Ostra i przewlekła

niewydolność

oddechowa

Definicja

•

Niewydolność oddechowa: stan, w

którym zaburzenia czynności układu

oddechowego upośledzają wymianę

gazową w płucach i prowadzą do:



hipoksemii – obniżenia we krwi

tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu

(paO

2

) < 60 mmHg (8,0 kPa) lub



hiperkapni – wzrostu ciśnienia

parcjalnego dwutlenku węgla

(paCO

2

) > 45 mmHg (6,0 kPa).

Klasyfikacja

1.

Ze względu na przebieg:

•

ostra – rozwijająca się nagle i
potencjalnie odwracalna;

•

przewlekła – rozwijająca się
stopniowo i nie w pełni odwracalna;

Klasyfikacja

1.

Ze względu na zaburzenia
gazometryczne:

•

hipoksemiczna (typ I, częściowa) –
paO

2

< 60 mmHg i paCO

2

< 49

mmHg;

•

hipoksemiczno-hiperkapniczna
(typ II, całkowita) – paO

2

< 60

mmHg i paCO

2

> 49 mmHg.

Patofizjologia

•

niedostosowanie wentylacji
pęcherzykowej do przepływu płucnego;

•

wewnątrzpłucny przeciek krwi
nieutlenowanej;

•

zewnątrzpłucny przeciek krwi
nieutlenowanej;

•

upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo-
włośniczkowej;

•

obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu w
mieszaninie wdychanych gazów.

Następstwa

•

niedotlenienie tkanek (hipoksja)  metabolizm

beztlenowy  kwasica mleczanowa  śmierć

komórek  niewydolność wielonarządowa 

zgon;

•

reakcje wyrównawcze:



tachykardia



 RR



 objętości wyrzutowej serca



hiperwentylacja

•

nadciśnienie płucne;

•

niewydolność prawokomorowa serca („serce

płucne”);

•

sinica;

•

poliglobulia.

Ostra niewydolność

oddechowa

Definicja

•

Niewydolność oddechową określa się
jako ostrą, gdy rozwija się nagle i jest
potencjalnie odwracalna.

ARDS

(acute respiratory distress

syndrome, zespół ostrej

niewydolności oddechowej)

Kryteria:

•

Hipoksemia z normo- lub hipokapnią

•

Rozległe obustronne zmiany
miąższowe w RTG płuc;

•

Bez objawów podwyższonego
ciśnienia w lewym przedsionku serca.

Epidemiologia ARDS

•

u 16-18% chorych mechanicznie
wentylowanych;

•

kryteria ARDS spełnia ~10% pacjentów
oddziałów intensywnej terapii;

•

zapadalność w Europie: 3-
13/100000/rok.

Przyczyny ARDS

•

Płucne:



aspiracja treści żołądkowej



zapalenie płuc



uraz klatki piersiowej i stłuczenie płuca



inhalacja dymu lub toksyn



napromienianie klatki piersiowej



uszkodzenie wskutek wentylacji
mechanicznej



przytopienie

Przyczyny ARDS

•

Pozapłucne:



sepsa



wstrząs



ostre zapalenie trzustki



uraz wielonarządowy



liczne złamania, zator tłuszczowy



rozległe oparzenia



uraz głowy i nadciśnienie śródczaszkowe



masywne przetoczenia preparatów krwi

Przyczyny ARDS

•

Pozapłucne:



powikłania ciąży: rzucawka, zator wodami
płodowymi



zespół rozpadu nowotworu



stan po zastosowaniu krążenia
pozaustrojowego



reakcje polekowe i zatrucia lekami

Przyczyny ostrej hipoksemii

•

obrzęk płuc (niewydolność lewokomorwa serca, ARDS,
po odbarczeniu odmy, nerogenny, po udarze mózgu);

•

krwawienie do pęcherzyków płucnych (zespół
Goodpasture`a, skaza krwotoczna, DIC)

•

ciężkie zapalenie płuc

•

niedodma (np. zatkanie dróg oddechowych)

•

urazy płuca

•

odma opłucnowa (prężna)

•

masywny wysięk opłucnowy

•

zatorowość płucna

•

wstrząs

Przyczyny ostrej hipowentylacji

•

niedrożność górnych dróg oddechowych

•

obturacja (stan astmatyczny, zaostrzenie POChP)

•

uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar mózgu,
obrażenia OUN, zatrucie opioidami i benzodiazepinami,
narkotyki)

•

uszkodzenie nerwów przeponowych (uraz)

•

uszkodzenie szyjnego lub piersiowego odcinka rdzenia
kręgowego

•

ostra polineuropatia

•

ostre miopatie

•

choroby opłucnej

•

urazy klatki piersiowej

Objawy kliniczne

•

duszność

•

kaszel

•

gorączka

•

ból w klatce piersiowej

•

krwioplucie

Objawy przedmiotowe

•

objawy niedotlenienia:



sinica



tachykardia



tachypnoe

•

objawy: niedrożności dróg oddechowych, obturacji
oskrzeli, obrzęku płuc, nacieku zapalnego, niedodmy,
odmy opłucnowej, płynu w jamie opłucnej.

Badania pomocnicze

•

pulsoksymetria: wysycenia Hb tlenem,

tętno

•

gazometria: hipoksemia,  wskaźnika

oksygenacji, hiperkapnia, kwasica
oddechowa

•

morfologia + badania biochemiczne

•

badania mikrobiologiczne

Badania obrazowe

•

RTG klatki piersiowej (ARDS: rozlane
zacienienia i zagęszczenia
pęcherzykowe z negatywnym
bronchogramem, postępujące od
obwodu płuc ku wnękom);

•

TK klatki piersiowej: (ARDS: objaw
kostki brukowej);

•

EKG: objawy niedokrwienia mięśnia
sercowego i nadciśnienia płucnego.

Leczenie

•

tlenoterapia: w celu zwalczania
hipoksemii, doraźnie z dużą
zawartością tlenu w mieszaninie
oddechowej (~100%);

•

mechaniczne wspomaganie oddychania;

•

leczenie farmakologiczne;

•

leczenie inwazyjne: intubacja,
konikotomia, tracheotomia;

•

pozaustrojowe wspomaganie
oddychania

Zapobieganie

•

Profilaktyka:



zakażeń (pielęgnacja cewników)



zatorowości płucnej



zachłystowego zapalenia płuc
(zabezpieczenie dróg oddechowych u
chorych nieprzytomnych, wykonywanie
zabiegów w znieczuleniu ogólnym na czczo)



uszkodzeń płuc podczas wentylacji
mechanicznej.

Przewlekła niewydolność

oddechowa

Przyczyny

1.

Choroby przebiegające z obturacją oskrzeli:

–

POChP

–

astma

–

mukowiscydoza

2.

Przewlekłe choroby śródmiąższowe płuc:

–

samoistne włóknienie płuc

–

pylice płuc

–

zwłóknienie i marskość płuc po gruźlicy

3.

Nowotwory (pierwotne i przerzutowe)

Przyczyny

1.

Zniekształcenia klatki piersiowej
(kyfoskolioza);

2.

Skrajna otyłość;

3.

Choroby układu nerwowego i mięśni:
choroba Parkinsona, SM, polineuropatie,
uszkodzenia rdzenia kręgowego;

4.

Choroby układu sercowo-naczyniowego:

–

przewlekła zatorowość płucna

–

sinicze wady serca i dużych naczyń

–

przewlekła niewydolność serca

Objawy kliniczne

•

Duszność wysiłkowa lub spoczynkowa,

zmniejszona tolerancja wysiłku;

•

Senność, ból głowy

•

Objawy choroby podstawowej;

•

Przedmiotowo: tachypnoe, tachykardia,

sinica, palce pałeczkowate, objawy

niewydolności prawej komory serca,

zaczerwienienie spojówek i skóry,

objawy zwiększonego wysiłku

dodatkowych mięsni oddechowych.

Leczenie tlenem

•

wskazanie: paO

2

<60 mmHg

(Sa0

2

<90%);

•

źródła tlenu:



szpitalne: maski, cewniki tlenowe;



pozaszpitalne: koncentratory, butle, tlen

ciekły;

•

domowe leczenie tlenem:



należy dążyć do uzyskania paO2 > 60

mmHg;



chory powinien przyjmować tlen >15

h/dobę;



przepływ tlenu ~2 l/min (0,5-3 l/min);



sen i wysiłek fizyczny: przepływ tlenu o 1

l/min.