Wstrząs kardiogenny-

patofizjologia i zasady

leczenia

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-

podstawowe determinanty

pracy serca

• Rytm pracy serca
• Kurczliwość
• Obciążenie wstępne
• Obciążenie następcze

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Niewydolność krążenia

Zastoinowa

niewydolność

krążenia

Zastoinowa

niewydolność

krążenia

Zdrowie

(bezobjawowa
ch. wieńcowa)

Zdrowie

Zgon

Wstrząs

kardiogenny

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-

leczenie

• Zaopatrzenie wstępne-

anestezjolog (intensywista)

• Zaopatrzenie ostateczne-kardiolog

inwazyjny lub kardiochirurg

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-

zaopatrzenie wstępne

• Tlenoterapia lub wentylacja

mechaniczna

• Kaniulacja żyły centralnej
• Monitorowanie
• Kontrola bólu
• Wspomaganie hemodynamiczne

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-

wstępna diagnostyka

• Badanie fizykalne
• EKG
• Echokardiografia
• Zdjęcie rtg klatki piersiowej
• Cewnik Swan-Ganz’a

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-cewnik

Swan-Ganz’a

• CO< 2,2 l/min/m

2

• PCWP> 15 mm Hg

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-objawy

kliniczne

• Hipotensja
• Oliguria
• Zimna skóra
• Splątanie
• Tachykardia

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wstrząs kardiogenny-

reperfuzja

• Brak dostępu do pracowni

kardiologii inwazyjnej-fibrynoliza +
IABP

• Dostęp do pracownii kardiologii

inwazyjnej-PTI lub CABG

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Postępy w leczeniu wstrząsu

kardiogennego

1. Wczesne rozpoznanie
2. Leczenie przyczynowe niewydolności

skurczowej mięśnia sercowego

3. Brak możliwości leczenia

przyczynowego jest niepowodzeniem
terapeutycznym obarczonym wysoką
śmiertelnością

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Stopień uszkodzenia lewej

komory

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Niedokrwienie mięśnia

sercowego

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Leczenie ostrego

niedokrwienia i zawału

mięśnia sercowego

• tlen
• aspiryna
• środki przeciwzakrzepowe (heparyna)
• leczenie fibrynolityczne
• leczenie farmalogiczne (leki inotropowe +

nitrany)
„KORO”

• PTCA lub PTCA + stent
• CABG lub sztuczna lewa komora i przeszczep

serca

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Mechanizm działania β-

mimetyków

POPOWO 2003

POPOWO 2003

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Mechanizm działania

noradrenaliny

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Porównanie adrenaliny i

dobutaminy

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Efekt działania nitratów w

zależności od dawki

POPOWO 2003

POPOWO 2003

żyły

tętnice

tętniczki

DAWKA NITRATÓW

Krzywe Franka-Starlinga dla

lewej i prawej komory

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Kontrapulsacja

wewnątrzaortalna

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Historia kontrapulsacji

• 1958 - Harken i Britwell - usuwanie i

podawanie krwi przez tętnicę udową

• 1962 - Moulopoulos i Clauss - balon w

aorcie

• 1967 - bracia Kantrowitz - pierwsze 27

przypadków klinicznego zastosowania IABP

• 1973 - Buckley - zastosowanie IABP u

pacjentów po krążeniu pozaustrojowym

• 1980 - Bregman i Subranian - przezskórne

zastosowanie IABP

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wskazania do zastosowania

IABP

• Wstrząs kardiogenny

– zawał mięśnia sercowego
– zapalenie mięśnia sercowego
– kardiomiopatia

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wskazania do zastosowania

IABP

• Stabilizacja hemodynamiczna

pacjentów kardiologicznych poddanym
operacjom niekardiochirurgicznym

• Leczenie komorowych zaburzeń rytmu
• PTI pacjentów z niską frakcją

wyrzutową

• Pomost do transplantacji

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wskazania do zastosowania

IABP

• Niemożność odłączenia od CPB
• Stabilizacja hemodynamiczna

przed operacją kardiochirurgiczną
w przebiegu powikłanego MI:

– otworu w przegrodzie

międzykomorowej

– ostrej niedomykalności mitralnej

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Przeciwwskazania do

stosowania IABP

• Niedomykalność aortalna
• Tętniaki aorty
• Choroby naczyń obwodowych
• Uraz wielonarządowy

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Mechanizm działania IABP

• Diastolic

augmentation

• Systolic

unloading

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Mechanizm działania IABP

c.d.

EVR = DPTI / TTI = SUPPLY / DEMAND

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Techniki zakładania IABP

• Chirurgiczna przez tętnicę udową
• Przezskórna przez tętnicę udową
• Chirurgiczna poprzez:

– aortę wstępującą i łuk aorty
– tętnicę podobojczykową i

pachową

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Hemodynamiczne efekty

stosowania IABP

Wzrost Spadek

Frakcja wyrzutowa

+

Ciśnienie rozkurczowe

++

Rzut serca

++

Ciśnienie skurczowe w aorcie

+

Opór naczyń obwodowych

+

Ciśnienie zaklinowania w t. płucnej

+

Częstość akcji serca

+

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Zasady synchronizacji

IABP

• Zapis EKG

• Zapis fali ciśnienia

• Praca stałym

rytmem bez
synchronizacji

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Powikłania stosowania IABP

• Wczesne

– Niedokrwienie

kończyny dolnej

– Uszkodzenie naczyń
– Nieprawidłowe

położenie cewnika

– Uszkodzenie

elementów
morfotycznych krwi

– Infekcja
– Inne: pęknięcie balonu,

ucieczka gazu

• Późne

– Zaburzenia

ruchowe kończyny
dolnej

– Porażenia nerwów
– Tętniaki rzekome

tętnicy udowej

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Nieprawidłowe położenie

cewnika

• Wprowadzenie balonu do lewej komory
• Wprowadzenie balonu do t. biodrowej

po drugiej stronie

• Pozycja balonu w tętnicy

– nerkowej
– podobojczykowej
– krezkowej górnej

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Przyczyny niedokrwienia

kończyny dolnej

• Występują w 8,7% do 36% przypadków

 Miażdżyca tętnicy udowej i biodrowej
 Sposób założenia balonu
 Cukrzyca, płeć żeńska
 Pilność procedury
 Głębokość wstrząsu i czas utrzymywania balonu

Wystąpienie powikłań niedokrwiennych zwiększa

śmiertelność w grupie leczonych IABP

1997 Bush (Göttingen) 59,6% versus 30,1% (472 pacjentów)

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Postępowanie w

niedokrwieniu kończyny

dolnej

• Postępowanie przeciwkrzepliwe i

wazodilatacyjne

• Usunięcie balonu
• Embolektomia
• Operacyjne opracowanie t. udowej (stent)
• Fasciotomia
• Amputacja k. dolnej

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Inhibitory fosfodiesterazy

(PDE) - inodilatatory

Amrinon (Wincoram) - dobry efekt

inotropowy oraz rozszerzenie łożyska
naczyniowego
Objawy uboczne: żółtaczka,
trombocytopenia, polyarthritis

Milrinon (Corotrop) - równie skuteczny jak

amrinon, ale o słabiej zaznaczonych
objawach ubocznych

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Leczenie krańcowej

niewydolności krążenia

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Przyczyny zastoinowej

niewydolnośći krążenia

Według badania SOLVD (Studies of Left

Ventricular Dysfunction) 1993:

1. Choroba niedokrwienna serca - 70%
2. Kardiomiopatia - 13%
3. Choroby zastawkowe serca (+ inne) - 10%
4. Nadciśnienie - 7%

1,5 % populacji poniżej 65 r.ż.
6-10% populacji powyżej 65 r.ż.

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Substancje czynne w

neurohormonalnym modelu

niewydolności krążenia

• norepinefryna
• angiotensyna II
• aldosteron
• endothelon
• wazopresyna
• TNF
• syntetaza NO
• przedsionkowy peptyd natriuretyczny

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Teorie rozwoju

niewydolności krążenia

• Hemodynamiczna niemożność

opróżniania komory prowadzi do
wzrostu obciążenia wstępnego serca
(preload) z następowym gromadzeniem
soli i wody w organiźmie. Proces jest
modulowany przez wzrost poziomu
katecholamin, wazopresyny oraz
aktywację układu renina-angiotensyna-
aldosteron

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Teorie rozwoju

niewydolności krążenia

• Neurohormonalna - w odróżnieniu od

teorii hemodynamicznej substancje
neurohormonalne powodują
długotrwały wzrost aktywności
sympatycznego układu nerwowego z
uczynnieniem procesu apoptozy,
zaburzeniem funkcji komórek oraz
przebudową komory (ventricular
remodeling)

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Skurczowa i rozkurczowa

niewydolność krążenia

• SKURCZOWA

NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA

• Spadek EF z

utrudnieniem
wyrzutu krwi z serca

• Objawy - spadek

rzutu serca

• ROZKURCZOWA

NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA

• Zaburzenie

napełniania komory w
wyniku upośledzenia
rozkurczu

• Objawy - wzrost

ciśnienia napełniania
komory lewej lub
prawej z zastojem krwi

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Podstawowe różnice

• Niska EF tylko w systolicznej
• Dilatacja komory tylko w systolicznej
• Przerost komory głównie w diastoliczne

Przykład diastolicznej niewydolności mięśnia serca

- kardiomiopatia przerostowa

Przykład systolicznej niewydolności mięśnia serca -

kardiomiopatia rozstrzeniowa

W praktyce klinicznej dominują formy mieszane z

wczeąśniuejszym występowaniem diastolicznej

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Leczenie

• Systoliczna - Inhibitory ACE, diuretyki,

nitraty, beta-blokery; jeśli wstrząs, to
środki notropowe

• Diastoliczna - Inhibitory ACE, diuretyki,

nitraty, beta-blokery;
„Czysta” niewydolność diastoliczna nie
daje wstrząsu (ale daje obrzęk płuc)

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Leczenie zastoinowej

niewydolności krążenia

„Stare” - naparstnica + diuretyki
„Nowe” -
• inhibitory ACE (Captopril, Enarapril) -

blokujące aktywację układu współczulnego

• diuretyki
• beta - blokery (III generacja blokująca

receptory beta1, beta2, alfa1, n.p. Carvedilol;
hamują proces apoptozy

• naparstnica
• blokery receptora angiotensynowego

?

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Strategie ,,ratowania” serca

• Metody mechaniczne

– Pompy zewnętrzne
– Implantowalne pompy

wewnętrzne

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Strategie ,,ratowania” serca

• Metody chirurgiczne

– Operacje kardiochirurgiczne

wysokiego ryzyka

– Kardiomioplastyka dynamiczna
– Metoda Batisty

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Strategie ,,ratowania” serca

• Metody biologiczne

– przeszczep ortotopowy
– przeszczep heterotopowy
– xenotransplantacja
– wszczepienie mioblastów

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Strategia leczenia krańcowej

niewydolności krążenia

E

E

n

n

d

d

S

S

t

t

a

a

g

g

e

e

H

H

e

e

a

a

r

r

t

t

D

D

i

i

s

s

e

e

a

a

s

s

e

e

Angina or prior

myocardial infarction

Significant valvular

dysfunction

No

Yes

No

Yes

High risk CABG

PTCA, stent,

Laser therapy

Yes

Yes

High - risk

valve surgery

No

No

Continue

medical therapy

Yes

Persistent or

worsening symptoms

Alternatives

Biologic

Surgical

Mechanical

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Wskazania i nadzieje

wspomagania mech.

Wskazania

Niewydolność

krążenia i wstrząs
kardiogenny

 Profilaktyka

podczas procedur
wysokiego ryzyka

Nadzieje

(intencje)

Powrót do zdrowia

 Pomost do HTX

Wspomaganie stałe

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Rodzaje wspomagania

krążenia

• Kontrapulsacja

– IABP

• Biologiczne met.

Wspomagania

– Kardiomioplastyka
– Przeszczep serca

• Całkowicie

sztuczne serce

– CardioWest 70 (Jarvik 7)

• Tzw. VAD

 Pompy tymczasowe

– Rolkowe
– Pneumatyczne

Abiomed BVS, Thoratec,
TCI HeartMate, POLVAD

– Elektryczne

Novacor, TCI HeartMate

 Rotacyjne

– centrifugal

Biomedicus, Sarns,
St.Jude

– axialne

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Różnice pomiędzy metodami

wspomagania

• Wspomaganie

doraźne

 IABP
 Pompy centryfugalne
 ECMO
 ABIOMED
 Pompy rolkowe
 Pompy axialne

•

Wspomaganie przewlekłe

 POLVAD-MEV

(Zabrze, Poland)

 Novacor

(Baxter Healthcare Corp. USA)

 HeartMate

(ThermoCardiosystems, USA)

 CardioWest Total Artificial

Heart (CardioWest
Technologies, USA)

 Thoratec

(Berkeley, USA)

POPOWO 2003

POPOWO 2003

CardioWest TAH

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Thoratec VAD

Uni and Biventricular

support

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Thoratec VAD

POPOWO 2003

POPOWO 2003

PolVAD

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Novacor

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Pompa centryfugalna

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Abiomed

POPOWO 2003

POPOWO 2003

Abiomed BVS

• Zaoprobowana przez FDA w 1992 do leczenia

wstrząsu kardiogennego u chorych leczonych
kardiochirurgicznie

Wspomaganie pulsacyjne jedno lub

dwukomorowe, maksymalny przepływ 5,5

l/min

– Duża konsola
– Ponad 3000 zastosowań
– Średni czas uzycia - 5-6 dni
– Maksymalny czas użycia - 81 dni

POPOWO 2003

POPOWO 2003

HartMate 1000

POPOWO 2003

POPOWO 2003

DeBakey VAD

• Potential clinical

application of
axial flow pump
with attached
batteries and
controler

POPOWO 2003

POPOWO 2003

IABP

• diastolic-

augmentation

• systolic unloading

POPOWO 2003

POPOWO 2003