Zakażenia ropne
1
Zakażenie chirurgiczne
Definicja: jest to zakażenie (infectio) powstałe samoistnie i wymagające leczenia chirurgicznego, lub powstałe jako
powikłanie leczenia chirurgicznego.
Zjadliwość bakterii wyznaczają:
1. produkowane toksyny
2. komponenty strukturalne toksyczne dla gospodarza lub upośledzające reakcję odpornościową
3. czynniki warunkujące odporność na chemioterapię
Toksyny bakteryjne:
1. egzotoksyny Clostridium - powoduje martwicę tkanek
2. egzotoksyny Corynebacterium - skierowana przeciwko m. sercowemu i innym tkankom
3. enterotoksyny wytwarzane przez E. coli
4. hemolizyny produkowane przez paciorkowce i gronkowce
5. endotoksyny wchodzące w skład błony komórkowej bakterii G- - powodują krzepnięcie wewnątrznaczyniowe,
aktywują układ dopełniacza, pobudzają wytwarzanie prostaglandyn, uszkadzają śródbłonek
2
Róża (erisipelas)
Definicja: ostre zakaźne zapalenie skóry i tkanki podskórnej.
Czynnik etiologiczny: paciorkowce hemolizujące (Streptococcus haemolyticus).
Droga zakażenia: poprzez ranę na skórze.
Obraz: czerwone zabarwienie skóry, uniesienie brzegów.
Przebieg: nagły początek, wysoka temperatura (40
o
C), osłabienie, dreszcze. W cięższych przypadkach - martwica
skóry, ogniska ropne. Trwa ok. 1 tydzień.
Leczenie: penicylina, erytromycyna. W razie martwicy lub ropowicy - leczenie operacyjne.
3
Różyca (erysipeloid)
Definicja: zapalenie skóry palców.
Czynnik etiologiczny: Erysipelothrix rhusiopathiae.
Droga zarażenia: podczas preparowania mięsa.
Obraz: rozlane zaczerwienienie (mniej intensywne niż w róży i słabiej odgraniczone), ból, pieczenie, swędzenie.
Leczenie: penicylina, ampicylina, cefalosporyny, erytromycyna. NIE WOLNO nacinać.
Powikłania: zapalenie wsierdzia (rzadko).
4
Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis)
Czynnik etiologiczny: gronkowce.
Obraz: świąd, pieczenie, krosta w miejscu ujścia mieszka.
Leczenie: usunięcie włosa, otwarcie krosty i przetarcie spirytusem 70%.
Powikłania: może prowadzić do czyraka.
Perifolliculitis - zapalenie skóry towarzyszące zapaleniu mieszka włosowego.
5
Zapalenie naczyń i węzłów chłonnych (lymphangitis et lymphadenitis)
Czynnik etiologiczny: paciorkowce lub gronkowce.
Obraz: smugowate, bolesne zaczerwienienia wokół zranienia, ciągnące się wzdłuż pni chłonnych do pachy lub pachwiny.
Leczenie: penicylina. Leczenie operacyjne - w razie chełbotania w miejscu zakażenia. W lekkich przypadkach mija
samoczynnie po kilku dniach.
1
6
Czyrak (furunculus, ang. boil)
Definicja: zapalenie mieszka włosowego.
Czynnik etiologiczny: gronkowce.
Obraz: zaczerwienienie, bolesność, obrzęk, martwica tkanek otaczających, czop martwiczy pośrodku.
Przebieg: czop po kilku dniach zostaje wydzielony, pozostaje kraterowate zagłębienie, które goi się w ciągu kilku dni.
Leczenie: głównie unikanie powstawania (higiena), dezynfekowanie skóry w obrębie czyraka, suchy opatrunek. Nie należy
stosować maści ani wilgotnych opatrunków - rozpulchniają one skórę i ułatwiają powiększanie się ogniska zapalnego.
Antybiotyki podajemy jeśli występuje ogólny odczyn (gorączka) lub lokalizacja zagraża innym narządom. Czyraków nie
należy rozcinać (powstaja blizny) i nie wolno wyciskać - następuje wciśnięcie zakażonej treści wgłąb tkanek. Należy
je ogrzewać np. ciepłymi okładami.
Najgroźniejsze są czyraki na twarzy (ryzyko przeniesienia zakażenia do wnętrza czaszki) - należy stosować antybiotyki.
7
Czyraczność (furunculosis)
Definicja: jednoczesne występowanie licznych czyraków, w różnych miejscach ciała (najczęściej na karku).
Objawy: gorączka, leukocytoza, ból i osłabienie.
Leczenie: drenaż i antybiotyki.
8
Czyrak gromadny (carbunculus)
Definicja: liczne czyraki występujące w jednym miejscu, łączące się i tworzące nacieki zapalne.
Leczenie: wyłącznie operacyjne (rozcięcie lub wycięcie zmiany) z równoczesnym stosowaniem antybiotyków.
Powikłania: możliwość posocznicy.
9
Zapalenie gruczołów potowych pachy (hydradenitis axillaris)
Czynnik etiologiczny: gronkowce.
Obraz: naciek w skórze pachy, guzki zapalne.
Leczeni: rozcięcie nacieku lub wycięcie całości.
10
Ropień (abscessus)
Definicja: jest to ograniczone zbiorowisko ropy. Jeśli ropień znajduje się blisko skóry, to jego obecność można stwierdzić
np. po objawie chełbotania (ujmujemy ropień między dwa palce, ucisk jednym z palców powoduje przesuwanie treści
wyczuwalne drugim palcem).
Czynnik etiologiczny: zakażenie mieszane.
Obraz: zaczerwienienie, bolesność, wypuklenie, chełbotanie. Jeśli dojdzie do martwicy tkanki ponad ropniem, to powsta-
je PRZETOKA ROPNIA (FISTULA PURULENTA). Charakter treści ropnej zależy od drobnoustrojów wywołujących
zakażenie:
1. gronkowce - gęsta, mleczna
2. paciorkowce i inne dwoinki - wodnista
3. beztlenowce - wodnista
Leczenie: nacięcie (średnica nacięcia musi być większa od średnicy ropnia), drenaż (najlepiej jest nacinać w dolnej
części ropnia, bo zapewniamy wtedy odbarczanie poprzez siły grawitacji) i antybiotyki (powtarzany co jakiś czas
antybiogram, gdyż zmienia się oporność). Przy nacięciu dużego ropnia - wsuwamy do niego palec i rozrywamy przegrody
łącznotkankowe.
11
Ropowica (phlegmona)
Definicja: gromadzenie się ropy w przestrzeniach międzytkankowych. Ropowica powstaje gdy we florze występują
bakterie wytwarzające kolagenazę.
Czynnik etiologiczny: zakażenie florą mieszana.
Objawy: zaczerwienienie, bolesność, gorączka, złe samopoczucie.
Leczenie: nacięcie (w pełnym znieczuleniu), drenaż, antybiotyki o szerokim spektrum działania.
2
12
Zgorzel gazowa (gangrena emphysematosa)
Patomechanizm: zakażenie zmiażdżonych tkanek przez laseczki beztlenowe (Clostridium). Może być też powikłaniem
niewielkich zranień u chorych we wstrząsie lub w ostrej niedokrwistości pokrwotocznej.
Objawy: ból i napięcie w uprzednio niebolesnej ranie, obrzęk. Skóra jest chłodna, zasiniona. Trzeszczenie okolic rany.
Objawy wstrząsu septycznego. Gorączka: do 39
o
C
Leczenie: dokładne zaopatrzenie rany (wycięcie tkanek martwych lub budzących wątpliwości), duże dawki penicyliny,
cefalosporyn, nacięcie, amputacja, tlenoterapia.
Możliwe przebiegi kliniczne:
I. Lekki
(a) Naciek zgorzeli gazowej - środek zmiany jest biały, ból i zaczerwienienie występuja wokół guza.
(b) Ropień zgorzeli gazowej - treść wodnista, zapach trupi.
Stan: lekki, samoistne wygojenie.
II. Średni
(a) Ropowica zgorzeli gazowej - może wystąpić spadek temperatury ciała.
(b) Zgorzel gazowa częściowa - obejmuje część narządu, może wystąpić wzrost temperatury.
Objawy: osłabienie, tętno w normie.
III. Ciężki:
(a) Całkowita zgorzel gazowa
(b) Obrzęk zgorzeli gazowej
Postępowanie zależy od stanu pacjenta:
(a) Lekki - może świadczyć o obecności obrzęku gazowego (wywołany przez bakterie inne niż beztlenowce)
(b) Ciężki - wskazanie do amputacji.
13
Zanokcica (paronychia)
Definicja: ropne zapalenie wału paznokciowego.
Droga zakażenia: skaleczenie wału paznokciowego. Na kończynie dolnej: wrastanie paznokcia.
Przebieg: często powstaje pęcherz naskórkowy - należy go rozciąć, by umożliwić odpływ ropy.
Leczenie: otwarcie poprzez ścięcie naskórka. W przypadku wrastania paznokcia: leczenie operacyjne: wycięcie klinowe
wału paznokcia wraz z boczną częścią płytki paznokciowej sposobem Quenu. Ropień podpaznokciowy wymaga zdjęcia
paznokcia. Jeśli po otwarciu ropnia nie następuje poprawa, to możemy mieć do czynienia z ropniem dwustopniowym
- dwa ropnie połączone cienkim przewodem. Konieczne jest wtedy głębsze nacięcie. Zamiast nacięcia można stosować
moczenie w wodzie z solą (3 łyżki na 0.5 szklanki).
14
Zastrzał (panaritium)
Definicja: zakażenie ropne na powierzchni dłoniowej palców.
Czynnik etiologiczny: gronkowce lub mieszane.
Droga zakażenia: uraz.
Objawy: ból rwący, pulsujący, zwiększa się przy opuszczaniu ręki, później bolesność ogranicza się do obszaru rop-
nia. Nad ropniem może znajdować się martwica lub przetoka. Obrzęk spowodowany zapaleniem może ulec przesunięciu
na powierzchnię grzbietową dłoni (gdzie tkanki są elastyczne). Należy dokładnie określić miejsce największej bolesności.
Podział:
1. Zastrzał podskórny (p. subcutaneum)
2. Zastrzał ścięgnisty (p. tendineum) - spowodowany ukłuciem, 3 główne objawy:
1. ból na przebiegu pochewki ścięgnistej
2. przykurcz palca
3
3. ostry ból przy próbie wyprostowania
Leczenie: natychmiastowe nacięcie (bo poprzez pochewki ścięgniste może przejść na nadgarstek) i drenaż.
3. Zastrzał kostny (p. osseum) - zapalenie kości powoduje demineralizację paliczka (znika on z obrazu RTG), po
leczeniu antybiotykami - pojawia się ponownie - dlatego nie należy usuwać zmienionych zapalnie odcinków kości.
Leczenie: wyłącznie chirurgiczne, należy je podjąć jak najwcześniej (ryzyko zapalenia kości, stawów lub ścięgien).
Zastrzał opuszki nacina się cięciem półkolistym, zastrzał ścięgnisty - cięcie boczne. W zastrzałach kostnych i stawowych
wycinamy martwaki. Dodatkowo: drenaż i antybiotyki.
Nacinanie: nie wolno przekraczać linii zgięciowych (bo powstające blizny spowodują unieruchomienie stawów) lub ciąć
wzdłuż tych linii. Tniemy zawsze wzdłuż przebiegu naczyń. Cięcie wokół otworów naturalnych:
1. Okrężnie - do 7 mm wokół otworu (odbyt - do 1 cm)
2. Promieniście
Drenaż: przy małym ropniu można wyciąć fragment skóry. Wyjątek (gdzie nie wolno tak postępować): opuszki palców.
Można też założyć dren (usuwamy go po 24 h). Zamiast drenu można zastosować płukanie wodą z solą lub mydłem (co
1 h) - uniemożliwi to zamknięcie rany.
Po nacięciu zawsze należy sprawdzić, czy w dnie ropnia nie ma ujścia do drugiego ropnia leżącego głębiej -
tzw. ropień klepsydrowaty.
Różnicowanie: ropień a naciek: USG i punkcja.
15
Ropne zapalenie ślinianki przyusznej (parotitis purulenta)
Etiologia: zakażenie gronkowcem złocistym (wstępujące z jamy ustnej), powikłania ciężkich operacji przewodu pokar-
mowego, zmniejszone wydzielanie śliny.
Objawy: nagły początek, obrzęk, gorączka, ból, ślinianka powiększona i stwardniała, ropa u ujścia przewodu (należy
pobrać ją do badania).
Leczenie: antybiotyki, pobudzanie wydzielania śliny (żucie skórki chleba, gumy do żucia, krople soku cytrynowego).
Jeśli leczenie nie pomaga - nacięcie i drenaż.
16
Leczenie nacieków zapalnych
Stosujemy ciepłe okłady, nie stosujemy maści. Chory powinien sprawdzać temperaturę środka ogrzewającego na prze-
ciwnej części ciała (bo w obrębie zmiany mogą być zaburzenia czucia i chory się poparzy).
17
Znieczulenie przewodowe OBERSTA
Zastosowanie: ściąganie paznokcia, usuwanie zanokcicy, nacinanie zastrzału.
Postępowanie:
1. Uniesienie ręki do góry na 1 minutę.
2. Zacisk gumowy zakładamy na nasadę palca.
3. Nakłuwamy nasadę palca - płytko - znieczulamy (lignokaina, 2-3 ml) n. grzbietowy łokciowy i promieniowy.
4. Nakłuwamy głębiej i znieczulamy n. dłoniowy łokciowy i promieniowy.
5. Po kilku minutach minutach - można operować.
Znieczulenia Obersta nie wolno stosować u osób z miażdżyca naczyń kończyn - podany środek może spowodować ucisk
naczyń i niedokrwienie. Należy stosować dożylne, krótko działające znieczulenie ogólne.
18
Znieczulenie ogólne
Stosujemy przy nacinaniu okolic wstrząsogennych: twarz, piersi, narządów płciowych.
4
19
Usuwanie wrastającego paznokcia
Postępowanie:
1. Przygotowanie paznokcia: przez 3-4 dni 5-6x razy dziennie moczenie w wodzie z mydłem (po 15 minut)
2. Przed samym zabiegiem - przez 15 minut moczenie w płynie dezynfekującym.
3. Noga zgięta do góry.
4. Założenie stazy na palec.
5. Resekcja klinowa.
6. Założenie 2 szwów przebijających przez płytkę paznokciową.
7. Na końcu nacięcia powstaje łezka - umożliwia odpływ ropy.
8. Pierwszy dzień po zabiegu - noga zgięta ku górze, na drugi dzień zakładamy opatrunek.
9. Zdjęcie szwów po 7 dniach.
Rysunek 1: Wrastający paznokieć.
Rysunek 2: Resekcja klinowa.
Rysunek 3: Założenie szwów.
Rysunek 4: Założenie szwów.
5
20
Kaszaki
Rysunek 5: Wycinanie kaszaka
Kaszak powstaje po zaczopowaniu gruczołu łojowego.
Leczenie:
1. Nacięcie skóry
2. Pod skórę wchodzimy nożyczkami i odpreparowujemy torebkę kaszaka.
6