OSTRA I PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Ostra niewydolność nerek - ONN

• nagłe upośledzenie czynności nerek , przede wszystkim przesączania kłębuszkowego, ze wzrostem stężenia kreatyniny we krwi o > 25-50% wartości wyjściowej lub o 0,5mg/dl, któremu może towarzyszyć zmniejszenie objętości wydalanego moczu

Ostra niewydolność nerek

• .ONN przednerkowa

• .ONN nerkowa(miąższowa)

• .ONN zanerkowa

.ONN przednerkowa

• .Upośledzenie perfuzji nerek, najczęściej z powodu zmniejszenia efektywnej objętości krwi krążącej lub rzutu serca, bądź spadku ciśnienia tętniczego

• .Zmniejszenie rzutu nawet o 15-20% może spowodować spadek przepływu nawet o 50%, z powodu skurczu naczyń wewnątrznerkowych

• .Cewki nerkowe są nieuszkodzone i reagują zwiększonym wchłanianiem sodu i wody

• .Objętość moczu jest mała, gęstość zwiększona,

• .Stężenie kreatyniny i mocznika są duże, sodu małe

• .przyczyny : odwodnienie, spadek RR (np. wstrząs)

.Do rozpoznania skąpomoczu upoważnia diureza < 180ml/1 m2 pow.ciała na dobę

ONN przednerkowa

przyczyny

1/ Hipowolemia ( biegunka i wymioty)

forsowna diureza, niedostateczna podaż, udar cieplny, utrata krwi, utrata osocza(oparzenia)

2/ zmniejszenie efektywnej objętości płynu wewnątrznaczyniowego ( zespół nerczycowy, marskość wątroby)

3/ przedłużające się obniżenie RR

wstrząs septyczny, długotrwająca hipowolemia, wstrząs anafilaktyczny

4/ niewydolność krążenia z zespołem małej objętości minutowej serca (choroby m.sercowego, zaburzenia rytmu serca, masywna zatorowość płucna, wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem)

5/ zaburzenia napięcia nn. nerkowych (zwiększenie oporu naczyniowego po dużych zabiegach operacyjnych, w zespole wątrobowa -nerkowym), znieczulenie ogólne, leki hipotensyjne, sepsa, wybiórczy skurcz nn. nerkowych

Hipoperfuzja nerek z upośledzeniem autoregulacji (inhib. cyklooksygenazy -niesteroidowe leki p.zapalne, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensynowego)

6/ niedrożność naczyń nerkowych (jednostronna lub obustronna) tętnicy lub żyły

.ONN –przednerkowa postępowanie

• .Najważniejsza ocena stanu nawodnienia i odpowiedź na dożylną podaż płynów

• .Leczenie przyczynowe

.ONN nerkowa (miąższowa)

przyczyny

• .Choroby kłębuszków nerkowych ( KZN, zespół hem-mocznicowy, DIC, toczeń rumieniowaty układowy, układowe zapalenie naczyń, choroba Schonleina-Henocha

• .Ostre uszkodzenie cewek nerkowych (przedłużająca się przednerkowa ONN, toksyny nerkowe np. środki kontrastujące, aminoglikozydzy, chemioterapia, glikol, metanol, niesteroidowe leki p/zapalne, toksyny endogenne np. mioglobina, hemoglobina, białko w szpiczaku plazmocytowym

• .cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (alergiczne polekowe, zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, nacieki komórek nowotworowych, ziarniniakowe, idiopatyczne)

• .Rzadkie przyczyny-stosowanie ziół chińskich, ostra martwica kory nerki, usunięcie jedynej czynnej nerki

Ostra niewydolność nerek. ONN zanerkowa Bezmocz mechaniczny

• .Niedrożność moczowodów obu nerek lub jednej czynnej

• .Niedrożność cewki moczowej (zastawka cewki, ciało obce)

.Objawy sugerujące obecność przeszkody

• .Całkowity nagły bezmocz, któremu mogą towarzyszyć objawy kolki nerkowej lub znaczny niepokój niemowlęcia

• .Bezmocz przepuszczający

• .Powiększenie się nerek i ich bolesność lub przepełnienie pęcherz moczowego

• .Stosunkowo dobry stan dziecka

• .Duże stężenie mocznika w stosunku do stężenia kreatyniny

Ostra niewydolność nerek

• Przednerkowa

• Odwodnienie

• Mocz >100ml/m2/d

• Gęstość moczu > 1,015

• Osmolalność moczu >500 mmol/kg H2O

• Wydzielanie Na <1%

• Stężenie w moczu Na <30 mmol/l, mocznika w moczu>200 mmol/l

• Mocznik/kreatyniny w surowicy >20

• Stężenie U/P (moczu/surowicy)

  • kreatyniny >40

  • mocznika > 20

• Odpowiedź na: nawodnienie +

  • furosemid +

  • mannitol ++

• Nerkowa niezapalna

• Często przewodnienie

• Mocz < 100ml/m2/d

• Gęstość moczu 1,009-1,012

• Osmolalność moczu<350mmol/kgH2O

• Wydzielanie Na >1%

• Stężenie w moczu Na >40 mmol/l, mocznika w moczu<180 mmol/l

• Mocznik/kreatyniny w surowicy <20

• Stężenie U/P ( moczu/surowicy)

  • kreatyniny <20

  • mocznika <20

• Odpowiedź na nawodnienie –

  • furosemid +/-

  • mannitol –

.Leczenie

Przyczynowe

• .(możliwe w przednerkowej i zanerkowej onn oraz niektórych nerkowych jak ostre śródmiąższowe zap. nerek, zakrzepica żył nerkowych, złośliwa faza ndc)

• .dopamina, furosemid, mannitol

• .Leczenie p/bakteryjne

• .Aktywatory plazminogenu w zakrzepicy

• .plazmafereza

Objawowe

• .zapobieganie - przewodnieniu, hiperkaliemii, przełomom nadciśnieniowym, kwasicy, retencji substancji azotowych

• .Dieta ubogosodowa, ubogopotasowa,

• .Leczenie zakażeń, nadciśnienia, niewydolności krążenia

• .Wyrównanie hipokalcemii

• .Leczenie nerkozastępcze

.Postępowanie diagnostyczne

• Ustalenie przyczyny

ostra przednerkowa, niezapalna niewydolność nerek, gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, zakrzepica żył nerkowych, zespół hemolityczno-mocznicowy,

• Stan kliniczny dziecka, rozwój dziecka, oddawanie moczu

• Kreatynina w onn niższa niż w pnn

.objawy

• .Osłabienie

• .Utrata łaknienia

• .Nudności i wymioty

• .Zmniejszenie ilości moczu

• .Jego objętość zależy głównie od objętości wchłanianego przesączu

• .Objawy związane z przyczyną onn

.Objawy laboratoryjne

• .Gęstość moczu

• .Białkomocz w KZN

• .Osad moczu

  • wałeczki ziarniste w nerkowej onn

  • wałeczki erytrocytarne w KZN

  • eozynofilia w moczu i krwi-ostre cewkowo-

  • śródmiąższowe ZN, najczęściej polekowe

  • leukocyturia - OOZN

  • świeże erytrocyty i leukocyty w zanerkowej ONN

• .st. Na < 20mmol/l w przednerkowej

• .st. Na > 40mmol/l w nerkowej

• .Morfologia(niedokrwistość PNN, małopłytkowość z. hem-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa, DIC)

• .Hiperpotasemia

• .Na duże stęż. W odwodnieniu, małe w przewodnieniu

• .Hipokalcemia w zespole zmiażdżenia, hiperkalcemia w nowotworach

• .EKG zaburzenia elektrolitowe

• .USG nerek

• .Biopsja nerek ( rzadko)

.Leczenie

• .Przyczynowe jest możliwe w przednerkowej i zanerkowej

• .Czasami w nerkowej

.Przebieg

• 4 okresy

1.Od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek

2.Skąpomocz (bezmocz) (nie wszyscy), Kreatyninemia

3.Wielomocz

4.Zdrowienia, czyli powrotu czynności nerek

Przewlekła niewydolność nerek - PNN

• Zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenia czynności nerek , głównie przesączania kłębuszkowego.

Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest GFR <90ml/min/1,73 m2

Przewlekła choroba nerek PChN

.Jest to stan, w którym spełnione jest jedno z kryteriów:

• uszkodzenie nerek >/= 3 miesięcy

• (strukturalne lub czynnościowe nieprawidłowości nerek z prawidłowym lub obniżonym GFR )

• nieprawidłowości morfologiczne lub markery uszkodzenia nerek

Przewlekła niewydolność nerek

• .Stan będący następstwem różnych wrodzonych i nabytych nefropatii

• .Postępująca utrata nefronów

.Objawy kliniczne

• .Nykturia, wielomocz, zaburzenie wydalania wody

• .Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego

• .Mocznik i kreatynina

• .Kwasica (jon wodorowy)

.Powikłania

• .Osteodystrofia mocznicowa (bóle kości i stawów, osłabienie siły mięśniowej, świąd skóry, deformacje kostne, zmiany zapalne okołostawowe, pękanie ścięgien, ogniska martwicy)

• .Zahamowanie wzrastania

• .Niedokrwistość

• .Nadciśnienie

• .Objawy ze strony układu pokarmowego i nerwowego

• .Zaburzenia przemiany węglowodanowo -tłuszczowej

• .Osteodystrofia nerkowa

• .Podobne objawy do krzywicy(u dzieci)

• .Hiperfosfatemia

• .Hipokalcemia

• .Oporność kośćca na działanie parathormonu

• .Zmniejszone wytwarzanie metabolitu vit D3

• .Zaburzenia syntezy i mineralizacji kolagenu

• .Rtg ( wypadkowa osteoporozy, osteopenii, krzywicy, osteititis fibrosa rzadko osteosklerozy)

• .Karłowatość o podłożu metabolicznym

• .Wzrost dzieci 3-10 percentyl

• .Przyczynami

• .kwasica,

• .niedostateczne pokrycie energetyczne

• .brak łaknienia,

• .toksyny mocznicowe

• .oporność na insulinę

• .deficyt somatomedyny

• .niedokrwistość,

• .Niedokrwistość normocytowa

• .Stały objaw pnn

• .Zdolność do wiązania żelaza zmniejszona

• .Niedobór erytropoetyny

• .Skrócenie czasu przeżycia krwinek

• .Skłonność do krwawień

.Leczenie pnn

• .Zachowawcze

• .Dieta (pokrycie energetyczne, mniej fosforu, utrzymanie mocznika < 100 mg%, ograniczenie białka, często forsowna diureza)

• .Diureza utrzymująca homeostazę ustroju (30-dwie ostatnie cyfry gęstości x 100)

• .Suplementacja vit B

Przewlekła niewydolność nerek

• .Zmiany w układzie krążenia

• .Nadciśnienie tętnicze

• .Retencja sodu i wody

• .Niewydolność krążenia

• .Hiperkaliemia, hipokalcemia, hipermagnezemia

• .Obciążenie następcze (poszerzenie i przerost komór)

• .Suche mocznicowe zapalenie osierdzia, tamponada serca

• .Nadciśnienie z powodu zwiększenia objętości wyrzutowej serca, zwiększenie oporu obwodowego

• .Układ nerwowy

• .Przewlekła encefalopatia

• .Zmiany dot. nn.obwodowych

• .Znużenie

• .Senność

• .Zaburzenia koncentracji, uwagi, pamięci

• .Objawy depresji i pobudzenia

• .Polineuropatia obwodowa

• .Układ wewnątrzwydzielniczy

• .Zwiększenie sekrecji reniny

• .Zmniejszenie wydzielania somatomedyny

• .Opóźnienie dojrzewania płciowego, zaburzenia miesiączkowania

• .Azoospermia, impotencja

• .Niedoczynność tarczycy (zaburzenia konwersji T4 do T3)

• .Hipergastrynemia (przyczyna choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy)

.Leczenie

• .Leczenie niedokrwistości

• .Podawanie erytropoetyny (szczególnie po dializach)

• .Leczenie osteodytrofii mocznicowej (poprzez zapobieganie retencji fosforu) podawanie calcium carbonicum

• .Podawanie aktywnych metabolitów D3

• .Leczenie nadciśnienia, ale nie zmniejszać przesączania kłębuszkowego

• .Leczenie nerkozastępcze

.Hemodializa

.Dializa otrzewnowa

.Przeszczep nerek

.Leczenie nerkozastępcze - hemodializoterapia

• .Dominująca technika leczenia nerkozastępczego

• .Prawo różnicy stężeń oraz prawo różnicy ciśnień

• .Aparat do HD

• .Dreny

• .Dializator

• .Płyn dializacyjny

.Hemodializa .odmiany

• .Klasyczna niskoprzepływowa

• .Wysokowydajna wysokoprzepływowa

• .Jednoigłowa

• .Sekwencyjna

• .Ze zmiennym stężeniem sodu w płynie dializacyjnym

• .Codzienna

• .Powolna nocna

.Hemodializa .wskazania

• .Ostra niewydolność nerek

• .Zatrucia

• .Przewlekła niewydolność nerek

Ocena adekwatności hemodializy

.1/ kryteria kliniczne

Niewystępowanie objawów zespołu nerczycowego

Prawidłowe ciśnienie

Stabilność hemodynamiczna

Prawidłowy bilans płynów

.2/ kryteria biochemiczne

Stężenie albumin w sur. > 40g/l

Stężenie hemoglobiny >= 11g/dl

Prawidłowe stężenie Ca i P w sur

brak kwasicy oddechowej

Dializa otrzewnowa

• .Przenikanie toksyn mocznicowych przez kilka warstw surowiczej błony otrzewnowej

• .Wskazana u pacjentów niestabilnych krążeniowo, z czynnym krwawieniem uniemożliwiającym antykoagulacje, przy braku dostępu naczyniowego

• .Może być metodą z wyboru u dzieci z ONN

• .Wiek <5 i >65 lat

• .Resztkowa czynność nerek

• .Dostępność hemodializ

• .Obawa przed zakażeniem

Przeszczepienie nerki

• Rozważane u każdego pacjenta z nieodwracalną niewydolnością nerek gdy kreatynina pow. 6mg/dl

• U pacjenta już dializowanego, ew. w fazie przed dializami

• .p/wskazania do przeszczepienia nerki

• .ch. nowotworowa,

• .zakażenie,

• .ciężkie inne uszkodzenia,

• .brak współpracy,

• .podeszły wiek,

.Powikłania przeszczepu nerki

• .Ostre odrzucenie nerki

• .Działanie leków immunosupresyjnych

• .Przewlekła nefropatia alloprzeszczepu

• .Nawrót choroby podstawowej

• .Glomerulopatie de novo

• .Niewydolność nerki przeszczepionej

• .Powikłania sercowo-naczyniowe

• .Zaburzenia metaboliczne ( cukrzyca, zaburzenia lipidowe)