraz przeprowadzenie

leczenie

przyczynowego

powinny być

prowadzone równocześnie !

Tan LB et al. Eur J Heart Fail 2003;5: 407-

410

Odpowiednia logistyka wdrożona na etapie

przedszpitalnym,w izbie przyjęć, oddziale ratunkowym,

oddziale intensywnej terapii kardiologicznej i pracowni

hemodynamiki stanowi podstawę skuteczności

skoordynowanego leczenia wstrząsu kardiogennego

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Wstrząs kardiogenny – patomechanizm i postępowanie ratownicze ppt
ALGORYTM WSTRZĄS KARDIOGENNY
FK' 4 Wstrząs kardiogenny Strużyk
WSTRZAS KARDIOGENNY, WSTRZĄS KARDIOGENNY
WSTRZAS KARDIOGENNY
Wstrząs kardiogenny ratownictwo
wstrząs kardiogenny
Wstrząs Kardiogenny Popowo 2003
WSTRZĄS KARDIOGENNY, Dokumenty Medyczne, MEDYCZNE
WSTRZĄS KARDIOGENNY, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Algorytm wstrzas kardiogenny(1)
wstrząs kardiogenny folie
WSTRZĄS KARDIOGENNY
Wstrząs kardiogenny1, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Wstrząs kardiogenny
Pielęgnowanie pacjenta we wstrząsie kardiogennym
19. WSTRZĄS KARDIOGENNY, Anatomia, ukł. krążenia

więcej podobnych podstron

wstrzas kardiogenny 3

Document Outline